Первичные мышечные дистрофии (амиотрофии)

Первичные мышечные дистрофии (амиотрофии) - гетерогенная группа наследственных нервно-мышечных заболеваний, общими проявлениями которых являются ранний дебют, симметричная мышечная слабость, преимущественное поражение мышц плечевого и тазового пояса, генерализованная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов при нормальном или умеренно повышенном уровне КФК в крови и наличии структурных аномалий скелетной мускулатуры.

Амиотрофии рассматриваются как болезнь «скелетных мышц», при которой нервная система остается интактной по отношению к дегенеративному процессу в мышечной ткани.

Заболевание носит системный характер, что определяет диффузное симметричное распределение мышечных атрофий. Вместе с тем формула мышечного поражения и направление генерализации миодистрофического процесса обусловлены генетически. В генетическом отношении амиотрофии — неоднородная группа заболеваний. Наблюдаются миопатии с аутосомно-доминантным типом наследования, с аутосомно-рецессивным и сцепленные с полом.

Патогенез первичных мышечных дистрофий - окончательно не выяснен. Наибольшее признание получила гипотеза “дефективных мембран”. Авторы ее полагают, что нарушения, происходящие в мышечных волокнах, обусловлены первичным нарушением структуры мышечных мембран. Из-за повышенной диффузии через клеточные мембраны мышечные волокна теряют ряд компонентов (ферменты, гликоген, аминокислоты и др.). Придается значение нарушению обмена циклических нуклеотидов, участвующих в регуляции процессов метаболизма в мышечном волокне. Так аденозинмонофосфат (АМФ) через систему протеаз осуществляет контроль активности ряда ключевых ферментов. Уровень же активности АМФ зависит от активности двух его энзимов, встроенных в мембрану: аденилатциклазы, которая осуществляет синтез АМФ из АТФ, и фосфодиэстеразы, которая осуществляет распад АМФ. Изменение активности указанных ферментов, обусловливаемое нарушением в структуре ДНК ядер мышечных клеток, в конечном итоге приводит к неспособности мышечной клетки синтезировать фибриллярные белки и повреждению и гибели мышечных волокон.

Изменение активности ферментов аденилатциклазы и фосфодиэстеразы, обусловливаемое нарушением в структуре ДНК ядер мышечных клеток, в конечном итоге приводит к неспособности мышечной клетки синтезировать фибриллярные белки и повреждению и гибели мышечных волокон.

Патанатомия первичных мышечных дистрофий – мышечные волокна при миодистрофиях подвергаются атрофии и распаду. При гистологическом исследовании мышц больных миопатией отмечается неравномерность диаметра мышечных волокон и замещение их соединительной и жировой тканью. В отдельных мышечных волокнах отмечается увеличение количества ядер, которые располагаются в виде цепочки. Наблюдается продольное расщепление мышечных волокон с образованием вакуолей. В далеко зашедших стадиях значительно увеличивается количество эндо- и перимизиальной соединительной ткани с образованием плотного фиброзного кольца вокруг мышечных волокон и сосудов. При электронной микроскопии выявляется расширение саркоплазматических дорожек между миофибриллами с отложением в этих местах зерен гликогена и капелек жира. В последние годы электронно-микроскопическим исследованием выявлены изменения в концевых пластинках двигательных нейронов у больных миопатией. Возможно, что причиной атрофии мышц при миопатиях является недостаточность нейронной трофической субстанции.

Клиника первичных мышечных дистрофий

Наиболее характерным клиническим признаком первичных мышечных дистрофий являются атрофии и слабость скелетной мускулатуры, преимущественно мышц тазового и плечевого пояса, туловища, проксимальных или дистальных отделов конечностей.

Из-за слабости тазовых мышц происходят частые падения, затруднения при подъеме по лестнице, появляется переваливающаяся (моипатическая, утиная) походка.

Патология мышц туловища ведет к атрофии (осиная талия) и их слабости (гиперлордоз, вставание с помощью рук – по типу «лесенки», отвислый, распластанный живот).

Слабость мышц плечевого пояса вызывает затруднения при поднимании рук над головой, «крыловидные» лопатки, симптом «проваливающихся» надплечий.

Поражение лицевых мышц обусловливает гипомимию, горизонтальную улыбку, слабость век (птоз), маскообразность, невыразительность лица (лицо миопата), псевдогипертрофию круговой мышцы рта (губы тапира).

Мышечные атрофии развиваются билатерально, более или менее симметрично. Параллельно атрофии снижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. Появляются костные деформации и контрактуры. Отмечается количественное снижение электровозбудимости. При биохимическом исследовании в сыворотке крови отмечается повышение активности и концентрации мышечной альдолазы, лактатдегидрогеназы и креатинкиназы; в мышцах же активность указанных ферментов понижена. В моче увеличивается выделение креатина и уменьшается выделение креатинина. Увеличение креатинкиназы в сыворотке крови является ранним признаком заболевания.

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна. Впервые описана Дюшенном в 1868 г. Это наиболее часто встречающаяся форма миопатии. Болезнь наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Около 1/3 от всех выявленных случаев являются следствием новых мутаций. Как правило, болеют мальчики. Частота заболеваемости составляет 2-3 случая на 100000 населения. Заболевание начинается в первые пять лет жизни (90%) ребенка. Ранними признаками болезни являются двигательная неловкость, неустойчивость, частые спотыкания и падения при ходьбе, что обусловливает у таких детей выраженную двигательную пассивность, нежелание ходить из-за страха падения и быстро развивающейся утомляемости. Клинически проявляется атрофией мышц тазового пояса и проксимального отдела ног. Одним из наиболее характерных симптомов данного заболевания является псевдогипертрофия различных групп мышц, наиболее часто поражаются икроножные мышцы, реже дельтовидные, что проявляется высокой плотностью и увеличенными размерами этих мышц даже в состоянии покоя. Псевдогипертрофии развиваются уже к возрасту 5-6 лет и по мере дальнейшего прогрессирования болезни имеют тенденцию к уменьшению. У некоторых больных развиваются ранние мышечные контрактуры и ретракции сухожилий, особенно ахиллова, исчезают рефлексы, особенно коленные. Ребенку трудно подниматься по лестнице, он опирается руками о бедра, не может прыгать, с большим трудом поднимается с пола. Мышечные атрофии первоначально локализуются в мышцах тазового пояса, с максимальной выраженностью в проксимальных отделах нижних конечностей. Через 3-5 лет распространяются в восходящем направлении на мышцы плечевого пояса, спины и проксимального отдела верхних конечностей, и вскоре ребенок оказывается прикованным к постели. В большинстве случаев миодистрофии Дюшенна, интеллект у таких детей остается нормальным, однако описаны случаи с развитием умственной отсталости. В соматическом статусе у больных с миодистрофией Дюшенна выражена костная патология - в ранних стадиях заболевания типичными нарушениями являются сколиоз, поясничный гиперлордоз, деформации грудной клетки по типу "килевидной" и "ладьевидной" груди, высокий свод стопы. По мере прогрессирования процесса развивается эквиноварусная деформация стоп и контрактуры крупных суставов. При этой форме миопатии отмечаются изменения сердечной мышцы, эндокринной системы. Наиболее частыми нарушениями со стороны сердца являются выраженная тахикардия, аритмии и развитие сердечной недостаточности. Значительно повышается содержание в плазме крови мышечных ферментов и аминокислот (АЛТ, АСТ, КФК, альдолазы, ЛДГ), и увеличение уровня креатинина и аминокислот в моче. Причиной смерти больных чаще всего является развитие дыхательной недостаточности вследствие респираторных и торакодиафрагмальных нарушений.

Течение заболевания обычно быстропрогрессирующее. В возрасте 10-11 лет больные утрачивают способность самостоятельно ходить. Летальный исход наступает в возрасте до 20-22 лет.

Критерии диагноза миодистрофия Дюшенна

1. Рецессивный, Х-сцепленный тип наследования

2. Начало заболевания в возрасте 2-5 лет

3. Слабость и атрофия мышц тазового, плечевого пояса, проксимальных отделов конечностей

4. Псевдогипертрофии преимущественно икроножных мышц

5. Кардиомиопатия

6. Выраженные костно-суставные изменения (сколиоз, поясничный гиперлордоз, деформации стоп и грудной клетки, контрактуры крупных суставов)

7. Первично-мышечный характер изменений при ЭНМГ

8. Признаки первичной мышечной дистрофии в биоптатах скелетных мышц

9. Быстропрогрессирующее течение с глубокой инвалидизацией к 10-15 годам

Миодистрофия Беккера. В 1955 г. Беккер описал легкий вариант миопатии, сцепленной с полом, который носит его имя. Заболевание наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Ген заболевания картирован на Х-хромосоме, в локусе Xp21. Как и миодистрофия Дюшенна, данное заболевание обусловлено мутациями гена дистрофина. При отсутствии синтеза дистрофина болезнь фенотипически проявляется формой Дюшенна, при нарушении синтеза дистрофина с изменением длины его молекулы или снижением количества синтезируемого белка развивается форма Беккера. В одной семье обе формы миопатии не встречаются. Заболевание начинается в возрасте после 20 лет. Проявляется псевдогипертрофией икроножных мышц и медленно развивающимися атрофиями и слабостью мышц тазового пояса и бедер при способности к самостоятельной ходьбе и самообслуживанию до 60 лет. Первыми признаками заболевания является слабость и утомляемость при ходьбе и физических нагрузках, выраженные миалгии в ногах, симптомы крампи (у трети пациентов). Постепенно нарастает затруднение при ходьбе и вставании с низкого стула, больные прибегают к использованию вспомогательных приемов (вставание "лесинкой" или "взбирание по самому себе"). Отмечаются изменения походки по типу утиной, атрофии мышц тазового пояса и бедер (верхние конечности долгое время не вовлекаются в процесс).

Облигатным признаком заболевания является наличие псевдогипертрофий различных (преимущественно икроножных) групп мышц. Частое вовлечение сердечно-сосудистой системы с развитием кардиомиопатий, нарушением ритма и проводимости. В редких случаях отмечаются нейроэндокринные нарушения (гипогенитализм, атрофия яичек). Интеллект при этой форме не страдает. На поздних стадиях заболевания присоединяются костно-суставные деформации. Повышение активности КФК в сыворотке крови. В некоторых случаях определяется миоглобинурия. На ЭНМГ - первично-мышечный характер поражения.

Критерии диагноза миодистрофия Беккера

1. Рецессивный, Х-сцепленный тип наследования

2. Дебют заболевания в возрасте 10-20 лет

3. Слабость и атрофии мышц тазового пояса и бедер

4. Псевдогипертрофии икроножных мышц

5. Признаки первичной мышечной дистрофии в биоптате скелетных мышц

6. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ обследования

7. Медленно прогрессирующее течение

Конечностно-поясная форма Эрба. Тип наследования аутосомно-рецессивный, часто встречаются спорадические случаи. Встречается в трех вариантах — раннем, типичном и позднем. Из них наиболее частый типичный, юношеский вариант. Чем раньше начинается заболевание, тем более злокачественно оно протекает. При позднем варианте течение более благоприятное. Больные длительное время могут ходить и обслуживать себя. Наблюдаются случаи приостановки прогрессирования заболевания на некоторое время. Болеют лица мужского и женского пола, однако первые чаще. У больных, обычно на втором десятилетии жизни, развивается слабость мышц тазового пояса и проксимального отдела нижних конечностей, а затем и их атрофия. В дальнейшем в процесс вовлекаются мышцы плечевого пояса и проксимального отдела рук. Псевдогипертрофии при этой форме незначительны и бывают редко. Походка и статика у больных изменены, хотя и меньше, чем при форме Дюшенна. Поднимаясь, больной опирается на окружающие предметы. Из-за слабости длинных мышц спины, ягодичных и брюшных мышц усиливается лордоз и походка напоминает утиную. Из-за слабости передних зубчатых мышц появляются крыловидные лопатки. Вследствие атрофии трапециевидной мышцы возникает симптом “свободных плеч”. Больного можно взять за плечи и свободно приподнять плечевой пояс вверх. При этом голова как бы утопает между лопатками. Из мышц живота больше атрофируются прямые и косые и сохраняются поперечные, вследствие чего талия у больных очень тонкая (“осиная талия”). Рано поражаются круговая мышца рта и круговые мышцы глаз. Вследствие этого больной не может сложить губы трубочкой, не может свистеть, при смехе углы рта не поднимаются вверх, а ротовая щель растягивается в стороны (поперечная улыбка). Из-за псевдогипертрофии губы оттопыриваются (губы тапира). Длинные мышцы конечностей атрофируются не только в поперечнике, но и на концах (концевые атрофии), вследствие чего возникает бугристость мышц. В результате атрофии мышц и их укорочения активные и пассивные движения в суставах ограничены. Из-за слабости мышц и связочного аппарата снижаются или отсутствуют сухожильные рефлексы, отмечается “разболтанность” суставов. С годами масса тела увеличивается, особенно развивается подкожно-жировой слой, мышцы атрофируются все больше, что приводит к резкому ограничению активных движений и впоследствии - к полной обездвиженности больных.

Критерии диагноза конечностно-поясной формы Эрба

1. Аутосомно-рецессивный тип наследования

2. Дебют заболевания в возрасте 3-14 лет

3. Слабость и атрофии мышц плечевого пояса, лопаток и проксимальных отделов верхних конечностей

4. Дегенеративные изменения мышечных волокон в биоптатах скелетных мышц

5. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ

6. Прогрессирующее течение

Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина. Это наиболее легкая форма заболевания. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Ген заболевания картирован в локусе 4qter35. Частота встречаемости 0,9-2,0 на 100000 населения. Дебют заболевания в детском возрасте, семейный характер болезни с преимущественным поражением мышц лица. Возраст заболевания довольно вариабелен, обычно начало заболевания происходит в возрасте 15-25 лет. Прогрессирует очень медленно и мало влияет на трудоспособность больных. Первыми признаками болезни являются слабость и атрофии мимических мышц лица (при интактных жевательных, височных, глоточных и глазодвигательных мышцах) и плечевого пояса (крыловидные лопатки, горизонтальное расположение ключиц, уплощение передней стенки грудной клетки и ограничение объема движений верхних конечностей). Внешний вид больного довольно типичен. Выпяченные вперед губы, сглаженные складки лица, часто выражен лагофтальм, больные не могут свистеть и пить через соломинку, лицо больных бедно мимикой, без морщин - “миопатическое”. Одновременно развивается слабость передних мышц голени. Для данной формы характерно наличие псевдогипертрофий различной степени выраженности, отмечаются костно-суставные деформации. У женщин заболевание протекает тяжелее, чем у мужчин. На умственные способности заболевание не влияет. Такие больные могут иметь детей, половина из которых также предрасположена к заболеванию этой формой миопатии. Течение заболевания медленно прогрессирующее. Миодистрофический процесс распространяется по нисходящему типу, образуя соответствующие варианты течения заболевания.

В структуре заболевания выделяют инфантильную форму данной мышечной дистрофии, развивающуюся в возрасте 3-6 лет с быстрым прогрессированием и обездвиженностью к 15-20 годам жизни.

Критерии диагноза плечелопаточно-лицеваой формы Ландузи-Дежерина.

1. Аутосомно-доминантный тип наследования

2. Дебют заболевания в возрасте 15-25 лет

3. Распространяется по нисходящему типу - слабость и атрофии мышц лица, плечевого пояса и передней группы мышц голеней

4. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ

5. Медленно прогрессирующее течение

Другие формы миопатии встречаются значительно реже. Среди них выделяют офтальмоплегическую, дистальную, врожденные формы.

Офтальмоплегическая форма миопатии начинается с птоза век, затем постепенно присоединяется неподвижность глазных яблок. Реже процесс переходит на мышцы лица и шею. Некоторые ученые полагают, что офтальмоплегическая форма миопатии является легким вариантом плечелопаточно-лицевой формы.

Дистальная форма миопатии проявляется постепенно развивающейся слабостью и атрофией мышц дистального отдела конечностей. Заболевание начинается в возрасте 40-60 лет и прогрессирует очень медленно. Клинически напоминает невральную амиотрофию Шарко-Мари-Тутса, однако у больных не бывает чувствительных расстройств. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Врожденные (непрогрессирующие) доброкачественные формы миопатии, выделенные в последние годы, при которых поражаются миофибриллы или субклеточные структуры (митохондрии). Клинически они проявляются слабостью и дряблостью мышц преимущественно проксимального отдела конечностей. Начинаются они рано, не прогрессируют. Выделено несколько вариантов врожденных миопатий — миопатия центрального стержня, нитевидная, центрально-ядерная, миопатия с гигантскими митохондриями, немалиновая и др.

Критерии диагноза

1. Дебют заболевания в неонатальном периоде

2. Миопатический симптомокомплекс:

· мышечная слабость

· мышечная гипотония

· мышечные гипотрофии

· гипорефлексия

3. Костно-суставные деформации:

· кифосколиоз

· дислокация бедер

· сгибательные контрактуры пальцев

4. Задержка моторного развития

5. Непрогрессирующий или медленнопрогрессирующий характер течения

6. Наличие характерных изменений в биоптате скелетных мышц

7. Первично-мышечный характер изменений при проведении ЭНМГ (снижение амплитуды и длительности мышечного потенциала)

Дата добавления: 2014-04-24; просмотров: 690; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!