История болезни. Клинический диагноз: Хронический профессиональный бронхит от смешанного воздействия

Профессиональный анамнез

Образование средне-специальное. С 1967 по 1975 годы (12 лет) работал слесарем –сборщиком на Минском моторном заводе - профессиональная деятельность не сопровождалась профессиональными вредностями.

С 1975 по 2011год (36 лет) работал электросварщиком ручной сварки ОАО «МАЗ», МЗКТ, работа была связана с проф. вредностями.

С 2012г. и по настоящее время не работает, диагноз профессионального

заболевания был поставлен в 2011 году (Хронический профессиональный бронхит).

Процент утраты трудоспособности – 20%.

Инвалидности нет.

С возраста 55 лет имеет право выхода на пенсию.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

Описание условий труда на рабочем месте:

На своём рабочем месте пациент выполнял следующие технологические операции:

- ручная дуговая, плазменная и газовая сварка различной сложности деталей, узлов, конструкций из различных сталей и сплавов.

Режим работы трехсменный, продолжительность смены – 8 часов.

Использует средства индивидуальной защиты , обеспечен спецодеждой в соответствии с отраслевыми нормами.

Состояние факторов производственной среды:

Содержание химических веществ в воздухе рабочей зоны превышает ПДК по следующим показателям:

1. Наблюдается превышение ПДК для сварочного аэрозоля от 6,1 мг/м3 при ПДК 6,0 мг/м3, фактическое значение превышает ПДК в 1,02 раза. Время воздействия в течение смены – 52-58% рабочего времени.

2.Наблюдается превышение ПДК для марганца в сварочном аэрозоле от 0,27 мг/м3 при ПДК 0,2 мг/м3, фактическое значение превышает ПДК в 1,06 раза.

3.Наблюдается превышение ПДК для алюминия от 0,42 мг/м3 при ПДК 0,2 мг/м3, фактическое значение превышает ПДК в 2,1 раза.

Время воздействия в течение рабочего времени – 80%.

Шум (эквивалентный уровень за 8-ми часовую рабочую смену, ПДУ)

- 86-88 дБА при ПДУ 80 дБА , фактическое значение превышает ПДУ на 6-8дБА. Время воздействия в течение смены – 90%.

Показатели микроклимата производственных помещений:

При категории работ средней тяжести 11а температура воздуха в холодный период года 18°С, при допустимой 17-23°С; относительная влажность 65%, при допустимой 0-75%; скорость движения воздуха 0,3 м/с (прот. №757 от 11.12.2012 г. лаб. УОТ ОАО «МАЗ»).

Электромагнитные поля и ионизирующие излучения: наблюдается превышение ПДУ по уровню инфракрасного излучения от 172-214Вт/м3 при ПДУ 140 Вт/м3, фактическое значение превышает ПДУ на 32-74 Вт/м3.

Показатели тяжести трудового процесса оцениваются 2 классом, допустимые.

Показатели напряжённости трудового процесса – соответствуют 2 классу, допустимые.

Класс условий труа по освещённости оценивается как вредный 3 класс 1 степени.

Медицинские осмотры на предприятии проходят регулярно 2 раза в год.

Из средств индивидуальной защиты использовался щиток.

Жалобы пациента

На момент осмотра больной жаловался на кашель, усиливающийся по утрам, со скудной трудноотделяемой мокротой; боль в груди при откашливании; одышку, нарастающую после повышенных физических нагрузок и ходьбе; приступы удушья в ночное время.

Анамнез настоящего заболевания

Через 16 лет от начала профессиональной деятельности связанной с профессиональными вредностями, появилось профессиональное заболевание (с момента появления кашля, одышки при ходьбе и повышенной физической нагрузке, учащения острых воспалительных заболеваний органов дыхания с в 1991 году переболел острым бронхитом, 2006 год (ОРВИ 06.2006, грипп 02.2007, острый трахеит 04.2007, острый двусторонний синусит, острый фронтит 05. 2007, острый бронхит 06. 2007)).

Заболевание впервые было заподозрено при проведении очередного периодического медосмотра в 2007 году и рекомендована консультация профпатолога. В дальнейшем состояние ухудшалось, появилась выраженная одышка.

Впервые диагноз профессионального заболевания был поставлен 28.06.2011 г.

Направлялся на МРЭК, где определили процент утраты трудоспособности (20%) и составили индивидуальную программу медицинской реабилитации.

При обострении рекомендовано лечение в стационаре, ЛФК, медикаментозное лечение. Санаторно-курортное лечение рекомендовано 1 раз в год ежегодно.
Настоящая госпитализация связана с обострением.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: хронический аппендицит, язвенная болезнь 12п кишки, хронической гастрит, ОРВИ, грипп, острый двухсторонний верхне-челюстной синусит, острый фронтит, острый трахеит, хронический бронхит . Перед поступлением на производство был здоров. Наследственность не отягощена. Употребление алкоголя отрицает. Курил с 1972 по 1992 (20 лет) по 6-7 сигарет в день, 6 пачка/лет. Аллергологический анамнез не отягощён.

Данные объективного исследования

· Общий осмотр

Сознание ясное, телосложение нормостеническое, рост—172 см., вес—74 кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, чистые.

Отёки: не выявлены.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат без патологии

· Органы дыхания

Грудная клетка без западений, выбуханий нет, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Надчревный угол—прямой . Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины , частота дыханий – 20 в минуту. Одышка при ходьбе и физической нагрузке смешанного характера. Рёбра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.

Равномерное участие обеих половин в акте дыхания. Болезненности при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии в нижних отделах легких определяется коробочный звук.

По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше средины ключицы, сзади (справа и слева) – на уровне остистого отростка C 7. Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и левого легкого в пределах физиологической нормы.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается жёсткое везикулярное дыхание, распространенные сухие, свистящие, рассеянные хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.

· Органы кровообращения

Выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб)— отсутствует. Пульсаций в эпигастральной области нет.

Границы сердца расширены, за счет увеличения левого желудочка ( верхняя: верхний край 2го ребра, левая: на 2 см кнутри от среднедне-ключичной линии).

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота—75 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальные стенки упругие, дефицита пульса нет.

Тоны сердца ритмичные. Добавочных тонов, щелчка открытия митрального клапана нет. Шум трения перикарда отсутствуют. АД – 140/90 мм.рт.ст.

· Органы пищеварения

Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован.

Живот мягкий, безболезненный.

Перитонеальный симптом отрицательный.

Перистальтика кишечника нормальная.

Печень выходит на 2 см из-под края реберной дуги, безболезненная.

Желчный пузырь не пальпируется.

Стул ежедневный.

· Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке нет.

Симптом поколачивания отрицательный. Диурез в норме, мочеиспускание свободное.

· Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена. Узелки не пальпируются.

· Нервная система

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Память сохранена, настроение хорошее, речевые функции сохранены.

Изменения в рецепторной сфере , двигательной, рефлекторной не выявлены.

Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера, Брудзинского, Кернига отрицательные. Ригидность затылочных мышц отсутствует.

Предварительный диагноз

Хронический профессиональный бронхит от смешанного воздействия (сварочный аэрозоль+инфекция+курение), обострение. Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, неконтролируемое. ДН I. Сенсибилизация к бытовым и грибковым аллергенам.

Сопутствующие заболевания:

ИБС АКС, атеросклероз аорты. АГ 2 риск 3.

План обследования больного

· Клиническое обследование с оценкой симптомов, факторов риска заболевания.

· Общий анализ крови и мочи.

· Биохимический анализ крови.

· Общий анализ мокроты, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам и др.

· Рентгенография органов грудной клетки.

· Исследование ФВД.

· Фибробронхоскопия.

· Консультация оториноларинголога.

· Аудиограмма

· ЭКГ.

· Пульсоксиметрия.

Результаты исследований, проведённых больному

1. Общий анализ крови : 17.10.2014

Эритроциты -4.63*10¹²/л

Hb—151 г/л

Гематокрит - 0,443

Тромбоциты - 231*10⁹/л

Лейкоциты – 10,1*10⁹/л

Палочки - 2 %

Сегменты - 50 %

Лимфоциты -38%

Эозинофилы - 1%

Моноциты -7%

СОЭ – 3 мм/ч

23.10.2014

Эритроциты -4,0*10¹²/л

Hb—128 г/л

Гематокрит - 0,39

Тромбоциты - 172*10⁹/л

Лейкоциты – 7,8*10⁹/л

Палочки - 2 %

Сегменты - 52 %

Лимфоциты -40%

Моноциты -8%

СОЭ – 4 мм/ч

2.Биохимический анализ крови: 18.10.2014

Общий белок -66,5 г/л

Глюкоза – 5,63 ммоль/л

Мочевина – 5,6 ммоль/л

Билирубин общий – 7,0 мкмоль/л

АСТ - 17,6

АЛТ - 25,0

Холестерин - 5,84

3. Общий анализ мочи: 17.10.2014

Цвет - соломенно-желтый

Глюкоза отриц.

Белок отриц.

Плотность 1,023 г/л

рН 5,5

Цилиндры 0,75

Переходный и почечный эпит - 0,1

Бактерии 0,1

Слизь 2,26

4. Общий анализ мокроты 18.10.2014

слизистая, серозная, вязкая, плоский эпителий сплошь - слюна

5. Рентгенограмма ОГК:

Заключение: Легочной рисунок усилен, равен по всем полям. прозрачность легких повышена, корни уплотнены структурированны. Синусы свободны. Сердце увеличено влево, аорта уплотнена.

6. ФВД:

Исх. ЖЕЛ – 67

После пробы ЖЕЛ - 70 (+3)

ФЖЕЛ – 58

После пробы ФЖЕЛ - 74 (+16)

ОФВ₁ – 56

После пробы ОФВ₁ -70 (+14)

ОФВ₁/ФЖЕЛ - 79

После пробы ОФВ₁/ФЖЕЛ - 77 (-2)

Заключение: ДН1

7. Пульмоксиметрия: 97%

8. ЛОР врач: патологии не выявленно

9. Аудиограмма : патологии не выявленно

10. Офтальмолог: vis OD/OS = 0.1

11. ЭКГ

Заключение: ритм синусовый с ЧСС 88 в мин., низковольтная ЭКГ

12. ФБС: Очаговый двухсторонний эндобронхит.

Обоснование основного профессионального заболевания

Учитывая:

Профмаршрут пациента - Коваленко Николай Николаевича (стаж работы электросварщиком ручной сварки на ОАО «МАЗ», МЗКТ С 1975 по 2011год (36 лет)), по данным предварительного осмотра был здоров,через 16 лет от начала работы появились признаки хронического бронхита.

Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда (в период работы электросварщиком ручной сварки на ОАО «МАЗ»,МЗКТ подвергался воздействию сварочного аэрозоля 6,1 мг/м3 фактическое значение превышает ПДК в 1,02 раза;, в т.ч. марганца в сварочном аэрозоле от 0,27 мг/м3 превышающего ПДК в 1,06 раза; алюминия от 0,42 мг/м3 превышающего ПДК в 2,1 раза).

Жалобы: кашель с мокротой, усиливающийся по утрам; одышку, нарастающую после физических нагрузок и ходьбе; приступы удушья в ночное время, боль в груди при откашливании.

Данные анамнеза заболевания: через 16 лет от начала работы появился кашель, одышка при ходьбе и повышенной физической нагрузке, участились острые воспалительные заболевания органов дыхания с 2006 года (ОРВИ 06.2006, грипп 02.2007, острый трахеит 04.2007, острый двусторонний синусит, острый фронтит 05. 2007, острый бронхит 06. 2007), больной имеет 20-ти летний стаж курения с 1972 - 1992г. (6 пачка/дней), за периоды осмотра в РНПЦ заболевания пневмокониоза выявленно не было.

Текущая госпитализация вторая за год.

Результаты объективного обследования пациента:

поступил с усиленным кашлем, сухими свистящими хрипами,

ФБС - очаговый двухсторонний эндобронхит, рентгенограмма ОГК -прозрачность легких повышена, легочной рисунок обоих легких деформирован и усилен, ОАК - лейкоцитоз - что указывает на роль обострения. ФВД (Исх. ЖЕЛ – 67 ; ОФВ₁ – 56 После пробы ОФВ₁ -70 (+14)), при аллергологическом тестировании РДТК : Cr - 14%, Ni - 16%, Mn - 18%, Zn - 14% - аллергии на металлы не выявленно; сенсебелизация на бытовые и грибвовые аллегрены - можно поставить диагноз профессионального заболевания - Хронический профессиональный бронхит от смешанного воздействия (сварочный аэрозоль+инфекция+курение), обострение. Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, неконтролируемое. ДН I. Сенсибилизация к бытовым и грибковым аллергенам.

Сопутствующие заболевания: ИБС АКС, атеросклероз аорты. АГ 2 риск 3.

Лечение

Режим - III. Диета H

1)Преднизалон по 8 мг 1р/д
2)Цефтриаксон по 2 г 1р/д
3)Амброксол по 30 мг 3р/сут
4)Сальбутамол по 2 мг 4 р/сут
5)Аспикард 75 мг вечером

ФТЛ:

-инголяции с 0,1% р-м калия йодида, -лечебная гимнастика, -закаливание, родоновые и углекислые ванны.

Медицинская реабилитация

Устранение факторов риска.

Вакцинация гриппозной вакциной.

Муколитики (амброксол 30мг 3 раза в сутки, ацетилцистеин 200мг 3 раза в сутки) при увеличении количества или наличии вязкой, трудно отделяемой мокроты.

Антибактериальная терапия при наличии показаний - увеличение объема мокроты: -Цефтриаксон по 2 г 1р/д
ФТЛ: -инголяции с 0,1% р-м калия йодида,
-лечебная гимнастика,
Санаторно-курортное лечение в санаториях для лечения органов дыхания.

Профессиональная реабилитация

Трудоспособен, противопоказана работа в условиях производственной пыли, аэрозолей, других раздражающих газов и токсических веществ, в плохих метеорологических условиях, противопоказана работа со значительными нагрузками.

Социальная реабилитация

Подлежит направлению на МРЭК для пересмотра ПРП раз в 5 лет. По решению экспертных вопросов не направляется, так как процент утраты трудоспособности установлен бессрочно и степень утраты трудоспособности (20%) соответствует его функциональным нарушениям, ДН1

Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 2376; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!