И.Г. Меньшикова,

МЕТОДЫ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Учебно-методическое пособие

для студентов

высших медицинских учебных заведений

Хабаровск

2010

В.А. Добрых,

И.Г. Меньшикова,

И.В. Уварова,

А.А. Прокопьева,

Л.С. Хрипкова,

Т.К. Тен, И.Е. Мухен

МЕТОДЫ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Издательство

ГОУ ВПО Дальневосточный государственный

медицинский университет

2010

УДК 616-07 (075.8)

ББК 53.4 я 73

Н 536

Составители:

В.А. Добрых, И.Г. Меньшикова, И.В. Уварова,

А.А. Прокопьев, Л.С. Хрипкова, Т.К. Тен, И.Е. Мун

Рецензенты:

профессор В.А. Невзорова,

профессор С.В. Нарышкина

Утверждено центральным методическим советом

Дальневосточного государственного медицинского университета

в качестве учебно-методического пособия

для студентов III-VI курсов высших медицинских учебных заведений

УДК 616-07 (075.8)

ББК 53.4 я 73

© Издательство ДВГМУ, 2010

Оглавление

ПРЕДИСЛОВИЕ. 11

Глава I. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.. 12

Глава II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.. 14

2.1. МЕТОДИКА СБОРА ЖАЛОБ. 14

2.2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.. 15

2.3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.. 15

2.4. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.. 16

2.5. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.. 18

2.6. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.. 18

2.7. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.. 18

2.8. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.. 19

2.9. ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ.. 19

Глава III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.. 20

Глава IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) 22

Глава V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 23

(STATUS PRAESENS) 23

5.1. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО.. 23

5.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.. 29

5.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.. 50

5.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: КИШЕЧНИК И ЖЕЛУДОК.. 93

5.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 108

5.6. ПЕРКУССИЯ И ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.. 116

5.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.. 118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.. 126

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.. 126

ПРЕДИСЛОВИЕ

Непосредственное исследование больного, несмотря на достижения параклинических диагностических технологий, остается фундаментом диагностики и в начале третьего тысячелетия.

Не менее 50 % всех заболеваний могут быть с необходимой точностью диагностированы на основании полноценного расспроса, внешнего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Многовековая медицинская практика отобрала оптимальные подходы, способы и последовательности такого рода диагностики. Вместе с тем, ряд диагностических приемов к настоящему времени потерял свою значимость.

Предлагаемое переработанное пособие включает в себя последовательное изложение основных классических способов непосредственной диагностики в терапевтической клинике. Опираясь на многолетний опыт преподавания пропедевтики внутренних болезней, авторы сочли необходимым избежать излишней детализации изложения и отказаться от некоторых отвергнутых практикой диагностических приемов.

Пособие предназначено в основном для студентов старших курсов, изучающих внутренние болезни, а также может быть использовано на курсах усовершенствования врачей. Оно окажется полезным, прежде всего, при самостоятельном изучении и освоении приемов непосредственного исследования больного.

Пособие составлено в соответствии с положениями рабочих программ преподавания предмета на кафедрах пропедевтики внутренних болезней ДВГМУ и АГМА на основе общегосударственных стандартов подготовки врача.

Авторы с благодарностью воспримут конструктивную критику, но надеются, что и в этом виде предлагаемое пособие существенно облегчит обучающимся освоение важнейшего раздела медицинской диагностики, каким является непосредственное исследование больного.

Глава I
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортные данные.

Дата курации.

Жалобы.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

История жизни больного (anamnesis vitae).

Общий статус (status praesens).

Общий осмотр.

Органы дыхания.

Органы кровообращения.

Органы пищеварения.

Органы мочеотделения.

Заключение, диагноз.

План обследования.

Лабораторно-инструментальные исследования (при их наличии).

Дневники.

Этапный эпикриз (эпикриз третьего дня курации).

Обоснование клинического диагноза.

Этапный эпикриз десятого дня курации (при необходимости).

Выписной эпикриз (в случае смерти больного – посмертный эпикриз).

Жалобы, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamne­sis vitae) составляют так называемые субъективные данные обследования, так как они основаны на расспросе больного. Расспрос этот проводит врач (студент). Правильное за­полнение граф зависит от знаний, опыта, искусства врача (студента).

Status praesens и все его разделы (общий осмотр, органы дыхания, органы кровообращения, органы пищеварения, органы мочеотделения) составляют объективные данные обследования. Объективное (физикальное, физическое) исследование представляет собой осмотр, пальпа­цию, перкуссию, аускультацию.

Изучение всех этих методов и представляет задачу нашего предмета. Необходимо научиться не только получать информацию о больном, но и регистрировать четко и правильно полученные данные в одном из главных медицинских документов - истории болезни.

В процессе обучения на кафедре общей терапии и других клинических кафедрах вы неоднократно будете писать академическую (студенческую) историю болезни. Оформление такой истории болезни начинается с титуль­ного листа, образец которого мы вам и представляем. Титульный лист оформляется на отдельном листе.

Любая работа студента с больным (курация), написание истории болезни или ее фрагмента начинается с паспортных данных больного.

Глава II
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

2.1. МЕТОДИКА СБОРА ЖАЛОБ

Сначала на вопрос: «Что Вас беспокоит» больному предоставляется возможность полностью высказаться. Затем проводится расспрос по скрупулезной детализации указанных жалоб, и врач ориентируется, к какой системе относится настоящее заболевание больного. В дальнейшем детально анализируются все возможные субъективные симптомы, относящиеся к этой системе, если даже их сам больной не называл. Потом необходимо уточнить жалобы по всем системам, включая и «общие» жалобы.

Предоставляя возможность больному свободно рассказать о своих ощущениях, вы проводите пассивный опрос. Когда же вы задаете дополнительные вопросы, включаясь в рассказ больного, опрос становится активным.

Необходимо подумать о значимости каждой жалобы, с чем ее следует связать. Различают основное заболевание, явившееся причиной госпитализации, обращения пациента к врачу, определяющее основную лечебную тактику в данный момент; конкурирующее забо­левание, также имеющее существенное значение в самочувствии больного на данный момент, но все-таки занимающее второе место; сопутствующее заболевание, которое в настоящее время без существенного обострения, но в какой - то степени влияет на тактику лечения и обсле­дования больного. Кроме того, различают еще фоновое заболевание, которое является постоянным, пожизненным для данного больного (например, сахарный диабет в состоянии компенсации), но в настоящий момент вне обострения, протекает стабильно, и для его кор­рекции используется уже подобранная, поддерживающая терапия.

При оформлении записи в истории болезни на первом месте указыва­ются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, причем в первую очередь - наиболее характерные для этого заболевания. Затем указываются жалобы связанные с конкурирующим, сопутствующим, фоновым заболеваниями. При наличии нескольких хронических заболеваний у одного больного их значимость на протяжении жизни может меняться.

Пункт «жалобы» оформляется на день курации. Жалобы, которые имели место в начале острого заболевания (обострения хронического заболева­ния), при поступлении указываются в пункте «anamnesis morbi». Любая жалоба всегда описывается максимально подробно. Отсутствие жалоб указывается как «жалоб нет».

Выявление и систематизация жалоб рассматривается в пункте 2.2.

2.2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Кашель

Ø сухой или с мокротой;

Ø время появления кашля: утром, вечером, ночью;

Ø постоянный или периодами;

Ø характер кашля: тихий, громкий, лающий.

Мокрота

Ø количество за сутки;

Ø количество в различное время суток;

Ø как откашливается: легко, с трудом;

Ø консистенция и цвет мокроты;

Ø запах мокроты.

Кровохарканье

Ø интенсивность: прожилки или чистая кровь;

Ø количество за сутки: до 50 мл, более 50 мл (кровотечение);

Ø цвет крови: алая или темная;

Ø частота кровохарканья.

Боли в грудной клетке

Ø характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.;

Ø локализация;

Ø связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.;

Ø иррадиация боли;

Ø что облегчает боли.

Одышка

Ø при привычном физическом напряжении, ранее хорошо пере­носимом; при подъеме по лестнице (2-3 пролета), при ходьбе по ровному месту, при малейшем физическом напряжении, при разговоре , в покое; необходимость принятия вынужденного положения в покое из-за одышки.

Приступы удушья

Ø время и обстоятельства их появления, частота, длительность, чем сопровождаются (хрипами, «свистами» в груди, «клокотаньем»; поведение и положение больного при этом, эффектив­ность применяемой терапии (какой именно);

Ø затрудненность дыхания на вдохе и выдохе.

2.3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Боли в области сердца

Ø постоянные или приступами;

Ø локализация (загрудинные, в пресердечной области, в об­ласти верхушечного толчка и т.д.), разлитые или точечные;

Ø иррадиация боли;

Ø какого характера: жгучие, сжимающие, ноющие, колющие, тупые и др.;

Ø чем сопровождаются: слабостью, холодным потом, головокружением и т.д.;

Ø интенсивность;

Ø продолжительность;

Ø частота болевых приступов;

Ø причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, в покое, во время сна и т.д.);

Ø поведение и положение больного во время приступов болей;

Ø что оказывает терапевтический эффект.

Сердцебиение, перебои в области сердца

Ø характер: постоянный, приступами, интенсивность, дли­тельность,частота;

Ø условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.

Ощущение пульсации (в каких частях тела)

Одышка (см. систему дыхания).

Отеки

Ø на ногах и других местах;

Ø время появления: к вечеру, утром, постоянные.

Признаки спазма периферических сосудов, «перемежающаяся» хромота, ощущение стойкого онемения и т.д.

2.4. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит

Ø хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище.

Насыщаемость

Ø обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

Жажда

Ø сколько выпивает жидкости за сутки.

Сухость во рту или повышенное слюноотделение

Ощущение вкуса

Ø кислый, горький, металлический, сладковатый.

Глотание и прохождение пищи

Ø свободное, болезненное, затрудненное;

Ø какая пища плохо проходит: жидкая, плотная.

Отрыжка

Ø какой привкус, время появления, выраженность, громкость.

Изжога

Ø связь с приемом и характером пищи,

Ø что облегчает.

Тошнота

Ø зависимость от времени приема пищи;

Ø зависимость от характера принятой пищи;

Ø постоянная, периодическая.

Рвота

Ø натощак, сразу после приема пищи или через определенный промежуток времени;

Ø характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета «кофейной» гущи, с примесью свежей крови и т.д.;

Ø запах рвотных масс: гнилостный, кислый и т.д., без запаха.

Боли в животе

Ø локализация и иррадиация болей;

Ø когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), голодные боли, ночные боли;

Ø что облегчает боль: прием пищи, рвота, тепло, прием медикаментов, вынужденное положение;

Ø зависимость от характера пищи (грубая, жирная, острая и т.д.), ее количества;

Ø характер боли: сильная, слабая, острая, тупая, ноющая, в виде распирания, тяжести, приступообразная, постоянная, нарастающая при определенных обстоятельствах;

Ø длительность болей;

Ø чем сопровождаются: рвотой, желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием стула после приступа болей.

Вздутие живота, отхождение газов

Стул

Ø регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после дополнительных приемов (клизмы, применение слабительных);

Ø запоры: сколько дней бывает задержка стула;

Ø поносы: с чем они связаны, частота стула в сутки;

Ø бывают ли тенезмы;

Ø характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобраз­ные, типа рисового отвара и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, остатки непереваренной пищи, глисты);

Ø выделение крови перед дефекацией, во время или в конце ее;

Ø характер акта дефекации: свободный, затрудненный, болез­ненный, безболезненный.

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода

Выпадение прямой кишки

2.5. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли

Ø локализация: поясничная область, по ходу мочеточников, уретры, в области мочевого пузыря;

Ø их характер: тупые, острые, приступообразные;

Ø продолжительность;

Ø иррадиация;

Ø от чего появляются или усиливаются;

Ø чем сопровождаются, что облегчает боли.

Мочеиспускание

Ø резь, жжение в начале, в конце мочеиспускания;

Ø частота за сутки, особенно ночью;

Ø характер: свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой;

Ø наличие крови во время мочеиспускания: в начале, в конце, постоянно;

Ø наличие непроизвольного мочеиспускания.

Цвет мочи

Ø нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т.д.

Количество мочи за сутки.

2.6. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли

Ø локализация: в конечностях, мышцах, суставах, в позвоночнике;

Ø характер болей: острые, тупые, периодические, постоянные, в какое преимущественно время суток, связь с переменой погоды, летучесть болей, утренняя скованность, связь с движением, что помогает;

Ø припухлость суставов (каких именно), изменение цвета кожи над суставами, повышение температуры в области суставов;

Ø уплотнение, болезненность мышц (каких именно), изменение цвета кожи, температуры над соответствующими мышцами;

Ø затруднение при движении в суставах (каких), в позвоночнике.

2.7. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушение волосяного покрова

Ø избыточное развитие, появление его в несвойственных данному полу местах, избыточное выпадение волос.

Изменения кожи

Ø чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных полос.

Нарушение роста и телосложения.

Нарушение первичных и вторичных половых признаков

Ø дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин, оценка полового влечения.

Нарушение веса: ожирение, истощение.

2.8. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Настроение и смена его. Повышенная раздражительность, особенности поведения.

Память на настоящие и прошлые события. Внимание.

Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений. Бессонница, ее характер, что помогает.

Головная боль: интенсивность, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы, что снижает головную боль.

Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.

Нарушение органов чувств: зрения, слуха, обоняния, осязания и др.

Другие жалобы со стороны нервной системы: слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности (гипестезия, гиперестезия, парестезии).

2.9. ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ

Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Длительность лихорадочного периода. Что снимает температуру.

Ознобы, их выраженность, частота, продолжительность.

Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

Недомогание, слабость, необычная утомляемость, понижение работоспособности, похудание и др.

Глава III
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ANAMNESIS MORBI

(возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до времени курации).

При расспросе о развитии заболевания следует вести его по следующему плану:

Ø когда, где, при каких обстоятельствах началось заболевание;

Ø как оно начиналось: остро, постепенно, первые его симптомы;

Ø что предшествовало: психические травмы, недостаточный сон, плохое питание, перенапряжение, переохлаждение и т.д.;

Ø как протекало, когда впервые обратился к врачу;

Ø какое проводилось обследование;

Ø какое проводилось лечение и его эффективность;

Ø трудоспособность за период настоящего заболевания.

Характер заболевания представляется в первую очередь через подробное изложение жалоб и их динамику от начала заболевания до времени курации. Если на момент курации жалоб нет, то должно быть указано, когда они исчезли. При наличии жалоб в графе «Жалобы» все они должны иметь свое начало и развитие. Сначала излагается история основного заболевания, затем конкурирующего, затем сопутствующего и фонового. Историю заболевания рассказывает больной, а врач записывает ее после беседы. Регистрировать нужно только полезную информацию, раскрывающую характер заболевания, врачебную тактику, эффективность лечения. Для хронических заболеваний необходимо особо выделить последнее обострение.

Например: ухудшение состояния наступило две недели назад, когда после физической нагрузки (работал на даче) появились интенсивные боли за грудиной, одышка, холодный пот. Необходимо установить и выделить мотивы госпитализации больного: обострение болезни, уточнение диагноза, неэффективность предшествующего лечения.

При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез по следующей схеме:

Ø был ли контакт с инфекционным больным (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.);

Ø соприкасался ли, хотя бы кратковременно, с больными, особенно с лихорадящими;

Ø соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных;

Ø подвергался ли укусам насекомых: вшей, клещей, комаров и др.;

Ø наличие в жилище паразитов, грызунов;

Ø возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользование одеждой, обувью и пр.;

Ø был ли последний месяц в отъезде, где и как долго;

Ø приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда;

Ø соблюдались ли правила личной гигиены,

Ø каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз.

Глава IV
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Расспрос о жизни больного проводится по следующему плану:

Ø место рождения, выяснение условий, в которых рос

Ø и развивался больной;

Ø образование;

Ø семейное положение;

Ø жилищно-бытовые условия, характер питания;

Ø трудовой анамнез: характер труда, профессиональные

Ø вредности;

Ø вредные привычки: курение, прием алкоголя, наркотиков и др.;

Ø перенесенные заболевания: только перечисляются без подробностей ранее перенесенные заболевания, начиная с детского возраста, если возможно с указанием их даты; заболевания, которые указывались в anamnesis morbi, здесь не упоминаются;

Ø отдельно выделяется, перенес или нет вирусный гепатит, туберкулез, опухоли;

Ø гинекологический анамнез для женщин: менструальный цикл (начало, характер, нарушения цикла, менопауза), количество беременностей, их разрешение (роды, выкидыши, аборты);

Ø гинекологические заболевания, последний осмотр гинеколога и его результат;

Ø у мужчин интересуемся освобождением от службы в армии по состоянию здоровья;

Ø наследственность;

Ø аллергологический анамнез;

Ø переносимость принимаемых когда- либо лекарств;

Ø гемотрансфузии, донорство;

Ø профилактические прививки;

Ø контакт с инфекционным больным, пребывание за границей последние 3 месяца.

Глава V
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS)

5.1. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Ø температура тела;

Ø общее состояние;

Ø сознание;

Ø положение;

Ø состояние органов чувств;

Ø телосложение, рост и вес, питание, распределение подкожного жирового слоя;

Ø лицо и шея, щитовидная железа;

Ø кожа, подкожная клетчатка, видимые слизистые;

Ø волосы и ногти;

Ø склеры;

Ø лимфатические узлы;

Ø костно-мышечная система;

Ø зев, миндалины;

Ø молочные (грудные) железы.

СОСТОЯНИЕ больного расценивается как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее (состояние клинической смерти). Общее состояние оценивается по:

- состоянию сознания;

- положению больного;

- внешнему виду больного (габитус);

- состоянию кожных покровов (окраска, отечность).

СОЗНАНИЕ может быть ясным или в различной степени нарушенным. Следует различать следующие степени нарушения сознания: угнетение сознания (ступор, сопор, кома) и возбуждение (эйфория, бред, галлюцинации).

ПОЛОЖЕНИЕ больного может быть: активное, пассивное, вынужденное. Вынужденное положение следует конкретизировать. Больной принимает это положение для облегчения своего состояния, уменьшения болезненных ощущений, одышки.

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ЧУВСТВ: зрение, слух, обоняние, осязание оценивается по данным опроса (со слов больного).

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: оценивается на основании роста, веса, степени развития мускулатуры; конституция определяется согласно принятой классификации по М.В. Черноруцкому: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое. Для определения типа телосложения необходимо учитывать взаимоотношение между ростом и весом; степень развития подкожной жировой клетчатки и мышц; взаимоотношение между продольными и поперечными частями тела; между грудным и брюшным отделом туловища; форму и длину шеи, выступание кадыка, форму грудной клетки (взаимоот­ношение между переднезадним и боковым размерами, надчревный угол, выстояние лопаток); взаимоотношение между туловищем и конечностями. Питание больного определяется по степени выраженности подкожного жирового слоя. Для этого надо взять пальцами кожную складку на уровне пупка или в боковых отделах грудной клетки. Питание расценивается как удовлетворительное, если толщина складки от 1 до 3 см; пониженное, если толщина меньше 1 см и повышенное (чрезмерное), если более 3 см. Необходимо обратить внимание на равномерность развития подкожного жирового слоя. Общее ожирение, кахексия.

ГОЛОВА. Осмотр головы позволяет выявить изменения ее размеров и формы врожденного и приобретенного характера. Увеличение размеров черепа отмечается при водянке мозга (гидроцефалии). Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) наблюдается у лиц с врожденным умственным недоразвитием. Квадратная, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми голова может свидетельствовать о врожденном сифилисе, рахите. Движения головы пульсирующего характера наблюдаются при недостаточности аортального клапана сердца (симптом Мюссе). Череп – оцениваются размер и форма черепа. Лицо - обратить внимание на выражение лица, мимику, симметрию, непроизвольные движения, отек, наличие патологических образований. Одутловатое лицо – при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. Характерные типы лица для некоторых заболеваний. Например: «митральное лицо», лунообразное лицо, « лицо Гиппократа» (facies Hyppocratica) — характерно при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости, таких, как перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д. Отличительные черты: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица и т.д.

ГЛАЗА. Положение глазных яблок – симметричное, отклонение их кнутри или кнаружи (одного или обоих глазных яблок). Обратить внимание на - положение век относительно глазных яблок: нет ли расширения или сужения глазных щелей (симметричное, асимметричное),

- отек век и изменение окраски век (покраснение),

- нарушение смыкания век.

Конъюнктивы и склеры. Попросите больного посмотреть вверх и, оттянув при этом нижние веки большими пальцами книзу, осмотрите склеры и конъюнктивы век, сосудистый рисунок, наличие узлов. Склеры оцениваются как чистые, субиктеричные и иктеричные (желтушные), инъецированные, когда хорошо видны кровеносные сосуды.

Зрачки. Обратите внимание на:

- размеры и форму зрачков, их симметричность;

- расширены ли зрачки (если их диаметр превышает 5 мм- при коме, отравлении атропином) или они сужены (диаметр меньше 3 мм- при уремии, опухолях мозга);

- реакцию зрачков на свет.

НОС. Увеличен при акромегалии, провалившийся – при гуммозной форме сифилиса.

ПОЛОСТЬ РТА. Осматривается при хорошем освещении с помощью шпателя. Оцениваются цвет губ, слизистой полости рта, щек, подъязычной области, десен (в норме розовый); высыпания, налет в области зева и миндалин, выступание миндалин за небные дужки, наличие гнойных пробок в них. Состояние зубов (количество, цвет, форма, расположение), необходимость лечения.

Язык – симметричность, цвет, влажность, чистота, состояние вкусовых сосочков. Пальпация – наличие уплотнений. Увеличен при микседеме и акромегалии; «лакированный» язык – при раке желудка, пеллагре и спру; Гунтеровский глоссит – при В12-фолиеводефицитной анемии.

ШЕЯ. При осмотре шеи обратите внимание на симметричность, ее размер, наличие опухолевидных образований и рубцов, пульсацию сосудов (1- резко выраженная пульсация сонных артерий «пляска каротид» при недостаточности клапана аорты; 2- пульсация и набухание шейных вен, так называемый положительный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана), местную выраженную отечность шеи - «воротник Стокса». Область расположения щитовидной железы осмотрите при боковом освещении: для этого слегка наклоните голову больного назад и осмотрите область, располагающуюся под перстневидным хрящом.

Пальпация щитовидной железы – слегка наклонить голову больного назад, поместить большие пальцы обеих рук на яремную вырезку и попросить больного проглотить слюну (выпить глоток воды), смещая пальцы за движением щитовидной железы (вверх и вниз). Перешеек удается пропальпировать часто, но не всегда; боковые доли железы располагаются по обеим сторонам перешейка и имеют более плотную консистенцию. В процессе исследования отодвигаем передние ножки грудинно-ключично-сосцевидных мышц, определяем болезненность при пальпации.

Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы:

• 0 степень — железа не видна и не пальпируется.

• I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотании.

• II степень — во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но форма шеи не изменена.

• Ш степень — железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид “толстой шеи”.

• IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи.

• V степень — зоб огромных размеров, со сдавлением соседних органов.

КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА, СЛИЗИСТЫЕ

При исследовании кожи прежде всего следует обратить внимание на цвет (нормальный или обычный, физиологический, бледно- розовый; бледный, чрезмерно выраженная красная окраска до багрово-вишневого цвета при синдроме Пиквика, синюшный, желтушный, бронзовый, темно-серый и др., распределение кожного пигмента (равномерное, имеются участки депигментации, гиперпигментации), влажность – определяется проведением ладонями по грудной клетке, плечам (обычная, кожа сухая, шелушение, повышенной влажности). И, наконец, на коже могут быть различного рода высыпания (эритематозные, уртикарные, розеолезные, папулезные, пустулезные, петехиальные и др.); геморрагические явления; рубцы (их локализация, характер); наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.), сосудистые звездочки, язвы, стрии, варикозно расширенные вены, трофические нарушения, пролежни.

Эластичность кожи определяют путем взятия кожи в складку двумя пальцами на тыльной поверхности кисти при выпрямленной ладони больного. В норме складка быстро расправляется.

ВОЛОСЫ И НОГТИ. Оценка состояния волос, нарушение роста волос, распределение, характер облысения (если оно имеется), наличие вшей. Форма ногтей, «часовые стекла», повышенная ломкость ногтей, их исчерченность, грибковые поражения ногтей.

ОТЕКИ и пастозность определяются путем осмотра и надавливания пальцем на кожу в области передневнутренней поверхности голени, лодыжки, поясницы, грудины. Следить за динамикой отеков можно путем взвешивания больного, учета выпитой и выделенной жидкости.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Исследуются пальпаторно периферические лимфо­узлы с двух сторон в следующем порядке: затылочные, подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (рис. 1). При исследовании лимфоузлов обращают внимание на их размеры (см , мм), консистенцию, поверхность, форму, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями, изменение кожи над ними.

а	б
в	г
д

Рис. 1. Пальпация периферических лимфоузлов:

а - подчелюстных, подбородочных (пальпируются при наклоне головы вперед);

б - эатылочных, околоушных, шейных;

в – надключичиные;

г – подключичиных;

д - подмышечных лимфоузлов (производится при опущеных руках).

Кроме того, исследуют локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Определяется конфигурация и симметричность костей, болезненность при их пальпации.

Мышцы – степень и симметричность (асимметричность) развития мышц, наличие участков атрофии; тонус мышц, болезненность, наличие уплотнений и опухолевых образований при пальпации; определение силы (от 0 до 5 баллов).

Суставы - конфигурация и симметричность суставов, цвет кожи, болезненность при пальпации и температура на месте измененных суставов, объем активных и пассивных движений.

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. Оценивается состояние сосков, симметричность, наличие уплотнений в области молочных желез, узлов. При обнаружении изменений у мужчин лучше использовать выражение «грудные железы». Диффузное увеличение грудных желез у мужчин одностороннее или двустороннее, связанное с эндокринными нарушениями, называется гинекомастией.

5.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

НОС: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения.

ГОРТАНЬ: охриплость голоса, болезненность.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

ОСМОТР

Форма грудной клетки

Ø Нормальная (рис. 2): нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Патологические изменения: бочкообразная, рахитическая, воронкообразная и др. (рис. 3). При осмотре обращается внимание на:

Ø соотношение правой и левой половины, симметричность;

Ø соотношение переднезаднего и бокового размеров;

Ø соотношение грудного и брюшного отделов;

Ø расположение ключиц;

Ø над и подключичные ямки, симметричность, западение, выпячивание; выраженность угла соединения тела с рукояткой грудины (угол Людовика); надчревный угол (эпигастральный),

Ø направление ребер (косое, горизонтальное);

Ø характер межреберных промежутков (ширина – узкие (менее 1 см), широкие (более 1 см));

Ø положение лопаток (симметричность, прилегание к грудной клетке);

Ø изменения позвоночника.

Движение грудной клетки

Ø равномерное или имеется отставание той или другой половины;

Ø участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Характер дыхания

Ø тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный), смешанный (реберно-диафрагмальный);

Ø число дыханий в минуту;

Ø глубина дыхания: обычное, поверхностное, глубокое;

Ø ритм дыхания: ритмичное, аритмичное (дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко);

Ø объем движений грудной клетки при форсированном дыхании в см, затрудненность дыхания на вдохе и выдохе.

Правила осмотра грудной клетки. Положение больного лучше вертикальное (кроме тяжелобольных). Подсчет частоты дыхания производится по движениям грудной или брюшной стенки, причем это делается незаметно для больного, как будто подсчитывается пульс. Определение глубины дыхания производится визуально по амплитуде дыхательных движений грудной или брюшной стенки. При определении ритмичности дыхания обращают внимание на изменение глубины дыхания, продолжительности вдоха и выдоха, продолжительности дыхательных пауз. Для определения участия грудной клетки в акте дыхания больному предлагается глубоко подышать. При этом грудная клетка осматривается спереди и сзади, особо обращается внимание на движения углов лопаток.

а

б

в

Рис. 2 . Нормальные формы грудной клетки:

а - нормостеническая = 900

б - гиперстеническая > 900

в - астеническая < 900

а

б

Рис. 3. Патологические формы грудной клетки:

а – эмфизематозная; б – воронкообразная

а	б	в

Рис. 4. Изменения позвоночника:

а– сколиоз; б – кифосколиоз; в – кифоз

	Чейн-Стокса		Грокко
	Биота		Куссмауля

Рис. 5. Графическое изображение нарушений ритма дыхания

ОБРАЗЕЦ записи для здорового мужчины

Носовое дыхание свободное. Голос сохранен, обычный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостеническая, в акте дыхания равномерно участвуют обе ее половины. Тип дыхания брюшной, 16 дыханий в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация грудной клетки предполагает определение

Ø резистентности,

Ø болезненности,

Ø голосового дрожания,

Ø пальпаторного восприятия шума трения плевры, подкожной крепитации (подкожной эмфиземы).

Правила пальпации грудной клетки. Для определения резистентности грудной клетки производится сдавление ее руками спереди назад и с боков (рис. 6).

а б

Рис. 6. Определение резистентности грудной клетки:

а – сдавление с боков;

б – сдавление спереди назад

Различают обычную резистентность грудной клетки и повышенную. В последнем случае грудная клетка называется ригидной. Для выявления мест болезненности производят тщательную пальпацию по всей поверхности грудной клетки и по межреберным промежуткам (рис. 7).

Рис. 7. Определение болезненности пальпацией по межреберным промежуткам по всей грудной клетке

Для определения голосового дрожания ладони обеих рук исследователя прикладывают на симметричные участки грудной клетки пациента, а пациента просят громко произносить слова, содержащие звук «р» . При этом последовательно проводят пальпацию в начале передней поверхности грудной клетки сверху вниз, затем переходят на боковые и заднюю поверхности сверху вниз за исключением области лопаток и сердца (рис. 8).

Рис. 8. Определение голосового дрожания пальпацией передней поверхности грудной клетки (слева) и задней (справа)

Влияние на результаты исследования неодинаковой чувствительности рук исключают путем перекрестного расположения рук. В норме голосовое дрожание над симметричными участками проводится равномерно. В патологии оно может усиливаться или ослабляться. Обязательно необходимо указать область измененного голосового дрожания.

ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека

При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная. Голосовое дрожание равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Ø проводится по следующему плану:

Ø сравнительная перкуссия;

Ø топографическая перкуссия легких справа и слева: высота стояния верхушек спереди и сзади, определение нижних границ легких по срединно-ключичной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, подлопаточной, паравертебральной линиям;

Ø определение подвижности нижних легочных краев по срединно-ключичной, средне-подмышечной, подлопаточной линиям.

Техника нанесения перкуторного удара (рис. 9, 10, 11, 12).

Рис. 9. Нанесение перкуторного удара движением кисти
	а б а б
		Рис. 10. Положение пальца-плессиметра: а- правильное; б- неправильное	Рис. 11. Направление главного удара: а- правильное; б- неправильное

правильное

неправильное

Рис. 12. Положение кисти руки врача на теле больного

При сравнительной перкуссии (рис. 13) легких используются удары средней силы пальцем по пальцу. В норме над поверхностью легких различают ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ звук. Наблюдается физиологическая асимметрия этого звука, которая учитывается при перкуссии, но при написании истории болезни не указывается. При патологии над легкими может встретиться ПРИТУПЛЕННЫЙ (укороченный) перкуторный звук при уплотнении легочной ткани за счет воспалительного процесса, ателектаза, сморщивания легких, иногда такой звук носит ПРИТУПЛЕННО-ТИМПАНИЧЕСКИЙ характер. БЕДРЕННЫЙ (тупой) перкуторный звук определяется при наличии жидкости в плевральной полости. ТИМПАНИЧЕСКИЙ характер перкуторного звука над легкими следует связывать с наличием газа в плев­ральной полости; локально- с наличием полости в легком, сообщающейся с бронхом. КОРОБОЧНЫЙ перкуторный звук наблюдается при эмфиземе (повышенной воздушности легких).

VI ребро

Рис. 13. Локализация участков сравнительной перкуссии

Наблюдаемые в патологии притупленный, бедренный, тимпанический звуки над поверхностью легких носят ограниченный характер, потому необходимо указать топографическую область, где они были обнаружены. На грудной клетке различают спереди надключичную, подключичную области; сзади надлопаточную, межлопаточную, подлопаточную области; в боковых отделах аксиллярную область. Грудная клетка имеет правую и левую половины. Коробочный перкуторный звук, как правило, наблюдается над обеими половинами грудной клетки, может иметь асимметрию, как и ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия (рис. 14, рис. 15).

а	б

Рис. 14. Перкуссия верхушек легких:

а - от среднеключичной линии; б - от гребня лопатки по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка

В норме границы верхушек легких спереди на 3-4 см выше ключиц, сзади на 3-4 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка.

ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии положение верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на уровне 7 шейного позвонка и на 3 см латеральнее.

Рис. 15. Нижние границы легких

Таблица 1

Нижние границы легких

Определение экскурсии легких приведено на рис. 16.

а

После максимального выдоха 3   При нормальном дыхании 1   После максимального вдоха 2

б

Рис. 16. Определение экскурсии легких:

а – правая сторона; б – левая сторона;

ппл – передняя подмышечная линия; спл – средняя подмышечная линия; зпл – задняя подмышечная линия

Таблица 2

Суммарная подвижность нижнего легочного края

У конкретного человека не может быть диапазона колебания суммарной подвижности легочного края по одной линии, как это дано в учебнике. Учебник приводит варианты нормы у всех здоровых людей. Экскурсию легочного края можно указать и только по одной линии, естественно, справа и слева. Например: экскурсия легочного края справа и слева равняется 8 см. При этом подразумевается, что экскурсия указана максимальная, а линия, где экскурсия максимальная, среднеподмышечная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Данная процедура проводится по следующему плану:

1 этап - сравнительная аускультация. Больного просим дышать ртом, поглубже; следим за тем, чтоб у больного не закружилась голова, поддерживаем его одной рукой. Аускультация проводится для больного в положении стоя, для тяжелобольного в положении сидя, лежа.

а

n- места и порядок выслушивания по всем топографическим линиям; в норме бронхиальное дыхание выслушивается: - над гортанью (трахеальное дыхание) - место бифуркации трахеи в межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков

б

Рис. 17. Порядок аускультации легких: а – спереди; б – сзади

Аускультацию проводим сверху вниз спереди, сзади и над боковыми поверхностями грудной клетки строго симметрично справа и слева, задерживая фонендоскоп на одной точке не менее одного дыхательного акта, то есть вдоха и выдоха. Обращаем внимание на то, какие звуки мы слышим, что они напоминают, как они связаны с вдохом и выдохом. Если врач разобрался в аускультации легких у данного больного, то на этом можно ограничиться. Если же выявлены отдельные «подозрительные» места, прибегают к следующим этапам аускультации над областью «подозрительных» мест (рис. 17).

2 этап - аускультация при глубоком дыхании. Форсированное дыхание усиливает звуковые явления, позволяя лучше разобраться врачу в звуко­вых феноменах. Помните, что аускультация проводится на одной точке и не более, чем при 3-4 глубоких вдохах. Если вы еще не разобрались, пов­торение возможно после отдыха больного, то есть после спокойного дыха­ния.

3 этап - аускультация после покашливания, 2-3 кашлевых движения. При этом изменяются звуковые феномены, связанные с бронхами, то есть сухие и влажные хрипы.

4 этап - аускультация осуществляется в условиях, когда нос и рот больного закрыты, а движения грудной клетки осуществляются за счет ди­афрагмы («имитация дыхания»). Такой прием позволяет отличить шум трения плевры от других побочных дыхательных шумов.

5 этап - аускультация в положении лежа, если предыдущие этапы про­водились в вертикальном положении больного. Такая аускультация позво­ляет выявить сухие хрипы, которые в вертикальном положении могли быть не слышны.

6 этап - сильнее надавить фонендоскопом на грудную клетку в области выслушивания побочных шумов.

Бронхофония - аускультативное проведение голоса на грудную клет­ку. Фонендоскоп ставится на те же точки, как при сравнительной аускультации легких, больной при этом шепотом произносит слова, содержа­щие звук «ч». Бронхофония может ослабляться, усиливаться по тем же принципам, как голосовое дрожание.

При аускультации легких различают ОСНОВНЫЕ дыхательные шумы и ПО­БОЧНЫЕ дыхательные шумы. К основным дыхательным шумам относятся вези­кулярное дыхание и разновидности его (табл. 3, рис. 18): ослабленное, усиленное, жесткое саккадированное везикулярное дыхание; бронхиальное дыхание и его раз­новидности: ослабленное, усиленное, амфорическое; металлическое; стенотическое; бронхо-везикулярное (табл. 4, рис. 19). К побочным дыхательным шумам относятся сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры (табл. 5).

Сухие хрипы различают низкого тембра (басовые) и высокого тембра (дис­кантовые). Влажные хрипы бывают звонкие и незвонкие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Крепитация различается как звонкая и незвонкая.

Таблица 3

Разновидности везикулярного дыхания (ВД)

и причины их возникновения

Вдох Выдох

1. Везикулярное дыхание: напоминает звучание буквы «Ф» или «В», слышно на вдохе и в начале выдоха громче на вдохе. 2. Ослабленное везикулярное дыхание.   3. Жесткое везикулярное дыхание.   4. Саккадированное дыхание.

Рис. 18. Звучание разных вариантов везикулярного дыхания

Таблица 4

Патологическое бронхиальное дыхание

Вдох Выдох

1. Бронхиальное дыхание - напоминает звучание буквы «X», на выдохе слышно лучше, чем на вдохе.   2. Ослабленное бронхиальное дыхание.     3. Усиленное бронхиальное (амфорическое) дыхание.   4. Бронховезикулярное дыхание.

Рис. 19. Звучание разных вариантов бронхиального дыхания

Таблица 5

Побочные дыхательные шумы

В истории болезни, как и по данным осмотра, пальпации и пер­куссии, необходимо указывать точную локализацию сведений, полученных при аускультации, относительно основных, побочных дыхательных шумов и бронхофонии. Мы уже обозначали топографические зоны на грудной клет­ке. Можно патологические изменения локализовать по месту пересечения двух линий (межреберья, топографические линии на грудной клетке) или заключать их между двух межреберий и двух линий. Такая информация поз­воляет в выводах предполагать, в каких долях легких локализуется патоло­гический процесс (табл. 6).

Таблица 6

Ориентировочная проекция долей легких на грудную клетку

ОБРАЗЕЦ записи аускультации легких у здорового человека

При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония равномерно проводится над симмет­ричными отделами грудной клетки.

Дата добавления: 2014-10-14; просмотров: 1144; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!