Г. Урывчиков - 2оо2 г. Наш мир не настолько велик, чтобы в него входил кто-либо кроме желанных детей

ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

/МГК/

Наш мир не настолько велик, чтобы в него входил кто-либо кроме желанных детей. А желанный ребенок - это прежде всего оптимальный по своему физическому и психическому /душевному/ здоровью. В свою очередь здоровье в немалой степени наследственно запрограммировано.

В 1995 году из ежедневно рождаемых в России 5449 детей у 82 было зарегистировано наследственное заболеванием /МГ, 38/95 от 25 мая/, но известно, что во внутриутробном периоде манифестирует лишь 25% моногенных болезней (к 3 годам - 7о, и концу пубертатного периода 9о%) /Н.П.Бочков,1995/

Известно, что по характеру изменения генотипа в соответствии с тремя уровнями организации генетического материала /гены - хромосомы - геном/ различают и мутации - генные, хромосомные и геномные.

Клинически очерченных хромосомных аномалий описано свыше l00 /H. П. Бочков, 1995/. Примером хромосомных болезней /точнее геномных/ может являться разбираемая нами на лекции по нарушениям роста болезнь Шерешевского-Тернера.

Из известных 5о-1оо тысяч генов человека к настоящему времени расшифровано около 2ооо. Из них половина вызывает наследственные болезни. Все эффекты патологических генов вместе приводят к повышенной смертности /до 4о-5о% перинатальной смертности в развитых странах, 2о% среди причин младенческой смертности/. Наследственные же /до 5о% их связано с патологическими генами/ наряду с семейными факторы определяют развитие и детской инвалидности /примерно у 7 детей из looo/. Значимо мутационное изменение в гене, приводящее к качественному или количественному нарушению в синтезируемом белковом продукте и затем, как следствие, к изменению или нарушению развития отдельных признаков организма, приводящее в конечном счете к развитию сложной клинической картины заболевания. Дефект может касаться гена-регулятора. Полагают, что дефект гена интерферона-гамма - одного из регуляторов иммунного ответа, и гена-рецептора этого важного белка может лежать в основе одного из врожденных иммунодефицитов, наблюдаемых у мальчиков.

Наряду с генами-регуляторами важнейших процессов существуют и гены болезней. Так, наиболее часто встречающееся среди представителей белой расы (у россиян реже, чем у жителей Зал Европы и Сев Америки, порядка 1 случай на 2-2,5 тыс ноыорожденных) генетическое заболевание

- кистозный фиброз /КФ или муковисцидоз/ имеет свой ген КФ. У здоровых людей этот ген кодирует мембранный белковый канал, проводящий ионы хлора. Результатом его мутации (мы можем гордиться (?-ГУ) славянским" вариантом мутации) создается характерный для всех эпителиальных клеток организма дефект секреции, первично для хлоридных ионов со вторичным снижением общего объема секреции. Определяющими для жизни больного является характер и степень поражения легких, также желудочно-кишечного тракта, прежде всего поджелудочной железы (ПЖ) и печени. В результате выделяют легочную, кишечную и смешанную (наиболее частую) форму MB (у новорожденных выделяется мекониальный илеус; на подходе выделение холестатическои). Панкреатическую нед-сть имеют 85-9о% больных MB, которая проявляется преимущественно в нарушении ассимиляции жира и стеаторрее той или иной степени (т.к. для предотвращения мальдигестии дос­таточно секреции всего от 1 до 2% общей липазы и колипазы, то потеря экзокринной функции Пж составляет у них 98-99%). Поражение ПЖ при MB выявляется уже в неонатальном периоде.

В норме в ацинусе ПЖ вырабатывается жидкий секрет, богатый ферментами и другими белковыми веществами. Продвигаясь по выводному протоку ПЖ, секрет становится более жидким за счет поступающих в него анионов и воды. У больных MB из-за нарушения анионного траснспорта (основными анионами являются НСО_3- и С1-) в белковый субстрат не поступает необходимое кол-во жидкости, он остается более вязким и скорость его продвижения замедляется. В связи с этим белки преципитируются на стенках мелких выводных протоков ПЖ, вызывая их обструк­цию и полную закупорку. Именно поэтому происходит со временем деструкция и атрофия ацинусов и выводных протоков ПЖ. С прогрессированием заболевания процессы фиброзирования затихают и экзокринная часть ПРЖ замещается жировыми клетками (жировая инфильтрация). При дальнейшем течении заболевания в процесс вовлекается эндокринная часть ПЖ. Островки Лангерганса окружаются и пронизываются фиброзной тканью, что на фоне деструкции приводит в дальнейшем к уменьшению их кол-ва, (Клинику MB - кистофиброз поджелудочной железы -см. учебник)

В свою очередь каждый единичный мутатаный ген проявляется по одному из 4 типов менделевского наследования: аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному, Х-сцепленному рецессивному и Х-сцепленному доминантному. По последним данным каталога McKusick /1995/ количество наследственных признаков болезней составило 6652, в том числе 4458 аутосомно-доминантных, 173о -аутосомно-рецессивных, 419 - Х-сцепленных, 19 Y-сцепленных и 59 -митохондриально наследуемых форм.

Более подробно остановимся на наследственных болезнях, обмена, кото- рые не приводя к видимым структурным аномалиям (чаще, но не только) могут быть определены при проведении специальных лабораторных (биохимических) исследований. Группа наследственных болезней обмена достаточно обширна - около 7оо нозологических форм, почти для 2оо из них выявлен характер биохимического дефекта, Отдельно выделяют группу наследственных нарушений метаболизма, обусловленнную нарушением, снижением активности фермента. Именно первичные ферментопатии - моногенная патология, при которой мутация генов составляют примерно треть аутосомно-рецессивных заболеваний. Они могут заключаться, либо: 1/ в неспособности усвоения определенного пищевого инградиента /аминокислоты, углевода и др./, либо 2/ в затруднении метаболизма на каком-то уровне, вследствие чего будет избыток предшествующих и/или дефицит последующих метаболитов, либо 3/ в избыточном выведении метаболита с мочой, желчью, отложение их в различных тканях. Кроме того, энзимопатии, при которых расшифрован первичный дефект фермента подразделяются на болезни накопления липидов, гликогена, гликопротеидов, нарушений аминокислотного, углеводного и пуринового обмена, нарушений гормоногенеза, сыворороточных и эритроцитарных ферментов.

Так, при галактоземии ввиду недостатка ферментов, участвующих в обмене галактозы в организме /галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы при наиболее распространенном классическом типе галактоземии/ в клеткахъ организма накапливается галактозо-1 -фосфат. Это соединение подавляет ферментативные реакции углеводного обмена с участием фосфорилированных промежуточных продуктов. За этим следует поражение печени /возникает жировая инфильтрация, образуются очаги крупноузлового цирроза/, пищеварительной и мочевыделительной систем /нарушается всасывание аминокислот в кишечнике и реабсорбция их в почках/, центральной нервной системы /токсическая энцефалопатия/, глаз /хрусталик мутнеет/, общее нарушение развития.

В тяжелых случаях симптомы заболевания появляются вскоре после кормления грудным молоком или молочными смесями: возникают рвота, понос, развиваются и нарастают явления токсикоза и обезвоживания, быстро развивается и прогрессирует гипотрофия. В первые же дни появляются также выраженнная желтуха, сопровождающаяся увеличением печени. Постепенно становятся очевидными и прогрессируют признаки печеночной недостаточности. Развитие сосудистых коллатералей и асцита наблюдается на 2-3-м месяце жизни, в этот же период обнаруживается спленомегалия. Не- редкими являются кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Рано обнаруживается задержка психомоторного развития, к-рая с возрастом становится все более выраженной /Об эндогенной дисметаболической энцефалопатии, в т.ч. при галактоземии см.приложение/. Уже при рождении может выявиться двусторонняя катаракта, чаще она возникает на 4-7- м ме­сяце.

Терминальная фаза галактозмии характеризуется глубоким истощением /кахексией/, признаками тяжелой печеночной недостаточности и наслоением вторичных инфекций.

Заболевание может протекать с менее выраженными признаками поражения печени, центр нервной системы и глаз. Известны моносимптомные фор- мы, при к-х обнаруживается только умственная отсталость или катаракта, и даже - только непереносимость молока.

Диагноз основывается на данных анамнеза /включая наличие аналогичных заболеваний или непереносимости молока у родственников/, клинических проявлениях и результатах лабораторных исследовании.

Наряду с тем, что в тяжелых случаях в крови отмечаются гипогликемия, анемия, гипербилирубинемия патогномично для галактоземии повышенное содержание галактозы в крови. Столь же значима и специфична экскреция избыточного кол-ва галактозы с мочой. В тяжелых случаях в моче обнаруживается и избыточное количество аминокислот, белков, Сахаров.

Учитывая, что определение галактозы является достатчно сложной процедурой, экономически оправдано при подозрении на галактоземию ограничиться скрининг-тестами: выявление высокого содержания восстанавливающих веществ в моче, например, с помощью диагностических полосок "PentaPHAN" и "TetraPHAN", микробиологического теста Гатри. И лишь при положительном результате проводится идентификацию восстанавливающих веществ /что это именно галактоза/ в специализированных биохимических лабораториях и клинико-диагностических центрах методом хроматографии. Подтверждают диагноз обнаружением низкой активности соответствующих ферментов в эритроцитах и повышенного содержания в них галактозо-1-фосфата

В сомнительных случаях для диагностики галактоземии может быть использован тест на толерантность к галактозе - определение сахарной кривой после пероральной нагрузки галактозой /у больных галактоземией отмечаются высокий подъем и замедленное снижение сахарной кривой/.

Таким образом на примере галактоземии мы познакомились с сутью скринирования наследственных нарушений обмена веществ. Она может быть селективной - при относительно небольшой частоте встречаемости /как это имеет место при галактоземии/, когда мы начинам обследование при появлении признаков болезни.

В случае же более частых и более социально значимых наследственных болезней обмена веществ продолжают играть первостепенную роль программы массового скрининга: массовые обследования новорожденных на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, а в ряде стран - на адрено-генитальныи синдром, гемоглобинопатию и недостаточность глкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

При обсуждении возможных путей коррекции генетически детерминированных нарушений правомерно выделить два основных направления, возможности к-х неравнозначны.

Первое - наиболее перспективный путь - радикальное устранение генетического дефекта. Генная терапия может быть в принципе двоякого рода: через исправление генома половых /зародышевых/ клеток или через введение нормального гена в соматические клетки, которые для данной формы являются мишенями.

Генная терапия через половые клетки, т.е. радикальное освобождение от патологической наследственности, каким бы методом она не проводилась, в настоящее время для человека не применима. Слишком большой популяционный риск в неограниченном числе будущих поколений может быть при современном, недостаточном еще знании генома человека как системы. Последствия могут быть непредсказуемо тяжелыми.

Генная терапия через соматические клетки, напротив, развивается и уже начинает применяться. Разработка методов подобной терапии идет двумя путями. Один из них - это трансгенез клеток больного in vitro /интактные или культивированные лейкоциты, стволовые клетки костного мозга и др/ с последующей имплантацией их в организм больного.

Такой подход реализован в США для лечения детей с первичным иму-нодефицитом, обусловленным дефицитом аденозиндезаминазы. При этом корррекция гена, контролирующего образование локализованной в лейкоцитах дезаминазы, достигается с помощью дезактивированного вируса. По замыслу исследователей это может дать толчок к тому, чтобы миллиард лейкоцитов, сконструированных методом генной инженерии, начал вырабатывать важнейший для жизни фермент. После того как ребенку были пересажены ее собственные лимфоциты, в которых дефектный ген заменили нормально работающим постепенно после каждой очередной инфузии в кровоток иммунный статус ребенка улучшался. Коллега Андерсена Блез считает, что в ближайшее время можно будет проводить массовую гемотерапию детей с аденозиндезаминазной недостаточностью.

Другой подход генной терапии - это непосредственное введение в ор- ганизм больного нормального гена в рекомбинанатом векторе, обладающем тропностью к клеткам-мишеням. Для фенилкетонурии, недостаточности ингибитора протеаз - клетки печени /нутритивный путь введения/, для муковисцидоза - это клетки дыхательных путей /аэрогенный путь введения/.

Генная терапия при муковисцидозе подразумевает включение нормальной генокопии в соматические клетки /клетки легочного эпителия/, чтобы вызвать выработку нормального белка-регулятора и в последующем скорригировать имеющиеся нарушения /достаточно 5-1о% клеток легочного эпителия, экспрессирующих нормальный белок-регулятор, для обеспечения адекватного транспорта ионов/. В апреле 1993 г 23-летний мужчина из США, страдающий муковисцидозом, стал первым, кто получил правильный вариант специфического гена белка -регулятора при непос- редственном введении в легкие ингаляционным путем с помощью аденови- русного переносчика. На выходе результаты генной инжинерии MB, разарабатыфаемый учеными Санкт-Птеребурга, оригинальным в которой является используемый вектор.

Откровенно говоря ген, ответственный за развитие галактоземии синтезирован, однако еще не отработаны пути его введения в организм.

Теоретически оправдан метод направленного химического мутагенеза, позволяющего индуцировать специфические мутации в строго определенном локусе /получение обратных мутаций - от патологического аллеля к нор- мальному/. Неожиданным для меня оказался эффект аминогликозидов, с помощью которых возможна направленная мутация гена MB.

На современном этапе важное значение приобретает второй путь, при котором предпринимаются попытки коррекции биохимических или иммунологических нарушений и восстановления нормального фенотипа без прямого воздействия на основной генетический дефект. Это во первых:

- специфическое ограничение диеты с целью предупрждения накопления в организме токсичных метаболитов. При этом в основу диетотерапии положен принцип исключения из питания предшественников токсических продуктов, образующихся в результате метаболического блока /например, фенилаланина при фенилкетонурии/.

При галактоземии это ограничение касается продуктов содержащих галактозу. Проблема достаточно сложная, так как при расщеплении молочного сахара /содержащегося в женского и ином молоке/ именно галактоза и высвобождается. Поэтому лечение заключается не только в замене грудного и коровьего молока, но и других молочных продуктов смесями с соевым или миндальным молооком, безлактозыми молочными смесями. Прикорм вводить раньше, чем обычно. Каши рекомендуются готовить на овощных или мясных отварах.

При других заболеваниях на этом пути используются:

- возмещение недостающего продукта, в т.ч. включение недостатающих регуляторов и субстанций /тиреоидные гормоны, кортизол, инсулин, витамин в-6, антигемофильный глобулин при гемофилии, панкреатин при кишечной форме муковисцидоза и др./, их индукция /активация глюкуронилт- рансферазы с помощью фенобарбитала, зиксорина/, или, наоборот, подавление активности энзимов /например, применение аллопуринола для подавления активности ксантиноксидазы при подагре/;

- химическая мобилизация образующихся в результате метаболического блока нерастворимых соединений /введение пеницилламина для связывания меди при болезни Вильсона/ и освобождение от продуктов обмена, являющихся субстратом патологческой реакции /выведение железа при бета-талассемии, гемосорбция при семейной гиперхолестеринемиии/, хирургическое шунтирование /анастомоз между воротной и нижней полой венами при гликогенозах/;

- клеточная и органная трансплантация /почки, сердце, костный мозг/ Так, при муковисцидозе первая успешная сердечно-легочная трансплантация была проведена более 1о лет назад /Standford, США/. У больных муковисцидизом оправдана именно сердечно-легочная трансплантация или пересадка обоих легких, т.к. при пересадке одного легкого аллотрансплантат быстро инфицируется за счет имеющегося собственного легкого /J.Theodore, 1994/

- позитивное воздействие на неблагоприятные средовые факторы /устранение солнечного облучения при болезнях с повышенной чувствительности кожи к солнечному облучению, изъятие лекарств, усугубляющих метаболическое повреждение при острой порфирии или при дефиците глюкозо-6-фос-фатдегидрогеназы/.

Кроме того, как и при других заболеваниях, в случае необходимости проводится симптоматическая терапия /регидратционная и др. при галактоземии, муколитики (ацетилцистеин, милорид), антибиотики, ЛФК и др. при муковисцидозе. Вероятно, к патогенетической следует отнести заместительную терапию препаратами ПЖ при MB. Правильнее говорить об использовании ферментов ПЖ; на современном этапе новые возможности открылись с использованием микрогранулированных ферментов с рН-резистентной оболочкой: Creon, Panzitrat, Ultrase. (На подходе амилорид -

КИ.Капранов). Именно замена старых форм панкреатических ферментов (мезим-форте, панизинорм, фестал и др, не говоря о панкреатине) на специально разработанные О'укрытые" от пищеварительных ферментов верхних отделов пищеварительной трубки) способствует улучшению течения болезни, качества жизни и ее продолжительности. Средняя продолжительность жизни больных MB возросла с 15 лет до 32 лет (а некотрые доживают до 45-5о лет; для Россиян средняя продолжительность пока ограничена 24-25 годами). Ожидаемая средняя продолжительность жизни больных, рожденных в 1994-95 гг. - 4о-41 год. Конечно это дорогостоящее мероприятие. Для обеспечения полного комплекса современной реабилитационноли программы требуется ежегодно 1о-12 тыс долларов (Москва пошла на выделение семье, в которой имеетсмя больной MB 247 тыс рублей в год). Но появляются новые проблемы, связанные с тем, что оргаами-мишенями при MB помимо пищеварительной (и не только pancreas), дыхательной систем, потовых желез являются желчные пути, репродуктивная система (у мужчин)... В связи с выживаемостью обсуждаются гипотезы о передаче гена MB мужчинами: а) с моносимптомной формой MB, б) о возможнеом носительстве этого гена.

При галактоземии при соблюдении диеты с первых месяцев жизни прогноз для ребенка благоприятный: желтуха исчезает в течение нескольких дней, через 1-2 мес восстанавливается масса тела, уменьшается печень /нормализуется/, постепенно нормализуется физическое и психическое развитие.

Так как детский организм формируется под сочетанным влиянием генетически детерминированной программы развития и факторов внешней среды, то особую группу составляют наследственные болезни, обусловленные суммарным или аддитивным эффектом нескольких "малых" генных мутаций и неблагоприятных факторов внешней среды. В этом случае говорят о болезнях с наследственным предрасположением, или полигенно наследумых /мультифакториальных/ заболеваниях. К ним относятся ранние формы ате- росклероза, гипертоническая болезнь, ревматизм, язвенная болезнь, сахарный диабет, ожирение /конституциональное/, аллергические заболевания и др. Эти болезни не "подчиняются" классическим законами Менделя. И они же формируют на 9о и более процентов хроническую заболеваемость.

Не путать с хронической патологией, связанной с мутацией генов соматических клеток или сочетанными мутациями половых и сомтических клеток.

Существуют общие черты, отличающие полигенно наследуемыее болезни от моногенных /при которых факторы внешней среды не играют существенной роли/, а также от приобретенных /при которых роль наследственных факторов несущественна/. К ним следует отнести:

1/ семейную подверженность, наличие в семье, как минимум, двух фенотипов -здорового и пораженного, при этом частота последнего существенно выше, чем в общей популяции

21 наличие патогенетических или ассоциированных маркеров предрасположения.

КСТАТИ: патогенетическими принято называть маркеры или признаки, непосредственно связанные с патогенезом заболевания /высокий уровень Ig E при аллергических болезнях/;

асссоцииированными, многомерными называются маркеры, от- ражающие определенную групповую принадлежность /О1 группа крови, резус-фактор, врожденный дефект альфа-антрипсина и бета-2-макроглобулина при язвенной болезни, или /по И.Г.Кузнецовой и В.К.Орехову, 1996/ наличие в фенотипе антигена HLA-B35 предполагает генетическую предрасположенность к салмонеллезу; а антигенов HLA-A1, HLA-B17 - к шигеллезу/

Говоря о возможности коррекции мультифакториальных заболеваний следует, вероятно, наряду с исключением, ограничением патогенных факто- ров, пойти и на "выключение" патологических генов, а, возвращаясь к работам лауретов нобелевской приемии Робертса и Шарпа, наметить в перспективе и такие пути коррекции: чтобы полезную информацию можно было бы воспринимать непрерывно, без помех, надо очень аккуратно "вы- резать" все ненужые включения

Однако не все так просто. Оказалось, что выключение такого "вредного" гена как ген кистофиброза вероятно сделает ребенка беззащитным перед холерой /именно его гетоерозиготное присутствие защищает нас от нее/

Семьи, в которых выявлены больные с наследственными заболеваниями, в том числе и с галактоземией нуждаются в медико-генетическом консультировании.

Медико-генетичнеское консультирование - это процесс, связанный с решением проблемы появления или риска появления наследственных болезней в семье. Консультирование осуществляется по 3-х-ступенчатой системе.

Прогноз здоровья потомства в наиболее простых случаях, на первой ступени определяется лечащим врачом.

Более сложные случаи попадают к генетику медицинского центра. Поводом для направления на консультацию к генетику являются :

- диагноз наследственной болезни поставлен и пробанд или его родственник/и хотят знать прогноз будущего или уже имеющегося потомства

- наследственный дефект подозревается и для уточнения диагноза требуются генетические методы исследования

Кроме того: - предполагается рождение больного ребенка по тем или иным причинам /кровнородственный брак, хронические интоксикации и т.п./

Также подлежат консультации генетика дети с отставанием в умственном и физическом развитии, при наличии диспластических черт развития, при непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов /для галактоземии "красной тряпкой" должна стать врожденная катаракта.

Для MB группой риска, требующей консультации генетика, является мужское бесплодие, а некоторые включают в эту группу и полипы носа(?)

Консультирование, требующее применения сложных генетических методов и расчетов проводится в специальных медико-генетических консультациях, к-е в силу своих обязанностей должны выполнять следующие задачи:

- прежде всего это и определение прогноза здоровья для будущего потомства в семьях, где был, есть или предполагается больной с наследственной патологией /оценка генетического риска проводится с помощью эмпирических данных и теоретических расчетов, основанных на генетических закономерностях/;

- объяснение родителям смысла генетического риска м помощь в принятии решения по поводу деторождения;

- помощь врачам в постановке диагноза наследственной болезни, если для этого требуются специальные генетические методы исследования.

- диспансерное наблюдение и выявление группы повышенного риска среди родственников больного и больных

- пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения Консультации по прогнозу здоровья потомства делятся на 2 группы:

1) проспективная консультирование. Это наиболее эффектвный метод про­филактики, когда риск рождения больного определяется до наступления беременности или в ранние ее сроки,

2) ретроспективные - консультирование после рождения больного ребенка относительно здоровья будущих детей.

Проспективное консультирование включает пренатальную диагностику, включающую исследование клеток хориона, полученных на 7-1о-й неделе беременности, цитогенетические и биохимические исследования культуры клеток амниотической жидкости и самой жидкости, извлеченной с помощью амниоцентеза на 16-18-й неделе беременности, крови плода, извлеченной с помощью кордоцентеза во 2-3 триместре беременности, определяя а-фетопротеин в сыворотке крови беременной в 15-2о нед гестации для выявления дефекта невральной трубки плода, а также врожденного нефроза, тератомы и др. /верификация данных достигается путем повторного тести- ровани через 1-2 нед, либо проведения ультрасонографии/. На 14-2о неделях беременности выполняется популярная ныне ультразвуковая диагностика

С.К.Кудрин с сотр, (2ооо) сообщил, что при проведении УЗИ в антенатальном периоде (из 465о детей Омска) с целью д-ки пороков мочевой системы: в 13,85% случаев были получены ложноотрицательные, а в 33,7% - ложноположительные результаты,

Риск спонтанного аборта ограничивает использование фето- и амниоскопии, которые могут использоваться не только для получения тканей плода, амниотической жидкости, но и для непосредлственного осмотра и оценки плода, цвета и консистенции амниотической жидкости.

В результате стало возможным во втором и даже в первом триместрах беременности выявлять у плода пороки развития головного мозга /анэнцефалия, микро- или гидроцефалия, агенезия мозолистого тела/, сердца и сосудов, почек, скелета и других органов.

Применительно к галактоземии пренатальная диагностика проводится путем исследования активности галактозо-1-фосфат-уридил-трансферазы в культуре клеток амниотической жидкости, полученной путем амниоцентеза.

Круг заболеваний, диагносцируемых на уровне первичного дефекта гена, уже превышает 7оо наследственных болезней обмена /1995/

Дальнейшие перспективы связываются с созданной и непрерывно расши­ряющейся ДНК-зондовой пренатальной диагностикой наследственных болезней.

Для проведения пренатальной диагностики нредпоалагается использовать и фетальные клетки, которые циркулруют в крови матери во время беременности. Известно, что в крови беременных циркулируют гемопоэтические клетки плода, предшественников клеток лимфоидного и миелоиодного ряда, выявление которых позволит не только определить беременность до появления ее явных прзнаков, но и использовать их для целей цитогенетческой и пренатальной дагностики. В будущем, вероятно, станет возможным получение генома плода из клеток, выделеных из крови матери. Этот неинвазивный, нетравматический метод исследвания может быть осуществлен уже в 1 триместре беременности, который позволит выявить грубые генетические нарушения, выделять группы повышенного риска и индивидуально решать вопрос о целесообразности продолжения беременности.

Но активная профилактика, один из основных принципов врачебной /да и не только/ деятельности связана и с решением целого ряда этических проблем. Имеются определенные научно обоснованные ограничения допущения беременности у ряда женщин, отнесенных к категории высокого риска, в т.ч. по развитию пороков у ребенка. Так, обнаружение хромосомных аномалий, генетических метаболических дефектов у женщин с нарушениями репродуктивной функции позволяет врачу четко аргументировать отказ от стимуляции овуляции при женском бесплодии, так как вероятность рождения здорового ребенка у таких больных крайне мала. Но не ущемляет ли это права личности /!? - Г.У./

Врач обязан информировать семью о степени риска наследственного заболевания у плода/ребенка и рекомендовать необходимые исследования. Весьма часто распознование болезни у плода приводит к тому, что он становится нежелательным, и прерывание беременности становится единственным решением. Но однозначный совет не всегда обоснован. При этом принимается во внимание: 1/ моральное обоснование - право плода на жизнь, особенно в середине и концу беремнности; 2/ тяжесть фетальной патологии - от очень тяжелых до менее опасных болезней /например 45 ХО/; 3/ возможности лечения болезни в постнатальном периоде /например, фенилкетонурия/; 4/ эмоциональная травма, наносимая беременной.

Известно, что для оценки степени риска наследственных болезней, связанных с полом /гемофилия, прогрессирующая мышечная дистрофия и др/ пол плода, вероятно, не только поздно определять с помощью УЗИ, тем более, что у более чем у 9о% беременных это можно сделать при исследовании не только клеток амниотической жидкости или хориона с помощью хромоспецифических зондов на X и Y хромосомы, но и по исследованию полимеразной цепной реакции с кровью беременной /клетки плода проникают в кровоток матери/. Но и это с дентологических позиций необосновано, так как означает вмешательство в природу человека, и ведет к евгенике /Ю.Е.Вельтищев, 1995/.

В случае позднего обнаружения галактоземии у плода беременной /если родственники приняли решение сохранить беременность/, говорят, что женщина должна соблюдать безгалактозную диету.

Кроме того в педиатрии пользуется популярностью и термин диатез.

Отнесение ребенка к тому или иному типу диатеза подразумевает пред­расположенность /как правило наследуемую/ к некоторым болезням и определенный тип неадекватных реакций на обычные раздражители. До воздействия повреждающих факторов внешней среды наследственное предрасположение /допороговое аддитивное действие полигенов/ у ребенка может проявляться особенностями фенотипа, микропризнаками заболевания, иммунологическими, биохимическими, функциональными и иными маркерами. В педиатрии значимыми являются экссудативно-катаральный, нервно-артритический, лимфатико-гипопластический диатезы Предполагается, что диатез не обязательно трансформируется в болезненное состояние Именно у детей по мере созревания систем защиты и физиологических барьеров /а также профилактических мероприятий/ давление наследственных факторов может ослабнуть. И при благоприятных условиях внешней среды предрасположение к болезни вообще не реализуется /подробнее см.лекцию по диатезам/

Таким образом помимо чисто информационной цель настоящей лекции заключается в следующем. Помимо знания величины генетического груза в популяции гораздо важнее осознать в какой степени научные достижения в области генетики могут быть воплощены в практику. Необходимо понять, что проблема потеряла свой фатальный характер, т.к. имеется реальная возможность диагносцировать те или иные дефекты, активно предупреждать рождение больных детей, своевременно корригировать возникшие патологические состояния. Более того стало очевидным, насколько существенны имеющиеся резервы по активному снижению числа инвалидов с детства, если в полной мере воспользоваться успехами клинической генетики.

Дата добавления: 2014-02-26; просмотров: 400; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!