Г Урывчиков, 2002 г

Бурный рост и развитие ребенка на первом году, продолжающееся формирование различных органов и систем, усиленный обмен веществ требуют адекватного поступления пищевых веществ и энергии в детский организм. У них же в связи с продолжающимся развитием и совершенствованием пищеварительной системы, органов желче- и мочевыделения разница между потребностями растущего организма и максимальной переносимостью пищи очень невелика. Именно поэтому материнское молоко является эволюционно апробированным источником питания (и безальтернативным - ГУ).

Нам кажется удобным выделить пищевую ценность женского молока, которая определяется следующими тремя достоинствами: 1) оптимальный и

сбалансированный уровень пищевых веществ; 2) высокая усвояемость ингредиентов молока организмом ребенка; и 3) низкая осмоляльность его. В результате именно женское молоко адекватно метаболическим возможностям /и потребностям/ младенца.

Белковый состав женского молока весьма разнообразен и содержит как белки сывороточного происхождения, так и белки, синтезируемые клетками молочной железы. К последним относится лактоферрин, лактальбумин, казеин, секреторный lg А... Среди белков сывороточного происхождения в молоке содержится а-1-антитрипсин, иммуноглобулины G, А и др. Все перечисленные белки имеют относительно небольшую молекулярную массу и свободно проникают через гистогематические барьеры. Наполовину белок женского молока представлен альбуминовой фракцией /сывороточного происхождения/. А, как Известно, альбумины женского молока отличаются не только значительным кол-вом незаменимых аминокислот /см. ниже/, но и мелкодисперсностью. Они легко перевариваются и быстро усваиваются детским организмом. Да и казеиновые фракции белка характеризуются меньшими размерами частиц. Они в процессе переваривания в отличие от коровьего молока образуют не грубые, плотные хлопья большого объема, а нежные, мелкие частицы, которые хорошо перевариваются.

Исключительная ценность белка состоит и в том, что в нем представлен весь спектр незаменимых аминокислот /число которых у ребенка раннего возраста достигает 10/. Более того, высокое содержание метионина и цистеина при низком уровне фенилапанина и тирозина является оптимальным для метаболических процессов и уровня неврологических реакций. А таурин женского молока обладает еще и нейроактивными свойствами.

Жировой компонент наряду с высокой дисперсностью отличается малым содержанием низкоцепочных жирных кислот и относительно высоким /в 5-10 раз по сравнению с коровьим молоком/ ненасыщенных эссенциальных жирных кислот, в т.ч. очень важных для структур формирующегося мозга и сетчатой оболочки глаз незаменимых омегаполиненасыщенных жирных кислот типа докозагексаеновой, арахидоновой и т.д. Наибольшей концентрацией этих чрезвычайно ценных для процесса развития нутриентов отличается молозиво и относительно "молодое" зрелое молоко.

Углеводный компонент представлен в основном бета-лактозой (на 9о%, при том, что содержание лактозы в женском молоке в 2 раза выше, чем в крови). Преимущественное содержание бета-лактозы в материнском молоке наряду с низкой зольностью его обеспечивают наиболее благоприятный осмолярный баланс между содержанием кишечника и кровью. Кроме того, бета-лактоза участвует в синтезе витаминов В...

Женское молоко - кладовая полезных микроэлементов и витаминов. И находятся они в легкоусвояемой форме. Наряду с этим минеральный состав женского молока отличается низким содержанием кальция и фосфора /по сравнению с коровьим молоком - в 3,8 и 4,5 раза/, но их соотношение обеспечивает оптимальный рост скелета. Оптимально соответствует потребности ребенка и содержание биоэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.). Например, в женском молоке железа 0,5 мг/л, а в молочных смесях - 1,5 мг/л; однако степень биодоступноста соответственно 50 и 5%. Именно поэтому дети, находящиеся на ествественном вскармливании, значительно реже болеют анемией (среди детей, не получающих материнское молоко, анемия встречается в 3-4 раза чаще). В грудном молоке содержится в 4 раза меньше натрия. Избыточная нагрузка натрием может стать причиной вегетогсссудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

Но кормление грудным молоком нельза рассматривать как исключительно нутриентное и энергетическое обеспечение. Грудное молоко несет в себе самый широкий комплекс регулирующих и информационных носителей: факторов иммунологического регулирования и толерантности, гормонов, биологически активных веществ и стимуляторов дифференцировки отдельных систем и органов. Из этого вытекают защитные свойства женского молока за счет наличия иммуноглобулинов А и G (наряду с тем, что содержание секреторного IgA в молоке превышает его содержание в крови в Зо раз, наибольшая концентрация !д А в молозиве и переходном молоке позволяют говорить о направленном иммунологическом "воспитании" ребенка). Именно секреторная форма IgA обечспечивает местный иммунитет в жел-киш тракте. Но в женском молоке определяются и Ig M и F и как о преимуществе их в последние годы говорят об иммунологической тождественности. Именно иммуноглобулины молока компенсируют /пассивно/ иммунитет ребенка. Защита новорожденных обеспечивается и за счет наличия в женском молоке клеточных элементов: нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов (первые обеспечивают клеточный иммунитет, вторые - синтезируют иммуноглобулины), макрофагов (продуцируют комплемент, осуществляют фапгоцитоз и транспорт SlgA), эпителиальных клеток. Также в молоке присутствуют различные субпопуляции Т-клеток: Т-хелперы, Т-супрессоры и Т-киллеры. Именно поэтому молоко называют "белой кровью". Имеются указания, что различные субпопуляции Т-клеток не только поступают в просвет кишечника /и на каком-то этапе формируют местный барьер на уровне слизистой кишечника/, но и мигрируют в кровь ребенка. Таким образом, иммунологические компоненты грудного молока оказывают влияние на становление иммунокомпетентности в периоде новорожденности.

Дифференцировке и пролиферации эпителиальных клеток слизистой пищеварительной трубки способствует также содержащийся в женском молоке эпидермальный фактор роста, продуцируемый лимфоцитами молока.

Среди других защитных факторов следует назвать лактоферрин (связывает железо и катализирует процессы перикисного окисления липидов клеточных мембран бактериальных патогенов, нарушая их метаболизм и способность к размножению), интерферон (обладает выраженной антивирусной активностью), антистафилококковый фактор (ингибирует энзимные системы стафилококка), так называемый "бифидус"-фактор (способствует размножению бифидофлоры в к-ке), фрагменты С-3- и С-4-компонентов комплемента (стимулируют опсонизирующее действие), лизоцим (индуцирует лизис патогенных микроорганизмов и до 5о-1оо мг его за сутки мать передает ребенку, или его содержание в молоке превышает его содержание в крови в 5ооо раз/, ряд ферментов /прежде всего РНК и ДНК-азы, гистаминаза и др/, а также ингибиторы протеаз /альфа-антитрипсин/, интерлейкины и др.

В женском молоке обнаружены также антитела к большой группе патогенных микроорганизмова /энтеровирусы, кокковая флора и др/.

Кроме противоинфекционной существенна роль женского молока в предупреждении развития и другой патологии. Так, а/ естественное вскармливание может защитить детский организм от ранней сенсибилиизации, снижая риск развития последующих аллергических заболеваний (пока же, среди малышей, находящихся на искусственном вскармливании, в 9 раз чаще встречаются аллергические заболевания), б/ среди детей, не получающих материнское молоко, чаще встречается рахит (в 6-7 раз) и анемия (помимо биодоступности железа, содержащегося в женском молоке это и вышеупоминавшийся лактоферин; этот гликопротеид женского молока наряду с тем, что является фактором неспецифического иммунитета, обеспечивает железотранспортную функцию грудного молока), в/ вскармливание грудным молоком является залогом отсрочки развития атеросклероза; г/ существенным является защитное действие естественного вскармливания в отношении сахарного диабета 1 типа, лейкозов, ожирения и хронических заболеваний кишечника.

Помимо классических нутриентое, защитных факторов в грудном молоке выделяют активные вещества, в том числе различные регуляторы, в т.ч. гормоны, биологически активные вещества, ферменты. Ребенок с молоком матери получает значительные дотации эстрадиола, тестостерона, кортизола, тироксина и инсулина и др. Эти гормоны, по всей вероятности, могут проникать через желудочно-кишечный

тракт младенца в биологически активной форме, обладая широким спекторм анаболического действия. Катехоламины, простагландины, адреналин женского молока предохраняют новорожденного от повышенной во время рождения нагрузки на гипоталямо-гипофизарно-тиреоидную системы. Материнские гормоны участвуют и а процессе адаптации новорожденного к внеутробному существованию. Нейроростовой фактор молока, модуляторы роста /таурин, этаноламин, мелкие гормоноподобные белки и т.д./ обеспечивают оптимальную прибавку роста.

Вскармливание материнским молоком митигирует /до определенного срока/ неврологические и иные проявления у детей с недиагносцированным гипотиреозом за счет присутствия тиреоидных гормонов в материнском молоке

Обнаруживаемый в молоке (сразу после начала лактации) бифидогенный фактор способствует (повторюсь) росту бифидофлоры, участвующей в пищеварительных и метаболических процессах, синтезе витаминов, лизоцима и др. Наличие целого ряда пищеварительных ферментов в женском молоке /пепсин, трипсин, липаза и амилаза/ и, вероятно, дигестивных гормонов позволяет ребенку первых дней и недель преодолеть тот критический период, пока секреторная функция желудка и поджелудочной железы /возможно и печени, кишечника/, а также дигестивный эндокринный аппарат не достигнут определенной зрелости. Благодаря наличию в женском молоке ферментов эвакуация его из желудка происходит значительно быстрее (еще одни компонент биодоступности). Липаза женского молока участвует в процессах усвоения пищевого жира, амилаза способствует усвоению углеводов.

Но хотел бы обратить внимание и на то, что подобное регулирующее влияние молоко может оказать не только на 1 году, но и в последующие годы, т.к. оно направлено не только на обеспечение близкого к оптимальному состоянию здоровья на данный момент времени с учетом функциональных возможностей, но и на обеспечение процессов развития (см. выше о профилактике дисфункций и патологии пищеварения; это же касается и мочевыделения и, вероятно, других систем), создающих основы здоровья и оптимального функционирования в отдаленные периоды жизни. Последняя ориентация является стратегической и не менее значимой, чем первая.

Еще в книге д-ра В.Каупе "Грудной ребенок. Вскармливание его и уход за ним", изданной в Москве в начале прошлого века, в качестве одного из доказательств того, что лучшей пищей для грудного ребенка служит молоко матери, приводится и такое: "Укрепив тело... своего ребенка, мать в то же время сделает его способным производить в будущем здоровых детей и тем самым она позаботится, насколько это возможно сея стороны, о создании здоровых поколений".

Уникальна и многогранна роль грудного молока в становлении полноценного микробиоценоза жел-киш тракта. Помимо того, что высокие уровни slgA грудного молока компенсируют транзиторный физиологический дефицит системы секреторных иммуноглобулинов новорожденного, но их антительная активность защищают слизистые ЖКТ от возбудителей кишечных инфекеций. Постуающие с молоком матери в пищеварительную систему ребенка "защитные концентрации" лизоцима, лактоферина, пропердина, компоненты системы комплемента, а также материнские макрофаги и лимфоциты, выполняя протективные функции, опосредованно способствуют формированию нормального микробиоценоза ЖКТ. Олигосахариды грудного молока уменьшают адгезию кишечной палочки и препятствуют фиксации микроорганизмов к слизистой оболочке кишечника, т.е. вместе с бифидум-фактором способствуют формированию нормальной микрофлоры в кишечнике ребенка (у детей, находящихся на грудном вскармливании доминирующими являются виды бактерий B.Bifidum и В.Breve, в то время как у детей нах-ся на искусственном B.Longum). Кроме того, молочный сахар женского молока, представленный в виде b-лактозы, ускоряет продвижение химуса по пищеварительному тракту. При этом значительная часть Ь-лактозы успевает дойти до толстого кишечника, не подвергшись гидролизу Ь-галактозидазой энтероцитов. Благодаря этому создается благоприятные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры толстого кишечника, поскольку Ь-лактоза является отличной питательной средой для бифидо- и лактобактерий, а также кишечной палочки. При гидролизе b-лактозы нормальной кишечной флорой образуются молочная, уксусная и муравьиная кислоты, которые, в свою очередь, подавляют развитие патогенных микроорганизмов.

Неоднократные сообщения о том, что целый ряд гениальных, творческих личностей мира получали в раннем детстве женское молоко, могут служить иллюстрацией того, что при грудном вскармливании обеспечиваются и оптимальные условия для развития центральной нервной системы /см. выше об оптимальном соотношении определенных аминокислот, наличии высших жирных кислот в материнском молоке/ и психики. Вернемся к той же книге д-ра Кнаупе: "Всякая мать должна считать своей священнейшей и важнейшей обязанностью кормить собственной грудью своего ребенка... Источник гордости для женщин кроется... в сознании, что она заложила фундамент правильного роста и развития /не только/ тела /но/ и д у х а своего дитяти" /разрядка моя - Г.У./.

Статистические данные, полученные в ходе разнообразных экспериментов, включая тестирование детей и дошкольного, и школьного возраста, позволяют сделать вывод в пользу естественного вскармливания; проведенные исследования демонстрируют небольшое, но заметное ускорение умственного развития: IQ детей, вскормленных материнским молоком, на 8 пунктов выше, чем у тех, кто получал искусственное питание. Это формулирует эмоциональный и поведенческий фактор грудного молока. Отчасти это свойство обусловлено активностью женского молока. Именно белок женского молока при расщеплении образует опиатоподобные вещества /ребенок после кормления засыпает умиротворенный у груди матери/, в то время как расщепление белков коровьего молока сопровождается образованием веществ, подавляющих эндогенные опиатные вещества ребенка. Не меньшее значение имеют и ритм кормления, скорость поступления молока, его индивидуальный вкус в данный момент, улыбка, голос матери и психскризиологический, информационно-энергетический, полярный /соприкосновение не только физической, но и астральной, ментальной и т.п. оболочек/ контакт с матерью.

Очень важной при кормлении молоком матери является уникальная система психологического и социального импринтинга в процессе кормления грудью, а также специфический механизм сосательного усилия и напряжения. Развитие так называемого "сосательного насоса" в процессе грудного вскармливания определяет становление аппарата артикуляции звуков, а в последующем и дикции. Кроме того, есть данные, что для таких детей характерно и более успешное музыкальное обучение.

Т.о. именно естественный процессе грудного вскармливания оказывает комплексное влияние не только на соматическое развитие ребенка, но и является гарантией более высокого интеллекта у него.

Конечно, никто не отрицает, что атмосфера любви и заботы, окружающая ребенка, может оказаться важнее того, чем его кормят. И при этом: "кормление грудью является своеобразным продолжением беременности при смене непрерывной связи - через пуповину на разъемную сосок материнской груди - рот ребенка, и типа питания: гематотрофно го на лактотрофный" (И.М.Воронцов)

НО, согласно исследованию, проведенному в 1992 году Аланом Лукасом, даже дети, получавшие материнское молоко из бутылочки, по результатам тестов на развитие намного опережали своих сверстников, которых кормили смесями.

Кормящая мать - художественый образ человеческого счастья, символ света, добра и радости. Здесь как бы соединены все жизненные радости. Нередко идиллистическая картина кормления ребенка подталкивает людей к переосмыслению жизненных проблем.

К достоинствам грудного молока относятся стерильность и оптимальная температура его.

Наконец и такие 'Удобства": за него не надо платить, его не надо подогревать или остужать /В.Студеникин, 1996/; нет необходимости стерилизиовать соски, бутылочки, греть их при кормлении, беспокоиться об их состоянии, если мать находится вне дома... /Д.Янг, 1966/

Если уж говорить о современной поэтике питания младенца, то лучшей одой вскармливанию грудью матери является следующая: "Именно и только грудное вскармливание является оптимальным комплексным методом и защиты, и питания, и формирования здоровья, и стимуляции нервно-психического и интеллектуального развития личности ребенка. Это самый мощный и самый естественный природный механизм увеличения качества и продолжительности жизни человека, а значит и гарантия от вырождения, одичания и раннего вымирания" (Ю.М.Воронцов и Е.М.Фатеева, 1997).

Кратность кормления. Традиционное 7-разовое /через 3 часа с 6-часовым ночным перерывом/ в настоящее время может быть оставлено для вялососущих, ослабленных детей. Современное состояние диететики позволяет говорить о возможности и 6-

разового кормления /через 3,5 часа с 6,5-часовым ночным перерывом/ большинства здоровых доношенных детей с первых недель жизни.

При 7-разовом кормлении переход на 6-разовое осуществляется со 2-3-го месяца, а с 5 месяцев дети, как правило, переводятся на 5-разовое /через 4 часа с 8-часовым ночным перерывом/ кормление Более популярным является "свободное" кормление ребенка (по крайней мере: а) в первые 4 месяца, б) при "нормальном" его здоровье - ГУ) по его желанию - "требованию", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы.

Новорожденнный может "потребовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки; длительность кормления может составлять 20 мин и более. Ночные кормления при этом не исключаются. К концу 1-го месяца частота кормлений снижается до 7-8 раз и уменьшается длительность кормления; от ночных кормлений ребенок должен откзаться сам.

Однако требует осмысления возможность при свободном вскармливании более высокой суммарной продукции (за сутки) белка, жира, витамина С (результатом может стать более активная прибавка веса и даже нутритивная акцелерация у этих новорожденных), десинхроноз (который может стать основой для извращенной циркадной деятельности системы пищевароения, усвоения питательных веществ, что создаст трудности ребенку при его приходе в детский сад, в школу и т.п., и/или стать основой для развития патологии системы пищеварения - вначале функциональной, а затем и органической).

Объем кормления определяется аппетитом ребенка и объемом его желудка (Объём желудка у новорожденного - 30-35 мл, у 3-х-месячного ребенка - 100 и у годовалого - уже 250 мл). Примерное суточное кол-во пищи в первые 5-7 дней жизни ребенка при искусственном вскармливании определяется формулой, в которой день жизни умножается на коэффициент 70 (для детей, род-ся с массой тела менее 3200 г) или 80(при массе более 3200 г). Также в первые 2 недели разовый объем определяется утроенной массой тела в килограммах, помноженной на день жизни, или по формуле: 3 х m х п, где m = массе ребенка в килограммах, п = дню жизни. После этого суточный объем определяется, исходя из массы ребенка: в возрасте от 1 о дней до 2 мес за сутки ребенок должен получить молока/смеси в объеме 1/5 массы тела (от 600 до 900 мл), в возрасте от 2 до 4 месяцев -1/6 (800-1000 мл), в возрасте от 4 до 6 мес -1/7 • (от 900 до 1000 мл) и от 6 мес до 1 года -1/8-1/9 (1000-1200). Этот объем не включает чай, воду и соки.

Более точным является калорийный метод (или энергетический), основанный на потребности ребенка в калориях: от 115 ккал/кг после рождения до 110 ккал/кг во 2-м полугодии с учетом калорийности молока (740 ккал в 1 литре зрелого) или смеси (670-680 ккал/л).

Безусловно, ориентировочный объем питания, расчитанный с учетом того или иного метода, должен быть уточнен для каждого ребенка с учетом его аппетита, состояния здоровья, физического развития и др. И если для ребенка, находящегося на естественном вскармливании при авдекватной скорости роста, хорошем общем самочувствии и состоянии, нет необходимости расчета питания, то при смешанном и, особенно, при искусственном вскармливании он (с контролем содержания белков, жиров, углеводов, энергетической обеспеченности - см. ниже) является обязательным.

С материнским молоком правильно развивающийся ребенок в первые 3 месяца получает (и должен получать) на каждый килограмм массы 2,2 г белка, 6,5 г жира и 13 г углеводов, что обеспечивает их оптимальное для данного возраста соотношение: 1:3:6.

Но диетология здорового ребенка - это ведущий "ключ" к управлению развитием и формированию здоровья детей и в будущем, в т. ч. взрослых.

Хотя материнское молоко - это, быть может, самый щедрый дар природы и самое совершенное питание: его достаточно для поддержания жизнедеятельности ребенка в первые 16 недель жизни. И на определенном этапе развития младенца (с 4-6 мес): а) поступление с женским молоком белка, 'железа, цинка и др. становится недостаточным. Кроме того, именно с этого возраста для дальнейшего развития ребенка становится необходимым: б) расширение спектра пищевых веществ рациона, в частности, введение растительного белка, различных групп углеводов, жирных кислот растительных масел, микроэлементов; в) возникает необходимость

тренировки/стимуляции развития пищеварительной системы и жевательного аппарата детей и стимуляции мотормой активности их кишечника. Кроме того, ранний возраст является важным отрезком жизни в создании стереотипа пищевого поведения, формировании пищевых предпочтений и вкусов. Т.е. параллельно физическому и нервно-психическому развитию ребенка, совершенствованию функционирования его систем мы обязаны развивать у ребенка и разновкусие, приучать ребенка к разнообразию пищи. Именно своевременно проведенный "тренинг" на новые вкусовые ощущения, ощущения новой консистенции и запаха пищи служит своеобразным проявлением воспитательной работы на 1-м году жизни и в то же время является залогом того, что безболезненно произойдет переходное питание в последующие (после 1-го) годы...

"Человек - существо всеядное, и он запрограммирован на то, чтобы есть множество самой разнообразной пищи, но при этом и недоверчиво относиться ко всему новому," - утверждает Линда Бартонук из Йельского университета. И эта недоверчивость спасла в доисторические годы немало малышей от отравлений. Поэтому так важно своевременно познакомить его с "привычной для нас (семьи)" (апробированной предыдущими поколениями) пищей.

Своевременное знакомство с разнообразием вкуса несомненно повлияет на формирование у ребенка правильного эмоционально-психологического отношения к еде. Основы этого отношения закладываются в детстве, а сопровождать человека будут всю жизнь.

Оптимальные сроки введения различных продуктов определяются физиолого-биохимическими особенностями развития младенцев. Так, к 3 м-цам жизни снижается повышенная проницаемость СО кишечника, отмечается созревание ряда пищеварительных ферментов, в 3-4 м-ца формируется достаточный уровень местного иммунитета кишечника и созревают механизмы проглатывания полужидкой и твердой пищи (угасание "рефлекса выталкивания ложки").

Приучение к новой пище, новым пищевым ощущениям начинается с введения после трех месяцев фруктовых соков. Введение соков в качестве первого немолочного продукта обусловлено их жидкой консистенцией и легкостью усвоения, не требующего значительного напряжения со стороны незрелой пищеварительной системы ребенка. Сначала знакомим ребенка со свежеприготовленным яблочным соком, затем вводим грушевой, сливовый, абрикосовый, персиковый, позднее -малиновый, черносмородиновый, вишневый, начиная каждый с капель и увеличивая до 4о мл к концу 4-го месяца. Апельсиновый, мандариновый, клубничные соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать ранее 6-7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуаво, папайя и др). Исключение (с учетом индивидуальной переносимости) может быть сделано для бананового сока, который может быть назначен с 4-5 месяцев. В возрасте 6-7 месяцев можно вводить в рацион малышей соки и из смешанных фруктов. Кислый и терпкий сок можно разбавить кипяченой водой. Но вводя новый сок, каждый раз настоятельно рекомендую начинать с капель /возможна индивидуальная непереносимость/ и лишь на 5-7-й день доводить до должного объма /примерно 1 о мл на каждый месяц, но не более 50 мл в первом полугодии, 60-8о мл во втором полугодии/. Также можно использовать и способность различных соков оказывать послабляющий /апельсиновый/ или закрепляющий /лимонный, вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный/ эффект.

Через 2-3 недели после назначения соков, т.е. с 3,5-4 мес рекомендуем фруктовое пюре, используя примерно тот же ассортимент фруктов, что и в случае соков. Начинаем с введением тертого яблока (которое характеризуется относительно низкой кислотностью и невысокой потенциальной аллергенностью), затем пюре из бананов, абрикосов и других фруктов, а также фруктоао-ягодные и плодо-овощные консервы /для детского питания/. Также, как и с соками, соблюдаем осторожность при введении нового продукта - начиная с 2-3 г и постепенно увеличивая до 40 грамм ребенку в возрасте 4 месяца (предельный объём для данного возраста), 50 г - 5 месяцев /и так далее... постепенно увеличивая суточный объем до 100 г к концу года/.

Небольшой объем фруктовых соков и пюре (не достигающим разового объема питания) позволял русским педиатрам определять их как пищевые добавки.

С 4,5-5,5 мес в рацион ребенка можно вводить более густую пищу, которую и обозначают в России термином прикорм. Блюда прикорма содержат дополнительные минеральные вещества. новые виды белка, жира и углеводов, и балластные

вещества, необходимые для функционирования желудочно-кишечного тракта. Далее блюда прикорма приучают ребенка к пережевыванию пищи, вкусу новых пищевых элементов, в том числе тех, которые стимулируют деятельность пищеварительных желез сильнее, чем женское молоко.

Возраст введения прикорма связан и с тем, что после 4-го м-ца у ребенка появляется способность перемещать полужидкую пищу к задней части ротовой полости и проглатывать ее, способность сидеть при поддержке, имеется достаточный нейро-мускульный контроль головы и шеи. На этой стадии младенец способен показать, что хочет есть, открывая свой рот и наклоняясь вперед, и выражать отсутствие интереса к еде или сытость, откидываясь назад и отворачивая голову.

Объем прикорма (начинаем, как и пищевые добавки, с 3-5 фамм, или с 1/2 чайной ложки и концу 2-й недели доводим до 13о-15о г/мл) позволяет в сочетании с фруктовым соком не давать его один раз в день независимо от количества молока у матери. По мере привыкания к одному виду прикорма вводится, спустя 3-4 недели, второй, а затем и третий /заменяя соответственно еще 1, а затем уже и 3 кормления/. Таким образом введение прикормов является еще и подготовкой к "отнятию" от груди. Введение новой для ребенка пищи /в виде прикорма/ требует более длительного промежутка между кормлениями, т.е. напомню: именно и поэтому с 5 месяцев (когда он получает прикорм в полном объёме) ребенок получает пищу 5 раз. Кроме того, при введении новой для ребенка пищи (начиная с пищевых добавок) увеличивается и потребность в белке (и тем больше, чем больше их доля в суточном рационе), т.е. в последующие (после первых 3 мес) 3 месяца первого полугодия она достигает 2,6 г, а во втором полугодии - 2,9 г на 1 кг /он хуже усваивается/. Количество углеводов сохраняется на уровне 13 г/кг, а жира уменьшается с 6,5 в первом до 5,5 г/кг во 2-м полугодии/ (при этом соотношение Б:Ж:У = 1:2:4).

Целесообразно в качестве первого прикорма дать овощное пюре, т.к. оно Ие только более богато минеральными солями, балластными веществами, но и хуже воспринимается ребенком, если его ввести после каш. Ведение овощного пюре следует начинать с одного вида овощей (картофель, кабачки), переходя потом к смеси овощей с постепенным расширением ассортимента и введением в рацион цветной капусты, тыквы, белокочанной капусты, моркови/, позднее - томатов, зеленого горошка. Вначале пюре разводят до консистенции сливок тем же отваром, в котором варились овощи, затем - молоком (детскими смесями - см. ниже). Прикорм должен быть гомогенным и не вызывать у ребенка затруднений при глотании. При введении прикорма необходимо давать его перед кормлением, начиная с 3-6 чайных ложек и к 5-месячному возрасту довести до необходимого разового объема /13о-15о мл/. При доведении объема до 1оо г в пюре можно добавить 3 г сливочного /или растительного - как принято в семье/ масла

И опять же о психилогическом компоненте: давать, овощи лучше в обед (за обеденным столом еще один член семьи) и заканчивать прием пищи десертом из фруктового пюре/сока из яблока, фуши, банана, персика, потому что ребенок должен получать от еды наслаждение.

После 6 мес можно использовать для прикорма и гомогенизированные пюре из кабачков, зеленого горошка и других продуктов в консервированном виде. Более раннее введение прикорма может понадобиться при упорных срыгиваниях, при анемии, рахите /которые развиваются в том числе и при недостаточности железа и витамина Д в молоке данной матери/. С другой стороны введение новой пищи нежелательно в жаркое время года, при острых заболеваниях и особенно при желудочно-кишечных расстройствах /т.е. этим детям введение прикорма может быть отсрочено на 6- и 7-й месяц/

После привыкания к первому прикорму /спустя 3-4 недель/ вводят 2-й, так называемый злаковый в виде молочной каши. Для ее приготовления в начале следует использовать безглютеновые злаки - и прежде всего рисовую, гречневую и кукурузную муку, поскольку в настоящее время установлено, что глютенсодержащие злаки могут индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии. По показаниям при паратрофии, рахите, аллергии к молоку каши готовят на овощном отваре. Также как и пюре каши должны быть гомогенными и не вызывать затруднений при глотании. Также как и при введении пюре в первый день дают до кормления фудью 3-5 чайных ложек жидкой (5%-ной) каши в одно из кормлений. Если стул остается нормальным /и особенно это было важно раньше, когда вводилась первой манная каша/, то на следующий день количество прикорма увеличивается. Через 2 недели 5%-ная каша заменяется 8-1о%-ной, которая готовится, как правило, на цельном молоке (молочной смеси) и в нее добавляется 3-5 г сливочного масла.

Таким образом, с 6 месяцев ребенок получает три раза грудь и два раза -прикормы /овощное пюре и каша/. Целесообразно оба вида прикорма разделить, обеспечив между ними кормление грудным молоком. С 6,5-7 мес рисовую кашу можно чередовать с гречневой, овсяной и кукурузной или из смеси их - "Дружбы"/все -из хлопьев, муки/.

Одновременно с введением прикормов продолжается знакомство ребенка с пищевыми добавками, пищевыми продуктами в новой форме. После 5-6 месяцев, когда материнское молоко в сочетании с уже назначенными к этому времени прикормом/ами не способно, как правило, удовлетворять потребность большинства детей в белке, здоровым, нормально развивающимся детям следует назначать творог /начиная с 5-10 г и доводя до 20 г/. С 6 месяцев следует назначить желток - с 1/4 желтка /растирая с грудным молоком и давая его в начале кормления/. Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить с 7 месяцев, начиная с мясного пюре в объёме 20-ЗОг, увеличивая до 50 г к 8 мес и 70 г к году. Позднее оно заменяется фрикадельками (8-9 месяцев) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни).

Кроме натурального мяса можно применять специальные мясные и мясорастительные (консервированные) пюре (гомогенизированные, пюреобразные и кроупноиэмельченные), а также пюре из субпродуктов /печень, мозги, язык - также "для детского питания"/, в т.ч. с гарнирами.

Говоря о мясе, как источнике железа (и его введение поэтому в рацион весьма важно и с учетом достаточно распространенного дефицита железа у детей во втором полугодии жизни) целесообразно говорить и о возможности введения прежде всего печени в это время.

КСТАТИ: небольшие объемы творога, желтка, мяса не позволяют заменить ими полностью одно кормление, а потому они никак не могут быть названы прикормом /который вводится вместо одного кормления/, а являются лишь пищевой добавкой.

С 7,5-8 месяцев ребенку в качестве прикорма традиционно вводится кефир /один или с творогом - обычно после дневного пробуждения ребенка - в полдник/ или другая кисло-молочная смесь (йогурт, ряженка и др.), коровье молоко (?), лучше - так наз. последующая смесь, в т.ч. отечественную созданную впервые в мире кисломолочную жидкую смесь "Агу-2".

Последующие формулы/смеси - молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на "последующем" возрастном этапе - с 5-6 мес. Они отличаются от других заменителей женского молока (см. ниже) меньшей степенью адаптации. Производятся из сухого цельного молока (без добавления молочной сыворотки), содержат крахмал и сахарозу. Содержание в них белка и энергетическая ценность значительно выше, чем в "стартовых" заменителях женского молока (1,8-2,2 г/100 мл и 70-80 ккал/100 мл соответственно), что соответствует возросшим потребностям детей второго полугодия жизни в энергии и пищевых веществах. Наряду с этим в них оптимизирован для 2-го полугодия жизни жир нокислотный и витаминный состав. Наряду с отечественной "Агу 2" это - "Нутрилон 2", "Фрисомел" и "Нан с 6 до 12 мес" Голландия), "Бебе лак 2" (Россия-Голландия), "Галлия 2" (Франция) и др.

С 8-9 месяцев ребенку 1-2 раза в неделю вместо мяса можно рекомендовать отварную рыбу, рыбные и рыбо-растительные пюре.

С появлением и главное увеличением у ребенка числа зубов пища становится все более структуированной; разнообразие блюд прикорма достигается приготовлением "розовой" каши, "размазни" из гречневой и рисовой крупы /не муки/. С 8-10 мес во время обеда, полдника вручаем ему сухарик из белого хлеба, печенье, вафли. В это же время более целесообразно давать свежие или консервированные фрукты, ягоды, а овощи в виде салатов, винигретов. С 10 мес мясной фарш, как уже говорилось, заменяем фрикадельками, с 12 - паровой котлетой.

С возрастом ребенка приучаем к приему пищи с ложечки, к жеванию, он получает возможность пить из чашечки и сидеть во время кормления А к году "отнимаем" от груди полностью. При этом оставшиеся кормления заменяют кефиром или молоком с 5% сахара. Грудь матери забинтовывают, несколько ограничвают питье. С этим можно повременить в жаркое летнее время года, при острых расстройствах пищеварения и питания, при острых лихорадочных заболеваниях, при предполагающемся переезде и т.п. Вскармливание ребенка в таком виде будет удовлетворять физиологическием

потребностям ребенка и обеспечит его гармоничное развитие и потому получило название естественого. При этом вы должны уяснить следующие понятия: основное питание - грудное молоко, пищевые добавки - фруктовый и овощной сок, яблочное или иное пюре, желток, растительное масло, творог, мясные и рыбные блюда, салаты и т.п./. Они вводятся дополнительно. Кроме того, есть понятие прикорма, который заменяет кормление грудью, т.к. оно становится недостаточным: овощное пюре, каши, последующие смеси, кефир.

Основными подходами к оценке состояния питания детей раннего возраста являются: 1) клиническая оценка общего состояния ребенка и уровня его психоэмоционального развития; 2) оценка физического развития детей; 3) исследование обеспеченности ребенка белком, витаминами и некоторыми другими пищевыми веществами с помощью биохимических тестов.

И если - при сохранении режима вскармливания, при отсутствии у ребенка каких-либо заболеваний - его развитие идет неудовлетворительно, ребенок становится без видимой причины или беспокойным или /позже/ апатичным, его масса сохраняется на прежнем уровне /нет прибавки/ или даже падает, стул его скуден, мочеиспускание -редкое (симптом "сухих пеленок", свидетельствующий об уменьшении суточного объема мочи), то встает вопрос о голодании ребенка. За этим следует проверка количества высасываемого молока путем контрольных взвешиванией /до и после кормления/ и проверка остающегося после кормления мололка. Иногда ребенок просто не высасывает последние более густые капли молока. Тогда его /молоко/ надо сцедить и докормить ребенка с ложечки.

При регистрации гипогалактии лечение начинаем с вырабатывания (ее продолжения) "доминанты лактации": создания четкой установки на необходимость грудного вскармливания, еще раз подчеркиваем преимущества естественного вскармливания. Крайне важны спокойная и доброжелательная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребенком, рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей матери, адекватное питание, включая дополнительный прием молока, чая и т.п. за 15-2о мин до начала кормления грудью; оправдано частое прикладывание ребенка к обеим грудям.

Эффективным является использование специализированных белкоео-зитаминных продуктов для кормящих женщин - "Фемилак", "Олимпик", "Мамина каша" (Россия), "Энсрамама" (США) и др.

Традиционной популярностью пользуются травы (настои семян тмина, семян укропа, аниса, чаи с душицей, с мелисой, морковный сок, напитки из семян листового салата, из аниса, фенхеля и душицы... или просто лактогенные фиточаи в горячем виде (фитопрепараты входят в состав биологически активных пищевых добавок, обладающих лактогенным действием БАД), массаж (в том числе, точечный) груди, контрастный душ, иглорефлексотерапия. Медикаментозные средства включают апилак, никотиновую и глутаминовую кислоту, церукал, метаболические комплексы. Физиолечение подразумевает использование УФО и УВЧ молочных желез, аппарат "Вита", лазеротерапию, массаж груди, обливание груди горячим душем (температура воды +45 град).

Если же дефицит молока не удается преодолеть, то встает вопрос о докорме /еще одни термин/. В России сочетание кормления грудным молоком (не менее 15о-2оо мл в сутки) с его искусственными заменителями определяется как смешанное (ВОЗ определяет его как частично грудное вскармливание). При вскармливании ребенка только заменителямии женского молока (или его кол-ве до 15о-2оо мл в сутки) говорят об искусственном вскармливании /к сожалению по оценкам ВОЗ, в мире около 1о% матерей - и только 1о% - ГУ! - по каким-либо причинам не способны кормить ребенка грудью/

Основу рационального искусственного вскармливания должно составить использование специализированных продуктов детского питания промышленного выпуска, современных заменителей женского молока - адаптированных молочных смесей ("формул" - по терминологии зарубежных авторов). Они могут быть сухие и жидкие (готовые к употреблению), пресные и кисломолочные (правильнее назвать ацидофильными, т.к. кефир - это неадаптированный кисломолочный продукт - одно из блюд прикорма и только!), адаптированные и недапатированные смеси (см. рис.), стартовые (начальные) и последующие (см. выше).

Адаптация (приближение) состава молочных смесей к составу женского молока проводится по всем компонентам - белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному. Кроме того, "золотой стандарт" оптимального питания предполагает, что смеси, предназначенные для вскармливания детей первых месяцев жизни, должны быть не только максимально приближены по составу к женскому молоку, но и включать такие зссенциальные пищевые вещества как таурин, карнитин, инозитол, играющие важную роль в развитии ЦНС, зрительных функций, бронхолегочной системы. Смеси, используемые после третьего месяца жизни ребенка должны быть обогащены железом, т.к. к этому возрасту запасы железа, полученные во внутриутробный период, истощаются и возникает риск развития железо-дефицитных состояний. Смеси, предназначенные для вскармливания детей должны еще и соответствовать особенностям метаболизма ребенка первого года жизни.

Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении количества белка и кальция (ГУ). Снижение содержания белка позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен, функцию пищеварительного тракта и незрелых почек грудного ребенка. Другим направлением адапатации является введение сывороточных белков, которые, в отлиие от казеина, преобладающего в коровьем молоке, образуют в желудке ребенка значтельно более нежный и легче усвояемый сгусток (хлопья), а также обеспечивают большее приближение аминокислотного состава смеси к аминокислотному составу женского молока. Антигенные свойства молочного белка снижаются, если он подвергнут ферментативному расщеплению /гидролизу/ и ультрафильтрации /хотя это и изменяет вкус и запах продукта/. Большинство адаптированных смесей содержат таурин - серосодержащую свободную (т.е. не входящую в состав белка) аминокислоту, необходимую для построения нейросетчатки и головного мозга младенца, всасывания жиров (образование парных желчных кислот) и др. Новая формула Фрисолака содержит и нуклеолтиды, "являющиеся предшественникам» ДНК и РНК и необходимые растущему организма.

Адаптация жирового компонента включает полную или частичную замену молочного жира на смесь природных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового, пальмового и др), что позволяет существенно повысить содержание в продукте незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-6 (линолевая, арахидоновая кислоты) и омега-3 (линоленовая и др.), уровень которых в коровьем молоке невелик. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшие кол-ва природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют лучшей эмулыации и всасыванию жиров в просвете кишечника, а также карнитин, улучшающий окисление жирных кислорт в клетках органов и тканей младенца.

С целью адапатации углеводного комполенента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером лактозы - декстрин-мальтозой. Вместо декстринмальтозы в смесь могут вводиться содержащие ее солодовый экстракт или различные виды патоки, а также глюкозный сироп.

Современные заменители женского молока содержат (производители пытаются это сделать) все необходимые ребенку витамины, минеральные соли к микроэлементы (включая железо, цинк, медь, йод и др.) в адекватных и сбалансированных количествах. К числу максимально адаптированных (3-го поколения) относятся жидкие "Ary-Г стерилизованная (пресная) и кисломолочная, недавно появившаяся смесь "Бэби-милк" (Россия), иностранный "представитель" "Туттели" и сухие смеси: "Нутрилак 1 "(Россия), "Нан" (Швейцария), "Нутрилон" (Голландия), "Бебелак Г (Россия-Голландия), "Пре-ХИПП", "ХИПП-Г (Австрия), "Энфамил 1" (США), "Хумана 1" (Германия), "Сэмпер-Бэби 1" (Швеция) и др...

Т.к. неблагоприятная экологическая ситуация сказыается и на воде, то воду из-под крана нужно хорошо до "белого ключа" несколько минут кипятить и только после этого остудить и использовать для приготовления детского питания из сухих смесей.

Несколько менее адаптированными являются так называемые "казеиновые формулы". Они изготавливаются нв основе сухого коровьего молока, основным белком в котором служит казеин, без добавления деминирализованной молочной сыворотки. Вследствие этого такие смеси менее близки к белковому составу женского молока. В то же время, по всем остальным компонентам - углеводному, жировому, витаминному и минаральному эти смеси максимально приближены к составу женского молока. К числу "казеиновых формул" отностся "Симилак" (США), "Нестожен" (Швейцария) и др.

Привычные нам "Малютка" (в т.ч. вытесняемая Агу-1 жидкая ацидофильная "Малютка"), "Малыш", как и большинство импортных заменителей женского молока прошлых поколений ("Милумил" и др.) отосятся к числу частично адаптированных молочных смесей, в частности в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но также сахароза и крахмал. Более адаптированной является новая "Малютка-Истринская", она не содержит сахарозы' и крахмала, в состав жирового компонента добавлены растительные масла, смесь обогащена таурином и для своего приготовления не требует варки.

С учетом зарубежного опыта в питании детей второго полугодия жизни (с 5-6 мес), находящихся на искусственном вскармливании, могут использоваться (как и у детей, находящихся на естественном вскармливании, но в качестве 3-го прикорма) последующие смеси (типа Агу-2, Энфамил-2, Хумана-2, Хипп-2 - см. выше).

При отсутствии современных адаптирова'нных смесей используются не только в отдаленных регионах Африки, но и в сельских местностях России (а я добавлю: в т. ч. в г. Ярославле) смеси, изготовленные на молочных кухнях (как сказал В.Студеникин: "дикие" смеси), которые представляют собой разведения коровьего /или иного/ /нативногр или сухого/ молока или кефира (о недостатках их см. выше) водой /1,2,3-е разведение/ или крупяным отваром /А,Б,В смеси: В-греча, А-рис и т.п./. И все же: чем меньше возраст ребенка, тем в большей степени он нуждается в максимально адаптированных смесях. Ребенку в возрасте до 5-6 мес ни в коем случае не следует назначать даже последующие формулы, оставляя их на второе полугодие.

Режим питания при смешанном вскармливании остается свободным. Необходимо только контролировать количество молока у матери (с помощью контрольного взвешивания) и недостающий объем компенсировать смесями. При этом докорм следует давать только после предварительного прикладывания ребенка к обеим грудям, даже при минимальном количестве молока у матери, Если объем докорма невелик, то его целесообразно давать с ложечки, т.к. более легкое поступление смеси через соску способствует отказу ребенка от груди. При большом объеме докорма можно пользоваться бутылкой с достаточно упругой соской с мелкими отверстиями на конце (или в первом положении поильника Эдермана - см. учебный фильм). При искусственном вскармливании, как правило, рекомендуется 6-7-разовое кормление - через 3 или 3,5 ч с 6,5 или 6-часовым ночным перерывом (соответственно). После введения первого прикорма (с 4,5 до 5 мес.) ребенок может быть переведен на 5-разовое кормление. Однако с учетом индивидуальных особенностей ребенка, число кормлений может меняться. Например, если ребенок не съедает предлагаемый объем в течение одного кормления, он требует более частого кормления меньшими порциями. Таким образом можно говорить о соблюдении принципа "свободного" вскармливания, когда максимально учитываются желания (помня и о возможностях -ГУ) ребенка и при искусственном вскармливании.

Важным при смешанном и особенно при искусственном вскармливании является определение необходимого объема питания. Сначала рассчитываем примерное суточное количество пищи, отдельно - в периоде новорожденное™ и в последующий период, а затем уточняем его энергетическую ценность (см. выше) Введение

пищевых добавок и блюд прикорма детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, мало отличается от схемы их введения при естественном. Однако, при необходимости (и тем большей, чем меньшая доля женского молока остается в рационе ребенка) отдельные продукты могут быть введены и в более ранние сроки. Это обусловлено тем, что эти дети получают в составе заменителей женского молока значительное кол-во "чужеродных" пищевых веществ, что ведет к известной адаптации ребенка к "чужеродному" питанию. Однако и здесь необходим дифференцированный подход. Т.е.: если ребенок получает современные адаптированные смеси и с ними адекватное (или даже избыточное) количество белка, жира, витаминов, железа и других минеральных солей (см. рецептуру применяемой смеси), то, как правило, не возникает необходимости в раннем введении творога, мяса. В отличие от этого дети, получающие неадаптированные смеси (плохо адаптированные - ГУ), напротив, как правило, нуждаются в более раннем введении продуктов, являющихся источником витаминов, железа, кальция...

Исходя из изложенного, введение в рацион малышей дополнительных к заменителям женского молока продуктов при искусственном вскармливании целесообразно проводить примерно в следующие сроки: фруктовые соки и пкэс£ следует назначать с 3 и 3,5 месяцев соответственно; первый прикорм (овощное пюре) с 4,5-5 месяцев и второй (на злаковой основе) с 5,5-6 месяцев. Допустимо и более раннее (с 1,5 мес) введение соков с учетом их индивидуальной переносимости. Желток целесообразно использовать с 6 месяцев, мясо - с 7 месяцев. Что касается кефира, других кисломолочных продуктов и цельного коровьего молока, то при необходимости их можно вводить в питание в более ранние сроки - с 6-7 месяцев. Однако и у этих детей предпочтительнее использование "последующих формул". Оценка состояния питания детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании аналогична оценке питания детей, находящихся на естественном вскармливании.

Дата добавления: 2014-02-26; просмотров: 333; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!