Проблемное поле биоэтики

Статус биоэтики в иерархической системе прикладной этики позволяет выявить основные проблемы, которыми она призвана заниматься как наука и которые являются принципиально значимыми и "открытыми" для экологии человека. Среди них выделяются следующие:

1. Однозначное определение сущности и признаков Жизни и Смерти человека, выступающее делом совокупных усилий медиков, философов, этиков и являющееся необходимым основанием деятельности практикующих специалистов.

2. Решение вопроса о праве человека на достойную жизнь и столь же достойную смерть, к которому должны подключиться юристы и представители религиозных конфессий, чтобы реально оказывать человеку необходимую помощь в его страданиях.

3. Необходимость перехода от традиционной патерналистской деонтологии к признанию автономности личности пациента, к "сотрудничеству" с ним, что лежит в русле современной тенденции к трансформации этики авторитарной в этику гуманистическую.

4. Обязательность включения в медицинскую практику в качестве руководства к действию высших общечеловеческих моральных ценностей - таких, как Добро, Сострадание, Долг, Совесть, Честь, Достоинство, Свобода, Ответственность, преломленных сквозь призму профессиональной специфики.

5. Решение вопроса о норме и патологии взрослого человека, а также человеческого зародыиш и его правах - не только с медицинской, но и с нравственно-правовой точки зрения.

6. Всестороннее рассмотрение всех возможных последствий любых медико- биологических, особенно генетических, исследований и экспериментов на человеке; определение меры ответственности и возможной степени риска исследователя.

7. Переоценка и новая интерпретация некоторых традиционных норм медицинской деонтологии (положения о врачебной тайне, принципа "не навреди" и др.), поиск инвариантных решений, необходимость определения своего отношения к новым деонтологическим подходам в новых условиях, в частности, в условиях компьютерной и телемедицины, платного здравоохранения и др.

8. Забота об этичном отношении к животным и соблюдении их прав, что способствует гуманизации человеческого в человеке.

Перечень проблем биоэтики можно было бы продолжить. Но выявление ее основных этических аспектов позволяет сгруппировать их, очертить контуры проблемного поля и выявить круг проблем биоэтики, причем выявляется не один, а несколько «кругов», которые, переплетаясь и взаимодополняя друг друга, определяют содержание биоэтики. Основными ее проблемными кругами являются следующие:

· нормативно-этический круг, предполагающий модификацию и особые проявления традиционных общечеловеческих моральных принципов и ценностей в рамках биомедицины;

· ситуативный круг - нравственные коллизии - казусы, возникающие в конкретных ситуациях в процессе биомедицинских манипуляций с человеком;

· деонтологический круг - «новые» межличностные отношения в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере современной лечебной и исследовательской биомедицины.

Первый круг проблем биоэтики - нормативно-этический - связан с необходимостью проследить, как могут и должны проявлять себя в медицинской деятельности или биологических исследованиях - на теоретическом и практическом уровнях - общечеловеческие моральные ценности и принципы, как регулируют они нормы поведения врача и исследователя, выступая основой «стратегии и тактики» их профессионального выбора. Здесь, в свою очередь, выделяются два этических аспекта.

Во-первых, это собственно этический аспект: проблема активного включения в клиническую и исследовательскую практики в качестве руководства к действию таких высших общечеловеческих моральных ценностей, как Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Долг и Совесть, Честь и Достоинство, Свобода и Ответственность. С одной стороны, у современных медиков, особенно молодых, они стали терять свой престиж и значимость, которые им необходимо вернуть. С другой, - преломленные сквозь призму профессиональной деятельности, эти ценности обретают особую специфику, что зачастую приводит к кардинальному рассогласованию их восприятия и оценки между «обычными» людьми (пациентами) и профессиональными медиками. Сложность заключается в том, что здесь мы сталкиваемся с феноменом, который не привычен для мышления «естественника», но является атрибутом морально-этических суждений: это их субъективность и относительность. Особенно наглядно это видно на примерах добра и зла, проявляющих в сфере медицины свою нерасторжимую связь; страдания и сострадания, демонстрирующих иногда неизбежность и даже полезность первого и сомнительное значение и опасность второго; свободы, дающей медику и биологу-исследователю право на риск, а поэтому и на ошибку, но и налагающей на них высокую ответственность.

Большинство проблем, связанных с особенностями проявления высших моральных ценностей в медицине, носят «открытый» характер, поскольку они ставят и исследователя, и пациента перед выбором, который не является однозначным и простым и может быть одинаково мучительным для обеих сторон. Вместе с тем наличие и необходимость выбора порождает и определенное противоречие: вариативность выбора входит в конфликт с требованиями нормативной регуляции, которая, напротив, предполагает однозначность решения, особенно если речь идет о правовой регуляции.

Во-вторых, для экологии человека важнейшей биоэтической проблемой выступает необходимость однозначной экспликации сущности и критериев Жизни и Смерти человека как высших базовых ценностей.

До сегодняшнего дня нет единства в их понимании, что трагически сказывается на судьбах людей, 5вдущих, например, пересадки донорских органов от умерших людей. Решение этой задачи, которое должно стать делом совокупных усилий медиков, философов, этиков, юристов, представителей религиозных конфессий, даст возможность определиться в решении вопроса о праве человека на достойную жизнь и праве на достойную смерть. А это, в свою очередь, выступает необходимым основанием практической деятельности трансплантологов, реаниматологов, акушеров- гинекологов и других специалистов.

Право человека на жизнь - это право, распространяющееся на все этапы его бытия - от зачатия до смерти. В этом ключе следует рассматривать и непрекращающиеся (в последнее время ставшие еще более острыми) споры по поводу искусственного прерывания беременности - абортов.

Решение проблемы аборта многие специалисты ставят, в первую очередь, в зависимость от установления статуса эмбриона (плода) и четкого определения того момента времени, который разделяет два существенно различных (в этическом отношении) состояния плода: состояние, которому мы не приписываем никакого "человеческого" содержания, и состояние, за которым это содержание уже признается. Авторы, стоящие на консервативных позициях утверждают, что этот момент совпадает с зачатием (оплодотворением), поэтому на любой стадии развития плод является человеческим существом. Либеральный подход, напротив, отрицает подобный статус плода даже на самых поздних стадиях беременности, ибо плод не является личностью.

"Консерваторы", считают, что плод обладает всеми правами, свойственными человеческому существу, поэтому лишая жизни эмбрион, мы убиваем то, что может стать личностью. "Либералы" отрицают справедливость этой точки зрения, указывая, что обсуждать права плода столь же бессмысленно, как обсуждать "права" аппендикса. Но как бы мы ни называли 10-12-недельную человеческую жизнь в утробе матери - "живой человеческий плод", "зародыш человеческой жизни" - значимость и ценность этого явления ни в коем случае не должна преуменьшаться. Идея А. Швейцера о "благоговении перед жизнью" распространяется и на эту, еще только зарождающуюся жизнь. Поэтому искусственное прерывание беременности (а значит, и иной человеческой жизни) следует квалифицировать как моральное нарушение заповеди "Не убий", а со стороны врача - еще и клятвы Гиппократа. И даже в тех случаях, в которых мы определяем его как "выбор меньшего зла", нельзя забывать, что речь идет все-таки о зле.

Право человека на жизнь не ограничивается только лишь проблемой искусственного прерывания этой жизни на начальных стадиях ее зарождения. Это право должно реализовываться на протяжении всей жизни человека, порождая не только медицинские, но и социальные, нравственные, правовые вопросы и моральную готовность общества к их решению.

Так, не является сугубо медицинской проблема отношения к так называемым "неполноценным" детям и взрослым - физическим и психическим инвалидам. Зачастую в обществе вместо готовности создать для них "полноценные" условия существования, обсуждается вопрос об их праве на существование, о его целесообразности и стоимости, что свидетельствует о моральной неготовности многих людей безоговорочно принять право на жизнь как естественное право каждого человека. То же относится и к другой, отнюдь не биомедицинской проблеме - проблеме смертной казни. За нежеланием и неготовностью общества к ее отмене стоит непонимание, что право на жизнь есть неотъемлемое право каждого, в том числе и преступника, и что никто не в праве распоряжаться этим его правом.

Право человека на смерть не менее значимо, чем его право на жизнь, поскольку наряду с необходимостью морально-этического "взвешивания" ценности человеческой жизни в ее начальной фазе существует настоятельная потребность этико- гуманистического осмысления ее заключительной фазы -умирания. Именно в связи с этой, "пограничной ситуацией" человеческой жизни актуальными становятся проблемы сущностижизни, определениясмерти, границы жизни и смерти.

Смерть - естественное явление, венчающее конец жизни. Все люди равны перед ее ликом, жизнь ограничена зачатием и смертью. Поэтому важнейшая этическая задача - выработать механизмы защиты - не от смерти, их нет, - а от страха перед смертью. И поскольку смерть - другая сторона жизни человека, постольку право на достойную смерть должно быть таким же естественным правом каждого человека, как и право на достойную жизнь.

Новые методы преодоления бесплодия - еще одно из наиболее впечатляющих и гуманнейших направлений биотехнологии - также породили ряд этических проблем.

Особенно много проблем связано с так называемым "суррогатным материнством ", сущность которого заключается в вынашивании и рождении женщиной чужого ребенка с целью последующей передачи его биологическим родителям. Обычно женщина-носительница оплодотворяется спермой мужчины, жена которого не может (или не хочет) вынашивать ребенка. Мотивами, определяющими поведение женщины, обычно являются: желание улучшить свое материальное положение; удовольствие от самого процесса вынашивания ребенка; дополнительное внимание и забота, которой окружена женщина-носительница, радость от того, что она дала жизнь другому человеческому существу; искупление чувства вины в связи с абортами в прошлом и т. д. Считается, что функции, выполняемые женщиной-донором, близки к функциям кормилицы, и условия соглашения и обоюдной заинтересованности должны снимать все противоречия.

Проблемы этического и юридического характера сводятся здесь к ряду вопросов. Например, на каких основаниях следует строить взаимоотношения семьи, "принявшей" ребенка, и женщины-носительницы? Каковы права и обязанности женщины- носительницы в случае рождения неполноценного ребенка? Не станет ли распространение носительства началом рассмотрения человеческой жизни в качестве товара? Не возникнут ли в семье, "принявшей" ребенка, этические проблемы в связи с тем, что только отец является генетическим родителем? Существует опасность, что "суррогатное материнство" может не только нарушить моральный климат в семьях, причастных к этому явлению, но и осложнить жизнь ребенка. Ребенок не должен быть средством удовлетворения потребностей и целей своих родителей. Его жизнь для них должна быть самоценностью, его отношения с ними должны основываться не на контракте, а на любви и преданности. В случае же "суррогатного материнства" один из родителей должен настроить себя на то, чтобы чувство любви к своему ребенку в нем не пробуждалось.

Оплодотворение яйцеклетки бесплодной, но способной к вынашиванию ребенка женщины спермой мужа (или другого мужчины) вне ее организма и последующая имплантация оплодотворенной яйцеклетки в ее матку (ребенок, зачатый in vitro - в пробирке) также оценивается неоднозначно: например, вызывает нарекания нарушение здесь таинства супружества. Или: вызывает претензии противоестественность самого процесса (так, учитывая, что донорская сперма может сохраняться для оплодотворения какое-то время в замороженном виде, как оценить с этической точки зрения тот факт, что мужчина может стать отцом ребенка после собственной смерти?)

Возможность искусственного оплодотворения порождает и другие этические проблемы: от проблемы прав эмбриона, о которых уже шла речь, до социальных проблем.

Например, насколько допустима или необходима для будущих детей и их официальных родителей анонимность доноров-мужчин или суррогатных матерей? Стоит ли подвергать хирургическому вмешательству здоровую женщину и использовать столь сложные технологии, чтобы дать детей бесплодным семьям, когда в мире так много бездомных, беспризорных, несчастных детей, ждущих усыновления? Этична ли неизбежная при искусственном оплодотворении целенаправленная или случайная "селекция": ведь естественно, что будущие родители захотят подобрать для своих детей "самых умных", "самых здоровых" или "самых красивых" носителей генов. А если подобной целью задастся все общество? Не может ли это привести к своеобразному расизму?

Искусственное оплодотворение порождает и ряд других проблем, связанных с неопределенностью статуса эмбриона. С какого времени зародыш считается ребенком, человеком? Правомерно ли рассматривать развивающийся эмбрион в качестве личности? Обладает ли (и в какой мере) эмбрион человеческими качествами? Способен ли эмбрион к ощущению (в особенности - к ощущению боли?

Мы должны быть готовы и к ответу на вопрос: в случае возможных или обнаруженных аномалий может ли и должен ли зародыш быть уничтожен, и на каком этапе его развития это допустимо? Кто является собственником "избыточных" эмбрионов, которые обычно возникают в качестве "побочного продукта" при оплодотворении "ш \ йго" и которые, как известно, могут сохраняться при низкой температуре без утраты жизнеспособности в течение длительного времени? Допустимо ли использовать "избыточные" эмбрионы для проведения научных исследований и экспериментов?

Очевидно, что с моральной точки зрения, должно быть полностью запрещено проведение некоторых видов экспериментов на плодах. Так, эмбрионы, подвергнутые тем или иным воздействиям, не должны имплантироваться в женский организм. Эмбрионы человека не должны имплантироваться в организм животного. Недопустимой также является несанкционированная продажа и приобретение эмбрионов. Вместе с тем, запрещать любые манипуляции с эмбрионами - это значит не только лишить детей те семьи, которые не могут иметь детей иначе, чем по методикам экстракорпорального (внематочного) оплодотворения, но и закрыть целое научное направление - эмбриологию, которое помогает изучать многие тяжелые болезни и искать пути их лечения. Поэтому задача биоэтики - не запрещать и не налагать моратории на новые и старые биотехнологии, а способствовать их развитию и контролировать нравственное их использование.

Ктретьему - деонтологическому кругу проблем биоэтики относится определение современного характера отношений в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере биомедицины. Вторгаясь в область медицинской деонтологии, а точнее, включая ее в себя, биоэтика вырабатывает рекомендации по моральному регулированию человеческих отношений как в системе «врач - больной», так и в медицинском коллективе. Решение практических задач в этом направлении во многом зависит от моделей отношений между медиками-профессионалами и их пациентами. Актуальными являются две: традиционная патерналистская и новая, автономная модели.

Патерналистская модель предполагает, что врач берет на себя всю полноту решений, касающихся жизни и здоровья больных. Патернализм (от лат. ра1егпш - отеческий) - принцип биоэтики, определяющий форму заботы о нуждах другого (пациента), подобно тому, как отец заботится о ребенке. Патерналистская субъект-объектная модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий, вплоть до XX в.; в соответствии с ней врач полностью брал на себя ответственность за лечение и его исход, самостоятельно определяя соотношение в своих действиях вреда и пользы для больного. В исключительной компетенции врача оказывался вопрос и о том, в какой мере и в каких аспектах пациент может получить достоверную информацию о своем состоянии, стратегии, тактике и перспективах лечения. Крайние формы патернализма авторитарны и вообще лишают пациента права выбора. Таким образом, патернализм несет в себе насильственное ограничение свободы личности, обусловленное «заботой» о ее благополучии.

Автономная модель взаимоотношений врача и пациента - это «модель сотрудничества», в которой врач и пациент выступают как равноправные партнеры. Автономная модель появляется в середине XX в. как проявление интерсубъективного подхода в медицине, наделяющего больного такой же активностью, как и врач. Гуманистический характер автономной модели определяется субъект-субъектностъю отношений врача и больного. При этом автономная модель не отрицает значение нравственного авторитета врача, основанного на его профессиональных знаниях, компетентности и опыте, а включает в себя ответственное отношение информированного больного к процессу лечения и контроль больного над выполнением нравственного идеала врача - «Не навреди». Автономная модель строится на признании моральной автономии пациента, его права на решение своей судьбы, стремлении к обеспечению блага пациента. В рамках автономной модели сложные медицинские вмешательства проводятся с письменного согласия пациента, требующего его компетентности, информированности, добровольности и самостоятельности в принятии решения.

Повышение роли пациента в принятии на себя ответственности за ход и исход лечения или исследования требует от врача более гибкого мышления. Он должен исходить из того, что любое, даже самое продуманное его решение окажется вероятностным, ибо его выполнение будет зависеть и от субъективной устремленности больного, поскольку только он выступает полноправным хозяином своих интересов. Поэтому врач должен иметь в виду, что сферой его взаимоотношений с пациентом является соприкосновение, взаимное проникновение их личностных миров. Каждый из этих миров субъективен, поэтому ни врач, ни больной не вправе требовать или ожидать совпадения их взглядов и убеждений. Автономная модель строится на признании моральной независимости пациента, его мнения о том, что является благом для него самого, когда врач не рассматривает собственные представления как единственно правильные, а умело подводит больного к «самостоятельному» выбору метода и средств лечения. Тем самым повышается и ответственность самого пациента за принятие решения о проведении исследования, лечения, профилактики заболевания, медицинской реабилитации.

Возможны н другие модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, в Европе и Америке пользуется популярностью классификация моделей, разработанная американским специалистом в области биоэтики Р. Витчем. Она включает в себя следующие типы отношений:

1. Модель технического типа, в рамках которой врач ведет себя как ученый-прикладник: он должен быть «беспристрастным», опираться только на факты, избегать ценностных суждений, не мучиться никакими моральными вопросами.

2. Модель сакрального типа - другая крайность, превращающая врача в священника, который больше заботится о душе, чем о теле; основной моральный принцип - «оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда».

3. Модель коллегиального типа предполагает, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - ликвидации болезни и защите здоровья пациента; в этой модели решающую роль играет доверие.

4. Модель контрактного типа основана на контракте, или соглашении. Эта модель позволяет избежать отказа как от моральных норм со стороны врача (что характерно для первой модели), так и от моральных ожиданий со стороны пациента (что характерно для второй модели); позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства и доверия третьей модели. В отношениях, основанных на контракте или «информированном согласии» пациента, в случае значимого выбора за пациентом сохраняется свобода управлять своей жизнью и судьбой.

Описанные модели взаимодействия врача и пациента не являются раз и навсегда данными, а проявляют в своем развитии некоторые тенденции. Современный процесс трансформации этики авторитарной в гуманистическую определяет необходимость перехода от патерналистской модели к автономной, что предполагает в рамках экологии человека решение ряда конкретных задач:

• определение уровня автономности и прав пациентов, в том числе психически больных и лиц с девиантным поведением (наркоманов, алкоголиков и др.); на этом этапе возникают порой сложные, трудноразрешимые проблемы (право больного на отказ от лечения, эвтаназию и др.);

· распространение в клинической и исследовательской практике принципа «информированного согласия», предполагающего совместное с пациентом принятие решений, касающихся его лечения или участия в медико-биологических исследованиях;

· пересмотр некоторых традиционных норм медицинской деонтологии (положения о врачебной тайне, принципа «не навреди» и др.), поиск инвариантных решений;

· определение собственного отношения к новым деонтологическим подходам в новых условиях, в частности, в условиях компьютерной и телемедицины, платного здравоохранения и др.

Дата добавления: 2014-05-08; просмотров: 1314; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!