Синдром протеинурии

При выявлении протеинурии прежде всего следует обратить внимание на ее постоянство. Различают персистирующую протеинурию и транзиторную.

Персистирующая протеинурия – признак поражения почек: клубочковая при паренхиматозных поражениях почек (ГН) или канальцевая при пораже-

нии тубулоинтерстициального отдела почек (пиелонефрит, интестициаль-

ный нефрит, дисплазия почек и др.)

Изолированная, транзиторная протеинурия появляется при интенсивных физических нагрузках, стрессах, хрон. гипоксии, лихорадке, судорогах, гемо-

лизе, нефроптозе, прогрессирующей рефлюкс-нефропатии.

Для дифференциальной диагностики причин протеинурии важна оценка ее величины. Величину протеинурии принято оценивать по суточной потере белка с мочой в мг/кг/сутки или мг/час/ кв.м. Современный расчет протеи-

нурии ведется в мг белка на 1 ммоль/л креатинурии/сутки.

При гломерулярных заболеваниях протеинурия выше, канальцевая проте-

инурия намного меньше. Суточная протеинурия 1-1,5г/сутки и более типич-

на для поражения клубочков. В свою очередь клубочковая протеинурия де-

лится на умеренную- 1-1,5 г/сутки, что типично для нефритического синдро-

ма у больных с острым ГН, гематурической формой ХГН и макропротеину-

рию (50мг/кг/сутки) – маркер НС. В состав НС кроме макропротеинурии входит гипоальбуминемия менее 27г/л и нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия, увеличение триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности). Клубочковая протеинурия может быть селективной и неселективной. При селективной протеинурии с мочой теряются альбумины, поскольку стенка капилляра клубочка теряет отрицательный заряд. При неселективной протеинурии с мочой теряются и крупномолекуляр

ные белки. В этом случае ИК, содержащие иммуноглобулин G и С3-компле-

мента, активируют клетки воспаления, те выделяют протеолитические ферменты, активные формы кислорода, которые повреждают клубочковый фильтр. Селективная протеинурия прогностически более благоприятна, по-

скольку больные НС с селективной протеинурией высоко гормончувстви-

тельны.

Микропротеинурия (до 1г/сутки) – признак поражения тубулоинтерсти-

циального отдела нефрона (при пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите).

Для дифференицальной диагностики причин протеинурии (клубочковая -канальцевая - из нижних мочевых путей) используются данные уропротеино-

граммы:

-микроальбуминурия менее 1мг/1ммоль креатинина свидетельствует о – внепочечном генезе протеинурии

-микроальбуминурия более 6 мг/1ммоль креатинина – типична для гломеру-

лярной протеинурия.

-при значениях от 1 до 6 мг микроальбуминов/моль креатинина может быть внепочечный вариант протеинурии.

-для канальцевой протеинурии характерно обнаружение в моче более 100 мкг β2-микроглобулина, ритинолсвязывающего белка, альфа1-микроглобулина, которые здоровые канальцы полностью абсорбируют.

Причины ренальной протеинурии разнятся в зависимости от возраста. У детей раннего возраста причина ренальной протеинурии чаще врожденные заболевания (врожденный НС, инфантильный НС, дисплазия почек, первичные тубулопатии, нефронофтиз 2 типа), реже - приобретенные заболевания (липоидный нефроз).

У детей дошкольного и школьного возраста среди причин протеинурии преобладают приобретенные заболевания (гломерулонефрит, ФСГС, диабе-

тическая нефропатия, интерстициальный нефрит, медикаментозное пораже-

ние, амилоидоз, отравление солями тяжелых металлов), из врожденных за-

болеваний – (нефронофтиз 1 и 3 типов, медуллярная кистозная болезнь, дисплазия почек, дистопия почек, семейный НС, нефроптоз, аномалия сосудов почек).

При обследовании больного с протеинурией следует оценить:

1.Семейный анамнез - наличие ХПН, патологии почек в семье, глухоты, нарушений зрения или интеллекта).

2. Антенатальные период (токсикоз, угроза прерывания, ПиН беремен-

ной).

3.Провести анализ медицинской документации (удельный вес, белок, осадок в прошлых анализах мочи).

4.Возраст больного и преморбидное состояние (перенесенные заболе-

вания, очаги инфекции, наличие атопии, вакцинации, охлаждения, солнечной инсоляции и др.).

5.Обстоятельства выявления протеинурии:

- случайно

- на фоне или сразу после интеркурентного заболевания

- спустя 7-14 дней после выздоровления

-после вакцинации

6. Использование нефротоксичных препаратов.

8. Объем параклинических исследований: общий анализ крови и мочи, суточная экскреция белка, электрофорез белков крови и мочи, липидный профиль, антистрептолизин-О, антистрептокиназа, С3-комплемент, имму-

ноглобулины, мочевина, креатинин, ортостатическая проба, УЗИ почек, в/в урография, пр. Нечипоренко, Зимницкого и Реберга.

9. При проведении клинического осмотра обратить внимание на физичес-

кое, нерво-психическое развитие, зрение, слух, наличие стигм дисэмбрио-

генеза, синдрома интоксикации, синдрома остеопении, анемического син-

дрома, артериальной гипертензии, отеков, провести пальпацию почек, оценить величину диуреза и цвет мочи.