ОБРАЗЕЦ НАПИСАНИЯ ФРАГМЕНТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ТЕМЕ «ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ»

Оформление титульного листа уже было представлено в разделе «органы дыхания».

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Кузнецова Ирина Петровна, 42 года.

Место жительства: г. Хабаровск,

Большая 21, кв. 25.

Место работы: инвалид 2 группы.

15.02.10 г. ЖАЛОБЫ на приступы сердцебиений, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки нижних конечностей; продолжительные, более часа, колющие, ноющие боли в области сердца без иррадиации, снимающиеся валокардином или проходящие самостоятельно; нитроглицерин не купирует боли; быстрая утомляемость, слабость.

ANAMNESIS MORBI

В 7- летнем возрасте перенесла суставную атаку, когда в течение трех недель наблюдались боли, припухание в области коленных, локтевых, голеностопных суставов, не могла ходить, повышалась температура до 37.5 ° С. По этому поводу лечилась в стационаре детской больницы № 4 г. Хабаровска. Со слов своей матери больная знает, что в сердце тогда выслушивали шум, но порок сердца не диагностировали. После лечения (какого больная не знает) девочка полностью поправилась, боли в суставах никогда больше не возобновлялись, движение полностью восстановилось.

Больная была взята на диспансерный учет по ревматизму, ей в весенне-осенний период проводилось профилактическое лечение и обследование. В 1975 году на фоне хорошего самочувствия при очередном обследовании был установлен митральный порок сердца.

В 1985 году во время беременности, а затем и после родов стала испытывать одышку при умеренной физической нагрузке. В последующие 3 года одышка наросла, стала проявляться уже при небольшой физической нагрузке, появились отеки на нижних конечностях, периодически наблюдались приступы удушья в покое, кровохарканье. Больная стала принимать сердечные гликозиды, мочегонные, которые несколько облегчали состояние.

В 1990 году больной была произведена операция митральная комиссуротомия в кардиохирургическом отделении ККБ № 1 г. Хабаровска. После операции исчезли приступы удушья, кровохарканье, но сохранялась плохая переносимость физической нагрузки и в 1991 году пациентка была признана инвалидом 2 группы, стала постоянно принимать мочегонные и сердечные гликозиды.

Последние 5 лет, наряду с уже имеющимися жалобами, появились приступы сердцебиений от 5 минут до 3 часов. Приступы проходили самостоятельно или после введения скорой помощью изоптина.

Последние 2-3 года стала испытывать повышенную утомляемость, слабость, стали более выраженными отеки на ногах. Один, два раза в году лечилась в условиях стационара с некоторым улучшением.

14.02.10 года в 15 часов появился приступ сердцебиений, одышка в условиях покоя. Была вызвана скорая помощь, сделаны внутривенно изоптин, фуросемид, состояние не улучшилось. В 17 часов вновь была вызвана скорая помощь, которая и доставила больную в 301 ОВКГ, где она по экстренным показаниям была госпитализирована в кардиологическое отделение.

В приемном отделении, а затем в КТО, больной проводились внутривенное капельное введение лекарств, какие больная не знает, после чего к 20 часам 14.02.10 года приступ сердцебиений был купирован и самочувствие больной улучшилось.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в г. Хабаровске, закончила педучилище, работала учителем начальных классов. В детстве, кроме указанного ревматизма, часто болела ангиной, перенесла корь. В 1982 году была произведена тонзилэктомия. Замужем, имеет дочь 12 лет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Не курит, алкоголь не употребляет.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические болезни, опухоли отрицает. Кровь никогда не переливалась, донором не была. Прививка от дифтерии не проводилась.

Месячные установились сразу с 13 лет, регулярные, безболезненные. Было 2 беременности: одни роды, один мед. аборт. Гинекологические заболевания отрицает. Последний осмотр гинеколога 3 месяца назад, патологии не выявлено.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: не переносит сульфаниламиды, появляется сыпь на теле. В контакте с инфекционным больным не была, за границу не выезжала.

STATUS PRAESENS

Температура 36.6 °С. Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, в контакт вступает легко, органы чувств сохранены. Выражение лица спокойное. Слегка пальпируется перешеек щитовидной железы, мягкий, безболезненный, кожа над ним не изменена, деформации в области шеи нет.

Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Имеется синюшная окраска щек, кончиков ушей, ногтей. Конечности больной на ощупь холодные. Кожные покровы и слизистые обычной влажности, чистые. Кожный пигмент распределен равномерно. Тургор кожи соответствует возрасту. Волосы без особенностей. Подкожные опухоли не определяются. Имеются отеки в области стоп, нижней трети голеней.

Склеры физиологической окраски, конъюнктивы красные, чистые. Зев

обычного цвета. Миндалины не видны (тонзилэктомия).

Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечных деформаций нет, движения во всех суставах в полном объеме, безболезненные. Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, пальпация мышц, суставов безболезненна.

Молочные железы мягкие, безболезненные.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет.

Грудная клетка правильной формы (нормостеническая), симметричная, в акте дыхания равномерно участвуют обе ее половины. Тип дыхания грудной, 20 дыханий в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины.

При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная. Голосовое дрожание равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются.

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии положение верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади - на 3 см латеральнее уровня 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких

топографические линии правое легкое левое легкое

окологрудинная линия 5 межреберье -

среднеключичная линия 6 ребро -

передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

околопозвоночная линия на уровне 11 грудного позвонка.

Суммарная подвижность нижнего легочного края

топографические линии справа слева

среднеподмышечная линия 6 см 6 см

лопаточная линия 4 см 4 см.

При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, незвучная крепитация в подлопаточных областях с обеих сторон.

Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Имеется умеренно выраженная пульсация сосудов шеи, умеренно выраженное набухание яремных вен. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, куполообразный в 6 межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Четко видна пульсация справа от мечевидного отростка, в эпигастральной области, усиливающаяся в вертикальном положении больного.

При пальпации верхушечный толчок площадью 6 кв. см, усиленный, в 6 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Во 2 межреберье справа от грудины пальпируется систолическое «кошачье мурлыканье». «Кошачье мурлыканье» пальпируется также на сонных артериях. Пальпация области сердца безболезненная.

Границы относительной тупости сердца:

правая - на 3 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;

левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 6 межреберье, совпадает с верхушечным толчком;

верхняя - во 2 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - по левому краю грудины в 4 межреберье;

левая - по левой среднеключичной линии в 6 межреберье;

верхняя - 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца

АО - 6 см МD - 5 см МS - 13 см L - 18 см Q - 15 см

Конфигурация сердца митрально-аортальная, можно говорить и о «бычьей».

На верхушке тоны сердца ослаблены, грубый систолический шум, занимающий всю систолу, лучше выслушивается в положении на левом боку, шум проводится в подмышечную область до переднеподмышечной линии. На аорте тоны сердца ослаблены, почти не слышны. На аорте выслушивается грубый ситолический и дующий протодиастолический шумы. Систолический шум с аорты проводится на сонные артерии, протодиастолический шум хорошо выслушивается по левому краю грудины в 3, 4 межреберьях. Акцент 2 тона на легочной артерии.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 86 ударов в 1 минуту, сниженного наполнения и напряжения, замедленный, pulsus tardus et parvus. АД 110/80 мм рт. ст.

Пульсация периферических артерий: височных, сонных, бедренных, заднеберцовых, артерий тыла стопы снижена, одинаковая с обеих сторон. Другие артерии (надключичные, плечевые, подколенные) не пальпируются. Симптом Квинке отрицательный.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У больной имеется кардиальная патология: ревматизм, состояние после митральной комиссуротомии, митрально-аортальный порок, сердечная недостаточность, приступы нарушений ритма.

В пользу митрального порока указывает митральная конфигурация сердца (увеличение сердца вверх и вправо, а также и влево), ослабленный 1 тон на верхушке сердца, на верхушке грубый, проводящийся в подмышечную область систолический шум. Данная аускультативная картина указывает на наличие органического шума регургитации на верхушке сердца в связи с недостаточностью митрального клапана. Аускультативных признаков митрального стеноза в настоящее время у больной не определяется. Очевидно, проведенная комиссуротомия ликвидировала проявления митрального стеноза, привела к исчезновению приступов удушья в покое, кровохарканья, но недостаточность митральных клапанов осталась, а возможно, митральная комиссуротомия и усугубила эту недостаточность. Акцент 2 тона на легочной артерии у больной свидетельствует о наличии легочной гипертензии, что следует связывать с митральным пороком сердца.

Аортальный порок у больной сочетанный: стеноз устья аорты и недостаточность аортальных клапанов. В пользу данного порока указывает аортальная конфигурация сердца, куполообразный, смещенный вниз толчок. За стеноз устья аорты говорит «кошачье мурлыканье» во 2 межреберье справа от грудины, грубый систолический шум на аорте, проводящийся на сонные артерии в сочетании с ослабленным 1 и 2 тонами сердца. Такой шум нужно расценивать как органический шум изгнания. На недостаточность клапанов аорты указывает артериальная пульсация сосудов шеи, протодиастолический шум на аорте и в 5 точке, вместе с ослабленными тонами сердца. Протодиастолический шум на аорте нужно рассматривать как органичесикй шум регургитации.

В пользу сердечной недостаточности у больной указывает одышка, периферический («холодный» акроцианоз), отеки на нижних конечностях.

Кратковременные приступы сердцебиений, возникающие последние годы у больной, являются проявлением пароксизмальной тахикардии. Такой приступ и был главной причиной настоящей госпитализации больной.

Дата добавления: 2014-10-14; просмотров: 648; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!