ТЕМА : Клиника и судебно-психиатрическое значение отдельных психических заболеваний

1) Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

МБК -10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра ( принята 43-ей Всемирной ассамблеей Здравоохранения )

/F20-F29/ Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства:

· Шизофрения

· Шизотипическое расстройство

· Хронические бредовые расстройства

· Острые и преходящие психотические расстройства

· Индуцированное бредовое расстройство

· Шизоаффективные расстройства

· Другие неорганические психотические расстройства

· Неорганический психоз неуточненный

Шизофрения

· Характеризуется фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия , а так же неадекватными или обедненными эмоциональными проявлениями

· Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности , хотя с течением времени могут появиться когнитивные нарушения

· Характерно изменение личности ( шизофренического типа)

· Начало заболевания может быть:

- острым с выраженными нарушениями поведения

-постепенным с нарастающим развитием странных идей и поведения

· Заболевание отличается хроническим течением, непрерывным или в виде приступов

· При непрерывном течении шизофрения может протекать злокачественно и в течении 3 -5 лет привести к исходному , или конечному, изменению личности

· Апатическое слабоумие : бездеятельность, безучастность, монотонная речь.

· При менее злокачественном течении может быть такой же неблагоприятный исход, однако он наступает позднее

· Однако диагноз шизофрении все же не навсегда означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий эффект. В некоторых случаях , частота которых варьирует в разных популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным.

· Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.

Шизофрения - продромальные явления. Могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев . К ним относятся : утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии.

Формы шизофрении ( МКБ - 10 ) :

· Параноидная

· Гебефреническая

· Кататоническая

· Недифференцированная

· Постшизофреническая депрессия

· Остаточная

· Простой тип шизофрении

· Другой тип шизофрении

· Неуточненный тип шизофрении

Общие признаки шизофрении ( прописаны в частности в МКБ -10 ) - по этим критериям заболевание будет отнесено именно к шизофрении ( параноидной, гебефренной, кататонической формы )

· «эхо» мысли , вкладывание или отнятие мыслей, «открытость» мыслей

· Бред воздействия или влияния , бредовое восприятие

· Галлюцинаторные голоса

· Стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию ( идентификация себя с религиозными или политическими фигурами , заявления о сверхчеловеческих способностях - например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами )

· Хронические галлюцинации, которые сопровождаются бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания , или постоянные сверхценные идеи

· Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли , которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; неологизмы

· Кататонические расстройства - возбуждение, застывания и восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор

· «негативные» симптомы - выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций.

· Значительное и последовательное качественное изменение поведения , что проявляется утратой интересов, не целенаправленностью , бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Параноидная шизофрения

Наиболее часто встречающаяся форма шизофрении.

Наличие в клинической картине общих признаков шизофрении

Клиническая картина характеризуется выраженным, относительно стабильным бредом ( преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения, ревности ), обычно сопровождающимся галлюцинациями угрожающего или императивного характера, особенно слуховыми расстройствами восприятия .

Расстройства эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения , кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя и могут присутствовать в легкой степени.

Гебефренная шизофрения

· на первом плане поведенческие особенности. Нецеленаправленное поведение, дурашливость. Бред и галлюцинации могут быть но не доминируют .

· Наличие в клинической картине общих признаков шизофрении

· Отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность и неадекватность

· Поведение характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью

· Отчетливое расстройство мышления , проявляющееся разорванной речью

· В клинической картине не доминируют галлюцинации или бред , хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности

Кататоническая шизофрения

· Наличие в клинической картине общих признаков шизофрении ( в начале выявление их может быть невозможным из-за неспособности больного к общению )

· Отчетливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов:

- ступор ( значительное снижение реактивности на внешние стимулы и уменьшение спонтанных движений и активности ) или мутизм;

- возбуждение ( моторная активность без видимой цели, на которую не оказывают влияния внешние стимулы)

-застывание ( произвольное принятие и сохранение неадекватных или причудливых поз )

-негативизм ( сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места , или даже движение в противоположном направлении )

-ригидность ( сохранение ригидной позы , несмотря на попытки ее изменить)

-восковая гибкость ( сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми )

- автоматическая подчиняемость ( автоматическое выполнение инструкций )

Простая шизофрения

· Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:

1) отчетливое изменение преморбидной ( до болезненной) личности, проявляющееся потерей влечений и интересов , бездеятельностью и бесцельным поведением , самопоглощенностью и социальной аутизацией .

2) постепенное появление и углубление «негативных» симптомов , таких как выраженная апатия, обеднение речи , гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы и бедность невербального общения ( определяемая по мимическому выражению лица , контактности во взгляде , модуляции голоса или позы) .

3)отчетливое снижение социальной , учебной или профессиональной продуктивности

· Отсутствие аномальных субъективных переживаний , характерных для параноидной, гебефренной и кататонической шизофрении, а также галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей.

Судебно-психиатрическая оценка шизофрении

Больные шизофренией признаются , как правило, невменяемыми и направляются в психиатрическую больницу на принудительное лечение .

Исключением являются случаи , когда после перенесенного приступа формируется стойкая глубокая ремиссия с полной трудовой адаптацией и отсутствием или нерезко выраженными и изменениями личности ( возможно признание больного вменяемым ) .

В каждом случае применение экспертного вывода должно быть интегральным, учитывающим криминальную ситуацию , роль в ней подэкспертного , его мотивацию и ряд других обстоятельств.

В целом, современная судебно-психиатрическая концепция исходит из того, что одно и то же заболевание, в том числе и расстройства шизофренического спектра, в зависимости от выраженности психопатологических проявлений, «оттенков» состояния ремиссии и т.д. может соответствовать одному из трех вариантов судебно-психиатрического заключения :

1 полная способность лица правильно понимать сущность и последствия своих действий и возможности руководить ими

2) полная утрата такой способности

3 ) ограниченная способность - промежуточная степень психических нарушений.

СПЭ шизофрении в гражданском процессе . Оценка дееспособности определяется психическим состоянием в каждом конкретном случае. Разработаны критерии применения ст. 29 ГК РФ применительно к разным формам шизофрении. К прогностически неблагоприятным формам относится параноидная шизофрения , которая характеризуется непрерывным или приступообразным прогредиентным течением. Наиболее благоприятными в плане прогноза являются неврозоподобная и психопатоподобная формы шизофрении без выраженного снижения психической активности , одноприступная шизофрения.

Наиболее часто в отношении лиц, страдавших во время заключения сделки шизофренией , выносится экспертное заключение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими , днако диагностика шизофрении не должна предопределять экспертное заключение.

Экспертное заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими должно выносится только в том случае, если выраженность психопатологических расстройств на период заключения сделки определяла неспособность лица понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период.

Шизотипическое расстройство ( вялотекущая шизофрения )

МКБ-10 выделяет Шизотипическое расстройство как отдельное от шизофрении расстройство, хотя и в одной группе с ней.

Характерные признаки:

· Неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений , больной выглядит холодным, отчужденным

· Странности, эксцентричность или особенности в поведении ли внешнем виде

· Обеднение контактов и тенденция к социальной аутизации

· Подозрительность или параноидные идеи

· Необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные ( телесные ) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию

· И др

Расстройства наступают более медленно , чем при шизофрении, и не столь выражены.

В целом прогностически шизотипические расстройства достаточно благоприятны , большинство больных сохраняют работоспособность.

Судебно-психиатрическая оценка шизотопического расстройства . 3 сценария в диагностике:

1 ) если эндогенно возникшие нарушения восприятия и мышления являются причинными факторами совершения правонарушения, выносится решение о невменяемости.

2) если патология не содержит связи с причинами и условиями совершения ООД, то это не исключает «полной» вменяемости.

3) если психопатологические расстройства снижают способность осознания социальных последствий своих действий и ослабляют волевой контроль за их выполнением , то вопрос должен решаться в соответствии со ст. 22 УК , с учетом комплекса факторов ( характер психического расстройства и т.д. )

Индуцированное бредовое расстройство

- Развивающиеся бред или бредовая система возникают первоначально у другого лица с шизофренией. Эти двое людей обнаруживают необычно тесную связь друг с другом и относительно изолированы от других людей. Бредовые идеи не возникали у больного до встречи с другим лицом и в прошлом у него не развивались расстройства, относимые к шизофрении.

Исключительные состояния

· Паталогический аффект

· Патологическое опьянение

· Патологическое просоночное состояние

· сумеречные состояния (не являющиеся симптомом какого- либо хронического психического заболевания- шизофрении, эпилепсии и т.д. )

Общие черты исключительных состояний :

· кардинальный признак всех исключительных состояний – их психотическая природа

· ведущее место в клинической картине занимает нарушение сознания

· Внезапность начала и конца

· Состояние кратковременного помрачения сознания

· Полная амнезия случившегося

· Агрессивное, брутальное поведение

· Заполненность сознания галлюцинациями или острым чувственным бредом

· Последующая амнезия распространяется не только на реальные события, но нередко касается и субъективных переживаний.

Паталогический аффект - психогенно резвившееся острое, чрезвычайно кратковременное психотическое состояние. Его сущность:

· помрачение сознания

· отрывочные иллюзорные и галлюцинаторные переживания

· грубый, разрушительный аффект гнева, страха, злобы, аффективный взрыв, разразившийся после этапа накопления аффекта

· постаффектная тяжелая астения

· Связан с каким то тяжелым оскорблением, иная реакция со стороны другого ч еловека

фазы паталогического аффекта :

1. Подготовительная – в связи с психотравмирующими факторами - нарушение восприятия окружающего, способности сознавать свое собственное состояние, круг представлений сужается.

2.Фаза взрыва - начинается с аффективного разряда, переходящего в бурное проявление двигательного возбуждения, сопровождающегося глубоким нарушением сознания, с полным расстройством ориентировки, бессвязной речью.

3.Заключительная - резко выраженное истощение физических и психических сил , что проявляется или в глубоком сне, или же в вялости , безразличии к окружающему и содеянному, доходящим до состояния прострации. В дальнейшем это состояние апатии и безразличия может смениться чувством раскаяния в содеянном.

Патологический аффект - дифференциальная диагностика с физиологическим аффектом. В пользу патологического аффекта говорят :

· Глубокое помрачение сознания

· Утрата ориентировки

· Бесцельные автоматические действия

· Четкая смена фаз

· В финале - глубокое истощение , прострация .

Физиологический аффект - Аффективные реакции при остаточных явлениях органического поражения ЦНС ( например, после ЧМТ ). Нет глубокого расстройства сознания, сохраняется связь с окружающими. Это не сфера СПЭ, это оценивают психологи , целесообразно проведение комплексной психолого-психиатрической экспертизы.

Патологическое алкогольное опьянение

· Внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства ( при простом опьянении – оглушение)

· + галлюцинаторно-бредовые переживания

· В результате возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего

· + резко выраженная аффективная напряженность: страх, тревога, гнев, растерянность.

· Совершаемые ООД не являются реакцией на какие-либо реальные события. В основе лежат болезненные побуждения, представления

· Сохраняется способность совершать сложные целенаправленные проступки , пользоваться транспортом и т.д.

· Внезапное окончание - обычно сон с последующей амнезией.

Паталогическое просоночное состояние - неполное пробуждение после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга. Структуры мозга, обеспечивающие простые двигательные функции , уже проснулись, а сознание и все высшие функции мозга находятся в состоянии сонного торможения(функции связанные с корой головного мозга еще не включились, а более низшие центры мозга уже включились в работу , то есть человек может автоматически осуществлять какие то действия, но ему кажется что он совершает это во сне ).

Возникает обычно у лиц :

- с нерезко выраженными органическими изменениями ЦНС ( чаще травматического происхождения )

-глубоко и крепко спящих

Имеют значение:

-употребление перед сном алкоголя

-предшествующее эмоциональное напряжение , переутомление , вынужденная бессонница, соматическая астенизация.

Характерные черты:

· Возникновение явно неправильного , ничем не мотивированного поведения, носящего автоматический характер , сопровождающегося двигательным возбуждением, агрессией и рядом нелепых действий

· После периода возбуждения либо продолжается обычный сон, либо наступает окончательное пробуждение с полным восстановлением сознания и последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего.

· После окончательного пробуждения - обычно полное отсутствие воспоминаний о реальных событиях , они могут частично сохраняться только в отношении сновидных образов.

Сумеречное состояние сознания -

· Не являются симптомом какого-либо заболевания ( пример, эпилепсии)

· Могут больше не повторится, но могут ( в отличии от других исключительных состояний ) и возникнуть повторно

· Обычно возникают на фоне остаточных органических поражений головного мозга и бывают спровоцированы приемом алкоголя

· Характерно расстройство сознания при сохранении возможности действовать

· Последующее выпадение из памяти совершенного

· Глубокая дезориентировка в окружающем сочетается со способностью к сложным взаимосвязанным автоматизированным действиям

· Напряженный аффект страха , злобы, тоски, ярости

· Могут возникать отрывочные бредовые идеи, галлюцинации.

Судебно-психиатрическая оценка исключительных состояний:

1) лица , совершившие ООД, признаются невменяемыми . при этом эксперты опираются в своем заключении на понятие «временного психического расстройства».

2) На принудительное лечение обычно не направляются. Однако иногда показания к лечению таких лиц есть ( при наличии признаков органического поражения головного мозга, аномалии конституции, склонности к пьянству и т.д. )

.

27.10.14

Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 352; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!