Сестринский процесс при лейкозах

Литература

1. Ковалев В.В. Введение в финансовый менеджмент. – М.: Финансы и статистика, 1999.

2. Финансы предприятий: Учебник / Под ред. М.В. Романовского. – СПб.: «Издательский дом «Бизнес-пресса», 2000.

3.Финансы предприятий: Учебник / Под ред. Н.В.Колчиной. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2001.

[1] Речь здесь идет о риске в узком, «неоклассическом» понимании этого термина, как неопределенности исхода инвестиционного решения субъекта управления финансами.

[2] В рамках данного пособия термины «финансовый менеджмент» и «управление финансами» будут использоваться, как эквивалентные.

[3] Следует иметь в виду, что перевод английского слова scarce, как дефицитный, не передает значения этого термина полностью. Другие значения этого слова – редкий, недостаточный, скудный – подчеркивают, применительно к рассматриваемой ситуации, не столько нехватку финансовых ресурсов, сколько их недоступность по стоимости в конкретной экономической ситуации.

[4] Очевидно, что приведенное определение характеризует управления финансами коммерческой организации, то есть организации, нацеленной на извлечение прибыли. Финансовый менеджмент в некоммерческих организациях требует отдельного подхода к формулировке его целей, в значительной степени определяемого уставными целями некоммерческой организации.

[5] Интересующиеся историей отечественной финансовой мысли, характерной для периода плановой экономики, могут обогатить свои познания на основе обильной экономической литературы этого периода, базирующейся на классовом подходе к анализу экономических процессов. Единственное, что следует иметь в виду постоянно при чтении подобной литературы даже сочувствующим социалистическим идеям читателям, так это необходимость вознаграждения предпринимателя (поставщика собственного капитала) за риск, которому его (предпринимателя) средства подвергаются. В противном случае инвестиционные процессы могут осуществляться только на основе нерыночного принуждения (принудительного перераспределения).

[6] Термин «стоимость», примененный к капиталу собственника, часто вносит путаницу в умы нефинансистов: его можно толковать и как относительную (процентную) величину – «цену» капитала, и как величину рыночной капитализации фирмы, то есть рыночной оценки того, на что распространяются требования собственников после удовлетворения требований кредиторов. В данном случае речь идет именно об абсолютной величине – рыночной капитализации компании. Стоимость капитала, как «цена» финансовых ресурсов, будет рассмотрена ниже. Кроме того, необходимо отметить, что говоря об оценке рыночной стоимости имеют в виду оценку с точки зрения отдельного инвестора или группы инвесторов.

[7] Вспомним, что в большинстве базовых курсов экономики говорится именно о максимизации прибыли.

[8] Эта взаимосвязь имеет сложную природу, включающую поведенческие аспекты корпоративных финансов, и будет более подробно рассмотрена ниже. Здесь же следует ограничиться замечанием, что высокая текущая прибыль, показываемая предприятием, обычно рассматривается рынком, не имеющим лучшего источника информации, чем стандартизированная финансовая отчетность, как индикатор будущих высоких доходов, что, соответственно, повышает курсовую стоимость акций компании, и наоборот.

[9] Подробно эта гипотеза (концепция), гласящая, что, принимая более высокий инвестиционный риск, инвестор ожидает и более высокую доходность, будет рассмотрена ниже.

[10] Существуют и существенно более подробные описания обязанностей финансового менеджера.

[11] В средних и мелких компаниях функции и позиции вице-президента по финансам и финансового директора часто совмещаются.

[12] Несмотря на категоричность использованной формулировки, в некоторых случаях возможны исключения: оценка результата работы менеджера в некоторой (не преобладающей) степени может ставиться в зависимость от эффективности деятельности родственной (параллельной) структуры. Смысл подобной увязки заключается в обеспечении большей координации действий взаимосвязанных структур.

[13] В условиях России подобный подход в значительной степени ограничивается наличием косвенных налогов.

[14] В отечественной практике чаще всего в числе основных проблем правового регулирования деятельности предприятий называют несовершенство и быстрое устаревание нормативно-правовой базы.

[15] Это относится как к отечественным, так и к зарубежным компаниям, особенно после корпоративных скандалов, связанных с компаниями Enron, Worldcom и др.

[16] Традиционно используемый термин "производительная отрасль" здесь может звучать не очень точно: с точки зрения финансового менеджмента речь должна идти об отраслях с оптимальным с точки зрения инвестора сочетанием инвестиционного риска и ожидаемой доходности.

[17] Термин "математическое дисконтирование" используется, чтобы подчеркнуть отличие этой операции от так называемого вексельного дисконтирования, состоящего в исчислении дисконта и вычитании его из номинальной стоимости векселя. На практике достаточно часто слово "математическое" опускают.

[18] Альтернативное название этой концепции «Концепция компромисса между риском и доходностью».

[19] Под термином "капитал" предприятия в финансовом менеджменте понимают совокупность именно долгосрочных – собственных и заемных – источников финансирования. При этом краткосрочные источники финансирования также в большинстве своем отнюдь небезвозмездны.

[20] Термин «ожидаемое» здесь является ключевым: он подчеркивает отсутствие прямой связи между выплатами инвестору и стоимостью источника финансирования.

[21] Последнее условие, вообще говоря, вытекает из предыдущих и не может рассматриваться, как независимое. Более того, на абсолютно эффективном финансовом рынке чистая дисконтированная доходность всех операций должна быть равна нулю! Последнее отнюдь не означает фактической невозможности извлечения дохода; речь здесь идет об ожидаемой доходности.

[22] В частности, такое может произойти, когда под флагом диверсификации компания внедряется на совершенно новые для себя рынки. Поведение менеджмента в таком случае принято объяснять теорией гордыни (hubris), когда менеджмент заведомо отрицает за рынком способность адекватно оценивать качество инвестиционных решений.

[23] Первоисточником данного определения является стандарт бухгалтерского учета IAS 32 "Финансовые инструменты: раскрытие и представление".

[24] В отечественной образовательной практике ценные бумаги и основы функционирования рынка ценных бумаг обычно рассматриваются в отдельном курсе. В рамках настоящего курса будут приведены лишь характеристики ценных бумаг, необходимые для использования последних в качестве инструментов управления финансами организаций.

[25] Подробное обсуждение перечисленных характеристик можно найти в книгах Я.М.Миркина и В.В.Ковалева.

[26] Под фиксированным доходом имеется в виду доход в стоимостном выражении; доходность долговых инструментов может колебаться в зависимости от динамики их рыночной стоимости.

2 Соответствующий предельный переход осуществляется на основе известного из курса математического анализа замечательного предела.

3 В отечественной литературе часто используется традиционный термин рента. Однако этот термин имеет более конкретное экономическое содержание, поэтому удобнее пользоваться общепринятым в финансовом менеджменте экономически нейтральным термином аннуитет.

4 Соответствующее обоснование приведено в Приложении 2 к данной главе.

5 В ряде отечественных публикаций (см., например, [В.В.Ковалев]), можно обнаружить достаточно подробные экскурсы в сравнительный анализ смысла терминов "цена" и "стоимость". Объем настоящего курса не позволяет проводить подробные семантические изыскания, поэтому будем просто следовать традиционно сложившемуся словоупотреблению.

6 Предполагаем, что оцениваемая облигация не является отзывной. Оценку отзывных облигаций см., например, [Бригхем, Гапенски],[Ковалев] и др.

7 Техника проведения соответствующего анализа обычно составляет know-how инвестиционных консультантов; однако описание некоторых приемов моделирования содержится в полных курсах финансового менеджмента.

8 Свободные денежные потоки рассчитываются, как денежная выручка минус затраты минус необходимые инвестиции.

[27] Из этого определения сразу следует достаточно важный вывод: доходность активов с фиксированной ставкой (величиной) дохода может с течением времени меняться, следуя изменению рыночной цены актива.

9 При этом, естественно, предполагается, что прибыль реинвестируется в проекты, имеющие положительные значения чистой приведенной стоимости NPV (см. главу, посвященную анализу эффективности капитальных вложений).

[28] Здесь необходимо сделать следующее замечание. Часто данная процедура воспринимается неискушенным читателем буквально: в воображении возникает инвестор, старательно перемножающий вероятности на исходы и сопоставляющий полученную сумму с тем или иным измерителем риска. В реальности этого конечно же не происходит: описанная процедура лишь моделирует поведение субъекта инвестирования.

1 Для удобства практических иллюстраций изложение ведется в терминах ожидаемого дохода, что нисколько не снижает его общности: с тем же успехом вместо ожидаемого дохода можно подставить ожидаемую доходность r_e.

2 Впервые эти рассуждения были опубликованы Г.Марковицем в 1952 году.

3 Представленное ниже изложение носит достаточно конспективный характер. Более подробное изложение рассматриваемых вопросов можно найти как в продвинутых курсах финансового менеджмента, например Бригхема и Гапенски, так и в курсах по теории инвестирования.

[29] Соответствующая аргументация сводится к следующему. Если финансовый рынок ожидает экономического спада, сопровождающегося снижением фактического дохода на долевые инструмента (снижается спрос, падает прибыль и т.п.), то естественным движением финансовых ресурсов является их переток в долговые инструменты с фиксированным доходом – облигации. Соответственно, рыночная цена последних растет, ожидаемая доходность падает. В то же время с акциями происходит прямо противоположное: падение рыночной стоимости сопровождается ростом ожидаемой доходности (см. формулу (3.2)).

[30] Ниже мы возвратимся к значимости этого положения для построения современной модели управления финансами в целом.

4Укоренившееся в отечественной финансовой литературе использование применительно к недиверсифицируемым рискам термина систематический представляется не совсем удачным. Русское слово систематический означает (см. Словарь иностранных слов) "1.построенный по определенному плану, образующий какую-либо систему; 2.строго последовательный; 3.постоянно повторяющийся". Очевидно, что ни одно из приведенных определений не применимо к финансовым рискам, которые могут быть устранены путем определенного подбора инвестиционных активов в портфеле. Между тем термин системный, толкуемый, как "относящийся к системе", то есть, присущий системе и соответственно, неустранимый, наиболее точно отражает содержание обсуждаемого понятия. Корни возникшей путаницы, очевидно, лежат в неудачном переводе английского слова systematic. Термин systematic, используемый в английском языке применительно к неустранимым рискам, в классическом американском толковом словаре (см. список литературы) трактуется, как "связанный с или состоящий из системы", в то время, как термин systemic имеет значение соматический.

[31] Как уже говорилось выше, установление подобной зависимости является одной из основных задач финансового менеджмента, которая и решается в данной главе (см. ниже).

5 Аббревиатура САРМ расшифровывается, как Capital Assets Pricing Model.

6 Подробное обоснование положений теории управления инвестиционным портфелем можно найти, в частности, в фундаментальной книге: Шарп У.Ф., Александер Г.Дж., Бейли Дж.В. Инвестиции: Пер. с англ. – М.: ИНФРА-М, 1997.

[32] Подробное рассмотрение основных подходов к анализу проектов, существенно меняющих общий уровень риска предприятия (операционного и/или финансового) выходит за рамки данного курса и проводится обычно в курсах корпоративных финансов или специальной литературе по проектному анализу.

1 Приведенный список этапов бюджетирования капитальных вложений вовсе не является исчерпывающим или типовым: в каждом конкретном случае отдельные этапы могут быть опущены либо добавлены новые.

[33] Как уже отмечалось во введении к курсу, выявление инвестиционных возможностей равнозначно идентификации источников экономических рент, то есть инвестиций, доходы от которых покрывают не только явные затраты, но и стоимость капитала. Круг лиц, способных генерировать подобные инвестиционные предложения, чрезвычайно широк: сюда могут входить и собственники бизнеса (как правило, мелкого или среднего), специальные департаменты (в крупных компаниях), технологи, маркетологи, сбытовики и др. Виды экономических рент и их источники подробно изучаются в курсе микроэкономики.

[34] Здесь очень важно подчеркнуть отличие денежных потоков, используемых в проектном анализе от денежных потоков по проекту в целом: последние отражают реальное движение средств, связанное с проектом (например, выплату процентов по кредитам, привлеченным для финансирования инвестиций), в то время как первые отражают лишь составляющие, релевантные для принятия решения по проекту. В число таковых могут входить, в частности, издержки упущенных возможностей, не носящие денежного характера и не вызывающие реального движения средств. Составление бюджета движения денежных средств по проекту отнюдь не исключено; однако для принятия решения по проекту этот шаг не является обязательным и указанный документ может быть составлен после принятия решения об осуществлении проекта.

[35] Здесь часто возникает вопрос: почему не учитываются, например, процентные платежи? Ответ кратко можно сформулировать следующим образом: кредит получает и выплачивает по нему проценты не проект, а организация, этот проект реализующая.

[36] В то же время эти затраты безусловно необходимо учитывать при анализе эффективности деятельности организации в целом.

[37] Такое может, в частности, произойти, если стены рыночной ниши, в которой оперирует компания, достаточно жесткие.

[38] Данный метод оценки ликвидационной (терминальной) стоимости проекта безусловно не претендует на универсальность, однако является наиболее широко распространенным в силу отсутствия более обоснованных альтернатив.

[39] Заметим, что эти активы профинансированы за счет собственных средств организации.

2Технически несложно проанализировать проекты с изменяющейся с течением времени ставкой дисконтирования. Однако прогнозирование характера изменения стоимости капитала фирмы представляет собой весьма непростую задачу; поэтому в большинстве случаев ограничиваются постоянной ставкой. С финансовой точки зрения это означает, что риск изменения стоимости капитала закладывается в величину ставки дисконтирования.

3 Русскоязычная терминология инвестиционного анализа является не вполне устоявшейся, и описываемая величина может именоваться в отечественных публикациях по-разному.

4 Подобного рода "нерегулярные" денежные потоки будут иметь место, например, в случае возникновения необходимости проведения капитального ремонта оборудования; рекультивации земель по окончании реализации проекта и т.п.

5 Обоснование этого утверждения будет приведено в Приложении 1 к данной главе.

6 Для иллюстрации достаточно сравнить долларовую инфляцию в США и в России, например в 2005 году.

7 Напомним, что в реальной ставке дисконтирования (в противоположность "номинальной", то есть рассчитанной без учета инфляционных эффектов) уже "учтены" инфляционные ожидания.

8 Некоторые методы сравнительного анализа проектов различной продолжительности предполагают повторение анализируемых проектов бесконечное число раз (см., например, [Ковалев]).

[40] Один из подобных случаев был уже рассмотрен выше, когда речь шла об анализе проектов различной продолжительности.

9 Заметим, что даже если предположить, что поступления от реализации проекта будут направлены на потребление, в силу вступает другое предположение о том, что акционер, в соответствии со сложившимся уровнем толерантности к риску, реинвестирует эти средства возможно уже в другие активы, но под ту же доходность в 15%.

10 Денежные потоки приростного проекта составят 0; -15; -10; 0; 10; 40. NPV этого проекта при ставке дисконтирования 15% составит 5.0.

11 Логика этого сравнения заключается в том, что NPV проектов, повторенных бесконечное число раз, при одинаковой ставке дисконтирования зависит лишь от размера платежа (см. формулу (2.11)).

12 Другим методологически сходным подходом к учету риска, характерного для индивидуального инвестиционного проекта является метод безриского эквивалента. Однако этот метод еще в большей степени подвержен недостатку субъективизма в оценке безрискового эквивалента рискового денежного потока от реализации проекта.

1 Сказанное вовсе не означает, что использование банковских кредитов для инвестиций капитального характера совершенно исключено. Можно привести ряд примеров, в том числе и из отечественной практики, использования, например, синдицированных банковских кредитов для финансирования весьма крупных проектов в реальном секторе экономики. Однако, в большинстве своем это объясняется низким кредитным рейтингом заемщика: в таком случае привлечение средств за счет эмиссии долговых бумаг является либо невозможным, либо чрезмерно дорогим. Заемщику в этом случае приходится мириться с риском неблагоприятных изменений ставки по кредиту.

2В некоторых предусмотренных законодательством случаях ответственность акционера может не ограничиваться номинальной стоимостью его доли.

3 Последнее не означает недопустимости финансирования оборотных активов за счет долгосрочных обязательств; как будет показано в соответствующем разделе, такое финансирование возможно, однако лишь в весьма ограниченных пределах постоянной (системной) части оборотного капитала.

[41] Имеется в виду переход в 2008 году некоторых инвестиционных банков в статус обычных кредитных организаций.

4 Сказанное вовсе не означает полного отсутствия контроля кредитора за финансовой деятельностью заемщика: путем введения в условия выпуска заемных инструментов защитных оговорок, кредитор может ограничивать действия заемщика, ставящие под угрозу обслуживание долга.

5 На самом деле отрывные купоны, предъявляемые в банк, обслуживающий эмитента, отошли в прошлое, став достоянием учебников. Сегодня в подавляющем большинстве своем облигации либо бездокументарны, либо предусматривают централизованное хранение.

6 Речь в данном случае идет не о процентной ставке по кредиту, а о сопутствующих привлечению заемных средств издержках.

7 Часто встречающаяся точка зрения, увязывающая лизинг с обязательным выкупом имущества по окончании срока действия договора, вообще говоря, неверна.

8 Это преимущество несколько умеряется тем, что лизингодатель, очевидно, заложит издержки устаревания имущества в платежи по лизингу.

9 Подробный анализ этого вопроса требует достаточно глубокого экскурса в теорию ценообразования опционов и выходит за пределы настоящего курса.

10 Показатель EPS является основным финансовым индикатором, воздействующим на формирование рыночных котировок обыкновенных акций, и будет рассмотрен в соответствующем разделе.

1В отечественной литературе весьма часто употребляется термин "цена капитала". Оставляя дискуссию об адекватности подобного термина авторам более продвинутых курсов (см., например, [Ковалев], с 607-609), примем в качестве наиболее корректного с финансовой точки зрения перевода английского "Cost of Capital" термин "стоимость капитала".

2 Акцент на долгосрочности принимаемых управленческих решений связан с основной целью управления финансами – максимизацией акционерной стоимости, по определению имеющей долгосрочный характер.

3 Сам термин "структура капитала" будет рассмотрен ниже.

4 Аббревиатура WACC является общепринятой в финансовом менеджменте, расшифровываясь, как "Weighted Average Cost of Capital", или средневзвешенная стоимость капитала.

5 Современная модель финансирования корпорации, условно определяемая в литературе, как "англо-американская", предполагает распыленность собственного капитала среди множества держателей акций, и формирование долгосрочного заемного капитала путем размещения облигаций различных типов.

6 К числу подобных, очевидно, принадлежит отечественная экономика.

7При наличии рыночных оценок акционерного капитала реинвестированная в деятельность предприятия прибыль уже "учтена" в рыночной цене акций.

8 Как уже отмечалось в соответствующем разделе, теоретически модель САРМ может быть использована и для определения стоимости источника "привилегированные акции" и долгосрочного долга.

9 См., например, [Бригхем, Гапенски], т.1, с.184.

10 Вопросы теории структуры капитала и возможности достижения оптимальной структуры будут рассмотрены ниже. В данном параграфе изложение ведется в рамках так называемой классической теории, предполагающей наличие возможности достижения оптимальной структуры капитала, исходя их критерия максимизации стоимости фирмы.

11 Детальное изложение теоретических аспектов структуры капитала публичной компании обычно рассматривается в курсе корпоративных финансов либо в продвинутых курсах финансового менеджмента. Настоящий курс ограничивается лишь обзором существующих теорий.

12 Определение ”высокий” достаточно условно. В реальности приемлемый для компании уровень долга определяется рядом факторов, которые будут рассмотрены ниже.

13 На основе проведенных впоследствии многочисленных эмпирических исследований было показано, что многие из приведенных допущений оказались не столь существенными.

14 Соответствующие алгебраические выкладки можно найти в полных курсах финансового менеджмента, а также корпоративных финансов – см. список литературы.

15 Под финансово независимой фирмой понимается компания, не использующая заемного капитала.

16 Термин “леверидж” представляет собой кириллическую транскрипцию англоязычного термина leverage. Используемый в ряде отечественных изданий термин рычаг трудно признать удачным, так как leverage представляет собой процесс “рычагования”, но не собственно рычаг.

17 В отечественной образовательной практике производственный леверидж традиционно рассматривается в курсе финансов предприятий (организаций).

18 На самом деле инвестора интересует максимизация не показателя EPS, а рыночной цены акции. Однако в определенных пределах изменения соотношения заемного и собственного капитала именно показатель EPS публичной компании является основным экономическим индикатором, формирующим курсовую стоимость ее обыкновенных акций. Иллюстрацию этой зависимости можно найти на Рис. 6.3.

19 Использование показателя EPS предполагает, что все оценки делаются в расчете на одну обыкновенную акцию. Последнее является скорее данью традиции: ничего не изменится, если вместо показателей EBIT и EPS в анализируемой дроби будут использованы операционная прибыль и чистая прибыль за вычетом дивидендов по привилегированным акциям соответственно.

20 Напомним, что в соответствии с базовой гипотезой финансового менеджмента изменению риска всегда соответствует изменение стоимости финансирования.

21 Напомним, что допущения модели Модильяни-Миллера эти и им подобные издержки игнорируют.

22 Как уже отмечалось ранее, показатель EPS является основным учетным индикатором, формирующим рыночную стоимость обыкновенных акций фирмы.

23 Под пассивами нефинансового характера понимаются краткосрочные обязательства фирмы, не предусматривающие в явном виде выплату процентов за пользование привлеченными средствами (задолженность по счетам поставщиков, устойчивые пассивы и др.)

1 Соответствующие положения закреплены, как правило, в законодательстве.

2 Законодательство разных стран может содержать положения, по-разному регулирующие источники выплаты дивидендов.

3 Предполагается, что проекты имеют положительные NPV и их реализация повлечет рост курсовой стоимости акций фирмы.

4 На жаргоне корпоративных финансов подобные инвесторы называются «вдовами и сиротами».

5 В большинстве стран налогообложение личных доходов осуществляется по ступенчатой шкале; при этом разница между максимальными налогами, и налогами, уплачиваемыми, например, пенсионером, может достигать десятков процентов.

6 Подробное обоснование эффекта клиентуры, а также сигнального эффекта дивидендной политики можно найти в полных курсах финансового менеджмента и корпоративных финансов.

1 В зарубежной, а теперь и в отечественной управленческой практике широко используется близкое по содержанию понятие «чистого оборотного капитала», рассчитываемого, как разность между оборотными активами и краткосрочными обязательствами фирмы.

2 Подробнее о расчете операционного и финансового циклов предприятия можно прочитать, например, в [Ковалев].

3 Продолжительность производственного процесса включает не только собственно процесс производства, но и периода обращения производственных запасов и запасов готовой продукции.

4 Обратим внимание, что предприятию для повышения финансовой эффективности важно сократить именно период отвлечения средств из оборота, а не просто сократить период обращения дебиторской задолженности.

5 Есть, конечно, и третий путь – сократить продолжительность производственного процесса; однако это уже находится в компетенции производственного менеджмента.

1 Очевидно, что определенная часть прибыли коммерческого предприятия будет направляться на потребление или иные непроизводственные цели по усмотрению собственников предприятия; важно лишь, чтобы размеры прибыли не дезинформировали субъектов управления финансами относительно достаточности средств для реинвестирования в капитальные активы производственного назначения.

2 Очевидно, что это равенство не будет точным, если принять во внимание изменение оборотных активов и краткосрочных пассивов организации в отчетном периоде.

3 Добавочный капитал в неденежной части, образуемый за счет переоценки основных фондов, к числу финансовых ресурсов предприятия, как известно [Романовский], не относится.

4 Естественно, в этом случае предполагается ее высвобождение в составе "амортизационной" части суммарного денежного потока предприятия.

5 Досрочное погашение кредита может оказаться в этом случае экономически столь же невыгодным, а при финансировании в форме банковского кредита - и невозможным.

6 Использование банковского кредита под залог приобретаемого имущества позволяет профинансировать инвестиции в объект основных средств в лучшем случае на 70%, остальные ресурсы приходится привлекать из других источников.

[42] В отечественной литературе принято разделять финансовые планы на перспективные, текущие и оперативные - см., например, Финансы предприятий / Под ред. Е.И.Бородиной - М., ЮНИТИ, 1995. - С. 181.

[43] Дж. К.. Ван Хорн Основыуправления финансами: пер. с англ. / Гл. ред. серии Я.В.Соколов. - М.: Финансы и статистика, 1996.

[44] На практике большинство фирм составляют подобные бюджеты на месяц или более короткие промежутки времени.

[45] Имеется в виду Буш-старший.

[46] См., например, Richard A. Brealy, Stewart C.Myers Principles of Corporate Finance, 4-th ed. - McGraw-Hill, Inc., 1991. С. 733.

[47] Имеются в виду проценты по долгосрочной задолженности. Проценты по краткосрочным кредитам, которые фирме возможно придется привлекать для покрытия текущих потребностей в финансовых ресурсах, сюда не включены, так как сама потребность пока неизвестна.

[48] Отрицательные остатки денежных средств показывают, какое количество финансовых ресурсов фирме необходимо привлечь для покрытия своих расходов.

[49] Отрицательное значение показателя в строке (5) означает избыток денежных средств сверх требуемого минимума, вследствие чего дополнительное финансирование не требуется.

[50] Под краткосрочным финансированием здесь понимаются, в соответствии с международной практикой средства, привлекаемые на срок до одного года либо одного производственного цикла, если последний дольше года.

[51] В отечественной литературе часто используется термин "прогнозирование на основе пропорциональных зависимостей"- см., например, [Ковалев].

[52] На практике соответствие между данными прогнозной финансовой отчетности и прогнозными денежными потоками никогда не будет полным: реальные притоки и оттоки денежных средств никогда полностью не совпадут с начисленными значениями.

План.

1. Острый лейкоз.

2. Клиника острого лейкоза.

3. Проблема пациента. Сестринские вмешательства.

4. Хронические лейкозы.

5. Клиника хронических лейкозов.

6. Проблема пациента. Сестринские вмешательства

7. Прогноз. Профилактика.

Острый лейкоз – опухолевое заболевание системы крови, морфологическим субстратом которого являются бластные клетки.

Этиология:

1. наиболее доказано и общепризнано опухолевая природа лейкозов.

2. ионизирующее излучение, вирусы, ряд экзогенных химических веществ, лекарственные препараты.

3. генетическая предрасположенность, наследственность и приобретенная иммунная недостаточность.

Клиника: начало острого лейкоза не имеет клиники – больные чувствуют себя здоровыми вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе и развития органных нарушений. Первые проявления не имеют каких либо характерных или специфических симптомов, он может начаться под видом любого заболевания: ОРВИ, ангина, пневмония, менингит, радикулит, опухоль кожи или в глубине подкожной клетчатки, боли в костях, повышение температуры без определенных причин, поэтому при любом не ясном или затянувшемся заболевании необходимо сделать КАК, он может обнаружить явные или косвенные признаки острого лейкоза.

Клинику острого лейкоза группируют в пять синдромов:

1. Гиперпластический – обусловленный лейкозной инфильтрацией тканей – увеличены лимфатические узлы, возможно узлов средостения, увеличение селезенки, печени, миндалин; гиперплазия десен и развития язвенно-некротического стоматита, язвенно-некротической ангины, процесс может распространяться на глотку и пищевод. Появляется болезненность при поколачивании костей, болезненная инфильтрация яичек, поражение нервной системы – нейролейкемиия (интенсивные головные боли, тошнота, рвота, выраженная светобоязнь, гипералгезия, менингиальные симптомы, сонливость или нарушение сна, бред, галлюцинации, судороги, гемипарезы, моторная афазия)

2. Геморрагический – обусловлен тромбоцитопенией – обширные внутрикожные кровоизлияния, носовые, желудочные, маточные, легочные кровотечения.

3. Анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечениями.

4. Интоксикационный – выраженная слабость, потливость, повышение температуры тела, проливные поты особенно по ночам, головная боль, похудание, тошнота, оссалгии (боли в подвздошных костях).

5. Иммунодефицитный синдром – резкое снижение иммунитета, развившиеся воспалительные процессы – протекают тяжело, может быть сепсис и пневмония, гибель больных.

По мере развития заболевания на коже, в легких, на плевре могут появляться лейкемические инфильтраты.

Проблемы пациента:

Физиологические: резкая слабость, боли в горле при глотании, повышение температуры, потливость, носовые кровотечения, похудание, геморрагические высыпания.

Приоритетные проблемы: резкая слабость, боли в горле, носовые кровотечения.

Потенциальные проблемы: может наступить смерть от: кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кровотечения, септические заболевания, нейролейкемии.

Сестринский диагноз: нарушения кровообразования: резкая слабость, боли в горле при глотании, повышение температуры, потливость, носовые кровотечения, похудание, геморрагические высыпания, обусловленные поражением костного мозга.

Сестринские вмешательства:

Зависимые:

1. Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным.

2. Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.

3. Цитостатическая терапия:

· глюкокортикоиды – преднизолон, дексаметазон

· цитостатики – цитозар, винкристин, винбластин

· противоопухолевые – метотриксат, циклофосфан

· противоопухолевые антибиотики – рубомицин, карминомицин

4. Дезинтоксикационная терапия – гемодез, физ. раствор, 5% глюкоза, раствор Рингера, 10% раствор альбумина.

5. Иммунотерапия – интерферон.

6. Лечение анемии – переливание эритроцитарной массы.

7. Лечение геморрагического синдрома – переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты.

8. Лечение инфекционных осложнений – помещение больного в асептическую палату, антибиотики – полусинтетические пенициллины + цефалоспорины, противогрибковые препараты, антивирусные (ацикловир).

9. Трансплантация костного мозга.

Взаимозависимые:

1. Подготовить пациента:

- лабораторные: КАК – анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, бластемия, наличие лейкемического провала – отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками – классический гематологический симптом острого лейкоза; БАК – повышение гамма-глобулинов, фибрина.

- R-логические: ФОГ, R-графия ОГК

- инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза о лейкозах.

Хронический миелолейкоз – опухолевое заболевание из клеток предшественниц миелопоэза, которые сохраняют способность дифференцироваться до зрелых форм (ХМЛ).

Этиология: до конца не выяснена. Доказана роль первого фактора ионизирующей радиации. У 90-97% больных обнаруживается филадельфийская хромосома, – которая образовалась вследствие перемещения части 22 хромосомы на 9.

Это одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов, одинаково часто болеют женщины и мужчины, редко диагностируется в детском и юношеском возрасте.

Клиника: в своем развитии проходит три стадии:

1) Начальная – распознается редко, при профосмотрах (миелобласты, промиелоциты, метамиелоциты, миелоциты, нейтрофилы), важнейшим гематологическим признаком является базофильно-эозинофильные ассоциации. Больные предъявляют жалобы на частую простуду, слабость, снижение трудоспособности. В последующем появляется тяжесть в левом подреберье, потливость по ночам.

2) Развернутая (стабильно-хроническая) – слабость, потливость, похудание, спленомегалия, может возникнуть инфаркт селезенки – сильные боли в левом боку, постепенно селезенка становится плотной, деревянной, безболезненной, достигает гигантских размеров (до 9кг) и спускается в малый таз. Кожа и видимые слизистые бледные, различная геморрагическая сыпь, лимфоузлы не увеличены, несколько увеличена печень, боли в костях различной интенсивности, усиливающиеся при надавливании – без лечения эта стадия длится 1,5-2,5г, а при лечении 4-5 лет.

3) Терминальная (миелопролиферативная акселерация) – начинается остро, протекает бурно, длится от 3 до 6 месяцев, нарастают явления интоксикации, появляются боли в суставах, животе, пояснице, повышается и стойко держится температура тела, изнурительные поты, под кожей лейкимиды (очаги экстрамедуллярного опухолевого роста). Лейкозные инфильтраты могут возникать в миокарде, появляются признаки сердечной недостаточности, при локализации в мозге - нарушения мозгового кровообращения в области корешков, радикулярные боли.

Проблемы пациента: симптомы интоксикации, боли в костях, пояснице, лихорадка, выраженная потливость, лейкозные инфильтраты, спленомегалия.

Приоритетные: спленомегалия, лихорадка, выраженная потливость, слабость.

Потенциальные: смерть наступает во время бластного криза (в крови от 30 до 90% бластов) реже от присоединения инфекционного, геморрагического синдрома.

Сестринский диагноз: нарушение кровообразования: симптомы интоксикации, боли в костях, пояснице, лихорадка, выраженная потливость, лейкозные инфильтраты, спленомегалия, обусловленные злокачественным поражение костного мозга.

Сестринские вмешательства:

Зависимые:

1. Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным, рациональный режим труда и отдыха.

2. Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.

3. Цитостатики – миелосан, миелобромол.

4. Полихимиотерапия: программа АВАМП (цитозар, метотрексат, винкристин, 6-меркап-топурин, преднизолон); программа ЦВАМП (аналогично АВАМП, вместо цитозара – циклофосфамид).

5. Лучевая терапия.

6. Симптоматическая терапия.

7. Спленэктомия.

8. Трансплантация костного мозга.

Взаимозависимые:

- лабораторные: КАК – нормохромная анемия, гипертромбоцитоз, лейкоцитоз 50-300-800х10⁹/л, повышено количество эозинофилов и базофилов, снижение лейкоцитов, нет лейкемического провала, все клетки крови

- R-логические: ФОГ, R-графия ОГК

- инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза лейкоза.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – неопластическое лимфапролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением периферической крови зрелых лимфоцитов, увеличением лимфатических узлов селезенки.

Этиология: очевидна роль вирусной инфекции, генетической предрасположенности.

Клинические периоды:

1. Начальный период – небольшая слабость, незначительное увеличение лимфоузлов, сначала шейные → подмышечные → другие группы лимфоузлов – они мягкие, эластичные, подвижные, неспаянны с подлежащей тканью, не изъязвляются и не нагнаиваются, потливость, частая простуда. Этот период продолжается 2-3 года. КАК – лейкоцитоз 10-30тыс, увеличение лимфоцитов до 60-80%.

2. Выраженных клинических проявлений:

· выраженная слабость, потливость по ночам, похудание, повышение температуры, увеличение лимфоузлов от величины гороха до куриного яйца,

· экзема, псориаз, опоясывающий герпес, крапивница, нейродермит, грибковые поражения кожи

· изменение ЖКТ – гепатоспленомегалия, может развиться язвенная болезнь желудка и ДПК с кровотечениями, асцит

· поражения органов дыхания – пневмония, бронхит, трахеит, фарингиты, плевриты

· поражения сердечно-сосудистой системы – миокардиодистрофия, одышка, сердцебиение, нарушение ритма и проводимости

· изменения нервной системы – поражаются редко – менинго-энцефалиты, параличи черепно-мозговых нервов, кома;

· изменение со стороны почек проявляются умеренной протеинурией, микрогематурией

· КАК – лейкоцитоз – 50-100тыс, резко повышены лимфоциты, нормохромная анемия, тромбоцитопения, тени Боткина-Гумпрехта.

3. Терминальная стадия: выраженная интоксикация, повышение температуры тела, инфекционно-воспалительные процессы различных органов, ХПН, нейролейкемиия, сильные головные боли, рвота, кардиомиопатия с недостаточностью кровообращения, прогрессирующее увеличение лимфоузлов, селезенки.

Проблемы пациента:

Физиологические: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры.

Потенциальные: нейролейкемиия, ХПН, инфекционно воспалительное состояние.

Сестринский диагноз: нарушение кровообразования: слабость, похудание, значительное увеличение всех групп лимфоузлов, повышение температуры, обусловленные злокачественным поражением костного мозга.

Сестринские вмешательства:

Зависимые:

1. Лечебный режим – постельный, тщательный уход за больным.

2. Питание высококалорийное, богатое витаминами и микроэлементами.

3. Цитостатическая терапия (лейкеран, хлорбутин, циклофосфан или схема ВАМП)

4. Лучевая терапия.

5. Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон)

6. Спленэктомия.

Взаимозависимые:

- лабораторные: КАК, БАК, ОАМ.

- R-логические: ФОГ, R-графия ОГК

- инструментальные: стернальная пункция – является обязательной в постановке диагноза лейкоза.

Прогноз продолжительность жизни составляет от 3 до 20 лет и зависит от формы заболевания и быстроты прогрессирования.

Дата добавления: 2014-03-19; просмотров: 1195; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!