Тема № 2. Современные подходы к дифференциальной диагностике и лечению ишемической болезни сердца. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

зав. кафедрой

внутренних болезней №1

с курсом поликлинической

терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

6 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА № 2. Современные подходы к дифференциальной диагностике и лечению ишемической болезни сердца. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда

Занятие № 2. Дифференциальная диагностика и лечение острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Боевой О.И.

г. Ставрополь, 200__

Тема № 2. Современные подходы к дифференциальной диагностике и лечению ишемической болезни сердца. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда

Занятие № 2. Дифференциальная диагностика и лечение острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST

Учебные вопросы занятия:

- острый коронарный синдром (ОКС): патоморфология, патофизиология и классификация;

- дифференциально-диагностические признаки острого коронарного синдрома без подъема сегмента SТ (ОКСбпST);

- алгоритм неотложной терапии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента SТ;

- лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента SТ;

- антикоагулянтная и антиагрегантная терапия: препараты, показания, противопоказания и осложнения;

- показания к хирургическому лечению при остром коронарном синдроме без подъема сегмента SТ.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

- острый коронарный синдром: патоморфология, патофизиология и классификация;

- дифференциально-диагностические признаки острого коронарного синдрома без подъема сегмента SТ;

- алгоритм неотложной терапии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента SТ;

- лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента SТ;

- антикоагулянтная и антиагрегантная терапия: препараты, показания, противопоказания и осложнения;

- показания к хирургическому лечению при остром коронарном синдроме без подъема сегмента SТ.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- стратификация риска смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ;

- острый инфаркт миокарда без подъема сегмента SТ;

- нестабильная стенокардия.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – кардиологическое отделение №2 ГУЗ СКККД.

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы рентгенограмм грудной полости;

- наборы электрокардиограмм;

- наборы эхокардиограмм;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики различных вариантов острого коронарного синдрома, изучить дифференциально-диагностические признаки различных вариантов острого коронарного синдрома, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

- этиологию, патогенез, клинику и диагностику ОКСбпST;

- алгоритм дифференциальной диагностики при ОКСбпST;

- диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплеранализом, коронароангиографии) при ОКСбпST;

- основные принципы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, возникающих на фоне ОКСбпST (сердечная астма, отёк лёгких, кардиогенный шок, пароксизмальные тахиаритмии, фибрилляция желудочков, прогрессирующая АВ блокада II степени, полная АВ блокада, асистолия).

УМЕТЬ:

- составить программу обследования больного с ОКСбпST;

- провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки ОКСбпST;

- установить и обосновать клинический диагноз ОКСбпST;

- расшифровать ЭКГ в 12-ти отведениях больного с ОКСбпST с выявлением признаков ишемии и некроза миокарда, нарушений сердечного ритма и проводимости, оценить результаты коронароангиографии;

- оценить результаты биохимического анализа крови (маркёры некроза миокарда, показатели свертывающей системы крови, показатели активности воспалительного процесса) при ОКСбпST;

- составить план обследования больного ОКСбпST;

- оказать неотложную помощь при состояниях, осложняющих течение стабильных форм ИБС (сердечная астма, отёк лёгких, кардиогенный шок, пароксизмальные тахиаритмии, фибрилляция желудочков, прогрессирующая АВ блокада II степени, полная АВ блокада, асистолия).

ВЛАДЕТЬ:

- методами аускультации сердца и сосудов;

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного ОКСбпST;

- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) ОКСбпST;

- выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при сердечной астме, отеке легких, кардиогенном шоке, пароксизмальных тахиаритмиях, фибрилляции желудочков, прогрессирующей АВ блокаде II степени, полной АВ блокаде, асистолии.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики ОКСбпST;

- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с ОКСбпST с учетом законов течения патологии по системам органов и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления ОКСбпST на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

- способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

- способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики ОКСбпST; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

- способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение ОКСбпST;

- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

- способностью к аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

- о стратификации риска смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

- нормальная анатомия: строение сердечно-сосудистой системы;

- нормальная физиология: гемодинамика сердца в норме;

- патологическая физиология: особенности коронарного кровотока и внутрисердечной гемодинамики при ОКСбпST,

- патогенетические механизмы острой или хронической коронарной недостаточности;

- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования сердечно-сосудистой системы;

- фармакология: наркотические анальгетики, антиангинальные препараты, антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты, атиаритмические препараты.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003.

2. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.

3. Кардиология: Рук-во для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Медицина, 2004.

4. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации. Практ. руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М.: Гэотар-Медиа, 2005.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Понятие об острых коронарных синдромах

Острый коронарный синдром — это группа клинических признаков и симптомов ИБС, которые дают основание подозревать развивающийся острый ИМ или НС, в основе которых лежит единый патофизиологический процесс — тромбоз различной степени выраженности, формирующийся над областью разрыва атеросклеротической бляшки или повреждения (эрозии) эндотелия. Клинически обострение ИБС проявляется:

· нестабильной стенокардией,

· развитием ИМ без зубца Q,

· развитием ИМ с зубцом Q или

· внезапной сердечной смертью.

Для нестабильной стенокардии (НС) характерно формирование в КА пристеночного тромбоцитарного (“белого”) тромба. В результате возникает преимущественно субэндокардиальная (нетрансмуральная) ишемия сердечной мышцы. В большинстве случаев неокклюзирующий тромб спонтанно или под влиянием лечения подвергается тромболизису. Если внутрикоронарный тромб более устойчив к действию компенсаторных механизмов, а период резкого ограничения кровотока и даже окклюзии КА сохраняется более длительное время (до 1 ч), развивается нетрансмуральный ИМ без зубца Q. Наконец, если КА окклюзируется хорошо фиксированным прочным тромбом (смешанным или “красным”, фибринным), развивается трансмуральный ИМ с зубцом Q.

«Острый коронарный синдром» – это лишь предварительный диагноз, помогающий выбрать оптимальную тактику ведения больных в самые первые часы от начала обострения заболевания, когда точно подтвердить или отвергнуть диагноз ИМ или НС не представляется возможным.

В зависимости от результатов первоначального клинического обследования и регистрации ЭКГ в 12 отведениях, больные с острыми коронарными синдромами могут быть отнесены к одной из двух категорий пациентов с обострением ИБС:

1. Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента RS–T или “новой”, впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса.

2. Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента RS–T.

Деление больных острым коронарным синдромом на две категории позволяет прогнозировать исходы остро развившейся ишемии миокарда и оптимизировать способы лечения. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST чаще завершается возникновением трансмурального ИМ с зубцом Q, а острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – ИМ без зубца Q или НС.

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента RS–T (ОКС БПST)

К этой категории относят пациентов с болями в грудной клетке и/или внезапно появившимися изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда: стойкой или преходящей депрессией сегмента ST и/или инверсией зубца Т в отсутствие стойкого подъема ST.

В последующем у большинства больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента RS–T возможно возникновение либо нестабильной стенокардии, либо острого ИМ без зубца Q. Последние две формы ИБС различаются между собой по отсутствию или наличию маркеров некроза (повышенных уровней тропонинов, МВ КФК и КФК).

Установлено, что у больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента RS–T применение тромболитической терапии малоэффективно. Лечение таких больных должно быть направлено на устранение выраженной ишемии миокарда и предотвращение процесса дальнейшего тромбообразования.

Термин “нестабильная стенокардия” (НС), предложенный Н. Fovler (1971) и С. Conty с соавт. (1973), используется в настоящее время для обозначения наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти (до 15–20% в течение 1 года). Выделение этой формы ИБС, несомненно, имеет большое практическое значение, так как нацеливает врача на возможно более раннее выявление и интенсивное лечение больных с высоким риском возникновения фатальных осложнений.

К нестабильной стенокардии относят следующие клинические формы.

1. Впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии).

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, ранее с успехом применявшихся пациентом).

3. Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин), в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии.

4. Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики и т.д.) стенокардия.

С целью оценки прогностической значимости симптомов НС и выделения группы лиц с особенно неблагоприятным течением заболевания E. Braunwald в 1989 г. была предложена классификация НС, модифицированная в 2000 г. (C.W. Hamm, E. Braunwald), в которой НС делится на классы и формы в зависимости от тяжести клинической картины заболевания и условий возникновения острого коронарного синдрома.

Таблица 1

Классификация нестабильной стенокардии (C.W. Hamm, E. Braunwald, 2000)

Наиболее серьезным в прогностическом отношении является IIIВ класс НС (первичной), при котором стенокардия покоя наблюдалась в течение последних 2-х суток перед обращением к врачу. Именно у этой категории больных НС, особенно у пациентов с положительными маркерами некроза миокарда (тропонин-положительные), риск развития ИМ или внезапной сердечной смерти является наиболее высоким.

Все больные с НС должны быть госпитализированы в блоки интенсивной терапии кардиологических отделений стационаров.

Необходимо оценить:

- динамику болевого синдрома на фоне проведения интенсивной антиангинальной терапии;

- динамику ЭКГ, особенно во время спонтанных приступов стенокардии;

- результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру;

- динамику уровня кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ КФК, АсАт, ЛДГ, ЛДГ₁), а также концентрации миоглобина и тропонинов I и Т;

- данные ЭхоКГ;

- состояние системы гемостаза;

- результаты, полученные при коронароангиографии.

Для большинства больных НС характерна отрицательная динамика ЭКГ в виде депрессии сегмента RS–T (больше 1 мм) и изменений зубца Т, сохраняющихся в течение нескольких дней от начала дестабилизации ИБС.

При суточном мониторировании выявляются транзиторные ишемические изменения сегмента RS–T, в том числе эпизоды безболевой ишемии. Чаще наблюдается смещение сегмента RS–Т ниже изоэлектрической линии (на 1,0 мм и более), что свидетельствует о возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда. Особенно неблагоприятным признаком является безболевая ишемия миокарда, не сопровождающаяся возникновением приступа стенокардии, что существенно повышает риск внезапной сердечной смерти и острого ИМ.

Активность кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ КФК, АсАТ, ЛДГ, ЛДГ₁) при НС в большинстве случаев не отличается от нормы. Лишь изредка наблюдается небольшое повышение активности указанных ферментов, но не более чем на 40% от верхней границы нормы.

В диагностически сложных случаях диагноз уточняется при проведении сцинтиграфии с ^99mТс (технецием пирофосфатом) и при тщательном анализе всей клинической картины заболевания.

В настоящее время уровень тропонинов в сыворотке крови считается наиболее специфическим и чувствительным лабораторным тестом для диагностики некроза кардиомиоцитов и дифференциальной диагностики НС и острого ИМ. При классическом ИМ амплитуда и продолжительность повышения тропонинов оказываются значительно более выраженными, чем у больных НС.

Эхокардиографическое исследование у больных НС дает возможность количественно оценить степень систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, а также выявить признаки нарушения локальной сократимости, обусловленные как острым ишемическим повреждением кардиомиоцитов, так и наличием у некоторых больных НС постинфарктного кардиосклероза.

Более чем у половины больных с НС гипокинезия ЛЖ может сохраняться от одного до нескольких дней после купирования болевого приступа, свидетельствуя о более серьезных нарушениях коронарного кровообращения и более глубоком ишемическом повреждении миокарда. Это является важным диагностическим признаком НС, отличающим эту форму ИБС от приступов стабильной стенокардии.

Помимо преходящей ишемии миокарда, следует иметь в виду еще два возможных механизма снижения локальной сократимости ЛЖ, которые особенно часто наблюдаются у больных НС.

1. Феномен гибернирующего (“спящего”) миокарда, находящегося в условиях хронического снижения коронарной перфузии, является своеобразной формой клеточного анабиоза, обеспечивающего выживаемость кардиомиоцитов в условиях дефицита кислорода. Важно помнить, что гибернирующий миокард реагирует на введение катехоламинов: например, под влиянием малых доз добутамина временно восстанавливается сократимость миокарда, что доказывает его жизнеспособность.

2. Феномен “оглушения” (stunning), выявляющийся после восстановления исходной перфузии тканей (реперфузии) – это преходящее постишемическое нарушение локальной сократимости ЛЖ.

Лечение ОКС БПST

Основной целью лечения является снижение риска возникновения ИМ и внезапной смерти и уменьшение последствий острой распространенной ишемии миокарда ЛЖ (нарушений ритма и проводимости, прогрессирования СН и др.). Согласно рекомендациям комитета экспертов ВНОК, с этой целью могут использоваться следующие медикаментозные и немедикаментозные воздействия.

1. Антиишемические (антиангинальные) ЛС:

- β-адреноблокаторы;

- нитраты;

- блокаторы медленных кальциевых каналов.

2. Антитромбиновые препараты:

- гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные);]

- прямые ингибиторы тромбина.

3. Антитромбоцитарные агенты:

- аспирин;

- антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины);

- блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.

4. Коронарная реваскуляризация:

- транслюминальная коронарная ангиопластика;

- аорто-коронарное шунтирование.

Лечение больных перечисленными способами должно быть начато незамедлительно, после установления диагноза по клиническим и электрокардиографическим данным и клинической оценки риска возникновения ИМ и внезапной смерти. При возобновлении приступов болей показан прием нитроглицерина, включая его внутривенное введение, а при необходимости — применение внутривенных инфузий β-адреноблокаторов и наркотических анальгетиков. При отсутствии противопоказаний β-адреноблокаторы рекомендуется назначать всем больным НС.

Нитраты применяются у больных НС в первую очередь с целью гемодинамической разгрузки ЛЖ и уменьшения или купирования симптомов заболевания (например, сохраняющихся болей в области сердца, одышки и других признаков левожелудочковой недостаточности). В последнем случае нитраты назначают парентерально, постепенно наращивая дозы вплоть до купирования симптомов заболевания или появления побочных эффектов (головные боли, артериальная гипотензия).

Блокаторы медленных кальциевых каналов – верапамил и дилтиазем – показаны при наличии у больных признаков гиперактивации САС, синусовой тахикардии и необходимости уменьшить потребность миокарда в кислороде. Препараты группы нифедипина, обладающие наиболее выраженным сосудорасширяющим действием, показаны при сопутствующей АГ и вазоспастической стенокардии Принцметала. При применении антагонистов кальция группы нифедипина следует использовать препараты, обладающие пролонгированным эффектом, поскольку имеются данные о том, что систематическое применение короткодействующих препаратов нифедипина может сопровождаться увеличением смертности больных ИБС.

Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 268; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!