Лекция №6 1.Тема: Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Расстройства личности (психопатии)

2.Цель: Ознакомить с основными клиническими формами психогенных заболеваний и расстройств личности (психопатий).

3.Тезисы лекции.

Психогенные заболевания (психогении) – это заболевания, основным этиологическим фактором которых является психотравмирующее воздействие на человека.

Если психоэмоциональный стресс вызывает развитие психического заболевания, то психологическую причину, вызвавшую стресс, именуют термином «психическая травма» - чувственное отражение в сознании индивидуально значимых событий в жизни, оказывающих гнетущее, беспокоящее и отрицательное в целом действие (А.И.Захаров,1988).

Возможность возникновения и характер психогенных расстройств зависит от:

характера психогении (внезапность, интенсивность, продолжительность);

личностных особенностей (конституционально-биологических, типологических), определяющих готовность человека к действиям в неблагоприятных условиях в рамках конструктивно-адаптивного поведения;

воздействия факторов, дополнительно ослабляющих организм (интеркурентные заболевания, недосыпание, переутомление и т.п.).

Неврозы – это психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций с сохранением у больных достаточно правильного понимания и критической оценки себя и окружающего.

Неврозы относятся к числу распространенных заболеваний. По данным ВОЗ (1968), 10-30% всех пациентов, обращающихся к психиатру, составляют больные неврозами, а некоторые зарубежные авторы допускают, что неврозами и другими функциональными расстройствами ЦНС страдают около 50% больных, состоящих на учете в поликлиниках общего профиля. Чаще болеют женщины.

Этиопатогенез. Сущность психогении состоит в патологическом воздействии информации, имеющей значение для ценностной системы отношений данной личности и вызывающей заболевание. Психическая травма может быть обусловлена острым эмоциональным стрессом или невыраженными, но длительными неприятными переживаниями, а так же ситуацией эмоционального лишения и касается

	АО «Медицинский университет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
Ревизия #:	Стр 39 из 47

многих сфер человеческой деятельности (социальной, семейных и производственных отношений и т.п.).

Ситуации эмоционального лишения связаны с понятием «фрустрация» ( от лат. frustratio – обман, крушение, тщетное ожидание). Под фрустрацией понимается специфическое эмоциональное состояние, которое возникает в тех случаях, когда человек на пути к достижению цели сталкивается с препятствиями и сопротивлениями, которые или реально непреодолимы, или воспринимаются как таковые. Фрустрационные ситуации вызываются конфликтом между актуально значимой потребностью и невозможностью ее реализации, срывом мотивированного поведения. Патофизиологической основой невроза является «срыв» ВНД (психической деятельности) в результате перенапряжения основных нервных процессов (возбудительного или тормозного) либо их «сшибки» (И.П.Павлов,1938). «Сшибка» рассматривается также как столкновение двух конкурирующих очагов возбуждения (П.К.Анохин,1968). При неврозах возникают фазовые гипноидные состояния в коре большого мозга, застойные очаги возбуждения («больные пункты»), нарушаются функциональные взаимоотношения между корой и подкоркой. Определенную роль могут играть органическое предрасположение в виде мягких изменений лимбико-ретикулярного комплекса (А.М.Вейн, И.В.Родштат,1975) и психический дизонтогенез (В.В.Ковалев,1985), выражающийся в задержке созревания определенных структур личности.

Уже говорилось об особой роли психологического конфликта в генезе неврозов и о том, что для разных неврозов характерны разные его типы. Неврастенический тип конфликта – несоответствие между устремлениями и усилиями личности в достижении жизненных целей и пределами ее физических и психических возможностей. Истерический тип конфликта – противоречие между влечениями и возможностями их удовлетворения. Обсессивно-психастенический тип конфликта состоит в наличии контрастных противоборствующих стремлений, обычно затрагивающих этические установки личности.

Следует подчеркнуть определенное соответствие трех типов невротических конфликтов, трем основным формам неврозов – неврастении, истерии, неврозу навязчивых состояний.

Клиника. Как нозологическая форма неврозы характеризуются симптомами, общимидля всех клинических форм и специфическими, свойственными только определенной форме.

Общеневротические симптомы:

Расстройства самочувствия: дискомфорт, головная боль, вялость, разбитость, утомляемость, неприятные ощущения в органах и частях тела.

	АО «Медицинский университет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
Ревизия #:	Стр 40 из 47

Эмоциональные расстройства: неустойчивость настроения, чувствительность и впечатлительность, раздражительность, склонность к депрессиям, страхам и навязчивым опасениям, неадекватность эмоциональных реакций силе раздражителя.

Расстройство других психических функций:

Памяти (забывчивость, чувство снижения запоминания и воспроизведения);

Внимания (истощаемость, отвлекаемость или прикованность к неприятным ощущениям и воспоминаниям);

Мышления (неприятные навязчивые мысли, их пессимистическое содержание);

Ощущений и восприятия (неприятные тактильные, болевые и др. ощущения, гипер-, гипо-, и анестезии, ослабление слуха, зрения);

Сознания (аффективное сужение при психотравмирующих обстоятельствах).

Расстройства эффекторно-волевой сферы и влечений – нарушение сексуальных функций, аппетита, инстинкта самосохранения, навязчивые действия.

Соматовегетативные и др. расстройства: повышенная потливость, приливы жара, усиленный дермографизм, тахикардия, лабильность пульса и кровяного давления, поносы, недержание кала или запоры, тошнота, срыгивания и рвота, учащенное мочеиспускание или недержание мочи, одышка, затруднение дыхания, функциональные парезы и параличи конечностей, потеря речи, заикание, тремор, тики.

Специфические симптомы, определяют форму невроза. Для неврастении (невроза истощения, F48.0), специфической особенностью является раздражительная слабость, которая проявляется в сочетании стремительного возникновения и быстрого истощения раздражительного процесса.

Для истерии ( F44 – диссоциативные (конверсионные) расстройства характерна высокая внушаемость в сочетании с инфантильно-эгоцентрической жизненной позицией и претенциозным поведением. В связи с этим внешне симптомы выражаются утрированно, создавая впечатление «театральности», «картинности», демонстративной драматичности, нарочитости. Для невроза навязчивых состояний (F42.0 – обсессивно-компульсивное расстройство; F40 – тревожно-фобическое расстройство) специфичны разнообразные навязчивые образования. Течение неврозов. Различают следующие типы течения неврозов : 1) невротическаяреакция – сравнительно кратковременное болезненное состояние (от нескольких дней до 1-3 мес), в структуре которого основное место занимают астенические, эмоциональные и преходящие соматовегетативные симптомы, отражающие травмирующую ситуацию; 2) невротическое состояние, или собственно невроз – более продолжительное

	АО «Медицинский университет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
Ревизия #:	Стр 41 из 47

заболевание (от нескольких месяцев до нескольких лет) с более стойкой и полиморфной структурой симптомов, характерной невротической позицией личности, вытекающей из преморбидных особенностей; 3) невротическое развитие – длительное (многолетнее) заболевание, нередко с нарушением трудоспособности, обусловленное выраженной и усугубляющейся преморбидной акцентуацией. Сопровождается той или иной степенью социальной дезадаптации. Невротическое развитие личности занимает промежуточное место между неврозами и психопатиями (Н.Д.Лакосина,1988).

Диагностика неврозов базируется на выявлении типичных симптомов и установлении клинической связи между болезненным состоянием и психической травмой. Однако не следует «психологизировать» все симптомы. Больного подвергают всестороннему соматическому, неврологическому и лабораторному исследованию для выявления сопутствующих заболеваний и исключения возможности маскирования неврозоподобной симптоматикой органических поражений мозга, шизофрении и т.д.

Лечение. Общие принципы лечения неврозов основаны на: 1) всестороннем изучении особенностей личности больного, начиная с детского возраста, и ее психологической коррекции; вскрытии и доведении до сознания пациента специфики психологического конфликта; 2) комплексном лечении при ведущей роли психотерапии; 3) индивидуального подхода; 4) учете формы невроза, особенностей симптоматики и типа течения; 5) различении защитного и патологического в симптоматике; патофизиологическом обосновании лечебных воздействий, в том числе – на сопутствующие соматические заболевания; 6) поэтапном характере лечения и социально-реабилитационных мероприятий; 7) учете особенностей микросоциальной среды, проведении семейной психотерапии и оказания социальной помощи.

Реактивные психозы – это выраженные психогенно обусловленные, преимущественно психотического характера расстройства, возникающие в связи с действием факторов, угражающих жизни, благополучию индивидуума или особо для него значимых.

Наиболее часто реактивные психозы возникают в возрасте от 20 до 49 лет, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Наиболее частая форма – реактивная депрессия (59,2%), наиболее редкая – истерический ступор (3,2%).

Этиопатогенез. Факторами, вызывающими нарушение ВНД является чрезмерный аффект (страх, отчаяние и т.д.), личностная особенность, предрасполагающая к возникновению таких состояний – эмоциональная

	АО «Медицинский университет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
Ревизия #:	Стр 42 из 47

неустойчивость. Вследствие этого резко ограничивается и даже исключается разумное поведение или управление действиями человека.

Клиникареактивных психозов характеризуется так называемой триадой Ясперса: 1) психоз развивается в связи с психической травмой; 2) содержание психической травмы отражается в клинике психоза; 3) психоз прекращается после ликвидации вызвавшей его психической травмы. Однако обязательность этих признаков относительна.

По характеру клинической картины, остроте и длительности течения реактивные психозы подразделяются на: 1) острые (аффективно-шоковые); 2) подострые; 3) затяжные.

Острые реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции) развиваются при внезапном психогенном воздействии, сопровождающемся сильным аффектом страха. Наиболее часты при катастрофах (землетрясениях, пожарах, наводнениях) или неожиданных потрясениях, унижающих достоинство или приводящих к крушению жизненного пути (неожиданная измена, арест, смерть близкого человека и т.п.).

Эти психозы кратковременны, протекают с сумеречным расстройством сознания и быстро заканчиваются выздоровлением. Формы их могут быть различны: 1) гиперкинетическая (реактивное возбуждение, F43.0) – наступает остро, характеризуется резким двигательным возбуждением, бессмысленными разрушительными действиями, бесцельным бегством, иногда навстречу опасности; отмечается отсутствие контакта, дезориентировка и последующая амнезия; 2) гипокинетическая(психогенный ступор, F44.2) – характеризуется частичной или полной обездвиженностью. Наступает своеобразный «эмоциональный паралич», безысходное отчаяние или безразличие ко всему окружающему. Состояние длится от нескольких часов до нескольких дней и заканчивается выздоровлением с последующей амнезией; 3) острая психогенная речевая спутанность(F44.88) – сумеречное расстройство сознания с резким психомоторным возбуждением и аффективной напряженностью, с беспрерывно произносимым бессвязным потоком отдельных слов, слогов и звуков; состояние длится несколько дней; 4) патологический аффект – происходит аффективное сужение сознания на травмирующих переживаниях (подготовительная стадия), затем развивается сумеречное состояние с двигательным возбуждением, агрессивными и разрушительными действиями (стадия взрыва), вслед за которыми наступает сон (иногда рядом с жертвой), физическое истощение (не может стоять) с последующей амнезией всего состояния (стадия истощения); 5) реакция «короткого замыкания» - внезапно развивающиеся расстройства сознания с автоматическими действиями у лиц, переживающих длительную аффективно-напряженную ситуацию, при которой случайное обстоятельство («последняя капля»)

	АО «Медицинский университет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
Ревизия #:	Стр 43 из 47

приводит к импульсивному автоматическому, часто опасному для окружающих действию на фоне нарушенного сознания, вслед за этим наступает сон или состояние истощения. Последние две формы некоторые авторы относят к группе «исключительных состояний».

Подострые реактивные психозы развиваются медленнее, имеют более сложную структуру и продолжаются более длительное время. Реактивная (психогенная) депрессия (F32.3) – встречается наиболее часто и развивается вследствие тяжелых жизненных неудач. Постепенно нарастают бессонница, тоскливое настроение, тревожно-боязливое напряжение, ожидание новых неприятностей, ипохондрические опасения, двигательная заторможенность, исчезает аппетит. Реактивный параноид (F23.31) – объединяет несколько видов психоза. Общим для них является преобладание в клинике бредовых расстройств. Может развиваться остро и постепенно, иметь паранойяльную и параноидную структуру. Часто больные высказывают бред преследования, отравления, особой значимости. Как правило, содержание бреда отражает психотравмирующую ситуацию.

Реактивный параноид может протекать в следующих атипичных вариантах:

Сутяжный бред – возникает у психопатических личностей, в связи с кажущейся больным несправедливостью, затрагивающей их интересы, развивается неадекватно-интенсивная «борьба за правду».

Бред преследования тугоухих – развивается у людей с плохим слухом. Аналогичные расстройства наблюдаются в том случае, если человек оказывается в иноязычной среде, когда незнание чужого языка создают трудности в общении с окружающими.

Индуцированный бред (F24) – развивается у лиц, находящихся в постоянном контакте с психически больными. Обычно у лиц с низкой культурой и более низким социальным статусом.

Псевдодеменция возникает при неглубоком психогенном сужении сознания. Больные дают неправильные ответы на простые вопросы, но отвечают именно на заданный вопрос; неправильно выполняют простейшие действия.

Пуэрилизм – детское поведение на фоне истерического сумеречного сужения сознания: больные шепелявят, сюсюкают, называют себя уменьшительными именами, к окружающим обращаются со словами «тетя», «дядя», дурачатся, кувыркаются, капризничают. В ответах обнаруживают жизненный опыт и запас знаний, соответствующий детскому уровню.

Ганзеровский синдром (F44.80) – психогенное сумеречное расстройство сознания, характеризующееся «мимоговорением», симптомами пуэрилизма, тревожно-тоскливым настроением. Больные не могут ответить на простейшие вопросы, выполнить элементарное задание, суетливы, беспечны (псевдодеменция). После выхода из болезненного состояния отмечается амнезия. Встречается редко, чаще в судебно-следственной ситуации.

	АО «Медицинский университет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
Ревизия #:	Стр 44 из 47

Синдром регресса психики («одичания») – выраженный аффект страха с резким психомоторным возбуждением на фоне истерического сумеречного расстройства сознания. Больные не умываются, сбрасывают одежду, рычат, лают, хрюкают, обнюхивают, скалят зубы, кусаются, спят на полу, едят прямо из миски, не пользуясь ложкой и т.п.

Психогенный (истерический, F44.2) ступор возникает внезапно, в критические моменты психотравмирующей ситуации (оскорбление, уличение в неблаговидных поступках, предъявления обвинения, разоблачение). Состояние двигательной заторможенности сопровождается мутизмом, отказом от еды, иногда неопрятностью мочой и калом. Затяжные реактивные психозы(F23.31) – представляют собой совокупность симптомов, синдромов подострых реактивных состояний редуцирующихся медленно, на длительное время остаются стержневые симптомы. Болезнь иногда затягивается на многие месяцы и годы. В результате происходит патологическое развитие личности, нарастают стойкие нарушения психической деятельности.

Лечениезависит от формы, типа и этапа течения. Необходимо устранить, если это возможно, психогенно-травматизирующие факторы, оздоровить отношения в семье, на производстве. Все методы лечения сочетаются с рациональной психотерапией, общеукрепляющими средствами, физио- и трудотерапией. Ведущим методом , особенно на начальных этапах лечения, является биологическая терапия (психофармакотерапия).

Чаще работоспособность восстанавливается. При неблагоприятном течении (4 мес. и более) устанавливается инвалидность с последующим переосвидетельствованием по общим правилам.

Расстройства личности (психопатии) – F6 – патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности (преимущественно эмоционально-волевых свойств) при относительной сохранности познавательных способностей. Психопатию следует отличать от акцентуации характера – крайнего варианта нормы, при которой отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость к определенного рода психогенным воздействиям при хорошей устойчивости к другим (А.Е.Личко,1977).

Среди психически больных, состоящих на учете, больные психопатиями составляют около 5%; из них до 75% - психопатиями возбудимого типа с антисоциальным поведением.

Этиопатогенез. Становление и развитие психопатий связаны с единством биологического (конституционального) и социального (средового) факторов. Так называемая ядерная психопатия обусловлена преимущественно конституциональными факторами, в то время как краевая (приобретенная) развивается в основном под влиянием условий внешней среды.

	АО «Медицинский университет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
Ревизия #:	Стр 45 из 47

Патогенетической основой клинической классификации психопатий является учение И.П.Павлова, рассматривающее психопатии как проявления патологических вариантов двух «крайних» типов ВНД – сильного неуравновешенного и слабого.

Классификация психопатий:

Истинные (ядерные, генуинные, идеопатические) – это аномалии характера конституционально обусловленные.

Краевые (приобретенные, нажитые, патохарактерологические развития) – это психопатические состояния, возникающие вследствие сочетания неблагоприятных воздействий микросреды (воспитание, психогении, социогении) и индивидуальных особенностей личности, ее акцентуацией.

Психопатизации – психопатические состояния возникающие на фоне органических церебральных или некоторых хронических соматических заболеваний с неблагоприятным течением.

Клиника. Наиболее полное представление о психопатиях дал П.Б.Ганнушкин (1933). Суть описанных им диагностических критериев позднее О.В.Кербиков (1962) лаконично обозначил как: («триада П.Б.Ганнушкина»):

Тотальность психопатологических черт личности (проявляются в любой жизненной ситуации).

Стойкость (малая обратимость) патологических черт личности.

Выраженность патологических черт личности до степени социальной дезадаптации.

Клинически психопатии разделяют на возбудимый, тормозимый и смешанный типы. Клинические формы (типы) характеризуются облигатными и факультативными признаками.

Психопатии возбудимого типа характеризуются такими облигатными проявлениями, как возбудимость, конфликтность, повышенная самооценка, вспышки раздражительности по незначительным поводам или без таковых, достигающих степени ярости, «огневой» раздражительности, но быстро угасающих. К психопатиям возбудимого типа относятся эпилептоидная (возбудимая, эксплозивная), параноидная, аффективная (циклоидная), истерическая, импульсивная.

Для тормозимого типа характерны такие облигатные проявления, как пониженная активность и общительность, неудовлетворенность реальной жизнью и собой; К психопатиям тормозимого типа относятся астеническая, психастеническая и шизоидная. Смешанный тип – так называемая мозаичная психопатия.

Динамика психопатий проявляется, по П.Б.Ганнушкину, в ситуационных и аутохтонных изменениях состояния. Выделяют временные динамические

	АО «Медицинский университет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
Ревизия #:	Стр 46 из 47

сдвиги и психопатические развития. К временным сдвигам относятся реакции, декомпенсации и фазы.

Психопатические реакции развиваются в ответ на психогению, обычно комплексную, постепенно наслаивающуюся. Характерны резкое начало и конец, чрезмерная выраженность при незначительном поводе. Декомпенсация психопатии – временное ослабление приспособительных возможностей психопатической личности под влиянием психогенных и соматогенных вредностей, нарушение вторично развивающихся компенсаторных черт характера, при котором обнажаются все свойственные больному особенности, резко нарушается приспособление к условиям жизни. Смягчение психопатических черт (состояние компенсации) не исключает возможности развития аутохтонной или ситуационной декомпенсации.

Психопатические фазы – непрогредиентные психотические приступы, возникающие спонтанно в форме протрагированных аффективных спадов и подъемов, достигающих психотического уровня; обычно наблюдается при циклоидных, психастенических, шизоидных и эпилептоидных психопатиях.

Диагностика. Диагностика психопатий, опирающаяся на три критерия П.Б.Ганнушкина – тотальность, относительную стабильность и выраженность симптоматики, определяющей дезадаптацию на личностном уровне, возможна лишь при условии объективного анамнеза: особенностей внутрисемейных отношений, поведения ребенка в детских дошкольных учреждениях и в школе, производственной деятельности, неформальных контактов, соблюдение правовых и морально-этических норм, медицинской характеристики.

Лечение психопатий прежде всего направлены на стимуляцию механизмов компенсации. Имеет значение оздоровление микросоциальной среды, урегулирование бытовых, семейных и служебных неурядиц, выработка правильных установок с учетом интересов и стремлений личности, подкрепление тех ее свойств, которым можно придать положительную социальную ориентацию.

Психопатические свойства личности не поддаются медикаментозному лечению. Его применяют лишь во время динамических сдвигов. Лечение психотропными средствами способствует большей восприимчивости к психотерапевтическим, социально-психологическим и педагогическим воздействия.

4. Иллюстрационный материал: Таблицы

5.Литература.

Клиническая психиатрия /Под ред. Н.Е.Бачерикова.-К.,1989.-С.381-413,413-438.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия.-СПб,2000.-С.103-105, 140-200, 231-289.

	АО «Медицинский университет Астана»	Форма ЛК - 07.1.9
Дата издания:
Кафедра психиатрии и наркологии	Дата ревизии:
Ревизия #:	Стр 47 из 47

Руководство по психиатрии /Под ред. А.С.Тиганова.-М., 1999, Т.2.-С.490-558, 558-606.

6.Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Понятия «психогения», «психическая травма».

2. Основные условия возникновения психогенных заболеваний.

3. Определение понятия «неврозы», распространенность.

4. Этиопатогенез неврозов.

5. Типы психологических конфликтов и их связь с определенными формами неврозов.

6. Общеневротическая симптоматика.

7. Специфическая симптоматика конкретных форм неврозов.

8. Диагностика и лечение неврозов.

9. Понятие о реактивных психозах, их эпидемиология.

10. Классификация реактивных психозов.

11. Острые реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции).

12. Особенности клиники реактивной депрессии.

13. Особенности клиники реактивного параноида, его варианты.

14. Понятие о истерических психозах.

15. Диагностическая триада К.Ясперса.

16. Принципы лечения реактивных психозов.

17. Определение понятия «психопатии».

18. Этиопатогенез психопатий.

19. Клиническая классификация психопатий.

20. Облигатные признаки психопатий возбудимого типа.

21. Облигатные признаки психопатий тормозимого типа.

22. Клинические формы психопатий возбудимого и тормозимого типов.

23. Особенности диагностики психопатий.

24. Принципы лечения психопатий.

Дата добавления: 2014-07-19; просмотров: 1012; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!