Главная страница Случайная лекция
Мы поможем в написании ваших работ!
Порталы:
БиологияВойнаГеографияИнформатикаИскусствоИсторияКультураЛингвистикаМатематикаМедицинаОхрана трудаПолитикаПравоПсихологияРелигияТехникаФизикаФилософияЭкономика
Мы поможем в написании ваших работ!
Жалобы больного при поступлении в клинику
1. Кашель: нет, есть с (без) мокротой_мл/сут, цвета___________
слизистая, гнойная, с (без) примесью крови, с запахом, без запаха. Мокрота выкашливается легко, с трудом, "полным ртом" при положении больного в постели______________________________(описать)
2. Одышка: нет, есть при ходьбе по ровному месту, подъеме на 3-й этаж, в покое______
3. Приступы удушья: нет, есть__ раз (в сутки, неделю, месяц, год или еще реже). Опишите, какую позу принимает больной во время приступов удушья__________________
4. Кровохарканье: нет, есть, за сутки теряет___мл крови.
5. Боли в грудной клетке нет, есть: (в боку) (не) усиливаются при кашле, глубоком вздохе, лежании на больном (здоровом) боку.
Все другие жалобы перечислять в порядке убывающей важности (главные- в первую очередь, второстепенные - во вторую очередь)________________
История настоящего заболевания
6. Заболел (а)______________________ (просят указать точную дату
возникновения болезни или обозначить это время приблизительными словами).
7. Начало заболевания: острое, постепенное
8. Начальные симптомы болезни (описать)________________
9. Течение болезни. Если заболевание продолжается несколько дней, недель, не более трех месяцев, то обычно говорят об остром или подостром течении и тогда указывают последовательность появления симптомов, начиная от самых первых и кончая теми, которые появились незадолго до Вашего разговора с больным. Если заболевание продолжается более трех месяцев, то говорят о хроническом течении и тогда указывают даты обострений, какими симптомами проявлялось каждое обострение, какими лекарствами и где (поликлиника, больница) лечили больного, отмечалось ли улучшение (в чем оно выражалось) состояние больного.
10. Какие мотивы послужили основой для госпитализации в настоящее время (ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)
Анамнез (воспоминание) жизни. Младенчество
11. Родился (лась) в __году в семье рабочего, крестьянина, служащего и т.п.
12. Возраст родителей при рождении больного: отцу__лет, матери___лег
13. Вскармливался (лась) грудью матери, кормилицей, искусственно
14. Начал ходить в __лет, говорить в __лет
15. (Не) болел (а) рахитом
Детство
16. Общие условия существования: местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание. Общее состояние здоровья и развития
17 Учеба: начал учиться в_____лет, учеба давалась легко, с трудом, окончил____классов______________институт (техникум, курсы) в ______году.
Юность (с 16 до 25 лет)
18. Общие условия жизни: местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание. Общее состояние здоровья и развития. Зрелый возраст (с 26 до 60 лет)
19. Начал работать с __ лет (__ год) по специальности__________
20. В последующее время профессию (не менял): (перечислить все профессии, которые сменил и укажите продолжительность работы по данной профессии)_________
В настоящее время работает_________________________
21. На пенсии с __ года. Размер пенсии_______ рубл.
22. Профессиональные вредности нет, есть: (перечислите вредности и укажите продолжительность (сколько лет) их воздействия_________________
Семейное положение
23. Для мужчин. Холост, женат с __лет, вдов с __ лет, разведен с __лет, живет отдельно, в семье (перечислить состав семьи) имеет __детей в возрасте: дочь__лет, сын__лет. Климакс с __лет.
Для женщин. Менструации с___лет, продолжительность по__дня, повторяемость через_дней, последняя_____(указать точно дату). Климакс с__________лет.
Девица, замужем с __лет, вдова с __лет, разведенная с __лет. Живет отдельно, в семье (перечислить состав семьи).
Беременностей____, родов___, выкидышей__. Детей: дочь_ лет, сын___лет.
24. Жилищные условия: квартира городского типа с (без) удобствами ,частный дом. Жилая площадь___м2 на __человека.
25. Питание дома, в столовой__раз в день, в ресторане__раз в неделю (месяц). Количество приемов пищи в сутки__раз. Употребляет пищу приготовленную перед употреблением (вчера, позавчера) в холодном или подогретом виде.
26. Алкоголь (водка, вино, пиво, спирт медицинский) (не) употребляет _____гр в день (неделю, месяц, год)
27. Табак (не) курит (указать название сигарет или папирос)________по__ папирос в день
28. Кофе (не) употребляет по __ чашек (стаканов) в день.
29. Наркотические вещества (морфий, героин, гашиш, снотворные, таблетки "от кашля", чифирь и т.п.) (не) принимает по ____ ___в день
30. Перенесенные заболевания (заполнить таблицу)
Название болезни Дата Осложнения
31. Наследственность (заполнить таблицу)
Название болезней Родственники, которые страдают данным заболеванием
1. Психические заболевания (эпилепсия, шизофрения и т.п.)_______________
2. Болезни обмена (ожирение, микседема, сахарный диабет и т.п.)___________
3. Болезни крови (лейкозы, геморрагические диатезы и т.п.)________________
4. Туберкулез________________________
5. Рак_____________________
32. Заключение. У больного (ой) имеется поражение системы органов дыхания, кровообращения, пищеварения, печени и желчевыводящих путей, системы мочеотделения, кроветворной, эндокринной и нервной систем, заболевание выявить не удается
33. Анамнез собрал
34.Дата сбора анамнеза
Карта курации к занятию № 2
Тема: Объективное исследование больного. Statuspraesens. Физическое исследование больного. Общий осмотр. Исследование кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, суставов, позвоночника. Выявление отеков.
Ф.И.О. больного (ой)............... .......
Пол ......... Возраст____________ Семейное положение
Профессия................... Место жительства ............
Время поступления в клинику
Statuspraesens.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
1. Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
2. Состояние сознания: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред.
3. Положение больного: активное, вынужденное (опишите позу), пассивное (опишите позу).
4. Выражение лица нормальное, вялое, безучастное, возбужденное и т.п. (лицо Гиппократа, лицо нефритика, лицо базедовика, faciesmitralis).
5. Телосложение (habitus): конституция, нормостеническая, гиперотеническая, астеническая,
6. Рост ...... см
7. Вес кг
8. Походка .............
9. Температура тела: утром ......... , вечером ............
Исследование кожи и слизистых
10. Окраска кожных покровов: бледно-розовая (норма), бледная, красная, цианотичная: на щеках, кончиках ушей, носу, губах, в области кистей, стоп, коленных суставов, всем теле; землистая: желтуха: есть, нет (резко, ясно, слабо выраженная); оттенок: красноватый, зеленоватый, истинно-желтый.
11. Чистота кожных покровов: кожа чистая, имеются кровоизлияния, расчесы, рубцы, шелушение, "сосудистые звездочки", ангиомы, пигментация, депигментация (Vitilligo), ксантелазмы, ксантомы и пр. образования (указать локализацию).
12. Влажность и тургор кожных покровов. Общая влажность кожи: нормальная, повышенная: местная (подмышки, подошвы, ладони) влажность: норма, повышена.
Сухость кожи: умеренная, выраженная.
Тургор кожи сохранен, умеренно снижен, резко снижен.
13. Окраска видимых слизистых (полость рта, конъюнктивы): бледно-розовая, бледная, ярко-красная, цианотичная, желтушная, изменения на слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка
14. Развитие ее: нормальное (толщина кожной складки на животе 3-4 см), умеренное, чрезмерное, слабое.
15. Распределение (не) равномерное, наибольшее отложение на туловище, животе, бедрах, груди.
Выявление отеков
16. Отеки: нет, есть: пастозность, выраженные, общие, местные: на стопах, голенях, бедрах, пояснице, лице.
Исследование мышц
17. Развитие мускулатуры; нормальное, слабое, умеренное, чрезмерное: (не)имеются атрофии групп мышц.
18. При пальпации мышц (не)выявляются болезненность , уплотнение.
19. Тонус мышц нормальный, ослаблен (повышен)
групп мышц; параличи нет, есть (указать локализацию)
Исследование костей
20. Деформации нет, есть. Указать локализацию: левая (правая) нога, рука, грудь, лопатки., тазовые кости, пальцы рук, ног и т.п. Описать характер деформации: искривление, утолщение, пальцы в виде барабанных палочек (симптом Гиппократа).
21. При ощупывании костей: болезненность нет, есть (указать локализацию).
22. Поколачивание но трубчатым костям (без) болезненно.
Исследование суставов
23. Исследование суставов (см. таблицу)
Исследование позвоночника
24. Отклонения от нормы нет, есть; право(лево) сторонний сколиоз……………части позвоночника, кифоз, лордоз, сглаженность естественных изгибов: выпрямление спины, поясницы, шеи и т.п.
25. Наклон головы свободный, затрудненный, вперед, назад, вправо, влево, (не) вызывает болезненность.
26. Наклон туловища свободный, вперед, назад, вправо, влево, затруднен, (не)вызывает болезненность.
27. Ротация туловища при фиксированном тазовом конце (не) вызывает болезненность в части позвоночника.
28. Компрессия позвоночника болезненности (не) вызывает.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
29. У больного(ой) обнаружены следующие симптомы (перечислить какие именно) , которые могут указывать на дефекты развития, перенесенные в прошлом травмы, заболевание кожи, мышц, костей, суставов, внутренних органов.
30 Обследование проводил студент
31. Дата обследования ...
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Методы исследования эндокринной системы и обмена веществ | | | Карта курации к занятию № 3 |
Дата добавления: 2014-10-14; просмотров: 322; Нарушение авторских прав
Мы поможем в написании ваших работ!