ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ТЕМЕ

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА»

I. Паспортная часть

Николаева Ирина Андреевна

Возраст - 52 года

Профессия - инженер - электронщик

Дом. адрес - г. Хабаровск, ул. Мухина 7-33.

Дата поступления - 21 марта 2009 г.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь. Фаза обострения.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 2007 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в городскую поликлиннику № 1, где на основании сделанной ФГС ( со слов больной ) был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, фамосан, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 2007 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в городскую больницу № 3 на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости (со слов больной) изменений не выявлено. Была назначена терапия: диета № 1, фамотидин, алмагель, в/м солкосерил, в/в алоэ; отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.

В январе 2008 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала де-нол и ранитидин, наступило улучшение.

14 марта 2009 г., после сильного стресса (смерть матери) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.

21 марта 2009 г. поступила в гастроэнтерологическое отделение 301 ОВКГ.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ.

1. Семейный анамнез и наследственность.

Живет в семье, имеет 2 - х дочерей (обе болеют гастритом). Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез.

Работала инженером в институте вычислительной техники.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету).

4. Эпидемиологический анамнез: вирусный гепатит, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Эмоционально - нервно психический анамнез:

Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.

6. Гинекологический анамнез: климакс с 2003 г.

7. Перенесенные заболевания: операции: в 1974 г. аппендэктомия; в 1983 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993 г. удаление 2-х полипов шейки матки.

Состоит на учете в психоневрологическом диспансере с 1994 г.

8. Вредные привычки: курит с 20-ти лет по 10-15 сигарет в день, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

11. Страховой анамнез:

Инвалид II группы с 1994 года.

V. Status praesens objectivus

1. Общий осмотр.

Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение: активное. Телосложение нормостеническое.

Рост: 164 см. Вес: 64 кг.

Кожные покровы чистые, бледные, тургор кожи сохранен.

Волосяной покров соответствует полу.

Ногти овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.

Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см.

Лимфатическая система: лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, при пальпации безболезненные, тонус сохранен, сила мышц сохранена в полном объёме.

Костно-суставная система: деформаций скелета нет; суставы внешне не изменены, безболезненны при пальпации, температура над суставами симметричная, объем активных и пассивных движений полный, болей нет.

2. Дыхательная система.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка нормостенической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких

Нижние границы лёгких

Высота стояния верхушек

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см,

слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, побочных шумов нет.

Бронхофония проводится симметрично.

3. Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется; область сердца безболезненна.

Данные перкуссии сердца

Конфигурация сердца

MD - 3 см MS - 9 см Поперечник - 12 см L- 14 см Q- 11 см AO - 6 см Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, 68 в мин., приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено, шумов нет.

Пульс симметричный, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной величины и формы. АД:125/80 мм рт. ст.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация:

а) поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Симптом Менделя слабо положительный.

б) глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - шириной 1,5 см, на протяжении 7 см, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – шириной 2 см. на протяжении 5 см, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит; на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка – шириной 3 см, на протяжении 12 см, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Другие отделы толстой кишки не пальпируются. При пальпации тела желудка и поджелудочной железы болезненности и новообразований нет. Болезненность определяется в пилоро-дуоденальной области, опухолевых образований нет. Печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см, не пальпируется. Селезёнка - не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по L. axillaris ant., размеры 6 х 4 см.

Аускультация: перистальтика кишечника активная. Стул регулярный, оформленный.

5. Мочевыделительная система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденной пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю), данных anamnesis morbi (с весны 2007 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный. В июле 2007 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 2008 года и в марте 2009 года ( ремиттирующее течение заболевания), данных anamnesis vitae (постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1994 г., курит с 20 лет ), данных status praesens objectivus (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мухин Н.А., Мосеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.

– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 847 с.

2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование

больного. - М.: МЕДпресс-информ, 2001.

3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная

диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для

врачей и студентов.- М.: Бином, 2000.

4. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненко Ю.П.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. - М.: МЕДпресс-информ, 2006.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Органы дыхания

1-1; 2-5; 3-4; 4-2; 5-5; 6-4; 7-4; 8-3; 9-4; 10-2; 11-3; 12-2.

2. Органы кровообращения

1-4; 2-5; 3-3; 4-3; 5-3,1,2,5,4; 6-2; 7-1; 8-4; 9-1; 10-5; 11-5; 12-2; 13-3; 14-4; 15-2.

3. Органы пищеварения

1-4; 2-1; 3-2; 4-3; 5-3; 6-1; 7-3; 8-4; 9-5; 10-4.

Подписано в печать 25.02.2010. Формат 60х84/16.

Бумага офсетная. Тираж 30 экз. Заказ №

Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ.

680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Дата добавления: 2014-10-14; просмотров: 518; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!