ОБРАЗЕЦ НАПИСАНИЯ ФРАГМЕНТА ПО ТЕМЕ

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ»

РОСЗДРАВ

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрав)

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

зав. кафедрой проф. Добрых В.А.

ассистент Уварова И.В.

Фрагмент истории болезни

Кречетова Ивана Петровича

301 ОВКГ, пульмонологическое отделение, 12 палата

301 группа лечебного факультета

студент Чешев Г.В.

ХАБАРОВСК, 2010

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Кречетов Иван Петрович, 56 лет.

Место жительства: г. Хабаровск,

Краснореченская д. 121, кв. 52.

Место работы: в/ч 456, слесарь.

Дата призыва

Дата госпитализации 15/01/10 г.

29.01.10 г. ЖАЛОБЫ:

- на умеренный кашель, преимущественно в утренние часы, со светлой легко отделяемой мокротой до 30 мл в сутки без запаха;

- одышку при небольшой физической нагрузке (подъем на 3 пролета лестницы обычным шагом).

ANAMNESIS MORBI

Заболел остро, 15 января 2010 года после переохлаждения (накануне 13 января был на рыбалке) появился озноб, поднялась температура до 39 градусов, появились боли в правой половине грудной клетки, усилива­ющиеся при глубоком дыхании, резко выраженный кашель со светлой мокротой до 50 мл в сутки, одышка в покое. Больной принял 2 таблетки аспирина, самочувствие не улучшилось, была вызвана скорая помощь. Врач скорой помощи заподозрил воспаление легких, и больной в экстренном по­рядке был доставлен в приемное отделение 301 ОВКГ. В приемном отделении больному было проведено рентгенологическое исследование грудной клетки, анализ крови, анализ мочи, диагноз воспаления легких был подтвержден, и в этот же день, 15 января, он был госпитализирован в пульмонологическое отделение 301 ОВКГ. В отделении назначено лечение: антибиотики, отхаркивающая микстура, физиолечение. Самочувствие больного уже 17 января значительно улучшилось: нормализовалась температура, значительно уменьшились боли в грудной клетке, уменьшился кашель, постепенно исчезла одышка в условиях покоя. Последние 3 дня чувствует себя в привычном состоянии здоровья.

У больного сохраняется небольшой кашель со светлой мокротой до 30 мл в сутки. При более тщательном опросе удалось установить, что такой кашель для больного является привычным, существенно его не беспокоит и наблюдается более 20 лет. Последние 5 лет стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке, но по этому поводу к врачам никогда не обращался.

ANAMNESIS VITAE

Родился в г. Хабаровске, в детстве рос и развивался нормально. За­кончив ПТУ, много лет работал машинистом, последние 4 года работает слесарем. Работа чаще всего была связана с повышенной запы­ленностью, загазованностью. Служил в армии. Женат, имеет 2 взрослых детей. Материально-бытовые условия хорошие. Питание достаточное, регу­лярное. Курит с 10-летнего возраста до пачки сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно.

В детстве перенес краснуху, в 1959 году - аппендэктомию, в 1973 году - острый гастрит. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические болезни отрицает.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости лекарственных веществ не было. Кровь не переливали, донорство отрицает. Прививка от дифтерии проводилась в 1996 году. В контакте с инфекционным больным не был, за границу не выезжал.

STATUS PRAESENS

Температура 36,6 градуса. Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, контактен, органы чувств сох­ранены, пользуется очками + 2Д. Выражение лица спокойное, область шеи не изменена, щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.

Нормостенического телосложения (рост 178 см, вес 69 кг, эпигастральный угол- 90 град.), удовлетворительного питания. Кож­ные покровы обычного цвета и влажности, чистые. Кож­ный пигмент распределен равномерно. Тургор кожи соответствует возрас­ту. Имеется рубец в правой подвздошной области (8 см) белесоватого цвета. Волосы, ногти без особенностей. Склеры обычного цвета, конъюнктивы красные, чистые. Видимые слизистые физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (складка на уровне пупка 1,5 см), распределена равномерно. Периферических отеков нет. В подчелюстных областях справа и слева пальпируются лимфатические узлы размером до 0,5 см, единичные, мягкие, безболезненные, под­вижные, с гладкой поверхностью, кожа над ними не изменена. В осталь­ных группах лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, пальпация мышц безболезненна, сила симметричная. Внешне суставы не изменены, пальпаторно болезненности нет, температура симметричная, активные и пассивные движения во всех суставах в пол­ном объеме. Костных деформаций нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Болевые ощуще­ния в области носа отсутствуют. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры. Тип дыхания брюшной, 20 дыханий в одну ми­нуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболез­ненная. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа, над другими симметричными от­делами проводится равномерно. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются.

При сравнительной перкуссии легких справа в подлопаточной области притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью опре­деляется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии положе­ние верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на 3 см латеральнее уровня 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких

топографические линии правое легкое левое легкое

окологрудинная линия 5 межреберье -

средне-ключичная линия 6 ребро -

передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

околопозвоночные линии - на уровне 11 грудного позвонка.

Суммарная подвижность нижнего легочного края

топографические линии справа слева

среднеподмышечная линия 7 см 7 см

лопаточная линия 4 см 4 см

При аускультации легких над всей поверхностью дыхание жесткое, единичные рассеянные сухие хрипы, в подлопаточной области справа- дыхание бронхиальное, звучная крепитация; бронхофония здесь усилена, над другими симметричными отделами грудной клетки проводится равномерно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причиной госпитализации в данном случае послужил ост­рый воспалительный процесс в легких. Это подтверждают сведения из исто­рии заболевания: острое начало после переохлаждения с выраженным каш­лем, болями в грудной клетке, данные рентгенологического обследования, эффективность антибактериальной терапии. При физикальном исследова­нии на момент осмотра: отставание правой половины грудной клетки в дыхании, в подлопаточной области справа: притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, здесь же аускультативно бронхиальное дыхание и звучная крепитация. Все это указывает на воспалительный процесс в нижней доле правого легкого. Наличие жесткого дыхания, сухих хрипов свидетельствует о пораже­нии бронхов. На это же указывает и кашлевой анамнез с утренним туале­том бронхов, а длительность этого анамнеза позволяет думать, что про­цесс в бронхах хронический. Поражение бронхов в дан­ном случае должно рассматриваться как фоновое заболевание. Хроническо­му поражению бронхов у данного больного способствовало многолетнее ку­рение, работа в условиях запыленности и загазованности.

Одышка, которую испытывает больной при умеренной физической наг­рузке, свидетельствует о начальных проявлениях легочной недостаточнос­ти.

Дата добавления: 2014-10-14; просмотров: 466; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!