Урывчиков - 2оо2 г

ВВЕДЕНИЕ В ДЕТСКУЮ ПУЛЬМОНОЛОГИЮ

Семиотика заболеваний органов дыхания у детей не отличается от таковой у взрослых, но все же имеются и определенные различия. Например, у новорожденных и детей первых месяцев жизни эквивалентом одышки являются раздувание и напряжение крыльев носа.

Кроме того, говоря о дыхательной недостаточности, необходимо упомянуть и те особенности органов дыхания у детей, которые "облегчают" развитие ее. Это прежде всего "экспираторное" строение грудной клетки, узкие дыхательные ходы, богатая васкулиризация легких и большое развитие междольковой соединительной ткани, богатая васкуляризация слизистой гортани, трахеи и бронхов, мягкость ребер и податливость грудной клетки, мягкость хрящей гортани, трахеи и бронхов. Имеют значение также слабость дыхательной мускулатуры, низкая "растяжимость" легкого, диафрагмальный тип дыхания, низкие абсолютные величины дыхательного объема и мертвого пространства, относительно меньшая активность сурфактанта - поверхностно активного фосфолипида, предотвращающего спадение альвеол; у детей первых недель жизни имеет значение и открытый артериальный проток, высокий порог чувствительности хеморецепторов, относительно более низкая возбудимость дыхательного центра при гипоксии и гипоксемии... /Характеристику различных степеней ДН и ее лечение - см учебник в разделе: осложнения пневмонии/

Трудности могут возникать при освоении нарушений дыхания, протекающих с нарушением вдоха/выдоха. У детей /и тем чаще, чем моложе ребенок/ они встречаются при ОРВИ /острых респираторно-вирусных инфекциях

- примерно у каждого 3-5-го/.

Ведущими патофизиологическими механизмами их развития являются: а/ отек и инфильтрация слизистой, б/ гиперсекреция слизи и десквамация эпителия, в/ спазм, развивающийся как под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и нервно-рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания, β-2-адренорецепторы

Они чаще развиваются у детей, подвергшихся воздействию неблагоприятных анте-и интранатальных факторов, в том числе сопровождающихся перинатальным повреждением ЦНС, у детей с аномалиями конституции /аллергический, экссудативно-катаральный, лимфатический диатез/, а также ее развитие "облегчают": а/ узость дыхательных путей (так, отек СО на 1 мм суживает надсвязочное пространство гортани на 5о%), б/ податливость хрящей и ригидность грудной клетки, в/ меньшая, чем у взрослых, эластичность легочной ткани, г/ обильная васкуляризация, д/ склонность к отеку и экссудации и т.д.

Нарушения дыхания при этом представлены либо обструкцией либо стенозом.

Если у взрослых экспираторная одышка, т.е. протекающая с затруднением и удлинением выдоха, является симптомом бронхиальной астмы, хронического бронхита /при его обструктивной, гнойно-обструктивной формах/, бронхоэктатической болезни, то у детей в подавляющем числе случаев она сопровождает бронхиолит и обструктивный бронхит.

Острый бронхиолитрассматривается как самая тяжелая форма ОРВИ, т.к. сопровождается нарушением бронхиальной проходимости в самом терминальном отделе бронхиального дерева /капиллярный бронхит - К.фон Пиркет, 1913/ и при распространенности патологического процесса вентиляция альвеол нарушается на значительном протяжении. Экспираторное препятствие, возникающее из-за сужения/спадения мелких бронхиальных ветвей, вследствие увеличения внутригрудного давления приводит к так называемой вентиляционной эмфиземе. Объем легких увеличивается. Грудная клетка находится как бы постоянно в состоянии выдоха, то есть увеличена в передне-заднем размере. Перкуссия грудной клетки дает коробочный оттенок перкуторного звука. Из-за преобладания отека и гиперсекреции преобладают влажные хрипы, мелкопузырчатые, иногда типа крепитации. Они выслушиваются равномерно на всем протяжении обоих легких, длительно /в течение двух и более недель/. Обструктивный синдром при бронхиолите достаточно стоек и к тому же трудноустраним.

Диффузное поражение бронхов малого калибра при ОРВИ, которое определяется как острый обструктивный бронхит сопровождается не только появлением жесткого дыхания с удлиненным хорошо"слышимым выдохом, но и появлением сухих жужжащих и свистящих хрипов /по мере развития гипер- секреции и накопления бронхиального секрета в просвете бронхов из-за одышки, повышения температуры происходит изменение реологических /вязкостных/ свойств этого секрета, развивается его эксикоз, он подсыхает/. При выраженном бронхоспазме аускультативные данные могут быть бо­лее разнообразными и лабильными. Т.к. бронхитический процесс носит распространенный характер (как и при бронхиолите), аускультативные изменения слышны на всем протяжении. Из-за неравномерности его в разных отделах бронхиального дерева физикальная картина может быть и "пест- рой" и непостоянной в течение дня.

Дыхательная недостаточность вентиляционного характера, развивающаяся при распространенном нарушении бронхиальной проходимости, проявляется цианозом, локальным или общим в тяжелых случаях.

Выраженность кашля зависит от того, в какой мере возбудитель поражает одновременно бронхи крупного калибра и/или трахею. Если поражение последних имеет место, кашель может быть выражен значительно. Как правило, кашель наблюдается в периоде разрешения, особенно при применении экспскторантов.

Наряду с описанными респираторными" симптомами картина бронхиолита, обструктивного бронхита определяется характером вирусной инфекции /главным образом, токсигенностью вируса гриппа, аденовирусов/. Это касается выраженности инфекционного токсикоза, повышения температуры тела, ухудшения самочувствия и состояния и т. д.

Кроме того результатом указанных изменений в слизистой могут быть кроме гииоксемии синдром неврологических расстройств, синдром токсико-гипоксического поражения мышцы сердца, нарушения периферической микроциркуляции и др.

Изменения в периферической крови вполне соответствуют вирусному характеру инфекции.

Особое место /по тяжести прогноза/ занимает облитерирующий бронхиолит (вирусной и в большей степени иммунопатологической природы), развивающийся на 2-3 году жизни (в том числе как неблагоприятный исход "простого" бронхиолита), приводящий к облитерации бронхиол и артериол и проявляющийся частичной или полной непроходимостью бронхиол и/или бронхов за счет сужения просвета. Клинически он может протекать в острой /в течение 2-3 недель/ или хронической формах. Ему со1гутствует эмфизема легкого с рентгенологической картиной "ватного" легкого.

Чаше у значительного числа детей раннего возраста, перенесших обструктивный синдром на фоне ОРВИ /бронхиолит, обструктвныи бронхит/ возможны повторные эпизоды обструкции. При повторении у детей раннего возраста на фоне ОРВИ эпизодов обструктивного бронхита говорят о рецидивирующем обструктивном бронхите. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неифекционных аллергенов. Частота эпизодов обструкции убыва­ет с возрастом. Рецидивы очевидно обусловлены гипсрреактивностью бронхов и обычно прекращаются в возрасте 3-4 лет /приложение 21.

У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы, которая представляет собой заболевание, проявляющееся обратимой /полностью или частично/ обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление дыхательных путей и, в большинстве случаев, гиперрсактивность бронхов. Оно характеризуется в типичных случаях периодическим возникновением приступов - нарушением проходимости бронхов в результате их спазма, отека слизистой оболочки и гиперсекрсции слизи. Бронхиальная астма у детей раннего возраста представлена у них в основном атопической формой. На­иважнейшим нсспецифическим провокатором выступают ОРВИ, оказывающая мощное воздействие на организм (через повышение проницаемости слизистой дыхательных путей для различных аэроаллсргенов и в связи с антигенными свойствами самих вирусов, иммунологической перестройкой макроорганизма в ходе вирусного инфекционного процесса). В связи со слабым развитием гладкой мускулатуры бронхов у детей раннего возраста бронхоспазм редко выступает главным механизмом обструкции при приступах бронхиальной астмы. На первое место встают гиперсекреция слизи и отек бронхиальной стенки, обуславливая своеобразную картину "влажной астмы" в этом возрасте. Она же у них может протекать в виде астматического бронхита, реже без типичных приступов, спастического кашля /в том числе ночного/. С ростом ребенка, обычно после 1,5-2 лет, приступы все более ярко приобретают клинические очертания, характерные для детей старшего возраста и взрослых /подробнее см. учебник и лекцию для б курса/.

Инспираторной одышкой, связанной с острым стенозом гортани (ОСГ), сопровождаются острые стенозирующие ларингиты, ларинготрахеиты и лариноготрахеобронхиты /ОСЛ, ОСЛТ и ОСЛТБ/. ОСП, ОСЛТ и ОСЛГБ следуй рассматривать как осложенения ОРВИ: либо первичные, вызванные респираторными вирусами, либо вторичные, обусловленные вирусно-микробными ассоцияцими. Последние наблюдаются значительно чаще нежели первичные. Они более поздно развиваются и/или имеют тяжелое, затяжное течение.

ОСЛ, ОСЛТ и ОСЛБТ помимо интоксикации проявляются осиплостью голоса, грубым лающим кашлем и шумным затрудненным вдохом с участием вспомогательной мускулатруы, западением уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области при тяжелых формах болезни. Выделятся 4 степени стеноза: при 1 степени (компенсации) слабо выражены признаки ДН при физическом напряжении (рО2 и рСО2 в норме), при 2 степени (субкомпенсации) признаки ДН а покое (рО2 на нижней и рСО2 на верхней границе нормы), при 3 степени (декомпенсации) ярко выраженные признаки ДН при поверхностном частом дыхании, акроцианоз и явления ССН (снижение Ро2 до 5о и увеличение рСО2 до 7о мм рт ст) и при 4 степени (асфиксия) акроцианоз, парадоксальный пульс, нарушение ритма дыхания, холодный липкий пот (снижение рО2 ниже 5о и увеличение рСО2 больше 7о мм рт ст).

Кроме того, как и при бронхиолите, результатом указанных изменений в слизистой могут быть синдром кислородной недостаточности, синдром неврологических расстройств, синдром токсико-гипоксического поражения мышцы сердца, нарушения периферической микроциркуляции и др.

Как и при обструкции у ряда детей, перенесших СГ на фоне ОРВИ возможны повторные эпизоды стенотического дыхания. В.Ф.Учайкин полагает, что синдром крупа у детей с гриппом и ОРВИ развивается по тем же механизмам, что и БА и его правильнее считать следствием гиперергии верхних дыхательных путей, что обуславливает (должно) новый подход к терапии с использованием ингаляционных кортикостероидов и бронходилятаторов. /Особенности стеноза гортани при дифтерии гортани предлагается изучить самостоятельно, протокол лечения см. в приложении/

Нередко у детей при ОРВИ можно наблюдать ОСЛТ и бронхообструктивный синдром, их сочетание. Это объясняется рефлекторным брОнхоспазмом и одновременным поражением бронхиол. Указанное сочетание чаще наблюдается при респираторпо-синцитиалъной инфекции, реже при парагриппе. У других детей появление бронхообструкции при тяжелых степенях стеноза связано с рефлекторным бронхоспазмом в ответ на снижение концентрации кислорода и повышение углекислоты в альвеолярном воздухе. Именно преобладание явлений стеноза или бронхообструкции обуславливает индивидуализацию лечения.

В дифференциальном плане причинами диспноэ наряду с инфекционной значимой является и неинфекционная патология /на различном уровне респираторной трубки/: 1/ респираторные аллергозы /медикаментозные, пищевые и др/, 2/ инородные тела, 3/ опухоли, 4/ аномалии развития, 5/ ла- рингосиази при гшюкальциемии /спазмофилия и др/, 6/ отек гортани, трахеи и бронхов при хронической серд-сосуд недостаточности и хрон почечной недостаточности.

Иногда повторные эпизоды обструкции у детей раннего возраста связаны с хронической аспирацией пищи /могут быть обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом/, муковисцидозом и другими врожденными и наследственными заболеваниями легких, сдавлением средостения увеличенным тимусом, опухолями, увеличенными лимфатическими узлами. Казуистическими являются спазм бронхов при миграции гельминтов в бронхах.

Таким образом, мы разобрали несколько нозологических форм бронхолегочных заболеваний, которыми не ограничивается детская пульмонология.

При поражении бронхов любого калибра при ОРВИ, если оно не сопровождается обструкцией дыхательной путей, говорят о бронхите - остром, рецидивирующем /2-3 раза в течение 1-2 лет и более на фоне ОРВИ; эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений - 2 нед и более; подробнее см. учебник/. Острой пневмонии посвящена отдельная лекция.

Все больные ОРВИ, независимо от степени тяжести, должны получать:

- постельный режим - до нормализации температуры;

- молочно-растительную диету с использованием легкоусвояемых хорошо обработанных доброкачественных продуктов для питания с достаточной содержанием витаминов и минеральных веществ;

- обильное питье /особенно в первые сугки заболевания, когда преобладает сухой навязчивый кашель/ в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.); Не следует забывать о важности соблюдения режимных моментов: пребывание ребенка в хорошо проветриваемом помещении,

Современное лечение ОРВИ у детей должно включать этиотропную терапию, включающую ингаляции рекомбинантного интерферона, рибавирина, ремантадина, арбидола (при гриппе), противогриппозного иммуноглобулина.

Интерферон для лечения по 3-5 кап 4 раза в день (Н.И.Урсова - до 6-8 раз в сутки) путем распыления, или интратрахеально в виде аэрозоля (содержимое 2-3 ампул, разведенное в 3-5 мл кипяченой или дистиллированной воды) через паракислородную палатку или ингалятор типа ИП-2 на протяжении первых 2-3 дней заболевания.

Он же может использоваться и для профилактики: внутриназально в дозировке 2-5 кап в зависимости от возраста пациента, 2-3 раза в день до сохранения опасности заражения.

При гриппе А2 назначение ремантадина (его пролонгированной формой является полирсм) сокращает лихорадочный период. Отчетливое противовирусное и терапевтическое действие оказывает гамма-глобулин.

1) При среднетяжелых и тяжелых формах (гриппа А2) назначают ремантадин по 5о мг 2 раза детям в возрасте от 7 лет до 1о лет и по 5о мг 3 раза в день - в возрасте старше 1о лет, или арбидол соответственно по l00 мг 2 раза и по l00 мг 3 раза. В особо тяжелых случаях ремантадин можно назначать и детям в возрасте от 3 до 7 лет по 4,5 мг/кг массы в день в 2 приема

2) Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител: детям до 2 лет - 1,5 мл /детям раннего возраста из расчета 0,15-0,2 мл/кг/, от 2 до 7 лет - 3 мл, старше 7 лет и взрослым - 4,5-6 мл. При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 час.

В случае отсутствия противогриппозного гамма-глобулина применяют противокоревой и плацентарный гаммаглобулин, сывороточный полиглобулин

Антибактериальная терапия показана при тяжелых формах ОРВИ у детей раннего возраста при невозможности исключить участие в процессе бактериальной флоры. При среднетяжелых формах заболевания а/бакт терапия показана при наличии хронических очагов инфекции, при микоплазменной инфекции, при подозрении на участие в заболевании бактериальной флоры и при развитии осложнений.

В частности, антибактериальная терапия показана при пневмонии... Подозрительны на пневмонию: температура выше 38,5 гр долее 3 дней, одышка в отсутствии обструкции выше 6о в 1 минуту у детей первых двух месяцев, выше 5о - у детей 2-12 месяцев и выше 4о - у детей старше года, кряхтящее дыхание, втяжение межреберий на вдохе, физикальные данные - ассиметрия физикальных данных, а также лейкоцитоз /более 10 тыс/ и/или сдвиг формулы влево /более 5% пал. нейтроф./ и/или повышение СОЭ - более 15 мм/ час/ (подробнее лечение разбирается в лекции по Острой пневмонии)

Также требует назначения а/бакт препаратов стрептококковый фаринготонзиллит, средний отит, шейный лимфаденит.

Антибактериальное лечение показано при длительном /более 3 нед/ сохранении симптоматики синусита /гнойный ринит, рентгенологческие изменения в гайморовых пазухах/. Гнойный синусит с отеком мягких тканей требует парентеральной терапии и часто - хиругического вмешательства.

Антибактериальной терапии требует обычно микоплазменный бронхит /"подозрительны": эпидобстановка, "глубокий" бронхит с обилием крепитирующих хрипов и их ассиметрия, покраснение коньюнктив, неяркий катар/.

Антибактериальная терапия необходима и при стенозирующем ларингите, когда обструкция связана с обтурацией дыхательных путей мокротой, корками, фибрином при гнойном, фибиринозном и некротическом процессе чаще вирусно-оактериалъной природы.

Вероятно, вряд ли кто из вас решиться оставить ребенка без антибактериальных средств при выраженных симптомах интоксикации, продолжительной - более 2-3 дней -фебрильной лихорадки, а также гематологических изменений (нейтрофильный лейкоцитоз), не позволяющих исключить бактер. генез заболевания...

Г.А. Самсыгина считает, что у детей раннего возраста а/бак препараты должны использоваться также в комплексной терапии обструктивного синдрома.

«.., если появляются неврологические нарушения /синдром нейротоксикоза/»

«или имеются симптомы аспирации пиши, а также при инородных телах, трахеостоме...»

Обычно используют пенициллины, амоксиклав, вильпрафен, дурацефи др. per os или в/м; а также сульфаниламидные препарарты (бактрим, лидаприм и др.). При тяжелых бактериальных осложнениях назначают бста-лактамные -антибиотики (роцефин, уназин, лендапин, цефобид и др.).

Однако, говоря об антибактериальном лечении в амбулаторных условиях, вероятно, следует исключить широкое применение парентеральных антибиотиков (что является - Л.О.Страчунский (1997) - архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для применения внутрь). При выборе препарата предпочтение следует отдавать препаратам с улучшенной фармакокинетикой, переносимостью и комплаентностью, таким как амоксициллину или ко-амоксиклаву (вместо ампициллина), азитромицину, рокситромицину, сниррамицину (см. также приложение).

Патогенетическую роль на ключевые звенья воспаления СО верхних и нижних дыхательных путей (независимо от этиологии) оказывает эреспал (фенспирид). Он уменьшает отек СО и гиперсекрецию мокроты, противодействует бронхоконстрикции, благотворно воздействует на кашель и улучшает мукоцилиарный клиренс. Обладая тропизмом к дыхательной системе он назначается не только при остром воспалении верхних и нижних дыхательных путей, но и при хроническом воспалении их, а также при заболеваниях, сопровождающихся кашлем и мокротой. Выпускается в таблетках и для детей - в сиропе (2-4 ч л вместе с пищей детям до 2 лет и 2-4 ст л детям старше 2 лет перед едой).

Жаропонижающие средства при ОРВИ у детей оправданы лишь при температуре выше 39,5 градусов С.

Ускорение обменных процессов и иммунных реакций при повышенной температуре помогает организму бороться с болезнью, ее возбудителями /J.Geerling,1995/

При более низкой эффективны физические методы охлаждения.

НО: одна из субъективных причин, по которой врачи назначают жаропонижающие (также как и антибиотики)- это воздействие на симптомы болезни с целью уменьшения тревоги родителей.

НО: лихорадка может опасной для маленьких детей с ОРВИ при хроническом тяжелом легочном или сердечно-сосудистом заболевании, остро развившейся пневмонии и при церебральной недостаточности, которые могут ухудшить состояние ребенка при повышении потребности в кислороде и увеличении сердечного выброса. Очень высокая лихорадка (41-42 град) может оказать непосредственное повреждающее действие на нервную систему, что наблюдается крайне редко. У детей в возрасте до 5 лет, особенно между 6 мес и 3 годами, при лихорадке 39 град и выше существует риск развития фебрильных судорог. Группу риска составляют дети первых лет жизни, имеющие повышенную судорожную готовность по данным электроэнцефалографии, у которых наряду с гиперпшертермическими судорогами возможно развитие бреда или галлюцинаций. Обычно эти симптомы исчезают спонтанно и не приводят к отдаленным неврологичес­ким последствиям. Антипиретики не предотвращают судороги, более эффективно может быть назначение фенобарбитала.

ПОЭТОМУ: исключением из правила должны стать дети до двух месяцев /у них критической является температура 38,5 град дети с фебрильными судорогами /для них критической является температура 38,о/, дети с эндефалопатиями и склонностью к судорогам, а также дети, имеющие тяжелые субъективные ощущения, связанные с лихорадкой; головными и мышечными болями. Абсолютным показанием к их назначению является злокачественная гипертермия с нарушением микроциркуляции (гипертермический синдром).

И опять же решение об использовании жаропонижающей терапии у детей основывается на балансе между предполагаемым улучшением состояния и риском побочного эффекта; она обычно назначается при лихорадке выше 38,5 град при измерении в аксиллярной области или 39 град С - ректально. Если ребенок, несмотря на повышение температуры, остается активным, играет, назначение жаропонижающих будет преждевременным. В этом случае необходимо дальнейшее наблюдение за развитием заболевания.

Это не распространяется на гипермический синдром, рассматриваемый как осложнение ОРВИ, а касается только "розовой лихорадки" (см. лекцию по неотложным состояниям).

При розовой лихорадке у детей с ОРВИ не должна использоваться ацетилсалициловая кислота /ввиду опасности развития синдрома Рея. Это - серьезная, часто фатальная энцефалопатия возникает на фоне использования аспирина при лихорадке, особенно при гриппе и ветряной оспе, в основе которой, как предполагается, лежит мультиорганная митохондриальная дисфункция. Кроме того, у детей с лихорадочным заболеванием сопутствующие нарушения в виде дегидратации, метаболического ацидоза влияют на кумулятивную дозу аспирина и повышают риск осложнений, таких как жел-киш кровотечение, геморрагический диатез, гепатит.

Быстрорастворимые формы АСК не устраняют системного действия препарата на синтез простагландинов, который является основной причиной жел-киш нарушений, хотя и снимают локальный раздражающий эффект на слизистую оболочку желудка.

У детей с бронхиальной астмой возможны непереносимость АСК с развитием тяжелых обострений при приеме препарата.

Другой представитель жаропонижающих - ибупрофен (как и бруфен сироп), хотя и обладает сравниваемой эффективностью, но и он у детей в терапевтической дозе (5-10 мг/кг каждые 6-8 ч) часто вызывает кожные реакции и нарушения со стороны жел-киш тракта. Передозировка ибупрофсна (более l00 мг/кг) сопровождается жел-киш дисфункцией, депрессией, снижением функции почек, судорогами, апноэ, метаболическим ацидозом.

Наиболее безопасен парацетамол /ненаркотический анальгетик из группы производных парааминофснола/в дозе 0,05 г на прием детям 1-го года, 0,1 - детям 1-3 г и 0,15-0,2 - детям старше 3 лет (или 0,2-0,3 мг/кг; прием менее 10 мг/кг не обеспечивает оптимального снижения температуры)- Детские формы парацетамола представлены в виде сиропа (по 120-150 мг/5 мл), суспензий, свечей (50-150 мг), капель или жевательных таблеток и предназначены для детей раннего возраста. У детей старшего возраста используется таблетированная форма по 200-500 мг.

Но уже и после его применения описаны осложнения в виде симптоматических язв желудка. Кроме того, он противопоказан при нарушении функции печени и почек. Антидотом при передозировке парацетамола является метионин. При передозировке (токсическая доза парацетамола на 1 прием составляет, более 15о мг/кг) развиваются бледность, тошнота, рвоты, боли в животе в первые 24 ч. В дальнейшем могут присоединяться болевой синдром и функциональные нарушения печени (в качестве ан­тиметаболита применяется М-ацетилцистеин).

При необходимости быстро снизить температуру вводят в/м анальгин (5о% по О,1 мл/год жизни /О,О1 мл/кг детям первого года/). При неэффективности парацетамола/анальгина используется литическая смесь /анальгин в комбинации с аминазином или пипольфеном/. Используются также свечи "Цефекон", "детский панадол".

Однако, одной из составляющих частей цефекона является фенацетин, который может иногда вызвать аллергию и анемию. Кроме того, после применения фенацетина отмечались случаи так называемого фенацетинового нефрита. И если есть необходимость ввести антипиретики через прямую кишку наиболее безопасны для детей свечи с парацетамолом.

В первые дни заболевания возможно применение комплексного препарата "антигриппин" /анальгин с антигистаминными препаратами, аскорбиновой к-той и рутином в возрастных дозах/.

Эффективно применение мефенамовой кислоты, которая наряду с жаропо­нижающим и противоспалительным действием обладает интерференогснной активностью; назначается по 0,3-0,5 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней детям старше 5 лет.

В.К.Таточенко и А.М.Федоров /1995/ полагают, что /в качестве ориентира для поликлинической службы/ антибиотики требуются у 15-20% и жаропонижающие - у 25-30% больных.

Противокашлевые средства показаны при сухом навязчивом кашле. Для разжижения и отхождения мокроты используются мукалтин, корень солодки, настойку алтея. При повышенном кашлевом рефлексе - пертуссин, Детский тайленол от простуды'; при сухом кашле - тусупрекс, бронхолитин или глаувент; при упорном эолезненном кашле - бромгексин; при влажном кашле и трудноотходящей мокроте -5ромгексин; при длительно сохраняющемся кашле - грудной сбор (корень алтея, лист мать-и-мачехи, душица, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса).

Но необходимо помнить, что некогда популярные секретолитические препараты такие как йодистый калии помимо неприятного вкуса могут оказать нежелательный эффект на щитовидную железу или вызвать аллергические проявления. Не оправдано назначение в качестве секретолитических и эфирных масел, т.к. противокашлевой эффект « связан с раздражением слизистой бронхов. Абсолютно не показано и угнетение

кашля путем использования кодеина и ему подобных, т.к. подавление кашлевого рефлекса препятствует удалению секрета.

Детям старше 2 лет в первые дни болезни возможно проведение паровых ингаляций с настоями из ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2% р-ром натрия гидрокарбоната и др. Однако, среди апробированных и нередко широко рекламируемых для ингаляции средств наиболее безопасным и тем не менее достаточно эффективным оказался физиологический раствор или раствор морской соли.

Насморк - наиболее типичный признак ОРВИ - требует назначения со­судосуживающих капель в нос - деконгсстантов. Наряду с традиционными р-рами адреналина, эфедрина наиболее перспективны нафтизин, санорин, галазолин. Для старших детей и взрослых применяются концентирации о,1%, для маленьких - 0,05%. Немецкий сосудосуживающший - назвивин - выпускается в трех различных концентрациях для разных возрастов. Дозировка - 1-3 капли 3 раза в день в течение острого периода. В последнее время появились новые препараты с аналогичным эффектом: отривин швей­царского происхождения, датский препарат - ксимелин, индийский - длянос, германский - олинт. В настоящее время существуют аналогичные лекарственные вещества в форме назальных спреев: олинт, галазолин, ксимелин, назенспрей К.

Их можно сгруппировать по структуре: ксилометазолин (отривин, галазолин, ксимелян, отривин, фармазолин, назальный аэрозоль доктора Тайсса, и др.), нафозолин (нафтизин, санорин) и оксиметазолин (африн, називин, фервекс спрей от насморка, табсин Колд Аэрозоль против насморка).

Эти препарарты относятся к группе имидозолинов, являются α-адреномиметиками. При закапывании в нос препараты стимулируют α-рецепторы гладкой мускулатуры кровеносных сосудов воспаленной СО носа, что ведет к сужению их просвета, нормализует кровоток, уменьшает реактивный отек слизистой и патологическую секрецию т.е. устраняются два главных симптома насморка. Действие этих сосудосуживающих капель начинается через несколько минут и продолжается до 7-10 ч.

Младенцам и детям до 6 лет ксилометазолин-содержащие капли (оксиметазолин, нафозолин противопоказаны детям до 1 года) назначают 2 раза в день в каждую ноздрю при применении 0,05% р-ра. Детям старше 6 лет и взрослым назначают р-р ксилометазолина с более высокой концентрацией (0,1%) и увеличением средней дозы (1-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки), р-ры оксиметазолина и нафозолина.

Возможны побочные явления: чувство жжения в носоглотке, раздражение и сухость СО носа. Практика показывает, что наиболее подходящим в этом случае яв-ся назначение 0,0l% или 0,025% р-ра (в зависимости от возраста) оксиметазолина (время действия оксиметазолина после закапывания составляет 10-12 ч, препарат не имеет горького привкуса) 2-3 раза в день по 1-2 капли в каждую ноздрю, максимально 6-8 капель в сутки. При применении о,1% р-ра вводимое кол-во соответствует о,о!5 мг. В перерасчете на 1 кг массы тела ребенка это эквивалентно приему 0,005-0,0015 мг/кг.

Препараты ксилометазолина, оксиметазолина, нафозолииа и традиционные адреналина, эфедрина не должны применяться /при естественном течении болезни/ долее 2-5 дней; не рекомендуется использовать их более 7-1 о дней в связи с отрицательным влиянием на мерцательный эпителий и СО носа и на вазомоторную функцию; при необходимости лучше заменить эти капли на вяжущие типа протаргола (см. ниже). Затем, при возникновении корок в носу назначаю! орошение носа физиологическим р-ром, ко­торый эффективно удаляет и достаточно густой экссудат.

Но: закапывать физраствор надо обязательно в положении лежа на спине со свешивающейся вниз головой, чтобы омыть средний и верхний носовые ходы и создать условия для оттока секрета из верхнечелюстных пазух. Такой дренаж положением возможно провести лишь у детей старшего возраста, способных на время задержать дыхание.

Для лечения острого ринита у младенцев и грудных детей иногда применяют протаргол в качестве капель от насморка. Препарат содержит до 8% серебра и обладает вяжущими, антисептическими и противовоспалительными свойствами. Однако следует помнить, что введение протаргола болезненно, он имеет горький вкус, поэтому в последнее время оториноларингологи используют его капли на турунде.

В связи с нежелательными реакциями на закапывание масляных р-ров (и прежде всего, из-за опасности вызвать липоидную пневмонию, KgoMe того, они нарушают функцию реснитчатого эпителия СО дыхательных путей) оториноларингологи в последнее время отказались от их использования при лечении насморка.

Колдреке (смесь парацетамола с фенилэфрином) и солпадеин (парацетамол с кофеином и кодеином) противопоказаны детям до 6-12 лет

Контак (в капсулах) противопоказан детям до 12 лет

Помимо лекарственных препаратов полезно использовать при рините физиотерапию: УФ, УВЧ, местное тепло на область носа.

Потогонные процедуры включают горячие ванны /39 градусов, 7-10 мин/, чай с малиной или вареньем из липового цвета, и, в меньшей степени /из-за негативного отношения к ним детей/ горчичники /горчичные обертывания - пеленку погружают в 10 - проц р-р горчицы, подогретой до температуры не выше 5о град, затем отжимают ее, обертывают грудную клетку ребенка, накрывают сверху теплой тканью и держат до покраснения кожи/, банки, растирания со жгучими средствами, перцовые пластыри

В состав базисной терапии традиционно включаются и аскорбиновая кислота, поливитамины; а также антигистаминныс препараты (тавегил, супрастин, задитен и др.).

При выраженной дых недостаточности (параллельно с конкретизацией осложнения, началом проведения посиндромной терапии - см. ниже) значительную помощь может оказать и кислород, ингаляции которого ведут к коррекции гипоксемии. Обычно применяется 4о% кислород с воздухом, отпускаемый в кислородной палатке, через носовые ходы, через маску. В отдельных случаях приходиться прибегать к проведению искусственной вентиляции и даже ГБО. К снижению потребности в кислороде приводит и успокоение не только ребенка /в т.ч. и медикаментозное/, но и родителей. При повторных приступах обструкции в случае неблагоприятной семейной ситуации нелишним бывает и привлечение психолога, психотерапевта

При развитии осложнений проводится посиндромная (синдромальная) терапия (см. лекцию по неотложной терапии у детей; а также "Протоколы" лечения гриппа, крупа и дифтерии в приложении)

Продолжая изложение отдельных вопросов "Детской пульмонологии" не могу не остановиться ввиду социальной значимости на таком феномене, как затяжные и рецидивирующие бронхолегочные заболевания, а именно на факторах риска их развития:

- ранний возраст /до 2 лет/ возникновения острого заболевания,

- сочетание в качестве этиологического фактора вируса с грам-отрицателъной палочкой или кокками,

- сегментарная форма пневмонии или пневмония, осложненная ателектазами, деструктивная пневмония,

- локализация воспалительного процесса в средней доле,

- повторные приступы обструкции,

- отягощенный "преморбидный" фон, на котором развивается острое бронхо-легочное заболевание /рахит, анемия, дистрофия, экс. диатез/,

- перинатальная патология /энцефалопатия, недоношенность, незрелость/,

- отягощенный семейный анамнез /наследственные заболевания, в т.ч. муковисцидоз, дефицит альфа -1-аититрипсина, иммунодефициты; аллергические состояния, хронические бронхолегочные заболевания у кровных родственников/,

- неблагоприятная микросоциальная среда;

КСТАТИ: при их развитии необходимо исключить врожденные пороки развития дыхательной системы, а также наследственные заболевания, в т.ч. муковисцидоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, иммунодефициты и др.

Пороки развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов включают в себя: а) пороки развития, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур: агенезия, аплазия, гипоплазия долей легких; б) пороки развития стенки трахеи и бронхов как распространенные, так и ограниченные /поликистоз легких, трахеальный бронх, бронхомегалия и др./, кисты легких, секвестрация легких; в) пороки развития легочных вен, артерий и лимфатических сосудов. Редким яв-ся дефект развития хрящевых колец долевого или сегментарного бронхов, который становится основой развития вентильного механихма, способствующего резкому вздутию парехимиы легкого, с развитием эмфиземы. Секвестрация - порок легкого, связанный с аномальным кровоснабжением. Рудиментарный зачаток легкого, не имеющий сообщения с бронхами, кровоснабжается аномальной артерией, отходящей непосредственно от аорты. Особое место занимают распространенные пороки развития бронхов: синдром Вильямса-Кемпбелла, Картагенера (см. приложение). По данным литературы частота пороков развития легких у детей колеблется от 1о до 2о%, что связано с недостаточно четкими критериями их диагностики.

Нарушение архитектоники легочной ткани может иметь место и при бронхолегочной дисплазии, развивающейся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у новорожденных детей. Помимо нарушения архитектоники легочной ткани может иметь место и бронхиальная гиперактивность. Клинически проявляется дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции рентгенологически выявляются обычно грубые изменения в виде легочного фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов.

О хронических воспалительных заболеваниях бронхо-легочного аппарата корректнее говорить применительно к детям старшего возраста (лекция 6-го курса).

Дата добавления: 2014-02-26; просмотров: 373; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!