Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)

Интерстициальные болезни легких

в детском возрасте встречаются относительно редко и свя-заны с широким кругом эндо- и экзогенных воздействий с повреждением паренхиматозных структур и/или капилляров легких, ведущих к изменениям в интерстиции. При этом происходит утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны, затрудняющее диффузию кислорода, и разрастание клеток соединительной ткани, приводящее к развитию фиброза.

Характерным для этого вида патологии является диффузность поражения легкого и его рестриктивный характер с гипоксией.

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)

ЭАА (J67 - гиперсенситивный пульмонит, вызванный органической пылью) - заболевание с диффузным поражением альвеол и интерстиция. Частота его у детей (чаще школьников) ниже, чем у взрослых (по оценке - 0,36 на 100 000).

У детей наиболее частая причина - контакт с пометом и пером птиц (голуби, куры, волнистые попугайчики, какаду), элеваторная пыль;

у взрослых спектр аллергенов шире – пыль хлопка (бабезиоз), сахарного тростника (багассоз), легкое грибоводов, сыроваров и т.д. ЭАА вызывают также микроорганизмы (термофильные актиномицеты из прелого сена - легкое фермера), плесень (душ в подвальном помещении), аэрозоли антибиотиков, ферментов и др.

При ЭАА доказана и роль реакций гиперчувствительности III и IV типа. Ингаляция аллергенов (повторная) вызывает активацию Th1-лимфоцитов с выделением Ил—2 и γ-интерферона и образованием специфических антител класса IgG и иммунных комплексов. Эти антитела можно выявить в скрининг-тестах. Активируются и Th2-лимфоциты с выделением Ил-5 и накоплением эозинофилов. В биоптате легкого при ЭАА обычно находят как лимфоцитарное воспаление, так и богатые эозинофилами гранулемы. Результатом воспалительного повреждения легочного интерстиция является развитие фиброза. Атопия не является предрасполагающим фактором, кожные пробы и пробы на специфические IgE-антитела отрицательные.

Симптомы.Начало ЭАА может быть острым и подострым, обострения развиваются при повторных контактах, заканчиваясь выздоровлением - полным или с остаточными изменениями, или прогрессируя с развитием диффузного фиброза легких.

Острое начало напоминает грипп (температура, озноб, головная боль, миалгии). Сухой кашель сопровождается одышкой, гипоксемией, мелкопузырчатыми хрипами без признаков обструкции , у детей с атопией может сочетаться с картиной астмы. При прекращении контакта эти явления стихают через дни или недели.

При подостром начале наблюдается постепенное усиление кашля и одышки, похудание, нарушение аппетита, самочувствия, слабость, утомляемость, что дает повод заподозрить психо-соматическое расстройство. Если причина остается нераспознанной, эти симптомы прогрессивно нарастают; развитие легочного фиброза сопровождается усилением одышки, хроническим «кашлем курильщика» со слизистой мокротой при умеренном количестве крепитирующих хрипов, уплощением грудной клетки, утолщением фаланг пальцев, цианозом при физической нагрузке.

Рентгенологически в острой фазе выявляются мелкие (милиарные) очаговые сливающиеся тени, больше в средних полях на фоне понижения прозрачности легочной ткани типа матового стекла .Реже выявляются облаковидные или более плотные тени, исчезающие в течение недель и месяцев. Характерно уменьшение и даже исчезновение изменений после прекращения контакта с аллергеном (быстрее под влиянием ГКС). Более информативна КТ, выявляющая центрилобулярное рас-пределение очажков, изменения типа матового стекла, участки вздутия. В хронической стадии выявляются признаки диффузного фиброза , неравномерная аэрация легочной ткани, изменения по типу пчелиных сот.

Наблюдние 1.Девочка К. 8 лет. Диагноз: Экзогенный аллергический альвеолит, острый период. Первый эпизод 2 года назад после контакта с голубями: острое начало с Т0, одышки, озноба, мышечных болей. На снимке - очаговые сливные тени преимущественно в средних полях, понижение прозрачности легочной ткани - симптом матового стекла. Быстрое обратное развитие при лечении преднизолоном.

Наблюдение 2.Девочка 15 лет. Д-з: Экзогенный аллергический альвеолит, подострое течение. Больна 5 лет. После контакта с птицей (куры, гуси) - сухой кашель, одышка, субфебрилитет. Антибактериальная терапия без эффекта - сохранялась одышка при нагрузке, малопродуктивный кашель, рассеянные мелкопузырчатые хрипы. ФВД – рестриктивные нарушения 2 ст., ЖЕЛ – 46%. Снижена диффузионная способность. Высокий уровень ЦИК. На снимках: умеренное снижение прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла». КТ выявляет также усиление бронхиального рисунка, участки эмфизематозно вздутой легочной ткани.

Лечение: три 3-месячных курса преднизолона (1,5 мг/кг/сут) с азатиоприном (1 мг/кг/сут) + 6 сеансов плазмофереза привели к стабилизации состояния, но одышка при нагрузке и снижение ЖЕЛ сохраняется.

Характерно снижение ЖЕЛ, иногда до 25-30% от должной величины с постепенным увеличением после прерывания контакта с аллергеном. Под влиянием лечения также увеличивается ЖЕЛ, но в хронической фазе она восстанавливается не полностью. У 15% больных имеются также признаки обструкции.

Снижение ЖЕЛ, ОЕЛ, растяжимости легких (и повышение БС по данным боди-плетизмографии) позволяют оценить степень пневмофиброза. Диагностически ценно снижение ДСЛ (как вследствие утолщения альвеоло-капиллярной мембраны, так и неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений). Результаты бронхоскопии мало характерны.

Диагностика.Если помнить об ЭАА, его диагностика не трудна. При остром начале ЭАА вероятен, если лихорадочное заболевание, похожее на пневмонию (кашель, хрипы) сопровождается выраженной необструктивной одышкой, не соответствующей объему поражения легких. Контакт с птицей (посещение курятника, голубятни, покупка попугая, ощипывание кур в помещении), сон на сеновале накануне заболевания помогает заподозрить ЭАА. Сложнее диагностировать ЭАА при его сочетании с астмой, здесь должно насторожить сохранение одышки после снятия обструкции. Рентгеновская картина и снижение ЖЕЛ во всех этих случаях подтверждают диагноз.

При подостром развитии ЭАА обычно диагностируется как рецидивирующий бронхит, «упорный кашель»; однако насторожить должны постоянный кашель, нарушение общего состояния, похудание, одышка. Диагноз подтверждает снижение ЖЕЛ и рентгеновская картина. Обычно выявляется контакт с птицей, в т.ч. непостоянный (в живом уголке, при посещении квартиры, где есть попугай), наличие шерстяной пыли (домашнее изготовление ковров), проживание недалеко от элеватора. Иногда удается узнать об остром эпизоде, который мог быть первым проявлением болезни.

ЭАА вероятен у ребенка с «повторной пневмонией», особенно с затяжным обратным развитием или рецидивами после выписки, отсутствием быстрого влияния антибиотиков на рентгеновскую картину. За их клинический эффект можно принять улучшение вследствие исключения контакта с аллергеном при госпитализации.

Изменения крови, в т.ч. эозинофилия, острофазных белков, иммуноглобулинов непостоянны и не имеют диагностического значения.

При известном антигене диагноз подтверждает реакция преципитации, однако, у ¼ больных установить антиген не удается. Имеются коммерческие наборы для выявления IgG-АТ. Отрицательный тест не исключает ЭАА, положительный тест возмо-жен у здоровых лиц, контактировавших с антигеном.

В остром периоде ЭАА приходится дифференцировать с бронхиальной астмой и пневмонией.

Диагностические признаки ЭАА, бронхиальной астмы и пневмонии

Прогнозострой фазы ЭАА благоприятный при прекращении контакта и своевременном лечении. В хронической стадии прогноз серьезный из-за развития легочного сердца и, часто, прогрессирования даже после прекращения контакта с аллергенами.

Лечение: обязательное прекращения контакта с аллергеном - удаляют из помещения как птиц, так и клетки (остатки помета могут определяться в доме до 1,5 лет!), заменяют перьевые подушки ватными или синтетическими. В острой фазе назначают ГКС (не менее 1,5-2 мг/кг/сут преднизолона) внутрь, дозу снижают после уменьшения одышки и кашля и начала увеличения ЖЕЛ - по 5 мг в неделю; поддерживающую дозу (5 мг/сут) дают в течение 2-3 месяцев. Используют и пульс-терапию метилпред-низолоном 5-10 мг/кг/сут (макс. 1г) – в/в или р.о. 3 дня 1 раз в месяц в течение 3-4 мес., что уменьшает риск побочных явлений. При сочетании с астмой используют бронходилататоры. Определение ЖЕЛ позволяет мониторировать эффективность терапии. В хронической фазе поддерживающую дозу ГКС дают 6-8 мес. и более, другие.

Токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА – J70.1-70.8)

ТФА у детей чаще связан с приемом лекарств (амиадорон, блеомицин, метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан, фурадонин, фуразолидон, ганглиоблокаторы, сульфаниламиды, бензогексоний, анаприлин, хлорпропамид), у подростков также с контактом на производстве (газы, пары металлов, гербициды) или токсикоманией. В клинической картине преобладают одышка и сухой кашель, немногочисленные крепитирующие хрипы, рестриктивные нарушения,

при развитии фиброза - снижение ДСЛ и гипоксемия. Изменения на снимках могут появляться лишь при развитии фиброза.

Лечение: отмена причинного препарата, ГКС ускоряют обратное развитие легочных нарушений.

Поражения легких при ревматоидных болезнях

Поражения легких при диффузных болезнях соединительной ткани наблюдаются у 2/3-3/4 больных, их клинические проявления фиксируются реже - за счет малосимптомности свежих фиброзных изменений. Наиболее общие признаки этих поражений - васкулит и изменения структуры соединительной ткани. Чаще всего они возникают при системной склеродермии и дерматомиозите, реже – при СКВ.

При системной красной волчанкелегочные изменения в начале болезни имеются у 6% больных, в дальнейшем – у 1/4-3/4, преобладает утолщение базальных мембран капилляров, образование ―проволочных петель‖, наблюдаются капилляриты и артериолиты, гиалиновые мембраны в альвеолах, фибриноидный некроз межальвеолярных перегородок. Все это ведет к редукции капиллярного русла. Чаще встречается сухой или серозный плеврит – односторонний или как проявление поли-серозита, он протекает с респираторным дистрессом, болями в груди. Развитие фиброза сопровождается одышкой, сухим кашлем, крепитацией, появлением на снимке рассеянных узелков. Пневмония может давать исход в пневмосклероз по типу обли-терирующего бронхиолита. Возможен пневмоторакс, инфаркты, развитие легочной гипертензии, кровоизлияния. Наблюдение 3.Девочка Г. 13 лет. Д-з: Системная красная волчанка, геморрагический альвеолит. На КТ: множественные, полиморфные очаговоподобные уплотнения лѐгочной ткани, альвеолярного характера, различной ин-тенсивности, с тенденцией к слиянию, преимущественно в базальных сегментах лѐгких в сочетании с плевральным выпотом, преимущественно слева и увеличением размеров камер сердца.

Плевральный экссудат при СКВ обычно содержи 2 000–5 000 лейкоцитов, в 1 мкл, в большинстве – мононуклеаров и лимфоцитов. Следует учесть, что эти больные часто имеют клеточный иммунодефицит - риск оппортунистических инфекций.

Лечение легочных осложнений системной красной волчанки (в первую очередь, плеврита) требует проведения терапии ГКС – преднизолоном по 2 мг/кг/сут (не более 80 мг/сут) или в/в пульстерапию метилпреднизолоном (3 дня по 30 мг/кг). В рефрак-терных случаях используют анти CD-19 антитела - ритуксимаб.

При ювенильном ревматоидном артрите(ЮРА) специфические изменения в легких наблюдаются, в основном, при системной форме, протекающей с поражением многих органов. Эти изменения во многом сходны с таковыми при системной красной волчанке, но наблюдаются реже. При суставной форме легочные изменения чаще наблюдаются как осложнения терапии метотрексатом по типу альвеолита.

Чаще других у этих больных наблюдается учащение легочных инфекций, сухой или экссудативный плеврит, возможно развитие интерстициальных процессов часто с исходом в фиброз легких, проявляющимся кашлем, диспноэ, болями в грудной клетке .

Наблюдение 5.Мальчик А., 15 лет. Д-з: Ювенильный ревматоидный арт-рит, системная форма, лѐгочный фиброз. Болен с 3 лет, почти постоянно получал лечение ГКС, цитостатиками, периодически наступали обострения.

С возраста 10 лет усилилась одышка, постоянный кашель, появились «барабанные пальцы», на рентгенограммах прогрессировали признаки фиброзирующего альвеолита. При обследовании в 15 лет на КТ: множественные воздушные кистозные полости с толстыми стенками - симптом «сотового лѐгкого», больше на периферии лѐгких, преимущественно в базальных сегментах. В кортикальных отделах обоих лѐгких - ретикулярная исчерченность, обусловленная утолщением внутридолькового интерстиция в сочетании с участками повышения плотности лѐгочной ткани по типу «матового стекла».

При системной склеродермииизменения в легких выявляются у 50-60% больных детей. Прогрессирующий фиброз альвеолярных перегородок сопровождается альвеолярно-капиллярным блоком, отеком, диффузным фиброзом, часто с образованием кист и адгезивным плевритом. Поражение пищевода и дисфагия приводят к аспирации как во время еды, так и в результате рефлюкса. Часто развивается легочная гипертензия, при которой показано назначение бозентана (Траклира) - дети >12 лет: 2 раза в день на 4 нед по 62,5 мг, далее по 125 мг.

Дерматомиозитсопровождается легочными процессами у 1/3 больных. Для них также характерен фиброз легких и аспирация, но обусловленная поражением дыхательных мышц и гортани. Слабость дыхательных мышц затрудняет кашель и предрасполагает к развитию пневмонии. Васкулиты наблюдаются реже, чем при других формах, плевриты у детей - чаще, чем у взрослых.

Поражения легких при васкулитах

Ревматическая лихорадкасопровождается поражением легких в 2-14% случаев. Для острой ревматической лихорадки характерны гиперергические изменения: фибриноидный некроз сосудов, тромбоз, участки отека, интерстициальные изменения, некроз бронхов и альвеол.

Клиническая картина. Ларинготрахеит сопровождается мучительным кашлем, инфаркты легких - кровохарканьем. Ревматическая пневмония в начале атаки ревматизма протекают бурно, иногда как анафилактический шок. Обычны одышка, цианоз, влажные хрипы, часто крепитирующие. Рентгенологически выявляются чаще двусторонние инфильтраты, распространяющиеся от корня к периферии, мутность фона, больше в нижнемедиальных отделах, небольшие (реже крупные) очаговые тени с нечеткими контурами, мигрирующие инфильтраты. Часто вовлекается плевра.

Характерна быстрая обратная динамика под влиянием стероидов, часто при прогрессировании изменений сердца.

Пневмонии при затяжном течении ревматизма часто лобарные, они могут рецидивировать на том же месте с развитием фиброзных изменений и стойкими сосудистыми нарушениями.

Больные ревматизмом склонны к развитию вызванных бактериальной инфекцией пневмоний, требующих лечения антибиотикам по общим правилам.

Гранулематоз Вегенера(М31.3). Это редкое у детей (1:1 млн.) заболевание поражает органы дыхания, в ряде случаев также почки и др. органы. Основа поражения – мелкие и средние сосуды с образованием гранулем с центральным некрозом (лимфоциты, гистиоциты, гигантские клетки, гиалиновые шары и эозинофилы). Сначала возникает язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки носа, глотки, придаточных пазух, уха, с повышением температуры, упорным насморком с гнойным (иногда кровянистым) отделяемым, кашлем. Для детей характерно развитие подсвязочного стеноза или стеноза бронха. Прогрессирование ведет к деструкции костной ткани (неба, носовой перегородки, раковин), процесс распространяется на легкие; измене-ния в других органах (высыпания, поражение мышц и суставов, миокардит, нефрит) появляются позже. Изменения трахеи и бронхов (иногда преобладают с начала болезни) проявляются кашлем, кровохарканьем, болями на фоне длительной лихорадки и общей дистрофии.

Наблюдение 6.Девушка К.,13 лет. Д-з: ГранулематозВегенера, лѐгочная форма. На КТ определяются фокусы уплотнения и множественные полости с толстыми стенками и неровными внутренними контурами, преимущественно субплеврально, больше в нижних зонах лѐгких. Задние отделы лѐгких с участками сниженной воздушности без чѐтких контуров по типу «матового стекла», субплевральные очаги (альвеолярные кровоизлияния).

Для постановки диагноза гранулематоза Вегенера убольного должны иметься ≥2 из следующих признаков: язвенное поражение слизистой рта или носа (кровянистые выделения), множественные очаговые тени на снимке, гематурия (≥5 эритроцитов в п/зр.) и гранулему в биоптате. Часто наблюдается лейкоцитоз и тромбоцитоз, повышение СОЭ.

Лечение.Сосудистые поражения легких имеют хорошую обратную динамику при длительной терапии ГКС с циклофосфамидом (минимум 1 год после достижения ре-миссии). Есть схемы использования азатиприна или метатрексата после 6-месячного курса циклофосфамида. Подсвязочный стеноз, однако, часто не снимается этой терапией и требует местного лечения – инъекций депо-ГКС.

Синдром Чург-Штраусса –эозинофильный васкулит, поражающий многие органы, в т.ч. легкие в виде эозинофильных некротизирующих инфильтратов. Сочетается с бронхиальной астмой и эозинофилией крови (более 10%), часто сопровождается сезонным аллергическим ринитом, изменениями синусов, повышением уровней IgE и ЦИК. У детей наблюдается редко, в основном, в возрасте поле 10 лет.

Синдром трудно дифференцировать от приступа астмы, сопровождающегося легочными затемнениями (ателектаз). Правильный диагноз позволяют заподозрить

потеря веса, поражения других органов (моно- или полинейропатии, желудочно-кишечного тракта), положительные тесты на ревматоидный фактор .

Узелковый полиартериитхарактеризуется васкулитом артерий среднего калибра, в т.ч. легочных и бронхиальных артерий с отеком, тромбозом и кровоизлияниями, формированием полостей. Находят и гранулемы с гигантскими клетками,

эозинофилами и макрофагами. Клинически поражения легких сводятся к пневмопатии с инфильтратами, часто наблюдается плеврит.

Интерстициальные болезни легких новорожденных

В последнее десятилетие расшифровано несколько врожденных заболеваний, проявляющихся однотипно как интерстициальные поражения легких. Три формы связаны с врожденным дефицитом белков сурфактанта– для них характерно развитие у доношенных детей, неотличимой от РДС клиники.

При дефиците белка сурфактанта ВРДС не разрешается под влиянием терапии и единственный выход – трансплантация легких.

При дефиците белка сурфактанта Си дефиците белка сурфактанта АВСА3, иногда имеет место более позднее начало (даже после 20 лет) с симптомами интерстициального заболевания легких – одышкой, гипоксией, зависимостью от кислорода, вздутием и мелкопузырчатыми хрипами в легких, изменениями типа матового стекла на рентгенограмме. У части детей симптомы, как и кислородная зависимость с возрастом исчезает.

Легочный интерстициальный гликогеноз(как следствие нарушения развития мезенхимальных клеток без признаков воспаления), по-видимому, идентичен «клеточному интерстициальному пневмониту грудных детей»; он имеет более мягкое течение, проявляется тахипноэ, вздутием легких, мелкопузырчатыми хрипами и в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз.

Также благоприятный прогноз имеет гиперплазия нейроэндокринных клеток (ранее обозначавшаяся как «стойкое тахипноэ грудных детей»), проявляющаяся гипераэрацией легких, одышкой, гипоксией и мелкопузырчатыми хрипами.

Диагноз.Уточнение причины этих форм требует биопсии легкого с гистохимической расшифровкой, однако, стойкая гипоксия, рестриктивные изменения легких, диффузные изменения на рентгенограмме позволяют заподозрить характер патологии.

Прогнозэтих форм серьезный. Летальность достигает 15%, до 2, 3 и 4 лет доживает соответственно 83, 72 и 64% больных1

Лечение, в основном, поддерживающее – длительная оксигенотерапия, полноценное питание, предотвращение аспирации и ГЭР. ГКС, иммуносупрессанты, гидроксихлорохин, ИВИГ использовались с эффектом у отдельных больных.

Есть положи-тельный опыт трансплантации легких.

Интерстициальные болезни неизвестной этиологии

Интерстициальный пульмонит (целлюлярный, неспецифический)

Расширение исследований интерстициальных болезней легких у детей позволили отказаться, в большинстве случаев, от использования терминов, применяемых у взрослых – таких как «идиопатический фиброзирующий альвеолит», «криптогенный фиброзирующий пульмонит», «синдром Хаммена-Рича», кодируемых в МКБ 10 как J84. Составлен длинный список интерстициальных болезней легких у детей, в которых «целюллярный интерстициальный пневмонит» (ЦИП) или «хроническая интерстициальная пневмония» неспецифической (еще не определенной) этиологии занимают весьма скромное место -19-27%.

В практической деятельности этот процент, очевидно, выше, поскольку не все «специфические» (или определенные) формы этой патологии удается расшифровать.

Симптомы.Начало чаще подострое с сухого кашля, одышки при физической нагрузке, утомляемости. Острое начало (у 1/3 больных) сопровождается фебрильной температурой. Прогрессирование фиброза ведет к усилению одышки, снижению

массы тела, отставанию в росте, уменьшению окружности и уплощению грудной клетки, снижению амплитуды дыхательных движений. Характерны рассеянные мелкопузырчатые (часто крепитирующие) хрипы, утолщение концевых фаланг пальцев, позже цианоз губ и акроцианоз.

Наблюдение 7. Мальчик О. 10 лет. Д-з: Неспецифический целлюлярный интерстициальный пульмонитНа КТ: двухстороннее неравномерное понижение прозрачности лѐгочной ткани. Лѐгочный рисунок с обеих сторон усилен, деформирован с наличием диффузных ретикулярных изменений, обусловленных утолщением междольковых перегородок и внутридолькового интерстиция, на фоне чего прослеживаются множественные различного калибра воздушные полости с утолщенными стенками, расположенные преимущественно субплеврально по передне-верхним отделам лѐгких. Стенки сегментарных и субсегментарных бронхов утолщены с наличием тракционных бронхиолоэктазов с обеих сторон. Расширение трахеи. Внутригрудная лимфоаденопатия. У половины детей к моменту диагноза уже имеются симптомы легочного сердца и/или правожелудочковой сердечной недостаточности. Заболевание обычно сопровождается высокими уровнями IgG (2000 - 4500 мг/л) и ЦИК, повышением СОЭ и цитологическими изменениями (нейтрофилез при повышенном или нормальном числе лимфоцитов).

Течениепрогрессирующее, однако у ряда больных на протяжении подросткового возраста можно наблюдать его стабилизацию. К редким осложнениям относят артритический синдром, спонтанный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.

Прогнозинтерстициального пульмонита очень серьезен и зависит от своевременности начала лечения.

Диагностикабазируется на констатации прогрессирующей «немотивированной» одышки и рентгенологических признаках диффузного фиброза: снижении прозрачности легочной ткани (симптом матового стекла), сетчато-тяжистом рисунке, мелкоочаговых тенях, при большей выраженности - тяжистых уплотнениях, ячеистых просветлениях, сужении легочных полей, высоком стоянии диафрагмы, расширении внутригрудной части трахеи и крупных бронхов. Изменения паренхимы легкого более четко видны на КТ.В отличие от других альвеолитов в фазе фиброза, при ЦИП отсутствует связь с аллергенами и упорно прогрессирует фиброз. Дифференцировать следует также с первичной легочной гипертензией, альвеолярным протеинозом, гистиоцитозом, коллагенозами, саркоидозом 3 стадии.

Локальное снижение легочного кровотока (до 60-80% должной) и изменения ФВД (рестрикция, снижение ДСЛ, снижение растяжимости легочной ткани) говорит лишь о степени развития фиброза. Трансбронхиальная биопсия информативна в половине случаев. Открытая биопсия легкого позволяет подтвердить диагноз у 90% больных и отличить эту форму от частого у взрослых «обычного интерстициального пульмонита».

Лечение.Предложено много средств лечения, исходя из предположения, что клиническая картина интерстициального пульмонита связана с хроническим воспалением. Использовали противовоспалительные средства (ГКС, цитостатики, иммуносупресоры), ингибиторы синтеза коллагена, гидроксихлорохин, ИВИГ, ингибиторы цитокинов. Чаще всего используют ГКС (1-1,5 мг/кг/сут преднизолона внутрь) в течение 6-12 недель снижая затем дозу на 2,5-5 мг в неделю до 2,5-5 мг/сут, которую вво-дят 9-12 месяцев. При быстром прогрессировании фиброза начинают с в/в ГКС, воз-можна пульстерапия. Эффективность азатиоприна, циклофосфана, колхицина дискутируется. Альфа-липоевую к-ту назначают на 2 мес.

У взрослых апробировано длительное применение N-ацетилцистеина в/в или п-рорально в течение 6 мес, получен эффект от антагониста эндотелина бозентана (Траклира), применяемого при легочной гипертензии и обладающего антифиброген-нымит свойствами. Изучаются препараты простагландина Е (алпростадил и др.) для улучшения легочной гемодинамики. При обострениях, обычно провоцируемых ОР-ВИ, назначают антибиотики.

Показаны массаж, ЛФК. При РаО2 60 мм. рт. ст. – длительная О2-терапия, возможно также плазмаферез и лимфоцитоферез. Лечение стаби-лизирует процесс.

Альвеолярный протеиноз легких (J84.0)

Редкое заболевание неизвестной этиологии, связанное с накоплением в альвеолах сурфактанта (А и D) в виде ШИК-положительных гранул без воспалительной реакции. Как показано в эксперименте, в удалении сурфактанта из альвеол принимает участие гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор - GM-CSF. У больных протеинозом в крови выявляются нейтрализующие антитела класса IgG1 и IgG2 к GM-CSF, что и может быть причиной расстройства.

Клиника.Одышка, навязчивый кашель могут появиться уже во втором полугодии жизни; лихорадка - менее чем у половины детей. Мальчики страдают в 3 раза чаще девочек. Физикальные изменения скудные, постепенно развивается дыхательная недостаточность. Диффузные мелкие, сливные симметричные очажки, более густые в нижних долях, создают на снимках картину бабочки. Диагноз обосновывают биопсией легкого; важно дифференцировать протеиноз с пневмоцистозом, дающим сходную картину. Течение прогрессирующее, летальный исход возможен через 1-2 года после появления первых симптомов.

Лечение:ГКС не влияют на течение, аэрозоли с N-ацетилцистеином дают временное улучшение. Эффективен периодический лаваж обоих легких, есть наблюдения эффективности применения GM-CSF (колониестимулирующий фактор). Испытывается терапия ритуксимабом .

Легочный альвеолярный микролитиаз (J84.0)

Заболевание неясной этиологии с формированием в альвеолах кристаллов три-фосфата и карбоната кальция с примесью солей железа размером 50-200 мкм, имеющих концентрическую структуру. Описано около 400 случаев, чаще у лиц турецкого происхождения. Прогрессирование процесса ведет к фиброзным изменениям в межальвеолярных перегородках и дыхательной недостаточности в среднем возрасте. У детей чаще диагностируется случайно: симметричные мелкие кальцинаты на фоне диффузно усиленного рисунка. Течение заболевания длительное. Биопсия легкого для подтверждения диагноза нужна в сомнительных случаях.

Лечение: заболевание резистентно к любой терапии; поскольку есть семейные случаи, рекомендуется обследование родственников.

Легочный гемосидероз

Гемосидероз легких наблюдается при застойной сердечной недостаточности или же как системное заболевание. Последнее имеет 3 варианта: гемосидеросз, ассоциированный с антителами к собственной мембране почек и легких

(синдром Гудпасчера), с антителами к коровьему молоку (синдром Хайнера) и идиопатический.

Идиопатическй гемосидероз

Идиопатическй гемосидероз имеет частоту 0,24 (Швеция) - 1,23 (Япония) на 1 млн. детей, в его генезе вероятна роль наследственности. Роль аутоантител при этом заболевании обосновывается эффективностью ГКС и иммуносупрессии. Сущность процесса - кровоизлияния в альвеолы с последующей тканей импрегнацией солями железа с утолщением интерстиция и развитием фиброза с легочной гипертензией и легочным сердцем. Макрофаги, фагоцитирующие гемосидерин, находят в мокроте (гемосидерофаги), что и позволяет говорить о гемосидерозе. Заболевание чаще встречается у девочек.

Клиническая картина. Болеют чаще дети 3-8 лет, начало постепенное (одышка, анемия). Диагноз обычно ставят во время криза, когда появляется кашель с кровью или ржавой мокротой, дыхательная недостаточность, фебрильная температура, нарас-тающая анемия (гемоглобин падает, иногда до 20-30 г/л и даже ниже). В легких определяются участки укорочения перкуторного звука, диффузные мелкопузырчатые хри-пы. Обычны тахикардия, глухость тонов сердца, увеличение печени, а часто и селезенки. Обычно появляется «анемический» систолический шум.

Острый криз длится несколько дней, реже - дольше, постепенно переходя в ремиссию. Когда симптомы исчезают, уровень гемоглобина повышается. При подострых формах ярких обострений нет.

В периоде обострения на снимках видны множественные очаговые тени кровоизлияний, местами сливные, нередко увеличены лимфоузлы корня легкого. Повторные рентгенограммы обычно выявляют новые очаговые тени и инволюцию старых. КТ может выявить уплотнения легочной ткани, не видимые на рентгенограммах . В периоде ремиссии характерно усиление интерстициального рисунка, напоминающего мелкую сетку, и много мелких (милиарных) теней, создающих ―картину бабочки‖.

Характерны микроцитарная гипохромная анемия, низкий уровень сывороточного железа, ретикулоцитоз и эритробластическая реакция костного мозга. Обычны умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ и нерезкая тромбоцитопения. Как прямая, так и непрямая реакция Кумбса редко оказывается положительной. Выявляются циркулирующие иммунные комплексы, низкие титры комплемента, гипергаммаглобулинемия, у 10% больных - снижение уровня IgA.

Диагностика при типичной картине криза и обнаружении сидерофагов не трудна. Заподозрить гемосидероз можно у больного с острым легочным заболеванием и паде-нием числа эритроцитов. Критерием диагностики является обнаружение в БАЛ более 20% сидерофагов или «индекс железа» выше 50 (максимальный индекс равен 300 при подсчете 100 макрофагов с оценкой количества гемосидерина от 0 до 3+, в норме индекс менее 25). В периоде ремиссии выявление кризов в анамнезе, анемии и «картины бабочки» - также достаточно надежные критерии, хотя нужно исключить милиарный туберкулез, другое диффузное заболевание легких, вторичные формы гемосидероза (при кровотечениях, митральном стенозе, васкулите, коллагенозах, тробоцитопеннической пурпуре и т.д.). В сомнительных случаях показана биопсия легкого. Определение антител к молоку проводят для выявления синдрома Хейнера.

Прогноз.Больные умирают в период очередного криза от легочного кровотечения либо от дыхательной и сердечной недостаточности. Средняя продолжительность жиз-ни 3-5 лет, хотя при правильном лечении часто удается удлинить ремиссии, умень-шить тяжесть кризов и продлить жизнь на 5-10 лет и более.

Наблюдение 8. Девочка С. 8 лет. Д-з: Гемосидероз легких.Больна около 3 лет, имели место 4 острых криза, последний начался за 2 недели до настоящего обследования. Анемия – гемоглобин 86 г/л. КТ: лѐгочный рисунок усилен, деформиро-ван, за счѐт преобладания интерстициального компонента, на фоне которого на всѐм протяжении лѐгочных полей, больше в нижних отделах определяются множественные очаговые и инфильтративные изменения различной интенсивности, с нечѐткими контурами, негомогенной структуры с тенденцией к слиянию – кровоизлияния в лѐгочную ткань.

Идиопатический гемосидероз грудных детей

Эта форма протекает остро, в его этиологии весьма вероятна связь со спорами гриба Stachybotrys chartarum, обитающего в домах.

Синдром Хейнера

Легочный гемосидероз с гиперчувствительностью к коровьему молоку, клиниче-ски не отличается от идиопатического, но у больных выявляются антитела (преципитины), высокий уровень IgE и положительные кожные пробы к аллергенам молока. У части больных болезнь сопровождается отставанием в физическом развитии, хроническим ринитом, рецидивами среднего отита, гипертрофией аденоидов.

Синдром Гудпасчера –

Одна из форм гемосидероза у подростков, чаще мальчиков. В патогенезе синдр-ма играет роль образование антител к элементам базальной мембраны альвеол и почечных клубочков (анти-БМК-антител), мишенью для которых является альфа-3-цепь коллагена IV типа. В развитии болезни у наследственно предрасположенных лиц играют роль внешние факторы – инфекция, лекарства (пеницилламин, азатиприн), углеводороды. При дебюте в детском возрасте часто находят и ANCA, описаны сочетания с другими аутоиммунными заболеваниями (гранулематозом Вегенера, пурпурой Шейнляна-Геноха, миастенией, НЯК).

Начинается обычно с легочных проявлений и анемии, выявляются гематурия и другие признаки пролиферативного или мембранозного гломерулонефрита, быстро ведущих к гипертензии и хронической почечной недостаточности. Организация гематом ведет к развитию легочного фиброза.

Дифференцируют с легочными кровотечениями, сопровождающими системные васкулиты с поражением почек. Заболевание прогрессирующее.

Лечение

При кризах гемосидероза назначают ГКС (преднизолон 1,5-3 мг/кг) на фоне безмолочной диеты. При наступлении ремиссии (снижении индекса железа БАЛ до 25 и ниже) заканчивают лечение ГКС, назначая поддерживающую терапию иммуноде-прессантами: циклофосфамид (2 мг/кг/сут) или азатиоприн (3 мг/кг/сут). После массивных кровотечений для выведения избытка железа вводят десфероксамин.

Назначение безмолочной диеты при синдроме Хейнера приводит к ремиссии (в течение 1 мес.), в последующем гиперчувствительность к молоку может исчезнуть, что ведет к выздоровлению. К сожалению, ремиссия наступает не у всех детей с высоким уровнем преципитинов к молоку (особенно старше 5 лет), но иногда безмолочная диета оказывается эффективной и у них, что оправдывает назначение диеты всем детям с гемосидерозом.

При синдром Гудпасчера описан эффект от применения иммуносупрессоров (ГКС, циклофосфамида, микофенолата мофетила) в сочетании с плазмоферезом и иммуноабсорбцией. Апробируются антицитокиновые препараты.

Если помнить об экзогенном аллергическом альвеолите, диагноз не труден

Экзогенный аллергический альвеолит вероятен, если при картине пневмонии (лихорадка, кашель, хрипы) выраженность и не соответствующей объему поражения легких; контакт с птицей помогает заподозрить этот диагноз

Пребывание в одном помещении с птицей может быть смертельно опасным для предрасположенных лиц, отговаривайте ваших пациентов от покупки попугая.

Дата добавления: 2014-08-09; просмотров: 885; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!