КАРТА на больного с сочетанной травмой

Дата и час осмотра________________ Ф.И.О._____________________________________________

Жалобы______________________________________________________________________________

История заболевания: обстоятельства травмы (связь с производством) ________________________
_____________________________________________________________________________________

Первая помощь_______________________________________________________________________

Иммобилизация_______________________________________________________________________

История жизни_______________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания___________________________________________________________

Хронические интоксикации.____________________________________________________________

Данные общего исследования

Общее состояние_________________ Телосложение________________________________________

Питание___________ (рост_______ вес____ ). Выглядит старше, моложе_______________________

Кожа и слизистые (кровоподтеки, осаднения, раны)________________________________________

Состояние внутренних органов

Пульс_______ в 1 мин.,__________ наполнения, АД__________ мм рт.ст______________________

Границы сердца_______________________________________________________________________

Границы верхнего средостения (расширение при травмах грудной аорты и ее ветвей)___________
_____________________________________________________________________________________

Тоны сердца__________________________________________________________________________

Дыхание (ритмичность)_________________________________________________________ в 1 мин.

Характер, данные перкуссии)___________________________________________________________

Кровохаркание_______________________________________________________________________

Подкожная эмфизема __________________________________________________________________

При сдавлениях груди (кататравма, автодорожная травма) пульс на артериях обеих рук (асимметрия пульса при повреждениях дуги, аорты или ее ветвей)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Шумы над сонными артериями__________________________________________________________

Язык____________________________________ живот______________________________________

Печеночная тупость звука в отлогих местах_______________________________________________

Кишечные шумы______________________________________________________________________

Симптомы раздражения брюшины_______________________________________________________

Пульсация на бедренных артериях (обязательно при тупых травмах живота)___________________
_____________________________________________________________________________________

Пальцевое исследование прямой кишки (обязательно при переломах таза)_____________________
_____________________________________________________________________________________

Мочеиспускание самостоятельное,_____________ моча спущена катетером____________________

Моча________________________________________________________________________________

у больного в шоке катетер оставить– почасовой диурез

Неврологическое исследование

Были ли травмы мозга раньше__________________________________________________________

Сознание в момент травмы____________________ о случившемся____________________________

Сознание при поступлении_____________________________________________________________

В месте и времени_____________________________________________________________________

Конфигурация черепа и лицевого скелета_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Кровь, ликвор из уха__________________ кровоизлияние вокруг глаз_________________________

Кровоизлияние в области сосцевидного отростка__________________________________________

Позвоночник: деформации_____________________________________________________________

нагрузка____________________________ пальпация________________________________________

Речь_________________________________________________________________________________

Черепно-мозговые нервы: обоняние (I)___________________________________________________

Зрение(II)____________________________________________________________________________

иннервация зрачков и глазодвигательных мышц(III, IV, VI)_________________________________

Чувствительность лица (V)_____________________________________________________________

Корнеальные рефлексы (V, II)___________________________________________________________

Жевательная мускулатура (V)___________________________________________________________

Мимическая мускулатура (VII)__________________________________________________________

Слух (VII)_________________________________ Вкус (I)___________________________________

Глотание, глоточный рефлекс, фонация (IX, X)____________________________________________

Мягкое небо__________________________________________________________________________

Язык (XII)___________________________________________________________________________

Двигательно-рефлекторная сфера________________________________________________________

Объем активных движений_____________________________________________________________

Сила мышц (по пятибалльной системе)___________________________________________________

Рефлексы: сгибательно-локтевой______________ , разгибательно-локтевой____________________

карпорадиальный_____________ , верхние брюшные_____________ , средние__________________

нижние_____________________ коленные______________________ ахилловые________________

патологические рефлексы______________________________________________________________

Мышечный тонус_____________________________________________________________________

Чувствительная сфера__________________________________________________________________

Оболочечные симптомы: ригидность мышц шеи___________________________________________

Симптом Кернига_________________________ симптом Бридзинского_______________________

Костная система

Ощупывание ключиц_______________________ ребер (хрящевые порции)____________________

реберных дуг______________________________ костей таза (сдавление)______________________

конечностей__________________________________________________________________________

Специальный статус

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Пульсация периферических артерий поврежденной конечности______________________________

Температура кожи стоп (кистей)_________________________________________________________

Кожная чувствительность периферического сегмента, поврежденной конечности______________

_____________________________________________________________________________________

напряжение мышц____________________________________________________________________

Объем активных и пассивных движений (ишемическая контрактура)_________________________

Пульс на бедренных артериях при переломах костей таза___________________________________

Рентгенологическое исследование(рентгенограммы всего сегмента в двух проекциях, при повреждениях живота – рентгеноскопия или рентгенограмма в латеропозиции, при повреждениях груди – рентгенограмма в положении стоя или сидя, описание пневмоторакса, гемоторакса, характера тени верхнего средостения, смещения средостения)_____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Спинномозговая пункция (при нарушенном сознании, переломах черепа)_____________________

_____________________________________________________________________________________

Диагноз при госпитализации

Основной____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Кровопотеря_________________________________________________________________________

Опьянение (обоснование: анализ крови и мочи на алкоголь)_________________________________

Сопутствующие заболевания___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Диагностические назначения (ненужное вычеркнуть)

Общий анализ крови__________________________________________________________________

Группа крови и резус–фактор___________________________________________________________

Удельный вес______________________________ гематокрит________________________________

Свертываемость____________________________ протромбин________________________________

время кровотечения___________________________________________________________________

Сахар крови__________________________________________________________________________

Анализ крови на билирубин____________________________________________________________

Анализ мочи_______________________________ почасовой диурез___________________________

ЭКГ (ушиб сердца при политравме, выявление сопутствующих заболеваний необходимость исследования для проведения наркоза)_______________________________________________________________

Почасовое изменение пульса, числа дыханий, артериального давления________________________

_____________________________________________________________________________________

Консультация окулиста______________________ оториноларинголога________________________

Консультация сосудистого хирурга______________________________________________________

Консультация терапевта (обязательно пожилому и старику для выявления сопутствующих заболеваний и своевременного квалифицированного лечения)____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Лечебные назначения

Обезболивание_______________________________________________________________________

Восполнение объема циркулирующей крови______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Препараты улучшающие реологические свойства крови____________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Антикоагулянты______________________________________________________________________

Кровоостанавливающие средства________________________________________________________

Кардиотонические препараты___________________________________________________________

Гормоны_____________________________________________________________________________

Спазмолитики________________________________________________________________________

Предупреждение инфицирования (борьба с инфекцией)____________________________________

Дегидратация_________________________________________________________________________

Витамины___________________________________________________________________________

Седативные средства__________________________________________________________________

В зависимости от показаний____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подпись врача............................................................... разборчиво

Дата добавления: 2014-04-28; просмотров: 295; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!