Г. Урывчиков - 2004 г. могут касаться как половой дифференцировки, так и своевременности полового развития

АНОМАЛИИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

…могут касаться как половой дифференцировки, так и своевременности полового развития. Причем первая - эта та проблема, когда искаженная половая дифференцировка должна быть проведена в периоде новорожденное™ (в первые дни), т.к. влечет за собой отложение присвоения ребенку имени и атрибуцию пола до окончания диагностических мероприятий. В то же время при позднем диагнозе (установлении пола) изменение (восстановление) пола у детей старшего возраста может сопровождаться и сопровождается тяжелой психической травмой, и в ряде случаев приходится давать рекомендации семье по изменению места жительства.

Искаженная половая дифференцировка у новорожденных требует понимания механизма развития половых желез и протоков.

Зачатки гонад, определяемые у человека на 5-6-й неделе гестации, не имеют половой дифференцировки до 45-50-го дня внутриутробного развития. Позднее (критическая фаза - 8-я неделя в/у развития) под влиянием генетических и гормональных факторов происходит дифференцировка мужских и женских половых органов.

При генотипе 46ХУ под влиянием регуляторного (тестикуло-определяющего или SRY - Sex-determing Region) фактора, локализованного в коротком плече У-хромосомы, половые валики развиваются как яички. SRY является, в свою очередь, транскрипционным фактором для связанного с ним гена SOX-9, к-рый детерминирует дифференцировку опорных клеток половых валиков в клетки Сертоли (критический момент реализации мужского иола). В свою очередь, клетки Сертоли яичек стимулируют продукцию клетками Лейдига тестостерона и мюллеровского ингибирующего фактора (МИФ), к-рые способствуют развитию вольфовых структур и регрессию - мюллеровских и формируют мужской фенотип. Под влиянием тестостерона, вырабатка к-го клетками Лейдига стимулируются также хорионическим гонадотрогашом, из мезонефрального протока развиваются семявыносящий проток, придаток яичка, семенные пузырьки. Тестостерон же, превращающийся в тканях под действием 5-альфа-редуктазы в дегидротестостерон, завершает к 12-14 неделям в/у развития дифференцировку наружных половых органов (мошонка, половой член). Во 2-м триместре беременности под действием МИФ происходит абдоминальное опущение яичек, а их дальнейшее продвижение и рост полового члена определяется во 2-м и 3-м триместрах повышенной продукцией опять же тестостерона уже под действием гонадотропных гормонов, продуцируемых гипофизом плода.

При генотипе 46ХХ и отсутствии генов SRY и SOX-9 (а также - тестостерона, дегидротестостерона, МИФ) половые валики развиваются как яичники, мюллеров проток развивается в маточные трубы, матку и верхнюю треть влагалища, вольфов проток дегенерирует и развивается клитор, большие и малый половые губы, влагалище. Яичники начинают функционировать в пубертате. Т.о. можно говорить, что формирование по женскому фенотипу идет "автономно", под влиянием гормонов плаценты и матери.

Искажения половой дифференцировки приводят к рождению ребенка, имеющего черты и мужского и женского пола, но не являющегося полностью (фенотипичсски) ни мальчиком/мужчиной, ни девочкой/женщиной.

Кстати, еще А.С. Пушкину это было известно, помните: "Родила царица в ночь, не то сына, не то дочь!" - именно на это намекали недруги царя Салтана и его жены!!!

Выделяют: А. Женский псевдогермафродитизм: Дети генотипа 46хх, при наличии яичников, как правило, имеют мужской фенотип при рождении. Андрогенизапия наружных половых органов плода женского пола происходит в результате повышенной продукции андрогенов или в организме самого плода, или при их избыточном поступлении из организма матери. Если это происходит до 12-й недели в/у развития, в самом начале формирования наружных половых органов, то происходит формирование урогенитального синуса (уретра и влагалище открываются одним отверстием), большие половые губы или не изменяются, или напоминают расщепленную мошонку; иногда одновременно происходит атрезия наружных 2/3 влагалища. После 12-й недели избыток андрогенов приводит только к увеличению клитора разной степени выраженности.

Примером является врожденная гиперплазия надпочечников (в РФ чаще именуется как адрено-генитальный синдром - АГС). АТС - это симптомокомплекс, развивающийся в результате наследственного блока в ферментных системах коры надпочечников (энзимов, участвующих в процессе биосинтеза кортикостероидов: 11-бета-гидроксилаза, 21-гидроксилаза и 3-бета-ол-стероидегидрогеназа), следствием которого является избыточная секреция андрогенных гормонов и дефицит глюкокортикоидов, а иногда и минералокортикоидов. При распространенности мутантного гена 1:20 частота патологии достигает 1:2000-1:1000 (а не 1:5000 род-ся, как думали в 1956 году); заболевание хар-ся аутосомно-рецессивным типом наследования. Расстройство биосинтеза глюкокортикоидов на любом этаие влечет за собой дефицит кортизола, что служит постоянным стимулом для повышенной секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза. Под влиянием АКТГ кора надпочечников резко гипертрофируется и происходит повышенное образование стероидных соединений с андрогенными свойствами. Это влияет на формирование половых органов. Раз­вивающаяся в период внутриутробного развития у девочек гипертрофия клитора нередко приводит к ошибке определения пола при ультразвуковом обследовании (наружные половые органы приобретают сходство с мужским типом). Обнаруживаемые при рождении увеличенный клитор, особенности больших половых губ, их пигментация, урогенитальный синус бывают столь выражены, что девочек принимают за мальчиков, родившихся с гипоспадией и двусторонним крипторхизмом. При этом матка и ее придатки развиты нормально. Правильное распознавание пола в таких случаях имеет большое значение для ранней коррекции гормональной терапией, чтобы девочка гармонично развивалась и правильно воспитывалась (дополнительно см. фильм и учебник).

К подобным изменениям могут приводить/приводили и ряд лекарственных препаратов (гестагенных и андрогенных), применяемых беременной (в 1-ом триместре беременности - для предотвращения спонтанных абортов, а в более поздние сроки - для сохранения беременности при привычных выкидышах).

Источником повышенной продукции андрогенов в организме беременной могут быть и гормонально активные опухоли яичников (арренобластома, опухоль Крукенберга, лютеома, липоидноклеточная опухоль, опухоль из стромальных клеток яичника), реже - надпочечников. У самой женщины гилерандрогенемия сопровождается гипертрофией клитора, акне, огрубением голоса, гипогалактией, избыточным оволосениемм. У новорожденных различной степени андрогенизация наружных половых органов сопровождается тенденцией к низкой массе тела при рождении.

Встречается и идиопатический ложный гермафродитизм, в развитии к-го не исключены неизвестные на сегодня нарушения (ферментопатии) в биосиентезе стероидов у плода или матери во время беременности, у части детей он сочетается пороками развития ЖКТ и МС.

Б. Мужской псевдогермафродитизм: Дети генотипа 46ХУ, имеют яички, но маскулинизация неполная (гипоспадия, микрофалия, плохо развитая мошонка с яичками или без них). Мужской гермафродитизм наблюдается при ряде эндокринных расстройств (дефекты синтеза тестостерона, его метаболизма и чувствительности клеток-мишеней/дефекты рецепторов тестостерона - андроген-резистентные формы).

Примерами являются нарушения синтеза и метаболизма тестостерона при ферментной недостаточности (их 5 типов), агенезия гонад и тестикулярная феминизация (синдром резиетентности к андрогенам вследствие дефекта ферментов 5а-редуктазы, превращающей тестостерон в дигидротестостерон (ДГТ)*, а также как результат повреждения рецепторов тестостерона или пострецепторного механизма передачи его действия**).

Наряду с тем, что классические варианты врожденной дисфункции коры надпочечников (АГС) у плода женского пола приводят к развитию ложного женского гермафродитизма (см. выше) у плода мужского пола в том случае, если дефект ферментов отмечается не только в надпочечниках, но и тестикулах, то в последних нарушается биосинтез тестостерона, что нарушает формирование наружных половых органов по мужскому типу различной степени выраженности. Так, при дефектах 17-кетостероидредуктазы и 17,2о-лиазы отмечается строение наружных половых органов женского типа при отсутствии каких-либо структур внутренних половых органов. При дефекте 3-бета-оксистероиддегидрогеназы степень изменений в строении наружных половых органов колеблется от коронковой формы гипоспадии до перинеосокральной формы, синдрома микропениса, более существенным яв-ся развитие тяжелой сольтеряющей формы болезни.

* При дефектах Sa-редуктазы тестикулы продуцируют как тестостерон, так и МИФ, что обеспечивает регрессию мюллеровских структур и развитие вольфовых структур, как и в норме. Наружные же половые органы развиваются по мужскому типу только при достаточном уровне ДГТ, к-рый при этом синдроме отсутствует, В результате наружные половые органы формируются по женскому типу: влагалище заканчивается слепо, половой член маленький и искривленный, с закрытой крайней плотью и значительной гипоспадией. В периоде полового созревания на фоне повышения чувствительности тканей к тестостерону происходит маскулинизация (развитие мышечной системы и телосложения по мужскому типу), развитие лобкового оволосения, увеличение размеров полового члена и опущение яичек. При обследовании набор хромосом 46ХУ, значительно повышено соотношение теапостерон/ДГТ (>35), еще более возрастающее на фоне стимуляции хорионическим гонадотропином.

** При синдроме рецепторов андрогенов (синдром тестикулярной феминизации, набор хромосом 46ХУ) с полной нечувствительностью к ним молекулярными исследованиями выявлена мутация гена, контролирующего связывание андрогенов с рецепторами. Наследуется данный дефект сцепленно с Х-хромосомой. Уровень тестостерона после полового созревания соответствует мужским нормам. Наружные половые органы женского типа, нормально сформированы, тестикулы могут располагаться в брюшной полости, в паховых каналах или в больших половых губах, напоминая паховые "грыжи". Наружные 2/3 влагалища нормально развитиы, заканчиваются слепо. В отличие от пациентов с дефектом Sa-редуктазы, в периоде полового созревания при этом синдроме не происходит маскулинизация, а грудные железы могут развиться вследствие периферического превращения резко повышенного тестостерона в зстрадиол. Отмечается достаточная эстрогенизация малых половых губ и влагалища. У большинства больных развивается небольшое лобковое оволосение, но примерно у 30% оволосе­ние на лобке и в подмышечных впадинах отсутствует. Что касается роста, телосложения, тембра голоса пациенты достаточно феминны. Они часто выходят замуж и не имеют проблем в половой жизни, но в некоторых случаях возникают трудности вследствие короткого влагалища и может потребоваться пластическая коррекция.

При неполной тестикулярной феминизации чувствительность к андрогенам частично сохранена, включая синдром Reifenstein, при к-ром дефект рецепторов или недостаточное связывание андрогенов с рецепторами нарушает авдрогенизацито пола мужского пола, а в последующем способствует феминизации в периоде полового созревания. При наборе хромосом 46 ХУ наружные половые органы или женского типа, или с различной степенью гермафродитизма.

Возможно тератогенное повреждение гонад или закладки гениталий.

В. Истинный гермафродитизм: в половых железах присутствует ткань как семенников, так и яичников. Кариотип: приблизительно в 80% - 46XX, остальные случаи - 46ХУ или мозаицизм.

Нормальное половое созревание происходит при переходе от половой незрелости ко взрослому состоянию половой зрелости (у девочек начинается в возрасте от 8 до 13 лет, у мальчиков от 9,5 до 13,5 и происходит в течение 3-4 лет), Задержкой полового созревания считается отсутствие вторичных половых признаков к 14-летнему возрасту (в учебнике- у девочек 13 лет и старше, у подростка - 13,5 и старше). Задержкой у девочек считается и отсутствие менструаций к 16-легнему возрасту при наличии вторичных половых признаков (первичная аменорея). Конституциональная задержка развития - это затянувшееся начало пубертатного периода в связи с замедлением общего физического созревания и почти всегда и хронологически более позднее завершение роста (имевшее место у одного или обоих родителей, а часто и у братьев или сестер пациента). Именно у мальчиков она чаще диагностируется и может проявляться в форме неправильного и позднего пуберата, в форме микропениса и в виде ложной адипозо-генитальной дистрофии. Патологическая ЗПС имеет место при первичной недост-ти яичек и при гипогонадотропном гипогонадизме. У девочек патологическая ЗПС может быть следствием первичной недост-ти яичников, проявлением гипогонадотропного гипогонадизма.

Физиологическому течению пубертата у девочек соответствует эстрогензависмый дебют в виде увеличения молочных желез (телархе). При появленеии андрогенозависимых вторичных половых признаков - оволосение лобка и/или подмышечных впадин до эстрогенизации (изолированное пубархе) говорят (С.Т. Малявская, 2004) не только о неправильном варианте полового созревания, но и считать это признаком допубертатной гиперандрогении и предиктором синдрома поликистоза яичников. Половое созревание у девочек с изолированным пубархе сопровождается прогрессированием гидрогенизации с последуцющей манифестацией в 85,4% случаев функциональных вариантов овариальной гиперандрогении. У девочек с изолированым пубархе наблюдается повышенная частота признаков метаболического инсулинорезистентного синдрома.

Преждевременное половое созревание регистрируется, если какой-либо из вторичных половых признаков появляется у девочек ранее 7,5 лет (в учебнике - до 8,0-8,5), у мальчиков - ранее 9 (в учебнике до 10-10,5)лет. Истинное (центральное, зависящее от гонадотропина) чаще встречается у девочек (идиопатическое). У мальчиков ППС имеет место чаще при патологии ЦНС, в особенности, опухолевой (см. также фильм на примере простой формы АТС).

Дата добавления: 2014-02-26; просмотров: 435; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!