Хирургия Кривеня

В случае травмы живота, прободения полого органа наблюдает­ся довольно четкая фазность развития клинических проявлений.

Послеоперационные перитониты развиваются медленно, скрытно, на фоне принимаемых обезболивающих и антибио­тиков. Перитонит в результате несостоятельности швов начи­нается с неакцентированного упоминания пациентом о при­ступе боли, возникшем при кашле, изменении положения тела, поэтому любое, даже незначительное изменение в состоянии пациента в раннем послеоперационном периоде или отделяе­мого по дренажам требует немедленного вызова врача.

В первый день у заболевшего нет никаких угрожающих симптомов, могущих вызвать беспокойство даже у опытных специалистов и поставить диагноз, особенно в раннем после­операционном периоде. Нервно-рефлекторная фаза, четко вы­раженная при прободной язве, может пройти незамеченной при несостоятельности швов на кишечнике. Возможная тошнота и рвота носят рефлекторный характер.

К общим симптомам перитонита относят повышение тем­пературы, тахикардию, изменение формулы крови, выражен­ность которых пропорциональна нарастанию интоксикации, связанной с всасыванием токсических веществ. Симптом «ножниц» - нарастание частоты пульса опережает рост темпе­ратуры - плохой прогностический признак. Дыхание при пери­тоните, вначале учащенное, становится поверхностным и за­трудненным из-за вздутия живота. Язык сухой, обложен бело­желтым налетом, болезненный блеск глаз. Сочетание токсемии и гипотонии проявляется акроцианозом, нитевидным пульсом. Наконец боли в животе исчезают совсем, появляется эйфория на фоне тяжелого состояния. Живот вздут, отчетливо опреде­ляются симптомы раздражения брюшины во всех отделах. Пе­ристальтики нет - «гробовая тишина», прослушиваются толь­ко проводные тоны сердца. Газы не отходят, исчезает важный признак перитонита - напряжение мышц. В отлогих местах живота определяется скопление воспалительного экссудата. В терминальной стадии характерен внешний вид больного: нос заостряется, глаза западают, сознание затемнено, акроцианоз - «перитонеальное лицо» (лицо Гиппократа).

Выраженные изменения в общем и биохимическом анали­зах крови.

Неотложная помощь при подозрении или выявлении клиники перитонита требует немедленной доставки пациента в хирургический стационар в положении лежа с приподнятым изголовьем. Можно положить холод на живот. Инфузионная терапия - по показаниям. Объем ее зависит от тяжести состоя­ния пациента и длительности транспортировки.

Запрещается:

• вводить обезболивающие;

• давать питье;

• выполнять клизмы;

• промывать желудок;

• прикладывать согревающие компрессы.

Принципы лечения:

• кратковременная предоперационная подготовка с целью стабилизации функции жизненно-важных органов;

• операция проводится под общим обезболиванием. После устранения причины перитонита и санации брюшной полости оставляются дренажи для подведения медикаментов и контро­ля характера отделяемого;

• инфузионная терапия направлена на снижение интокси­кации, восстановление функции органов и систем, восстанов­ление перистальтики;

• применение методов детоксикации (перитонеальный и ге­модиализ, гемосорбция и т. д.) и иммунотерапия способствуют скорейшему устранению интоксикации и разрешению воспа­лительного процесса.

Особенности ухода. Пациенты поступают в тяжелом со­стоянии, морально подавленные и без обследования. На пред­операционную подготовку, включая инфузионную терапию и необходимое обследование, отводится 2 ч.

Подготовка операционного поля производится по принятой методике для экстренных больных.

После операции пациенты с перитонитом поступают в от­деление интенсивной терапии и находятся под постоянным на­блюдением до полного выхода из наркоза, затем им придается полусидячее положение. Дренажи подсоединяются к мешкам для сбора отделяемого. Соблюдается правило «трех катете­ров». Осуществляется контроль за количеством и характером отделяемого, диурезом. После удаления желудочного (кишеч­ного) зонда может развиться застой в желудке. При появлении признаков переполнения желудка (икота при отсутствии пери­стальтики и вздутии живота, рвота застойного характера) необ­ходимо аспирировать содержимое и промыть желудок слабым содовым раствором. Восстановление перистальтики требует специальных мероприятий:

• раннего назначения дыхательной гимнастики, активации движений в постели;

• адекватного обезболивания;

• постоянной аспирации желудочного и кишечного содер­жимого;

• подкожного введения прозерина (0,05 % - 1,0);

• паранефральной новокаиновой блокады;

• внутривенного капельного введения гипертонических растворов (10 %-ного хлорида натрия до 100 мл);

• постановки гипертонических клизм и газоотводных трубок;

• применения согревающих компрессов на переднюю брюшную стенку;

• переливания достаточного количества жидкостей, в том числе электролитов и белков, контроля уровня калия.

Высокое стояние диафрагмы способствует развитию гипо­ксии и застойных пневмоний, что требует назначения увлаж­ненного кислорода, щелочных ингаляций, вибромассажа и др.

Энтеральное питание назначается только после восстанов­ления перистальтики кишечника.

Грыжи живота

Грыжа - выхождение органов брюшной полости через есте­ственный или искусственный дефект в остове брюшной стенки при сохранении целостностивнутренней и наружной оболочек (брюшины и кожи).

Причины:

• физическое насилие (повышение внутрибрюшного давле­ния: подъем тяжестей, запоры, кашель, затруднение мочеиспу­скания и др.);

• анатомическая слабость стенки.

Сопутствующие факторы: похудание, возраст, ожирение.

Классификация:

• врожденные и приобретенные (рис. 112, б, в);

• истинные и ложные (травматические - нет грыжевого мешка);

• наружные и внутренние;

• вправимые и невправимые;

• осложненные и неосложненные;

• скользящие: одна из стенок грыжевого мешка - орган (на рис. 112, а - стенка мочевого пузыря).

Приобретенные грыжи бывают еще травматические, реци­дивные, послеоперацио По локализации грыжи бывают пупочные, паховые (пря­мые и косые (рис. 113)), бедренные, белой линии живота, диа­фрагмальные и др. (см. цветную вклейку).

По степени развития грыжи бывают начальные, неполные, полные, громадные.

Врожденные грыжи детского возраста (эмбриональные, пупочного канатика, с оформленным пупочным кольцом) и взрослых.

Элементы грыжи: грыжевые оболочки, грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое. В грыжевом мешке различают: дно, тело, шейку, устье.

Признаки неосложненной грыжи:

• боль в области выпячивания, усиливащаяся при физиче­ской нагрузке;

• наличие опухолевидного образования, увеличивающегося при кашле «симптом кашлевого толчка», натуживании, умень­шающегося или исчезающего при расслаблении (лежа);

• расширенные грыжевые ворота.

При скользящих грыжах присоединяются признаки раздра­жения органа, участвующего в образовании грыжевого мешка (дизурия, вздутие живота, задержка стула и отхождения газов).

Причины невправимости:

• сращение грыжевого содержимого с грыжевым мешком;

• образование конгломерата в грыжевом мешке;

• копростаз;

• гигантские грыжи (содержимое не вмещается в брюшную полость).

Пупочные грыжи бывают у взрослых и детей. У новорож­денных встречаются эмбриональные грыжи (брюшная стенка недоразвита), грыжи пупочного канатика и грыжи с оформлен­ным пупочным кольцом. Первые две разновидности лечатся только оперативно, лечение последних начинается с консерва­тивного (предотвращение сильного плача, запоров, примене­ние «пелотов»). Операция выполняется при отсутствии успеха от консервативных методов и в более позднем возрасте.

В раннем детском возрасте и в случаях, когда риск операции крайне высок применяются бандажи, препятствующие выхож- дению внутренних органов в грыжевой мешок. Это паллиатив, не излечивающий, а только препятствующий увеличению гры­жи и приносящий облегчение.

Радикальный метод - грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по одному из методов.

Противопоказания: тяжелые изменения со стороны орга­нов и систем, накануне родов, воспаление в области грыжи.

Осложнения грыжи:

• ущемление;

• воспаление грыжевого содержимого;

• копростаз (каловый завал).

Ущемление - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах (ущемляющее кольцо) с нарушением кро­вообращения в грыжевом содержимом. Составляет 7-10 % от всех грыжесечений.

Виды ущемления:

• эластичное:

- пристеночное (Рихтера);

- ретроградное (Майдля);

- интерстициальное (ущемление содержимого между слоя­ми брюшной стенки);

• каловое.

Клиника ущемления:

• внезапная сильная боль в животе и в месте грыжевого вы­пячивания;

• грыжевое выпячивание становится резко болезненным, твердым и перестает вправляться;

• часто сопровождается рефлекторной рвотой.

Клиническая картина дополняется симптомами пораже­ния ущемленного органа. При ущемлении петли кишки рано появляются и нарастают признаки странгуляционной кишеч­ной непроходимости. Быстро нарастают признаки перитонита и интоксикация.

Исход ущемления: нарушение кровообращения в ущемлен­ном органе более 2 ч ведет к его омертвению с последующим развитием абсцесса грыжевого мешка, флегмоны, свища, пе­ритонита. Особенно опасно ретроградное ущемление, которое всегда заканчивается перитонитом.

Вправленная грыжа - грыжа, вправившаяся по дороге в ста­ционар или во время подготовки к операции. Такие пациенты гребуют стационарного наблюдения, так как может вправиться омертвевший орган.

Каловое ущемление происходит при постепенном скопле­нии кишечного содержимого в грыжевом мешке с образова­нием каловых завалов, переполнением приводящего отрезка кишки и нарушением кровообращения в стенке переполнен­ной петли (характерно для толстой кишки).

Интерстициальное ущемление встречается чаще при по­пытках вправления грыжи, когда грыжевое содержимое оказы­вается между слоями брюшной стенки, оставаясь ущемленным в грыжевых воротах (ложное вправление).

Диагноз ставится на основании анамнеза, сильной боли и плотного резко болезненного выпячивания, появившегося одновременно с болевым синдромом

Тактика: в связи с непосредственной угрозой ущемления для жизни пациента показана экстренная госпитализация в хи­рургическое отделение и операция.

Нельзя:

• вправлять (можно вправить омертвевший участок кишки или осуществить ложное вправление);

• теплые ванны (ускоряют некроз);

• слабительные (усиливают перистальтику);

• клизмы (повышают давление в кишке);

• обезболивающие (ложное улучшение состояния и отказ от операции).

Лечение - экстренная (не позже, чем через 2 ч от заболева­ния) операция.

Амбулаторная подготовка пациента к плановой операции включает:

• обучение пациента мочиться лежа;

• санацию бронхиального дерева;

• устранение запора;

• при больших грыжах - тренировочное вправление гры­жевого содержимого: одномоментное вправление большого количества содержимого грыжевого мешка резко повышает внутрибрюшное давление, ведет к высокому стоянию диа­фрагмы и способствует развитию острой дыхательной недо­статочности. Для адаптации брюшной полости к повышенно­му давлению грыжевое содержимое периодически, постоянно увеличивая время вправления, вправляют в положении лежа в брюшную полость и удерживают бандажом либо живот туго бинтуют простыней. Бинтование сохраняется до появления за­труднения дыхания. Пациент считается подготовленным, если длительное вправление грыжевого содержимого не вызывает одышки.

Подготовка пациента в отделении накануне плановой опе­рации:

• за сутки до операции назначается слабительное (касторо­вое масло);

• вечером очистительная клизма и гигиеническая ванна;

• седативный препарат на ночь;

• утром запрещается есть и пить;

• бреется операционное поле;

• после опорожнения мочевого пузыря за 40 мин до опера­ции выполняется премедикация.

В операционную пациент доставляется на каталке в поло­жении лежа.

В послеоперационном периоде:

• постельный режим. У пациентов пожилого возраста про­водится профилактика тромбофлебитов (массаж конечностей, ранняя ЛФК, назначение дезагрегантов и фибринолитиков и, при возможности, - раннее вставание);

• профилактика обострения воспалительных заболеваний дыхательных путей (ингаляции, банки, вибромассаж, ЛФК);

• исключение запоров. Помнить об аденоме предстатель­ной железы.

Швы при обычных неосложненных грыжах снимаются на 7-8-е сутки, работоспособность больного восстанавливается через 4-5 недель.

Заболевания прямой кишки

Прямая кишка (рис. 114) является дистальным отделом толстой кишки длиной 13-15 см. Мышцами газового дна она условно делится на тазовый (надампулярный, покрытый брю­шиной, и ампулярный) и промежностный (анальный канал) от­делы. Прямая кишка образует изги­бы, повторяя ход крестца и копчи­ка. Продольные складки слизистой ампулярного отдела (морганиевы столбы) дистально заканчиваются бугорками, соединенными между собой полулунными складками.

Складки образуют углубления (кар­маны, морганиевы крипты), на дне которых открываются анальные железы. Края полулунных складок образуют зубчатую линию и рас­положены в 1,5-2 см от заднего прохода. Ниже зубчатой линии ци­линдрический эпителий сменяется на многослойный плоский (белая линия). Циркулярный мышечный слой кишки в дистальном ее отде­ле и мышцы тазового дна образуют анальный сфинктер (внутренний гладкомышечный, непроизволь­ный и наружный - поперечнополо­ В послеоперационном периоде:

• постельный режим. У пациентов пожилого возраста про­водится профилактика тромбофлебитов (массаж конечностей, ранняя ЛФК, назначение дезагрегантов и фибринолитиков и, при возможности, - раннее вставание);

• профилактика обострения воспалительных заболеваний дыхательных путей (ингаляции, банки, вибромассаж, ЛФК);

• исключение запоров. Помнить об аденоме предстатель­ной железы.

Швы при обычных неосложненных грыжах снимаются на 7-8-е сутки, работоспособность больного восстанавливается через 4-5 недель.

Заболевания прямой кишки

Прямая кишка (рис. 114) является дистальным отделом толстой кишки длиной 13-15 см. Мышцами газового дна она условно делится на тазовый (надампулярный, покрытый брю­шиной, и ампулярный) и промежностный (анальный канал) от­делы. Прямая кишка образует изги­бы, повторяя ход крестца и копчи­ка. Продольные складки слизистой ампулярного отдела (морганиевы столбы) дистально заканчиваются бугорками, соединенными между собой полулунными складками.

Складки образуют углубления (кар­маны, морганиевы крипты), на дне которых открываются анальные железы. Края полулунных складок образуют зубчатую линию и рас­положены в 1,5-2 см от заднего прохода. Ниже зубчатой линии ци­линдрический эпителий сменяется на многослойный плоский (белая линия). Циркулярный мышечный слой кишки в дистальном ее отде­ле и мышцы тазового дна образуют анальный сфинктер (внутренний гладкомышечный, непроизволь­ный и наружный - поперечнополо­ сатой мускулатуры). Прямая кишка кровоснабжается ветвями нижнебрыжеечной и подвздошных артерий. Богатая венозная сеть образует подкожное, подслизистое и подфасциальное ве­нозные сплетения, широко анастомозирующие с системами во­ротной, верхней и нижней полых вен. Иннервируется прямая кишка крестцовым сплетением. В окружности прямой кишки несколько клетчаточных пространств: тазово-прямокишечное, седалищно-прямокишечное и позадипрямокишечное.

При обследовании проктологических больных обязательно указывается положение тела:

• лежа на боку;

• коленно-локтевое;

• на корточках.

Описание патологии производится в соответствии с цифер­блатом часов: в положении лежа на спине 12 часам соответству­ет корень мошонки, 6 часам - копчик. При коленно-локтевом положении - наоборот.

Осмотр с разведением складок кожи выявляет анальные трещины, изменения наружных геморроидальных узлов. Паль­цевое исследование выявляет воспаление и тромбирование внутренних геморроидальных узлов, низкорасположенную опухоль, инфильтрацию тканей вокруг трещин, изменения простаты, определяет тонус анального сфинктера.

Аноскопия с помощью ректального зеркала (рис. 115) выяв­ляет внутренние геморроидальные узлы, анальные трещины, низкорасположенные опухоли, внутренние отверстия свище­вых ходов, воспаление слизистой. Обследование более высо­ких отделов прямой кишки и ректо-сигмоидного перехода воз­можно с помощью ректороманоскопии, сигмоскопии.

При осмотре анального отверстия и пальцевом ис­следовании подготовки к ис­следованию прямой кишки не требуется, исследование желательно проводить по­сле стула.

Для выполнения ректоро­маноскопии и сигмоскопии необходимо опорожнение толстого кишечника с помо­щью очистительных или си­ фонной клизм. За 10-20 мин до исследования больной садится на унитаз для освобождения прямой кишки от остатков жидко­сти и газов. При повышенном тонусе анального сфинктера на

10- 15 мин ставится газоотводная трубка.

Повреждения прямой кишки. Причины: падение с высо­ты, разрывы в родах, разрывы кишки при переломе костей таза, баротравма, инородным телом, введенным в прямую кишку (хулиганство), при постановке клизм, во время оперативных вмешательств (ятрогенные).

Повреждения могут быть внутрибрюшинные и внебрю- шинные.

Признаки:

• боль;

• кровотечение при исследовании прямой кишки;

• чувство распирания при наличии инородных тел;

• тенезмы (позывы на стул);

• выделение слизи и крови из просвета кишки, газов через рану.

Внутрибрюшные повреждения прямой кишки осложня­ются перитонитом, внебрюшные - паропроктитом, тазовыми флегмонами.

Неотложная помощь:

• уложить на бок;

• наложить асептическую Т-образную повязку на промеж­ность;

• обезболить;

• транспортировать в лечебное учреждение.

В стационаре:

• ПХО и ушивание раны кишки с дренированием околопря- мокишечной клетчатки;

• при внутрибрюшном разрыве - лапаротомия, послойное ушивание стенок кишки, наложение разгрузочной колостомы на период лечения и дренирование околопрямокишечной клет­чатки;

• инородные тела извлекаются под обезболиванием корн­цангом или окончатым зажимом после девульсии (растяжения) сфинктера.

Трудности создают стеклянные инородные тела: плохо вид­ны, могут крошиться.

Анальная трещина. Причины: длительные запоры, поно­сы, механические повреждения.

Обычно трещины появляются в области задней анальной комиссуры.

Клинические проявления:

• боль во время и в течение некоторого времени после дефе­кации, иррадиирующая в промежность, крестец, анальный зуд;

• выделение алой крови при акте дефекации (кровь на по­верхности каловых масс).

Длительно незаживающая трещина превращается в хрони­ческую язву с плотными омозолелыми краями.

Лечение анальной трещины может быть амбулаторным и оперативным.

Амбулаторное лечение:

• диета, исключающая острую пищу;

• растительные слабительные натощак до достижения ка­шицеобразного стула;

• перед дефекацией ввести в прямую кишку глицериновую (можно любую) свечку или выполнить микроклизму с вазели­новым (глицериновым) маслом;

• после акта дефекации - сидячие ванночки с марганцево­кислым калием;

• свечи с анестезином, папаверином после дефекации и на ночь.

Хирургическое лечение заключается в иссечении каллез- ных краев трещины с гистологическим исследованием.

Паропроктит. Паропроктит - воспаление параректальной клетчатки.

Причины: воспаление анальных желез, повреждения сли­зистой прямой кишки, ранения околопрямокишечной области, распространение воспаления с прилежащих органов.

Паропроктит бывает острый и хронический. Острый паро­проктит протекает в виде абсцесса (флегмоны) околопрямоки­шечной области, хронический проявляется незаживающими единичными или множественными свищами, из которых пери­одически выделяется гной, слизь, кишечное отделяемое и газы. Абсцесс может локализоваться в подслизистом слое, подкож­но в седалищно-прямокишечной или тазово-прямокишечной клетчатке.

Клинические проявления:

• сильная боль в области заднего прохода, резко усиливаю­щаяся при дефекации, попытке сесть;

• выраженная интоксикация;

• ограничение трудоспособности и подвижности;

• гиперемия кожи и плотный, резко болезненный инфиль­трат в месте локализации очага.

При тазовой локализации видимых местных проявлений обычно нет.

При начинающемся паропроктите доврачебная помощь состоит в наложении мазевой повязки, назначении обезболи­вающих препаратов, нормализации стула. Наличие большого болезненного инфильтрата или появление признаков абсцеди- рования - показание к госпитализации.

Формирование гнойника - показание к операции. Вскрытие абсцесса производится под общим обезболиванием.

В послеоперационном периоде необходимо адекватное обез­боливание, назначение антибиотиков. Обильное отделяемое требует частой смены подкладов, белья, гигиенических про­цедур.

Хронический паропроктит представляет собой различной формы свищевые ходы (подслизистые, транссфинктерные, внесфинктерные, полные, неполные, ветвистые и др.) с часты­ми перифокальными воспалениями, выделением слизи, гноя, газов. Причиной его является неадекватное лечение острого паропроктита, незаживление внутреннего свищевого отвер­стия (со стороны слизистой прямой кишки).

Геморрой. Геморрой - заболевание дистального отдела прямой кишки и анального канала, возникающее вследствие расширения кавернозных телец прямой кишки.

Различают наружный, внутренний, смешанный, неослож­ненный и осложненный геморрой.

Наружный неосложненный геморрой выглядит в виде ги­пертрофированных спавшихся складок анальной кожи.

Внутренние геморроидальные узлы расположены выше гребешковой линии и видны при осмотре анальным зеркалом: мягкие эластичные выпячивания с цианотичным оттенком. Наиболее типичная локализация узлов на 3, 7 и 11 часов (по циферблату в положении на спине) (рис. 116).

Основными причинами развития геморроя является зна­чительное повышение внутрибрюшного давления, патология печени, врожденные особенности развития венозной сети пря­мой кишки.

Способствуют алкоголь, тяжелая работа, беременность и роды.

Степени развития болезни:

1 степень - выпавшие (внутренние) узлы при дефекации самопроизвольно вправляются;

II степень - вправле­ние узлов осуществляется мануально;

• III степень - узлы вы­падают при кашле, незначи­тельной нагрузке.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, паль­цевого исследования и ано- скопии.

Осложнения геморроя:

• воспаление;

• кровотечение;

• тромбоз;

• ущемление;

• паропроктит.

Акт дефекации может периодически сопровождаться крово­течением: на поверхности каловых масс и унитазе следы раз­брызганной алой крови. После стула может беспокоить аналь­ный зуд. Длительные геморроидальные кровотечения могут быть причиной анемии.

Ущемление, тромбоз и воспаление узлов характеризуются сильной распирающей болью в области заднего прохода, тенез- мами, могут быть причиной острой задержки мочи. Дефекация становится болезненной. Тромбированные узлы твердые, рез­ко болезненные, без перифокального воспаления. Воспаление узлов сопровождается значительным отеком окружающей сли­зистой. Наиболее тяжелое осложнение - ущемление выпавших внутреннох узлов. При длительном ущемлении развивается значительный отек окружаюших тканей, узлы могут некроти- зироваться, изъязвляться.

Лечение осложнений геморроя может быть консерватив­ным и оперативным.

Консервативное лечение направлено на нормализацию сту­ла (диета, исключающая спиртное и острую пищу, при запо­рах назначаются послабляющие стул препараты), снятие боли, воспаления слизистой и спазма анального сфинктера назначе­нием ректальных свечей («Релиф», «Ультрапрокт» и др.), при кровотечении примененяются гемостатики (внутримышечно викасол, дицинон, местно свечи с тромбином, аминокапроно­вой кислотой). Выпавшие и ущемленные узлы смазываются вазелином и осторожно вправляются. После вправления в пря­

мую кишку вставляется тампон, обильно смоченный вазели­ном, назначается постельный режим, противовоспалительное лечение, бесшлаковая диета.

Хирургическое лечение показано при геморрое II и III сте­пени, частых повторяющихся кровотечениях, некрозе узлов: выполняется геморроидэктомия по Миллигану - Моргану (вы­деление сосудистой ножки узла, ее перевязка, отсечение узла с ушиванием раны слизистой), наложение компрессионных ко­лец и др.

В послеоперационном периоде в течение суток ощущаются сильная боль, постоянные позывы на мочеиспускание, однако последнее затруднено и в ряде случаев требуется катетериза­ция мочевого пузыря.

Доброкачественные опухоли прямой кишки. К доброкаче­ственным опухолям прямой кишки относятся полипы.

Полипы могут быть:

• одиночные и множественные;

• на тонкой ножке или широком основании;

• гладкие и ворсинчатые.

Выявляются при ректальном исследовании.

Низко расположенные полипы могут выпадать и ущемлять­ся, воспаляться. Ворсинчатые и на широком основании поли­пы - облигатные предраки.

Лечение: эндоскопическая электрокоагуляция с гистологи­ческим исследованием.

Рак прямой кишки. Начало заболевания постепенное, ча­сто бессимптомное. Появляются тянущие боли, вначале при акте дефекации, затем постоянные, вздутие живота, поносы, запоры, тенезмы. Каловые массы могут приобретать лентовид­ный характер. Выделение слизи, гноя, разлагающейся крови. Признаки интоксикации, похудание. При закрытии просвета кишки опухолью развивается кишечная непроходимость.

Диагностика:

• анамнез;

• пальцевое исследование;

• ректо- или ректороманоскопия с биопсией.

Лечение может быть радикальным - экстирпация прямой киш­ки или паллиативным - наложение разгрузочной сигмостомы.

Выпадение прямой кишки. Выпадением считается вы- хождение через анальное отверстие слизистой {prolapsus ani) или всей толщи стенки {prolapsus recti) прямой кишки (рис. 117).

мую кишку вставляется тампон, обильно смоченный вазели­ном, назначается постельный режим, противовоспалительное лечение, бесшлаковая диета.

Хирургическое лечение показано при геморрое II и III сте­пени, частых повторяющихся кровотечениях, некрозе узлов: выполняется геморроидэктомия по Миллигану - Моргану (вы­деление сосудистой ножки узла, ее перевязка, отсечение узла с ушиванием раны слизистой), наложение компрессионных ко­лец и др.

В послеоперационном периоде в течение суток ощущаются сильная боль, постоянные позывы на мочеиспускание, однако последнее затруднено и в ряде случаев требуется катетериза­ция мочевого пузыря.

Доброкачественные опухоли прямой кишки. К доброкаче­ственным опухолям прямой кишки относятся полипы.

Полипы могут быть:

• одиночные и множественные;

• на тонкой ножке или широком основании;

• гладкие и ворсинчатые.

Выявляются при ректальном исследовании.

Низко расположенные полипы могут выпадать и ущемлять­ся, воспаляться. Ворсинчатые и на широком основании поли­пы - облигатные предраки.

Лечение: эндоскопическая электрокоагуляция с гистологи­ческим исследованием.

Рак прямой кишки. Начало заболевания постепенное, ча­сто бессимптомное. Появляются тянущие боли, вначале при акте дефекации, затем постоянные, вздутие живота, поносы, запоры, тенезмы. Каловые массы могут приобретать лентовид­ный характер. Выделение слизи, гноя, разлагающейся крови. Признаки интоксикации, похудание. При закрытии просвета кишки опухолью развивается кишечная непроходимость.

Диагностика:

• анамнез;

• пальцевое исследование;

• ректо- или ректороманоскопия с биопсией.

Лечение может быть радикальным - экстирпация прямой киш­ки или паллиативным - наложение разгрузочной сигмостомы.

Выпадение прямой кишки. Выпадением считается вы- хождение через анальное отверстие слизистой {prolapsus ani) или всей толщи стенки {prolapsus recti) прямой кишки (рис. 117).

Рис. 117. Варианты выпадения: а — прямой кишки; б — слизистой; в - всех слоев прямой кишки

Причиной выпадения слизистой является значительное раз­рыхление подслизистого слоя стенки кишки. Выпадение всех слоев кишки связано с ослаблением связочного аппарата пря­мой кишки.

Выпадению способствуют частые поносы и запоры, ка­шель, поднятие тяжестей, хронический геморрой, ослабление сфинктера прямой кишки, у женщин - разрывы промежности при родах, стариков - атрофия мышц тазового дна.

В ранних стадиях заболевания слизистая выпадает после дефекации, неравномерно по окружности, малоизмененная. Выделяемая слизь вызывает ее раздражение. Выпадение всех слоев кишки напоминает опухоль, а значительное выпадение принимает колбасовидную форму.

В течении заболевания выделяют три стадии:

• первая стадия - выпадение происходит во время дефека­ции и вправляется самостоятельно;

• вторая стадия - выпадение при кашле, чихании, физиче­ской нагрузке. Выпавшая кишка самостоятельно не вправляет­ся, необходима помощь руки;

• третья стадия - выпадение происходит при ходьбе, при­нятии вертикального положения.

Длительное нахождение выпавшей кишки снаружи сопро­вождается высыханием и изъязвлением слизистой. Кишка мо­жет ущемляться и некротизироваться.

Неотложная помощь при свежем выпадении (без при­знаков некроза кишки) требует расслабления сфинктера введе­нием наркотических обезболивающих, применением наркоза, обильного смазывания выпавшей кишки (слизистой) вазелино­вым маслом (любая мазь) и медленного, без насилия, вправле­ния, после чего в прямую кишку ставится мазевой тампон и пациенту назначается постельный режим. При невозможности вправления пациент доставляется в стационар.

У взрослых обычно консервативные методы не приводят к выздоровлению. Оперативные способы направлены на укре­пление связочного аппарата.

Патология сосудов

Сердечно-сосудистая система представлена большим и ма­лым автономными кругами кровообращения. Малый круг обе­спечивает процесс газообмена с окружающей средой, большой - процессы жизнедеятельности всего организма. Артериальная сосудистая сеть по мере удаления от сердца ветвится, посте­пенно уменьшаясь в диаметре сосудов, переходит в капилляр­ную сеть, на уровне которой происходят все виды диффузии газов и продуктов обмена. Капилляры дают начало венозной сети, несущей образовавшиеся в результате жизнедеятельно­сти тканей шлаки и углекислоту к сердцу, выполняющему роль синхронного для большого и малого кругов кровообращения насоса.

Коарктация - врожденное или приобретенное в результате воспаления стенки сужение артерии на ограниченном участке. Чаще всего приходится сталкиваться с коарктацией аорты, под­ключичных и сонных артерий. Клинически патология проявля­ется отставанием в развитии дистальнее сужения участков тела.

Артерио-венозные свищи - врожденные соустья (сообще­ния) между артерией и веной. Классическим примером этой патологии является Баталов проток - соустье между началь­ным отделом аорты и стволом легочной артерии. Патология способствует прогрессирующему нарастанию легочной гипер­тензии. Своевременное лечение (перевязка протока) ведет к полному излечению.

Аневризма - расширение просвета артерии на ограниченном участке в результате врожденной или приобретенной слабости сосудистой стенки. Наиболее частая локализация - аорта.

Различают аневризмы:

• истинные - стенка аневризмы соответствует строению стенки сосуда. Клинически аневризма проявляется только при ее разрыве. Обычно она выявляется случайно при обращении по поводу других заболеваний;

• ложные - стенкой аневризмы является соединительно­тканная капсула, возникшая вокруг пульсирующей гематомы, образовавшейся при повреждении сосуда. Большие аневризмы могут сдавливать рядомлежащие органы;

• расслаивающие - гематома образуется между слоями стенки артерии при повреждении ее интимы. Расслаивающие аневризмы обычно протяженные. Отслоившийся участок стен­ки полностью закрывает просвет не только самой артерии, но и устья артерий, отходящих от ее основного ствола, нарушая жизнедеятельность ряда жизненно важных органов.

Облитерация - сужение просвета сосуда за счет патологи­ческого разрастания и деформации внутренней оболочки (ин­тимы).

Тромбоз - постепенное закрытие просвета сосуда нарас­тающим кровяным сгустком, фиксированным к сосудистой стенке. Свободный конец его свободно колеблется (флотирует) током крови и склонен к отрыву.

Эмболия - внезапное закрытие просвета сосуда свободно перемещающимся током крови телом: атеросклеротической бляшкой, оторвавшимся тромбом, каплей жира, воздухом, бак­териальным сгустком. Эмболы всегда оседают в местах суже­ний просвета сосуда, соответствующим местам их ветвления. Оторвавшиеся тромбы из венозной системы поражают малый круг кровообращения, а тромбы, образующиеся в полостях ка­мер сердца, - большой, при условии отсутствия дефектов пере­городок сердца.

Патология сосудистого русла связана с врожденным дефек­том сосудистой стенки или его просвета либо приобретенным в результате травмы или заболевания. Все они ведут к острой либо хронической артериальной или венозной недостаточности.

Острая артериальная недостаточность. Острая артери­альная недостаточность развивается при внезапном прекра­щении артериального кровотока в бассейне поврежденного сосуда.

Причины: тромбоз, эмболия, спазм, травматическая от­слойка интимы, сдавление сосуда извне головкой вывихнутой кости, сместившимся отломком кости и т.д.

Наиболее частая причина - тромбоэмболия. Сопутствую­щие отрыву тромба факторы:

• антикоагулянтная терапия;

• изменение силы и ритма сердечных сокращений;

• физическое напряжение;

• перепады артериального давления.

Прекращение или резкое снижение кровотока вызывает острую ишемию тканей. Пытаясь компенсировать гипоксию тканей, организм включает коллатеральный кровоток. Даль­нейший исход патологии зависит от выраженности коллатера- лей и степени ишемии тканей:

• коллатеральный кровоток полностью компенсирует функ­цию закрытого сосуда (стадия компенсации);

• коллатеральный кровоток только частично компенсирует гипоксию тканей (стадия субкомпенсации). Ткани испытыва­ют выраженное кислородное и энергетическое голодание, но кровообращение достаточное для поддержания жизнедеятель­ности тканей в покое или при незначительной нагрузке;

• коллатеральный кровоток не в состоянии обеспечить жиз­недеятельность выключенного из кровообращения сегмента (стадия декомпенсации). Развивается гангрена ишемизирован­ного сегмента органа.

Клинические признаки во многом определяются степенью компенсации кровотока. При острой ишемии (тромбоэмболия) болевой синдром возникает внезапно. Пациент может точно указать день и час начала заболевания. Боль в ишемизирован­ной конечности быстро усиливается и вскоре становится невы­носимой. Нарастает бледность кожных покровов и похолода­ние конечности. Пульс дистальнее эмбола не определяется.

Декомпенсацию артериального кровотока можно охаракте­ризовать тремя «А», являющимися плохим прогностическим признаком при прогрессировании остальных симптомов:

• акинезия - прекращение движений;

• арефлексия - исчезновение рефлексов;

• анестезия - снижение болевого синдрома.

Исход острой артериальной непроходимости:

• при достаточном коллатеральном кровотоке жизнеспо­собность конечности сохраняется, могут остаться признаки артериальной недостаточности при физической нагрузке;

• при недостаточности коллатералей без оказания своевре­менной помощи развивается гангрена ишемизированного сег­мента конечности.

На исход заболевания большое значение оказывают:

• возраст - у пожилых людей по мере развития атероскле­ротического процесса в сосудах компенсаторно усиленно раз­вивается коллатеральная сеть;

® диаметр сосуда - чем крупнее его просвет, тем труднее заместить его функцию коллатеральным кровотоком;

• локализация эмбола - чем ближе к периферии конечности (органа), тем меньший сегмент ее испытывает ишемию.

На догоспитальном этапе диагноз ставится на основании жалоб пациента (внезапное начало боли), сравнительного осмотра (бледность или мраморность кожных покровов ише­мизированного сегмента конечности), локального снижения температуры и отсутствия пульсации артерии.

В стационаре диагноз подтверждается допплерографией или с помощью ангиографии.

Вспомогательные методы: РВГ, электротермометрия, ка­пилляроскопия, плетизмография, осциллография.

Неотложная помощь:

• анальгетики: внутривенное или внутриартериальное вве­дение 1 мл 2 %-ного раствора тримеперидина (промедола);

• внутривенное или внутриартериальное введение 2 мл 2 %-ного раствора папаверина или 2 мл 2 %-ного дротаверина;

• инфузионная терапия: раствор декстрана-натрия хлорида или 400 мл 10 %-ного гидроксиэтилкрахмала или 0, 9 %-ный раствор натрия хлорида с добавлением 1 мл 2 %-ного раство­ра тримеперидина, 2 мл 2 %-ного раствора дротаверина или 2 мл 2 %-ного раствора папаверина, 10 мл 2 %-ного пентокси- филлина;

• через систему внутривенное введение (не добавлять во флакон) 5000 ЕД гепарина на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида;

• транспортная иммобилизация;

• доставка в сосудистое отделение или хирургический ста­ционар.

Основной задачей лечения является восстановление прохо­димости артерии, компенсация кровотока в ишемизированном сегменте и предупреждение необратимых изменений:

• в стадии компенсации или субкомпенсации назначаются новокаиновые блокады, спазмолитики, обезболивающие, дезаг- реганты, фибринолитики, антикоагулянты, сухое тепло, ФТЛ, ВЛОК, УФО крови;

• при нарастании ишемии - тромбэмболэктомия, шунтиру­ющие операции, протезирование. При развившейся гангрене - ампутация.

Особенности ухода после операции:

• тщательный уход за раной во избежание нагноения зоны сосудистого шва, ведущего к несостоятельности анастомоза и профузному позднему кровотечению;

• наблюдение за внешним видом конечности, контроль пульсации сосуда ниже операции и степенью сохранения функ­ции конечности;

• постоянный строгий контроль свертывающей системы крови для предупреждения ретромбоза сосуда или протеза.

Хроническая артериальная недостаточность. В основе хронических заболеваний артерий лежит длительный спазм или воспаление сосудистой стенки, ведущие к прогрессирую­щим дистрофическим ее изменениям, разрастанию интимы, отложению в ней солей кальция, способствующих сужению просвета сосуда и нарушению кровообращения, именуемых облитерирующими заболеваниями.

Пусковыми факторами являются: инфекции, отравления, длительные переохлаждения и отморожения, травмы, эндо­кринные нарушения, сахарный диабет, атеросклероз, наруше­ния реологических свойств крови и др.

При преобладании воспаления и спазма в стенках сосудов мышечного типа (мелкого и среднего калибра) принято гово­рить об эндартериите, особенно если в анамнезе имело место переохлаждение или отморожение конечностей. Разрастание интимы в крупных сосудах эластического типа с отложением в ней липидов и солей кальция без признаков воспаления воз­никает при прогрессировании атеросклероза.

Клинические проявления хронической артериальной недо­статочности зависят от длительности заболевания и степени нарушения кровообращения.

Пациенты предъявляют жалобы на парастезии и зябкость конечностей в покое и прогрессирующее нарастание боли в икрах при нагрузке (ходьбе), называемое перемежающейся хромотой. Снижается трудоспособность. При осмотре сухость и шелушение кожи, атрофия мышц, выпадение волос, ломкость ногтей, появление длительно не заживающих язв, трещин, снижение локальной температуры. Ослабление, до полного ис­чезновения, пульса. Во время аускультации сосудов над ними могут прослушиваться систолические шумы.

При придании конечностям возвышенного положения по­является бледность кожи, быстро нарастающая при нагрузке (движениях пальцами, стопами).

В стадии компенсации болевые ощущения в икрах появля­ются только при быстрой ходьбе через 1000 - 1500 м. Внешний вид кожных покровов ног без значительных изменений.

В стадии субкомпенсации перемежающаяся хромота на­блюдается во время обычной ходьбы после 500-100 м и менее, заметны атрофия мышц, истончение кожи и выпадение волос на голенях.

С наступлением декомпенсации кровотока ишемическая боль в икрах беспокоит не только при незначительной (20- 30 м) физической нагрузке, но и в покое. Больные не могут спать, вынуждены держать ноги опущенными. Развивающийся при этом веностаз ведет к отеку конечностей и прекращению заживления трещин и трофических язв. Быстро прогрессирует сухая гангрена пальцев и стоп.

При эндартериите ведущим в нарушении кровообращения механизмом является длительный спазм сосудов мышечного типа, который со временем заканчивается разрастанием соеди­нительной ткани - рубцеванием. Заболевают в более молодом возрасте, преимущественно мужчины.

Течение эндартериита волнообразное, прогрессирующее, часто сопровождается нестерпимым жжением стоп. Наряду с признаками ишемии конечности кожа пальцев и дисталь­ных отделов стоп приобретает багрово-цианотичный оттенок. Пульс на крупных артериях определяется.

Лечение облитерирующих заболеваний зависит от уровня поражения сосуда, возраста и сопутствующей патологии. При облитерирующем эндартериите применяются спазмолитики, антигистаминные, гормональные препараты, дезагреганты. Хороший эффект дает ФТЛ (БЛОК, УФО крови).

Облитерирующий атеросклероз в пожилом возрасте с отя­гощенным анамнезом лечится консервативно. Компенсирован­ным больным выполняется тромбинтимэктомия, стентирова­ние, шунтирование и протезирование сосудов.

Болезни вен. Анатомические особенности:

• венозная сеть по емкости в несколько раз превосходит ар­териальную;

• наличие клапанов делает кровоток по венозным сосудам односторонним;

• имеются поверхностная и глубокая венозные сети, сооб­щающиеся между собой через коммуниканты;

• отток крови из поверхностной сети происходит в глубо­кую сеть, а не наоборот;

• клапаны отсутствуют в венозной сети стоп, подвздошных и полых венах;

• оттоку венозной крови способствует мышечно­апоневротический насос («периферическое сердце»).

Функции венозной системы и микроциркуляторного русла:

• обеспечивает отток крови от тканей к сердцу;

• участвует в регуляции гемодинамики и тканевого обмена;

• наличие артериовенозных шунтов уравнивает артериове- нозный градиент, защищая капиллярную сеть от перегрузки.

Классификация заболеваний вен:

• врожденные (ангиомы) и приобретенные;

• первичные и вторичные;

• поверхностных и глубоких;

По состоянию клапанного аппарата: недостаточность кла­панов поверхностных, коммуникантных или глубоких вен.

По локализации: бедро, голень, система малой или большой подкожной вены.

По стадиям заболевания: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Методы исследования венозного кровотока:

• осмотр и пальпация подкожных вен;

• функциональные пробы: Вальсальвы - натуживание, Гак- кенбруха - кашлевого толчка;

• жгутовые пробы: Троянова - Тренделенбурга, трехжгуто­вая проба Шейниса, Тальмана- спиралевидное наложение эла­стического бинта с промежутками, маршевая проба Дельбе - Пертеса и др.;

• термометрия;

• допплерография;

• флебография.

Варикозное расширение подкожных вен. Варикозное расширение вен (варикозная болезнь) - стойкая деформация и неравномерное расширение просвета вены с патологически­ми изменениями сосудистой стенки и клапанного аппарата.

Чаще болеют женщины в зрелом и пожилом возрасте.

Причины и предрасполагающие факторы:

• врожденный дефект сосудистой стенки и клапанного ап­парата;

® длительное повышение внутрибрюшного давления (бере­менность);

• статическая нагрузка;

® возрастные изменения;

® болезни сердца;

• выключение из процесса кровообращения «мышечной помпы».

Пациенты предъявляют типичные жалобы на тяжесть и усталость в ногах, отечность стоп к концу дня, парастезии и зуд, судороги в икроножных мышцах (обычно во время от­дыха).

При осмотре отмечается усиление и извитость венозного рисунка, видимые глазом варикозные узлы на ноге, пигмента­ция и сухость кожи преимущественно по передне-медиальной поверхности нижней трети голеней. Прогрессирует склероз подкожной клетчатки. Пальпаторно определяются дефекты апоневроза в месте выхода коммуникантов, там же может из­меряться локальное повышение температуры кожи (не путать ямки в проекции самих варикозных узлов среди склерозирован- ной клетчатки). Варикозные невоспаленные узлы при надав­ливании спадаются. Воспаление подкожных вен сопровожда­ется гиперемией кожи по ходу вены с образованием плотных и болезненных тяжей.

В течении варикозной болезни выделяют три стадии:

• компенсации - периодическая отечность, исчезающая по­сле отдыха, тяжесть в ногах и быстрая усталость ног;

• субкомпенсации - отечность становится постоянной, полностью не исчезает после отдыха, появляются трофические расстройства (зуд, пигментация, судороги);

• декомпенсации - отечность постоянная, выраженные тро­фические расстройства, язвы, экзема.

Осложнения:

• тромбофлебиты (ограниченные и восходящие);

• трофические язвы;

• кровотечение из варикозных узлов;

• тромбоэмболии легочных сосудов;

• рожистое воспаление.

Лечение варикозного расширения вен может быть консер­вативным и оперативным. Консервативное лечение направле­но на укрепление венозной стенки, устранение причины, за­трудняющей отток венозной крови, улучшение реологических свойств крови и трофики мягких тканей (троксевазин, детра- лекс, препараты никотиновой кислоты, аспирин и др.).

Склеротерапия: в просвет вены вводится препарат, вызы­вающий воспаление и облитерацию вены (варикоцид, спирт). Применяется ограниченно при поражении мелких подкожных ветвей и вдали от коммуникангных вен. Попадание склеро- зирующего вещества в глубокую венозную сеть осложняется тромбофлебитом глубоких вен.

Оперативное лечение направлено на удаление измененных вен и разобщение поверхностной и глубокой венозных сетей пу­тем перевязки коммуникантов (венэктомия чаще по Троянову - Тренделенбургу - Бэбкокку (Моделунгу) - Нарату (Коккету), Кохеру и т.д.). Вены удаляются с помощью венэкстракторов. Операция может выполняться и без удаления вены, а только путем облитерации ее просвета с помощью биполярного зонда (электро- или УЗ-коагуляция).

Особенности предоперационной подготовки:

• контроль свертывающей системы крови;

• бинтование конечности эластическими бинтами;

• исследование проходимости глубоких вен и состояния клапанного аппарата;

• в день операции бреется нога и на кожу наносятся конту­ры расширенных вен бриллиантовым зеленым.

Особенности ухода и наблюдения в послеопера­ционном периоде'.

• возвышенное положение конечности;

• контроль свертывающей системы крови;

• эластическое бинтование конечности.

Ходить после операции разрешается на 2-3-й день, разгру­жая ногу с помощью костылей.

Швы снимают на прошитых венах на 2-4-й день, с кожных ран - на 7-10-е сутки.

Рекомендуется ношение эластических бинтов 1-2 месяца, затем 2-4 месяца - эластический трикотаж, избегать статиче­ской нагрузки.

Диспансерное наблюдение в течение года с контролем сверты­вающей системы крови через месяц и по мере необходимости.

Тромбофлебит.

Тромбофлебит - воспаление венозной стенки, осложненное образованием тромба.

Причины:

• воспаление стенки вены;

• травма (переломы костей голени);

• изменение реологических свойств крови;

• длительное сдавление просвета вены (стаз крови).

Клинические признаки тромбофлебита поверхностных и глубоких вен имеет существенные различия.

Признаки острого поверхностного тромбофлебита: боль, отек, гиперемия и пальпируемый болезненный, обычно изви­той, тяж в проекции воспаленной вены. Венозный отток страда­ет незначительно. При распространении проксимально грани­цы тромба говорят о восходящем тромбофлебите. Необходи­мо помнить, что пальпируется громб только в зоне воспаления стенки вены, а флотирующий его конец располагается гораздо выше и пальпаторно не определяется. Восходящий тромбо­флебит опасен распространением тромба на глубокую веноз­ную сеть, отрывом флотирующего участка тромба с развитием тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения.

Тромбофлебит глубоких вен характеризуется более выражен­ным расстройством венозного кровотока. Отмечается видимый значительный циркулярный отек стопы и голени (при пораже­нии подколенной вены), всей ноги (илеофеморальный тромбо­флебит). Кожа приобретает цианотичный оттенок, лоснится, теплая на ощупь. Значительно страдает общее состояние.

Тромбирование отдельных глубоких вен голени не оказыва­ет существенного влияния на отток крови, протекает без ярких клинических проявлений, поэтому может остаться незамечен­ным. Такие тромбированные вены являются наиболее частой причиной ТЭЛА.

Разновидностями тяжелого тромбофлебита глубоких вен являются синяя и белая флегмазии:

• синяя - переполнение венозного русла из-за полной бло­кады венозного оттока;

• белая - полная блокада венозного оттока сопровождает­ся компенсаторным спазмом артерий. Веностаз усугубляется ишемией и клиническая картина дополняется сильной ишеми­ческой болью в пораженной конечности.

В обоих случаях имеет место угроза гангрены конечности.

Неотложная помощь при тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей и таза:

• анальгетики: внутривенное введение 1 мл 2 %-ного рас­твора тримеперидина;

• спазмолитики: внутривенное или внутримышечное вве­дение 2 мл 2 %-ного дротаверина;

• антикоагулянты: подкожное введение 5000-10 ООО ЕД ге­парина;

• иммобилизация с возвышенным положением конечности;

• госпитализация в хирургический стационар.

Восходящий тромбофлебит поверхностных вен также тре­бует неотложной госпитализации в положении лежа в хирур­гический стационар.

Принципы лечения:

• постельный режим;

• возвышенное положение конечности;

• антикоагулянты;

• дезагреганты;

• фибринолитики;

• антибиотики.

При восходящем тромбофлебите показана операция Троя- нова - перевязка устья подкожной вены в месте ее впадения в глубокую вену.

Если тромбофлебит ограниченный без видимых признаков распространения в проксимальном направлении, назначается постельный режим, конечности придается возвышенное поло­жение, назначаются дезагреганты, фибринолитики, противо­воспалительная терапия, ФТЛ. Верхняя пальпируемая граница тромба очерчивается (ручкой) для исключения его нарастания.

Варикозные язвы. Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности. Ими страдает 2 % трудоспособного населения развитых стран.

Варикозное расширение вен, как и тромбофлебит глубоких вен, вызывает стаз венозной крови в подкожной клетчатке. В ней развивается хроническая венозная гипертензия, нару­шающая равновесие между гидростатическим и коллоидно­осмотическим давлением в сосудах и межклеточном про­странстве, что в свою очередь вызывает отек тканей, нарушает процесс обмена в клетках и их гибель. Пропотевание белков и форменных элементов крови в межуточную ткань способству­ет индурации (склерозированию) подкожной клетчатки и пиг­ментации кожи. Тромбообразование и уплотнение клетчатки еще больше нарушают питание тканей.

Незначительные ушибы и царапины перестают заживать, нагнаиваются, постепенно увеличиваются в размерах, края становятся рубцовыми, подрытыми. Дно покрывается фибри­ном. Нога отекает, особенно к концу дня, кожа вокруг воспаля­ется, любое прикосновение к язве вызывает боль.

Кровотечение из варикозного узла обычно значительное в виде пульсирующей струи темной (венозной) крови.

Стенка варикозных узлов сильно истончена, выступает над поверхностью кожи, поэтому незначительная травма способна нарушить ее целостность.

•1а Зак. 2658

В случае кровотечения из варикозного узла накладывается давящая повязка. Конечности придается возвышенное положе­ние. В положении лежа пациент доставляется в хирургический стационар.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС). ПТФС - изменения в тканях конечности, происходящие после перене­сенного тромбофлебита глубоких вен.

По мере купирования воспалительного синдрома в боль­шинстве случаев наступает реканализация тромбов - обра­зование каналов в просвете тромбов. Отток венозной крови частично восстанавливается, однако из-за гибели клапанов в пораженном участке вены резко возрастает градиент давления, в результате которого кровоток по коммуникантам меняет на­правление, что значительно повышает венозное давление в поверхностных венах, вызывая вторичный (компенсаторный) варикоз подкожной сети и трофические расстройства тканей.

Лечение ПТФС консервативное, направлено на улучшение реологических свойств крови и трофики тканей. Удаление под­кожных расширенных вен при недостаточной проходимости глубоких вен конечности противопоказано.

Правила подбора и ношения эластического трикотажа. Эластические чулки должны соответствовать размеру. Для правильного их подбора необходимо утром, после поглажива­ния ноги от периферии к центру, измерить окружность голени в самом утолщенном месте сантиметром, положенным под по­душку еще вечером. В аптечном магазине при покупке сооб­щить размер икры в сантиметрах.

Ежедневно чулок надевается на приподнятую ногу до при­нятия вертикального положения и остается на ноге до возвра­щения в постель. При ПТФС ношение эластического трикота­жа должно быть постоянным. Более эффективно пользование эластическими бинтами, так как в течении дня приходится из­менять степень сдавления тканей конечности из-за нарастания болевого синдрома и отечности тканей.

Повреждения и заболевания мочеполовых органов

Почки (рис. 118, а) - парный орган, расположенный забрю- шинно в околопочечной клетчатке по обе стороны позвоноч­ного столба на уровне 11-12-го грудных - 2-3-го поясничных позвонков. Имеют бобовидную форму и сегментарное строе-

Рис. 118. Анатомия почки (а) и мужских половых органов (б)

ние. На внутренней вогнутой стороне расположены почечные ворота - место впадения почечной артерии и выхода почечной вены и мочеточника. Сосуды (артерия и вена) и мочеточник (продолжение почечной лоханки) образуют почечную ножку.

Мочеточник имеет физиологические сужения в месте пере­хода лоханки, перекреста с подвздошными сосудами и в месте впадения в мочевой пузырь.

Мочевой пузырь частично покрыт брюшиной (экстрапери- тонеально), расположен позади симфиза над предстательной железой. По мере наполнения он приобретает шаровидную фирму и выступает над лоном. Опорожнение мочевого пузыря осуществляется по уретре. Вокруг внутреннего его отверстия расположен внутренний сфинктер (рис. 118, б). Мужской мо­чеиспускательный канал, длиной 18-22 см, имеет простати­ческий (проходящий сквозь предстательную железу - в него открываются семявыносящие протоки), перепончатый (прохо­дящий через диафрагму таза) и пещеристый отделы. В пере­пончатом отделе расположен произвольный сфинктер. Жен­ский мочеиспускательный канал, длиной 3-4 см, открывается наружным отверстием в преддверие влагалища и также имеет непроизвольный и произвольные сфинктеры.

Повреждения и заболевания органов мочевой системы всегда сопровождаются расстройством мочеиспускания - дизурией.

Виды дизурии:

• поллакиурия - учащенное мочеиспускание. Физио­логическая поллакиурия наблюдается при обильном питье,

11а* охлаждении, волнении. При остром цистите мочеиспускание учащенное, болезненное. Для гиперплазии предстательной железы характерна ночная, а калькулезном цистите - дневная поллакиурия;

• странгурия - затрудненное мочеиспускание в сочетании с его учащением и болью. Позывы на мочеиспускание импера­тивны и могут быть бесплодны;

• энурез - ночное недержание мочи (непроизвольное моче­испускание во сне) при нормальном в дневное время; Наблю­дается в детском возрасте, преимущественно у мальчиков;

• полиурия - увеличение количества выделенной мочи. Имеет место при обильном питье, приеме мочегонных средств, разрешении ОПН, сахарном диабете. Характерна низкая плот­ность мочи (кроме сахарного диабета) вследствие нарушения концентрационной способности почек;

• олигурия - уменьшение количества выделенной мочи. У здоровых людей бывает при малом количестве потребляемой жидкости, обильном потоотделении. При заболеваниях олигу­рия связана с лихорадкой, рвотой, поносом, падением АД ниже 80 мм рт.ст., ОПН и ХПН;

• анурия - отсутствие мочи в мочевом пузыре. Нет позывов к мочеиспусканию. При катетеризации мочевого пузыря и УЗИ мочи нет;

• никтурия (ночная полиурия) - характеризуется выделени­ем большей части суточного количества мочи ночью. Обычно наблюдается при скрытой сердечно-сосудистой недостаточно­сти. Задержанная днем в тканях жидкость выделяется ночью, когда сердце работает с меньшей нагрузкой;

• ишурия - острая или хроническая задержка мочеиспу­скания. При острой задержке акт мочеиспускания при пере­полнении мочевого пузыря отсутствует (часто встречается в послеоперационном периоде). Хроническая задержка мочи ха­рактерна для рака и гиперплазии предстательной железы, ве­дет к неполному опорожнению мочевого пузыря и появлению остаточной мочи в нем;

• парадоксальная ишурия - непроизвольное по каплям вы­деление мочи из уретры при переполнении мочевого пузыря и отсутствии позывов на мочеиспускание. Наблюдается в позд­них стадиях гиперплазии и рака предстательной железы, по­тере тонуса дегрузора;

• неудержание мочи - неспособность удержать мочу при неудержимом позыве.

Изменения качества мочи:

« гематурия - наличие крови в моче. Микрогематурия вы­является лабораторными методами. О макрогематурии говорят при видимом глазом окрашивании мочи кровью;

• глюкозурия - наличие сахара в моче. Характерна для са­харного диабета;

• лейкоцитурия - наличие лейкоцитов в осадке мочи (вы­является микроскопически). В норме в моче лейкоциты отсут­ствуют или единичные;

• пиурия - «гнойная моча».

Обследование мочевыделительной системы:

• анамнез (наличие боли, ее иррадиация, расстройства мо­чеиспускания, изменения цвета мочи);

• бимануальная пальпация почки в положении сбоку, на спине (рис. 119), стоя;

Рис. 119. Бимануальная пальпация почки: а - в положении сбоку; б - в положении на спине

• пальцевое исследование предстательной железы;

• перкуссия (выявляет притупление звука над переполнен­ным мочевым пузырем);

• лабораторные и функциональные методы: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, экскре­торная урография, бакпосев;

• инструментальные и эндоскопические методы исследования: катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия (выявляет источ­ник кровотечения, опухоль, камни мочевого пузыря), хромоцис­тоскопия (выявляет нарушение секреторной функции почек и оттока мочи по мочеточнику);

• рентгенологические методы исследования: обзорная уро­графия, экскреторная урография, ретроградная урография, ан­гиография почек, КТ, МРТ, цистография;

• изотопная ренография.

Травмы почек. Повреждения почек встречаются на сторо­не ушиба поясничной или нижне-грудной области, могут быть закрытые и открытые, с нарушением и без нарушения целост­ности чашечно-лоханочной системы (рис. 120).

Рис. 120. Виды повреждений почки: а - подкапсульная гематома; б - резерв лоханки; в — сквозной разрыв паренхимы с проникновением в лоханку; г - отрыв почечной ножки

Основными признаками закрытого повреждения почек яв­ляются:

• боли в поясничной области;

• гематурия;

• образование гематомы в околопочечной клетчатке, паль­пируемой в виде инфильтрата;

• признаки перитонита (при просачивании крови в брюш­ную полость);

• симптомы геморрагического шока.

Достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи в рану.

Больным с повреждениями почек показана госпитализация в урологический (хирургический) стационар. Рана защищается стерильной повязкой. Пострадавший транспортируется лежа на поврежденной стороне или спине.

Диагноз уточняется с помощью внутривенной или ретро­градной пиелографии, УЗИ почек, КТ.

При ушибах и небольших гематомах в паренхиме почки ле­чение консервативное:

• холод на поясничную область;

• постельный режим (на весь период гематурии);

• гемостатические средства (хлорид кальция, викасол, дицинон);

Разрывы почечной паренхимы и кровотечение требуют ушивания раны почки или нефрэктомии с дренированием па- ранефральной клетчатки.

Повреждение мочевого пузыря. Разрывы мочевого пу­зыря наблюдаются при ударе в гипогастральную область, падении с высоты (при полном мочевом пузыре), переломах костей таза.

Разрывы бывают внутрибрюшинные и внебрюшинные. Признаки: частые ложные позывы на мочеиспускание, боль, выделение кровянистой мочи из уретры. При внебрюшинных разрывах над лоном определяется инфильтрат без четких гра­ниц и притупление звука при перкуссии, не исчезающие по­сле катетеризации мочевого пузыря и изменении положения тела. Быстро нарастают симптомы интоксикации. Признаком внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря является отсут­ствие мочи при катетеризации в первые часы после травмы и появление ложной полиурии с развитием клиники перитонита. При внебрюшинных разрывах развиваются мочевые флегмоны с некрозом околопузырной клетчатки, распространяющиеся на промежность, бедра.

В диагностике разрыва мочевого пузыря ведущее значение имеет контрастная цистография (рис. 121), позволяющая выя­вить депо контраста за пределами мочевого пузыря.

Неотложная помощь при подозрении на повреждение мочевого пузыря требует немедленной госпитализации в уро-

<== предыдущая страница | следующая страница ==> Тема 5: Организационные структурі управления | Приёмы работы в среде ExceL. Настройка общих параметров книги Дата добавления: 2014-11-20; просмотров: 491; Нарушение авторских прав Поделиться с ДРУЗЬЯМИ: Мы поможем в написании ваших работ!