ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипертермический синдром - это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела (центратьной - в полости сердца, пищеводе - выше 38,5 град), сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессирующей дисфункцией жизненно важных функций органов и систем. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных и обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза (спазм с сопутствующей дилятацией капиллров. артериовенозньш шунтированием, сладжированием тромбоцитов и эритроцитов, нарастающий метаболический ацидоз), в свою очередь, приводят к углублению патолог процесса. Происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствитем эффекта от жаропонижающих препаратов.

Несколько слов и о патогненезе лихорадки. Лихорадка - это терморегуляторное повышение температуры, представляющее собой скоординированный ответ на инфекцию. Повышение температуры обусловлено повышением "установочной точки" центра терморегуляции. В результате организм воспринимает нормальную температуру как низкую и стремится ее повысить за счет активации метаболизма и снижения теплоотдачи. При инфекции температура повышается за счет стимуляции терморегулирующего центра пирогенами фагоцитов, выделяемыми в момент фагоцитоза через простагландин Е2 и бактериальными токсинами. Это защитная реакция, способствующая гибели инфекции и стимулирующая иммунитет. В тех случаях, когда теплопродукция соответствует теплоотдаче, развивается "розовая лихорадка". Она получила свое название из-за розовой окраски кожных покровов, которые представляются умеренно гиперемированными, теплыми, влажными. Состояние ребенка при этом меняется незначительно. Т.е. в этих предалах лихорадка играет адаптивную роль и не требует особого лечения. В этих случаях вполне достаточны физическое охлаждение и антипиретические средства (см. лечение ОРВИ).

При дезинтеграции регулирующих функций организма на высоте токсикоза за счет нарушения периферического кровотока резко снижается теплоотдача. Поэтому температура приобретает тенденцию к дальнейшему росту. Это увеличивает нагрузку на дыхание и сердце. Но развивающаяся тахикардия и тахипоноэ не обеспечивает возрастающие потребности тканей в кислороде. Нарастает гипоксия, нарастают повреждения ЦНС и неврологическая симптоматика. У ребенка развиваются чувство холода и озноб. Кожа бледная, с цианозом ногтевых лож и губ, конечности холодные. Подчеркнут мраморный рисунок кожи. Часто развиваются бред и судороги. Такая лихорорадка называются "бледной лихорадкой-или гипертермическим синдромом (как осложнение основного заболевания) и требует неотложного лечения.

Лечение гипертермического синдрома проводится на фоне обязательной¹ терапии токсикоза и основного заболевания, послужившего причиной токсического состояния, по принципу от простого к сложному:

- Прежде всего следует сделать в/м анальгин 50% - 0,1 мл/год (50 мг/год)

- При отсутствии эффекта через 30-40 мин - повторить инъекцию анальгина с гистаминолитическими препаратами (димедрол 1% -0,1 мл/кг).

- При отсутствии эффекта с целью блокады вегетативных ганглиев ввести дроперидол (о,25-о, 1 мл/кг) или литическую смесь

- По ликвидации озноба, "гусиной кожи" - начать использование физических методов охлаждения: раскутывание, "холод к голове" и на область крупных сосудов, растереть кожу до покраснения 4о% спиртом или р-ром столового уксуса.

Если на высоте физического охлаждения снова появляется озноб и нарастают бледность кожных покровов, необходимо.дополнительное введение ганглиолитиков (дроперидол, аминазин 2,5% - 0_Ч1-0,2 мл/кг или же литическую смесь) для того, чтобы прервать рефлекторную дугу в области вегетативных ганглиев и обеспечить дилятацию сосудов. После этого можно продолжить физическое охлаждение.

Одновременно проводят коррекцию жизненно важных функций организма:

- Лазикс -1-2% - 2-4 мг/кг (с целью ликвидации отека мозга)

- Преднизолон 1 -2 мг/кг в/м. в/в

- Коргликон 0,06% - 0,1 мл/год в/в в 10 мл физ р-ра, и др.

Для восполнения энергетических ресурсов и ликвидации гипокалиемии вводят глюкозу !0% - 50,0-100,0 мл с инсулином (1 ед на 5 г сухой глюкозы), р-р калия 7,5% - i мл/кг -^.

Терапия гипертермического синдрома проводится на фоне обязательной оксигенотерапии (исходя и: ведущей роли гипоксии в развитии токсикоза)

В заключение следует подчеркнуть еще раз: если гипертермический синдром, угрожающий жизни требует неотложных мероприятий, то добиваться полной ликвидации "розовой лихорадки" не следует (если температура тела ребенка не выше 38,5-39,5 град, за исключением случаев, когда в анамнезе имели место фебрильные судороги, когда ребенок из группы риска и т.п. - см. терапию ОРВИ в лекции пс пульмонологии).

Другой неизменный спутник инфекционного токсикоза, на лечении которого нужно остановиться СУДОРОЖНЫЙ синдром. Во многом значительная частота судорог у детей определяется возрастным! особенностями ЦНС, а именно: высокий тонус паллидарной системы, повышенная активность гипокампа, гидролабильность нервной ткани, повышенная сосудистая проницаемость, недостаточна; миелинизация проводящих путей, незрелость тормозных механизмов и склонность мозга ребенка к отеку который и обуславливают предрасположенность детского мозга к генерализованным реакциям.

На высоте токсикоза судорожный синдром связан с гипоксией и отеком мозговых структур. При этом клиника и исход судорог во многом определяется тяжестью гипоксии. Чем тяжелее гипоксия, тем более в судорожном припадке преобладает тонический компонент и тем глубже и продолжительнее нарушении сознания, сопутствующие судорожному синдрому.

Иногда причиной судорог бывает повышение темп-ры - более 38,5 - 39 град (т.наз. фебрильньи судороги). Риск развития судорог увеличивается при быстром повышении температуры тела i выраженной лихорадке (при пневмонии т-ра поднимается не столь бурно, поэтому судроги развиваютс: редко). У предрасположенных детей они могут появиться и при более низкой темп-ре. Наиболее часто ; ребенка в возрасте от 6 мес до 4 лет встречаются простые (без последующей спутанности сознания ил! других расстройств) генерализованные кратковременные (длительностью не превышающей несколько минут) тонические или клонико-тонические симметричные судороги верхних и/или нижних конечностей Иногда родители говорят лишь о кратковременных подергиваниях. После окончания судорог больно! приходит в сознание; очаговая неврологическая симптоматика отсутствует; в анамнезе у членов семы возможно наличие фебрильных судорог. Антипиретики (анальгин в комплексе с дибазолом i папаверином) их полностью купируют. После возникновения судорог на фоне ОРВИ фебрильная т-р; редко держится долее 1-2 дней. Наряду с тем, что фебрильные судороги развиваются в ответ на быстро! повышение т-ры (как крайнее выражение "мышечной дрожи"), усиливающей теплопродукцию, у часл больных они могут быть обусловлены очагом активности в коре головного мозга, и в этом случае пс происхождению они близки к эпилептическим.

В дифференциальном плане помимо фебрильных следует иметь в виду эпилептические припадки провоцируемые лихорадкой; могут развиться у детей любого возраста, судорожный приступ сравнительно продолжительный (иногда более Зо мин); припадок иногда представлен сериями коротки: повторяющихся судорожных приступов; судороги часто ассиметричные, в начале припадка иногда наблюдают парциальный компонент; часто у больного имеются родственники, страдающие эпилепсией.

Судороги при инфекционных заболеваниях могут быть обусловлены и метаболическими нарушениями (гипогликемией, гипонатриемией)

Угрожающим состоянием яв-ся длительные (более 15 мин*), повторные или фокальные судороги, к-рые требуют неотложных лечебных мероприятий (и последующего неврологического обследования, в т.ч. ЭЭГ, даже если они фебрильные).

- приступ судорог длительностью более 25-30 мин расценивают как эпилептический статус. Терапия судорожного синдрома должна быть немедленной, т.к. судороги сами по себе могут

вызывать нарушения дыхания и сердечно-сосуд деятельности, усугубляя исходные нарушения дыхания, гипоксию, отек мозга и циркуляторные расстройства.

Для купирования судорог парентерально вводят диазепам, а при отсутствии эффекта (чаще при эпилептическом статусе) - в/в натрия оксибутират (ГОМК). Прием фенобарбитала внутрь (в дозе до 5 мг/кг/сут) не дает быстрого насыщения и может использоваться лишь врастете на длительное лечение.

Препараты для купирования фебрильных судорог:

- диазепам (Седуксен, Реланиум) 0,5% р-р (5 мг в 1 мл) в/м или в/в по 0,1-0,2 мг/кг на введение повторно (максимально о,6 мг/кг за 8 часов).

- натрия оксибутират (ГОМК) 20% р-р (на 5% р-ре глюкозы) в/в по 50-100 мг/кг.

НО: Первостепенным по важности ^этапом в ликвидации судорожного синдрома является обеспечение свободной проходимости дыхательных путей (устранить западение языка, аспирировать содержимое ротовой области и, если есть основания думать о регургитации, после предварительной атропинизации нужно аспирировать содержимое трахеи).

- Ребенка с продолжающимися генерализованными судорогами следует:

- уложить на бок, отвесьте голову назад для облегчения дыхания;

- не следует насильно размыкать челюсть из-за опасности повреждения зубов и аспирации: Лечение судрожного синдрома проводится на фоне обязательной оксигено- (по восстановлению проходимости дыхательных путей немедленно) и медикаментозной терапии токсикоза.

Сохраняются в качестве альтернативных рекомендаций (лучше их обосновывать): в/в струйно лазикс 1 % - 0.1 -0,2 мл/кг или в/в капельно р-р маннитола 15% - 5 мл/кг; в/в струйно гипертоническая плазма 5-10 мл/кг; в/в струйно р-р кальция хлорида или глюконат кальция 10% .

- 1,0; В/в струйно р-р 25% глюкозы 10-20 мл с преднизолоном 2 мг/kr. аскорб. кислотой 5% - Г мл; при стойком судорожном синдроме осмодиуретики - маннитол 15-30% - 5-10 мл/кг, и в случае, если судороги не прекращаются, делают люмбальную пункцию с медленным выведениеми 5-10 мл ликвора

ДАЛЕЕ: если судроги закончились, но т-ра тела сохраняется высокой, дают парацетамол внутрь; если приступ судорог продолжается на фоне гипертермии, вводят литическую смесь или анальгин в/м.

Для закрепления эффекта используют магния сульфат, натрия оксибутират, седуксен (возрастные дозы) и после этого проводят поддерживающую терапию люминалом (5 мг/кг/сут) или смесью Серейского (люминал 0,0075; кофеин 0,075; бромурал 0,05 и глюконат кальция 0,2) по 1 порошку 3 раза в день, или диакарбом (1/5-1/4 табл по схеме).

СТЕНОЗ ГОРТАНИ

Напомню, что стеноз гортани чаще наблюдается у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет при вирусном ларингите, эпиглотите, а также при дифтерийном крупе. Неотложное состояние - наличие выраженных расстройств дыхания (круп 2-й и, особенно, 3-й степени).

В качестве неотложной меры при крупе используют в/в введение дексамегазона в дозе о,6 мг/кг или другого глкжокортикостероидного средства в аналогичной дозе. Также оправдано применение стероидных препаратов с помощью дозированного ингалятора.

При эпиглотите больного укладывают на бок для предотвращения закрытия голосовой щели надгортанником.

При дифтерийном крупе обязательным яв-ся введение противодифтерийной сыворотки.

При крупе 3 степени проводится назотрахеальная интубация (либо трахеотомия), покзанием к которой яв-ся:

- нарастающая асфиксия;

- дефицит пульса;

- расширение размеров сердца;

- стойкое снижение (несмотря на проводимую терапию) сатурации кислорода (РаО2) на фож увеличения РаСО2.

Предупредить развитие УС при ОСГ 1 степени пытаемся на фоне седативных мероприятга отвлекающей терапией: а) ножная/сидячая теплая ванна с постепенным повышением т-ры от 36 до 4'-град.; б) обильное питье щелочного р-ра (в т.ч. "Боржоми"); в) при отсутствии эффекта - атрорвент i ингакорт по 1 дозе 3 раза в день детям до 3 лет и по 2 дозы 3 раза в день детям старше 3 лет в ингаляция? (ранее: ингаляции, эуфиллин в/в, папаверин, эфедрин в/м), антигистаминные препараты, особенно щ» наличии/подозрении на аллергический компонент; г) одноврременно обеспечиваеться поступленш свежего (прохладного) воздуха.

Седативная и отвлекающая терапия сохраняет свое значение и при ОСГ 2 степени, при к-ро\ назначается уже оксигенотерапия, становятся показанными и паракислородные ингаляции (чере: эжекционный увлажнитель в камеру предлагается распылять и лекарственные препараты, используемы! для базисного лечения, а также бронходилятаторы (эуфиллин, солутан), кортикостероидные гормоны гидрокортизон с худшим эффектом чем вводимый через спейсер, в/в и муколитики - трипсин химотрипсин). Допускается введение лекарственных средств плерез ультразвуковые ингаляторы Дезинтоксикационная терапия инфузионная.

Дополнительные условия

Лечение больных с синдромом крупа следует проводить на фоне лечения основного заболевали; (этиологического и патогенетического с учетом имеющихся кроме ОСГ других УС) \ специализированных отделениях или специально оборудованных боксах, имеющих ингаляционную аппаратуру (ультразвуковые и паровые ингаляторы, паракислородные палатки, электроотсосы ингаляторы индивидуального пользования типа ингакорта и атровента фирмы Берингер Ингельхайм.

И, повторюсь: при наличии признаков гипоксии требуется госпитализация в стационар (более того лечение больных крупом желательно проводить в специализированном боксированном отделении или i специально оборудованной палате); независимо от формы ОСГ необходимо применять паракислородньв ингаляции; резко выраженные признаки ОДН (острой дыхательной недостаточности - 3-4 степень ОСГ требуют проведения прямой ларингоскопии и, возможно, продленной назотрахеальной интубации.

Дата добавления: 2014-02-26; просмотров: 1088; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!