Г. Урывчиков - 2004

ЛЕЙКОЗЫ у ДЕТЕЙ

Вместо заключения

"Грудное вскармливание - это естественно исторически сложившаяся биологическая технология. Ничем неоправданное небрежение к природным законам детского питания, небрежение, приведшее нас к доминированию искусственного питания детей, являет собой пример одной из самых страшных "болезней цивилизации", самой масштабной экологической катастрофы нашего времени.

Сформировать и поддержать грудное вскармливание гораздо дешевле, чем производить огромные количества очень дорогостоящих так называемых "заменителей грудного молока" и ориентированных в большей степени на самообман врача, родителей и в ни в чем не повинного младенца.

Любое искусственное вскармливание представляет собой "эрзац" воспитание будущего "эрзац"-человека" (И.В.Воронцов и Е.М.Фатеева, 1997)

Лейкоз - заболевание, связанное со злокачественным перерождением кроветворных клеток костного мозга и протекающее с вытеснением нормальных ростков кроветворения из него. В результате возникает системная гиперплазия кроветворной ткани, происходит "омоложение" состава периферической крови, появляются очаги патологического и экстрамедулярного кроветворения.

ИЛИ: Острый лейкоз - неконтролируемая пролиферация клеток белой крови на ранних стадиях созревания.

Особенностью лейкоза у детей является его распространенность: если у взрослых среди всех опухолевых заболеваний на долю лейкоза приходится 4%, то у детей - 1/3 - 50% (или 15 случаев в год на 10 тыс детей и подростков). Чаще болеют мальчики (1,2-1,5 на 1 девочку), пик заболеваемости падает на возраст от 2 до 5 лет (3,5-4 года).

Второй особенностью "детского" лейкоза следует считать преобладание острых форм его /95%/. При острых лейкозах 75-80% падает на лимфолейкоз (ОЛЛ - 2,5-3/100 тыс детей 0-14 лет) /быть может из-за усиленной пролиферации лимфоидной ткани именно в детском возрасте, из-за меньшей по сравнению с другими кроветворными ростками зрелости лимфопоэза, из-за свойственного детям усиленного роста вообще всех тканей/; 15-20%

- с острым нелимфобластным лейкозами (ОнЛЛ); 1-3% - с хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ); остальные - с неидентифицированными вариантами острого лейкоза (ОЛ).

Наиболее "популярными" для объяснения этиологии и патогенеза являются теория опухолевого происхождения лейкоза, а также химическая, радиационная, вирусная, эндогенная /обменная, в том числе, связывающая развитие лейкоза с нарушением обмена триптофана/ и теория врожденой генетической предрасположашости к лейкозу /в последнем случае заслу­живает внимания обнаружение уменьшенной 21 пары хромосом - филадельфийской у больных лейкозом, а также семейные и врожденные* лейкозы, лейкозы у близнецов/.

* обратите вниманиев учебнике на то, что т.к. численность лейкозного клона в моментклинического выявления лейкоза составляет 10x12 клеток, а минимальное время дня образования такого кол-ва клеток -1 год, максимальное -1о лег, в среднем - 3,5 пода; в результате: на ребенка, заболеваю о ОЛ, пусковой механизм лейкемогенеза скорее всего действовал в перинатальном периоде.

Патогенез же сводится к нарушению информации деления, дифференциации клеток /на каком-то этапе кроветворения - с "зацикливанием" кроветворения на клоне мутировавших лейкемических клеток/. Пролиферация лейкемических клеток становится возможной при выходе этого процесса из-под контроля регулирующих факторов, в частности, иммунной системы.

Классификация лейкоза предусматривает выделение острого и хронического, причем определяющим является не фактор времени /длительность течения/, а степень аплазии /"омоложения"/.

Для острого лейкоза характерна тотальная или субтотальная аплазия кроветворения - подавление нормального гемопоэза и резкое омоложение клеточного состава с замещением нормальной кроветворной ткани бластными клетками. При хроническом аплазия элементов кроветворной ткани менее выражена, благодаря чему клетки частично сохраняют способность дифференцироваться в зрелые и выполнять некоторые специфические функ­ции. Кроме того при хроническом лейкозе длительно сохраняется нормальное кроветворение. И наконец, если острый лейкоз никогда не трансфермируется в хронический, то при хроническом же сохраняется тенденция к переходу в острый.

Кроме того классификация лейкоза предусматривает с учетом современных представлений о кроветворении /основанных на признании общей стволовой клетки и двух полустволовых клеток-предшественников/ выделение клинических вариантов лимфоидный, миелоидный и стволовоклеточный /недифференцированный/. При этом хронический представлен преимущественно миелоидным, в котором выделяют взрослый тип, ювенильный тип, а также бластный криз.

В свою очередь острый лимфоидный дифференцируется но мембранным и другим маркерным антигенам (но принадлежности лимфоидных клеток к Т- или В-ламфоцитам) на Т-клеточный (15-25% всех ОЛЛ у детей), В-клеточный, в т.ч. пре-В-клеточные (1 -3% ОЛЛ у детей), и О-клеточиый (когда лейкемическая клетка не имеет цитологического маркера - 70-80% детей). На основании моноклонального типирования выделяют 6 вариантов В-клеточного и три варианта Т-клеточного ОЛЛ /см. приложение/.

Также выделяют три морфологических варианта ОЛЛ: L1 - лимфобласты преимущественно небольших размеров с гомогенным ядерным хроматином, четко окрашивающимся, без ядрышек, небольшим кол-вом цитоплазмы; L2 - большие лимфоциты, гетерогенные по размерам, с неправильной мемибраной ядра, четким одним или более ядрышками, большим кол-вом цитоплазмы: L3 - лимфобласты большие, размеры их варьируют, выраженная базофилия цитоплазмы с характерной вакуолизацией ее.

Среди ОнЛЛ выделяют: Ml - миелобластный, созревание отсутствует, М2 -миелобластный, неполное созревание; МЗ - промиелоцитарный;

М4 - миеломонобластный; М5 - монобласгаый; М6 - эритромиелоз; М7 - ме-гакариобластный.

ИЛИ: Острый миелоидный лейкоз /ОМЛ/ у детей составляет 15-17% всех случаев острых лейкозов. По морфофункциональной х-ке бластных клеток выделяют низкодифференцированный /МО/, 3 цитологических варианта /Ml, M2, МЗ/ с четкой гранулоцитарной направленностью дифференци- ровки, 3 варианта /М4, М5а и М5б/ с моноцитарной направленностью дифференцировки, а также Мб - эритролейкоз. Редкими являются эозинофильный и мегакариоцитарный.

При смеси клеток, к-рые представляют разные ростки кроветворения, лейкоз определяется как смешанно-клеточный или острый недифференцированно-клеточный лейкоз. Как особую форму ОЛ выделяют ВРОЖДЕННЫЙ ЛЕЙКОЗ. Клинические проявления зависят от периода, формы и варианта лейкоза. Общепринято выделение начального периода, развернутых клинических проявлений и терминального.

У ряда детей можно выделить и предлейкознъш период, который характеризуется изменениями в поведении ребенка, нарушениями сна, снижением аппетита, появлением бледности, вялости, неясного происхождения лихорадки, анемии, лейкопении, увеличением лимфатических узлов. Эти изменения связаны с перестройкой кроветворения в сторону гипопластического процесса, но эти изменения непостоянны и могут быть транзиторными. Могут обнаруживаться и очаги экстрамедулярного кроветворения.

Заболевание может начинаться незаметно с появления неопределенных жалоб на боли в костях и суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела Кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными, реже - желтушными, иногда кожа приобретает землисто-зеленоватый оттенок; возможны гингивиты, стоматиты - от катаральных до язвенно-некротических. Повышенная кровоточивость, геморагическис высыпания на коже могут маскировать диагноз лейкоза на этом этапе, когда их развитие связывают с тромбоцитопснией или - реже - геморрагическим васкулитом.

Нередко заболевание начинается и с видимого увеличения лимфатических узлов; они плотновато-эластической консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой... При симметричном увеличении слезных и слюнных желез /симптомокомплекс Микулича/ возникает мысль о наличии у ребенка паротита.

Возможно и "случайное" обнаружение увеличенных печени, селезенки.

Чаще начальный период развивается остро, когда общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость, повышение температуры, лимфоаденопатия, проявления геморргического синдрома, а также подкожные опухолевые инфильтраты, некрозы кожи и слизистых, увеличение печени и селезенки развиваются неожиданно.

В периферической крови при удовлетворительных результатах красной крови, тромбоцитов могут быть обнаружены лейкемические клетки, нормобласты, увеличение числа ретикулоцитов

В пунктате костного мозга при сохранности эритроцитарного и тромбоцитарного ростков увеличено /хоть и незначительно/ число бластных клеток.

В тех случаях, когда лейкоз начинается с появления экстрамедуллярных очагов кроветворения /увеличение лимфоузлов, вилочковой железы/ властные клетки в периферической крови, костном мозгу могут в начальный период и отсутствовать.

В периоде клинических проявлений удобно выделить следующие синдромы: Синдром интоксикации, связанный с распадом лейкозных клеток, нек- розом тканей, наслоением вторичной инфекции, проявляется вялостью, быстрой утомляемостью, головными болями, плохим аппетитом, температур- ной реакцией неправильного типа.

С интоксикацией же, а также с нарушением всасывания фолиевой кислоты, железа, угнетением эритропоэза, гемолизом зрелых клеток, геморрагическим синдромом (см. ниже) связано развитие анемического синдрома, клинически проявляющегося бледностью кожных покровов.

Железистый синдром характеризуется увеличением периферических лимфатических узлов. Особенно часто оно касается шейных, подчелюстных и паховой групп. Обычно они безболезненные, не спаянные друг с другом.

Гепатоспленомегалия связана с лейкемической инфильтрацией. Увеличение селезенки более выражено. Имеет значение и значительная плотность как печени, так и селезенки.

Геморрагический синдром проявляется в виде полиморфной геморрагической сыпи, носовых кровотечений, кровоизлияний в слизистые. В основе лежат тромбоцитопения, токсические и лейкемические повреждения сосудов, ДВС, нарушение фибринолитической активности, накопление гепариновых веществ.

У 70-80% и особенно у детей дошкольного и школьного возраста встречается костно-суставной синдром. Развитие его связано с остеопорозом и деструкцией костей /лейкемические инфильтраты/, кровоизлияниями, некрозом и периостальной реакцией. Он может быть или в виде интенсивной боли в трубчатых костях /бедро, голень/, а также в плоских /грудина, ребра, позвоночник/, или в виде полиартрита с волноообразным затяжным течением и ограничением движений в пораженных суставах. Боли не снимаются болеутоляющими средствами.

Опухолевый синдром представлен специфическими лейкемическими инфильтратами. Опухолевые разрастания чаще локализуются в костях черепа /орбита, кости лица, височная область/, но могут быть и в области грудины, ключиц, ребер, тел позвонков. Нередко распад гемоглобина может придать зеленоватую окраску опухоли.

Гепатоспленомегалия, опухолевый и железистый синдромы являются составными пролиферативного синдрома.

С лейкемической инфильтрацией, а также с распадом очагов массивных кровоизлияний, протеолитическим действием разрушающихся лейкемических клеток, присоединением инфекции связано развитие некротического синд- рома. Чаще некрозы бывают на слизистой оболочке рта /периодонтит, гингивит/, возможен и некротический парапроктит.

Легочно-плевральный синдром встречается у 4о-7о% детей. Изменения в легких могут быть специфического и неспецифического характера. К специфическим относятся лейкемическая инфильтрация вокруг бронхов и сосудов, по ходу лимфатических сосудов и в соединительной ткани, а также кровоизлияния и стазы в легочной ткани.

Сердечно-сосудистый синдром обусловлен интоксикацией, анемией и лейкемической инфильтрацией мышцы сердца. У больных с высоким уровнем лейкоцитов в периферической крови возможно вследствие агрегации бластов в капиллярах развитие и синдрома лейкостаза в виде кардиоресгшраторных расстройств с развитием ОДН и отека ( y-, легких, реже с картины пневмонии, с явлений со стороны ЦНС с резкой головной болью или инсулътоподобным состоянием.

У детей раннего возраста может развиться и кишечный синдром, обусловленный развитием лейкемических инфильтратов, некрозов в слизистой пищеварительной трубки, в виде диареи с кровью, тошнот, рвот.

Неврологический синдром /более популярен под названием нейролейкоза/ обусловлен инфильтратами и кровоизлияниями в структуры спинного и головного мозга, их оболочки и I проявляется симптомами общего характера и локальными неврологическими /очаговыми/ знаками. При "леченном" лейкозе при гибели большого количества бластных клеток может развиться почечный синдром, в виде мочекислой нефропатии /ДМН/ и ОПН.

Заслуживает внимания и психологическая оценка болезни больным, или иными словами - "внутренняя картина болезни"- это сумма ощущений, переживаний, настроений больного с его собственными представлениями о своей болезни. Уже в активной фазе болезни все дети отмечают серьезность и опасность заболевания. Частые и длительные госпитализации, отрыв от родителей, изнуряющая, протекающая хронически болезнь, интенсивное и массивное лечение создают очень сложную структуру внутренней структуры болезни, формирование которой во многом мешает лечению и социально дезадаптирует больного ребенка. В стадии ремиссии у ребенка появляется убежденность в невозможности продолжать "полнокровную" жизнь. В настроении у большинства детей преобладают резко отрицательные эмоции.

Не меньшее значение имеет и "семейная картина болезни": от резко отрицательной /даже агрессивной по отношению к людям поставивишим диагноз/ до резко пессимистической /фатальной/ реакции родственников уже на первом этапе. А именно их помощь и поддержка ребенка являются условием эффективности лечения

Характерными в период развернутых клинических проявлений являются гематологические показатели: анемия /нормо- и реже гипохромная/, тромбоцитопения, лейкопения /реже - количество лейкоцитов нормально и даже резко повышено/, ускоренная СОЭ. Более показательным является обнаружение анаплазированных родоначальных клеток кроветворения - бластов. Между бластами и зрелыми клетками нет промежуточных форм /"провал"/, т.к. утрачивается способность клеток к созреванию. Кроме того продол­жительность жизни эритроцитов и их резистентностъ снижены, удлинена продолжительность кровотечения.

Со стороны костного мозга отмечается угнетение нормальных ростков кроветворения с увеличением бластных клеток до 100%*, уменьшено число или полностью отсутствуют мегакариоциты. Количественная оценка миелограммы предполагает оценку костно­мозгового индекса нейтрофилов (отношение всех незрелых форм лейкоцитов к зрелым, в норме - 0,5-0,9), индекс созревания эритроцитов (отношение нормобластов ко всему эритро-цитарному ряду, в норме - 0,7-0,9), которые при лейкозе снижены, и др.

* ОЛ диагшносцируется при наличии, как правило, более 30% бластных клеток в мазке костного мозга.

При лимфоцитарном лейкозе для уточнения варианта необходима не только морфологическая, но и цитохимическая характеристика бластных клеток, их иммунофенотипирование (см. выше), а также исследование по уточнению локуса мутации, в частности, через определение формы транслокаций (см. ниже).

Для леченного лейкоза выделяют период ремиссии. Ремиссия может быть полной и неполной.

Полная клишко-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием клиники лейкоза, нормализацией всех показателей периферической крови /в частности Нв - 12о г/л, чисто тромбоцитов - более 100 тыс., лейкоцитов - в пределах 4-12 тыс; властных клеток в периферической крови не должно бьпъ, а в пунктате костного мозга - не более 5%. а кол-вол лимфоцитов в миелограмме менее 2о%, соотношение лейкоцитарно-эритроцитариого ростков 1 к 3/. С другой стороны в псриферичекой крови как следствие цитостатической терапии допускается умеренная тромбоцитопения и лейкопения. В спинномозговой жидкости отклонений от нормы нет. Ремиссия признается полной еще и тогда, когда она сохраняется не менее 2 мес. Также исключаются очаговые инфильтраты в костях, яичках и 1 ГНС.

Неполная ремиссия характеризуется клиническим благополучием, при числе бластных клеток в костном мозге от 5 до 10% /неполное восстановление ростков кроветворения/

Редки, но возможны и спонтанные ремиссии продолжительностью от 1 мес до 1 года. Чаще они происходят при наслоении ОРВИ и бактериальных инфекций. В генезе ремиссии предполагаются индукция гормонов коры надпочечников, антиметаболитные свойства некоторых микроорганизмов и цитолитический эффект определенных веществ, вырабатываемых в очаге воспаления.

Рецидив ОЛ, в свою очередь, бывает костно-мозговым (выявление в миелограмме более 5% бластных клеток) и внекостномозговым ("экстрамедуллярным") с различной локализацией лейкемической инфильтрации (нейролейкоз, лейкозная инфильтрация яичек, селезенки, лимфатических узлов, гайморовых пазух и др.). Ремиссия и атака могут повторяться.

Терминальный период - самая короткая часть болезни, характеризуется бурным развитием клинических симптомов и может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. Общее состояние отличается особой тяжестью: нарастают вялость, сонливость, адинамия, исчезает аппетит, появляются рвота, температурные "свечки" с ознобами и потами. Нарастают проявления геморрагического и анемического синдромов, сердечно-сосудистых нарушений, разрастание лимфоузлов, селезенки.

Среди осложнений этого периода необходимо назвать септицемию, пневмонии и т.д., как следствие развития првичного и вторичного иммунодефитиного синдрома (последствие цитостатической терапии и гранулоцитопении). Особенно опасна нейтропения с количеством нейтрофилов менее 400 в мкл.

При высоком уровне лейкоцитов в периферической крови (более l00 тыс в мкл) возможно развитие лейкостаза, яв-ся результатом агрегации бластов капиллярах. Наиболее часто он начинается с кардиореспираторных расстройств с развитием ОДН и отека легких или с картины пневмонии, реже - с явлений со стороны ЦНС с резкой головной болью или инсультоподобным состоянием. Последнее может быть связано и с кровоизлияниями в мозг,

Кровь периферическая и костно-мозговой пунктат приобретают черты сходства и представляют однообразную картину почти полного замещения нормальных элементов незрелыми патологическими формами. Тромобцитопения достигает высокой степени

/Характеристику различных вариантов лейкоза у детей см. учебник/.

Целью врачебных и социальных вмешательств при заболевании ребенка является продление жизни ребенка с сохранением его активной жизнедеятельности.

Основным методом лечения является эрадикация, направленная на уничтожение опухолевого клона. Эта стратегия предусматривает интенсивное лечение в остром периоде комплексом цитостатических препаратов различного патогенетического действия и гормонами /с учетом особенностей кинетики лейкозных клеток/ для достижения ремиссии. Этот период терапиии получил название индукции ремиссии. Первые буквы используемых препаратов определяли в свое время название схем /см. учебник под ред Л.А.Исасвой/

Профилактика как и лечение уже выявленного нейролейкоза проводится эндолюмбалъным введением цитостатиков, преднизалона. При средней и высокой степени риска она дополняется облучением головы.

В периоде ремиссии продолжается столь же интенсивное поддерживающее лечение. Периодически назначаются курсы реиндукции.

Дальнейшие перспективы связываются с организацией дифференцированной терапии разных форм OJLJI, основанных на включении в диагностический этап технологии иммунопатологических, онтогенетических и молекуляр- но-биологических маркеров, а также выделение групп риска

Так, в программе лечения острого лимфобластного лейкоза, разработанной педиатрами-гематолагами Германии и Австрии, - ALL-BFM-90 /Берлин-Франкфурт-Мюстер/ (для миелоидного - AML-BFM-87) и дающей наиболее стабильные в течение последних 20 лет и главное высокопроизводимые результаты - включена не только интенсивная полихимиотерапия в течение 6 мес (1-й протокол - ALL-BFM-9o - достижение ремиссии) и поддерживающая сроком до 2 лет (2-й протокол - REZ-ALL-BFM-90 - закрепления), с ис­пользованием химиопрепаратов цикпоспецифического и циклонеспецифического действия, больших /1-5 r/кв м/ доз метотрексата, проведением активной профилактики нейролейкемии (3-й протокол - профилактка нейролейкемии, в том числе и путем облучения головы) интенсивность леченияОЛЛ зависела от установления в диагностическом периоде факторов ближайшего и отделенного прогноза. Для этого подсчитывалось абсолютное число властных клеток в крови, определялись размеры печени и селезенки. Индекс риска находился с помощью номограммы. Выделялся индекс до 0,8; от 0,8 до 1,2 и более 1,2. Результатом является выделение пациентов стандартного риска (лейкоцитоз при поступлении менее 50 тыс в мкя, возраст более I года, отсутствие при-Т/Т-иммунологического подварианта и/или увеличения средостения) и группа риска (все остальные дети).

Приниципиалъным достижением отечественной науки и практики является разработка, внедрение в практику и международная сертификация протокола лечения ОЛЛ у детей - МБ-91 (в котором также имеются индукция, консолидация, реиндукция и поддерживающая терапия). Он оказался менее дорогим и менее токсичным, чем западные аналоги, при достижении выживаемости детей в пределах 75-80%. Он имеет три отличия: отказ от применения высокодозной интенсивной химиотерапии, лучевого воздействия на головной мозг (появились больные, пережившие раковую клетку, но погибающие в зрелом возрасте от опухоли мозга, в развитии которой роль облучения по поводу ОЛЛ не исключается), уменьшение потребности в трансфузиях компонентов крови и преимущественное лечение пациентов в амбулаторных условиях (А.Г.Румянцев). (также выделяются две группы больных: стандартного риска и группа высокого риска (см. учебник)).

Для течения и исхода болезни имеет значение помимо типа клетки /варианта лейкоза/, выраженности лейкоцитоза в начальном периоде (более 5о тыс) и гиперпластического синдрома, биологические факторы (мужской пол, возраст - до 1 года и старше 9 лет, кариотип - хромосомные аномалии, иммунофенотип ) и чувствительность к инициальной химией гормональной терапии.

Кроме того, колебания показателей выздоровления свяывают с: а/ возможностью наличия наряду с клонами одного типа при ОЛЛ гемопатий с клетками более 1 фенотипа /характеризующихся как наличием наряду с мутированными лимфоидными клетками клеток, имеющих маркеры как лимфоидного, так и миелоидного рядов или, иными словами: клеток-гибридов, так и наличием 2 видов злокачественных пролиферации лимфоидного и миелоидного рядов/;

б/ выявлением генов лекарственной резистентности;

в/ способностью к репарации нормального гемопоэтического ростка

г/ в качестве вероятной причины возникновения рецидива может быть названо и сохранение в организме больного так называемой "остаточной лейкозиой популяции" клеток

Условием эффективности /при всех программах/ является, и соответствующий комплекс вспомогательных и профилактических лечебных мер. Скаталось, что дети погибают преимущественно от осложнений. А потому и возникло понятие о сопроводительной терапии.

В частности, учитывая особенности внутренней картины болезни при данном страдании, необходимо обеспечить максимальный психологический комфорт для больного, добиться его понимания необходимости столь длительного и изнурительного лечения.

Большую роль в создании благоприятного психологического климата для больного могут сыграть различного рода иллюстрированные книги по заболеванию, которые будучи написаны в доверительном, спокойном тоне, зачастую чуть иронично, помогают достигнуть взаимолучшего взаимопонимания с больным ребенком.

Еще одним важнейшим организационным моментом является отношение к родственникам больного. Следует всячески поощрять их желание ухаживать за ребенком и помогать в его лечении. Так же, как и больного, родственников необходимо правдиво информировать о характере заболевания, естественно, в соответствии с индивидуальными особенностями понимания и в то же время вселять веру в обязательное выздоровление.

При проведении программы БФМ в начале цикла лечения в связи с опасностью развития синдрома лизиса опухоли и связанного с этим почечного синдрома необходимой становится интенсивная инфузионная терапия с использованием принципов форсированного диуреза, подщелачиванием мочи. Кроме того профилактика гиперурекемии проводится аллопуринолом.

Не менее важно приступать к лечению на фоне деконтаминации кишечника /колистин, полимиксин Е, В, нистатин/. В протоколе БФМ рекомендуется с 36-го дня курса и до завершения индукции назначить бисептол в дозе 3-5 мг/кг в день по триметоприму 3 раза в неделю.

Профилактика инфекций наряду с санитарными мероприятиями и селективной деконтаминацией кишечника включает сохранение целостности кожного и слизистого барьеров в условиях нейтропении (в том числе, туалет и обработка /метиленовой синей/ полости рта), при развитии инфекции - антибактериальную и симптоматическую, патогенетическую терапию.

При агранулоцитозе, сочетающемся с тромбоцитопенией становится показанным переливание цельной крови; при анемии (Нб менее 70 г/л) - эритроцитарной массы, при глубокой тромбоцитопении (менее 10х10*9/л) - тромбоцитарной массы; при глубокой гранулоцитопении и наличии септических осложнений - лейкоцитарной массы и т.п.

Важнейшими также являются мероприятия, направленные на выявление и своевременную коррекцию осложнений и ятрогенных состояний, связанных с использованием химиопрепаратов, и прежде всего L-аспрагиназы, циклофосфана, метотрексата, глюкокортикоидов и др. Для своевременной коррекции лечения необходим контроль за температурой тела, диурезом, стулом, массой тела, анализами крови, электро­литами, печеночными ферментами и др.

Длительное лечение предусматривает постоянный контроль за переходом лейкозных клеток из "дремлющей" формы в активную пролиферирующую. Поэтому 1 раз в неделю контролируется гемограмма, 1 раз в 2 месяца - анализируется костно-мозговой пунктат.

В таком лечении заключен залог длительных, а возможно /в будущем/ и непрерывных ремиссий. По крайней мере, если в 1947 году от острого лейкоза погибали все пораженные дети (а первая ремиссия была получена в 1948 году), то в настоящее время 70% детей. больных ОЛЛ, дают столь длительные ремиссии, что могут считаться излеченными /По свидетельству Е.Б. Владимирской (2001 г) только 15% детей с ОЛЛ резистентны к совре­менным схемам лечения, что святано, вероятно, с биологической особенностью лейкоза у них/; ОМЛ - 15-30% (учебник); или 4о-6о% детей, страдающих нелимфобласшыми острыми лейкочами, живут более 3-6 лет (А.Г.Румянцев, 1997).

Новый уровень лечебных технологий связан помимо дифференцированных ("узких") программ лечения для различных вариантов В- и Т-ОЛЛ, лейкозов с гипердишюидией и типичными хромосомными абберациями, с а) разработкой новых менее токсичных лекарственных препаратов и новых методов, направленных на борьбу с резистентностью опухолевых клеток к химиотерапии, на восстановление способности к репарации нормального гемопоэтического ростка, б) с разработкой специальной сопроводительной программы, включающей трансфузионную, антибактериальную, антивирусную и антифунгальную терапию, в) с использованием фармакокинетического контроля за основными препаратами, г) с совершенствованием категерной техники с долгосрочной /до 2 лет/ катетеризацией центральных вен и т.д.

Определенные надежды возлагаются на иммунотерапию, в том числе пассивную /введение плазмы, иммуноглобулинов, иммунных лимфоцитов/ и активную /иммунная стиуляция аллогенными лейкозными клетками, вакциной БЦЖ, другими факторами/, трансплантацию костного мозга.

Последняя /трансплантация костного мозга/ используется при потере надежды на успех стандартизированных программ лечения и максимальный эффект ее обеспечивается предварительным опустошением кроветворного костного мозга массивной химиотерапией и облучением.

Ввиду сложности подбора донора в качестве альтернативного источника стволовых клеток рассматривается трансплантация пуповинной крови (см. учебник).

Разрабатываются методы сочетания химиотерапии и трансплантации костного мозга с предварительным введением колониестимулирующих факторов - гранулоцитарного или грануломакрофагального.

При ОЛЛ /особенно при неблагоприятном прогнозе/ используется антипролиферативный и иммуномодулирующий эффект препаратов а-интерферона. Изучается противоопухолевая активность лимфокинов гамма-интерферонов, фактора некроза опухоли и его гибрида с цитозаром (Ага-С) при резистентных формах ОЛЛ.

Хотел бы подчеркнуть, что все они, применяемые без химиотерапии являются лишь альтернативными методами и дают значительно худшие результаты.

Появляется, однако и новые основания на надежду в борьбе с лейкозом, как и вообще с раковыми заболеваниями - это: а) открытие онкогенов из фрагмента ядра клетки, ответственной за раковое образование, и их коррекция; б) возможность обеспечить дозревание /дифференцировку/ лейкемических клеток, долгое время считавшихся несозреваемыми (и тогда будет поколеблено утверждение Y.Bemarda: "лейкемическая опухоль подобна мафии и было бы ошибкой стремиться превратить ее членов в социально полезные элементы; единственный способ борьбы с ней - уничтожение"). И тогда последующие шаги в лечении не будут столь разрушительными, грубыми, а подправляющими, с целью обеспечить нормальное созревание отклонившейся "в сторону" клетки. Но при всех вариантах лечения останутся/будут совершенствоваться проблемы социально-педагогического плана: помочь ребенку на непростом пути реадаптации, обучения, восстановления временно утраченных во время болезни общественных функций, обеспечения ему высокого качества жизни.

Дата добавления: 2014-02-26; просмотров: 360; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!