Г.Урывчиков - 2оо2 г

ПРОБЛЕМЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Говоря об особенностях органов пищеварения у ребенка и особенно на первом году /см.учебник/ отметьте их продолжающееся морфологическое и функциональное дозревание в условиях довольно резкого перехода от гемотрофного питания, имеющего место во внутриутробном периоде, к энтеральному после рождения. Также значимым является и довольно быстрое заселение ЖКТ вирусами, бактериями и грибами при относительно недоразвитой системе локального и общего иммунитета/Именно это и обуславливает развитие целого ряда прежде всего функциональных нарушений и за­болеваний желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Специфическими для этого возраста являются и дисфункции ЖКТ как проявления перинатального повреждения нервной системы (головного и спинного мозга, автономной НС) самой различной природы.

Это прежде всего нарушения двигательной функции. Наиболее частым проявлением дискинезий являются срыгивания, которые достаточно часто встречаются в качестве самостоятельного синдрома у практически здоровых детей, а также в виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний. Прежде всего они же могут быть проявлением ГЭР (гастроэзофагального рефлюкса), а затем - ГЭРБ (гастроэзофагальной рефлюксной болезни), рефлюкс-эзофагита и аспирационной пневмонии. Описаны случаи внезапной смерти у детей первого года жизни с ГЭР. Длительные срыгивания (как проявления ГЭР) могут стать причиной нарушения обеспеченности ребенка необходимыми пищевыми веществами с развитиеми дистрофии анемии и задержки его роста.

Предрасполагающими фактором для возникновения ГЭР в этот период являются незрелость сфинктерно-клапанного аппарата пищевода и желудка, нарушения их моторики и иннервации и так называемые дисфункции созревания. Частота ГЭР находится в прямой зависимости от массы тела (степени недоношенности/незрелости), от срока постнатальной жизни /более часто в первые дни/ и наличия перинатальной патологии (и не только ЦНС).

Причинами уже рвот могут быть и спастические и спастико-атонические (гипер- и гипомоторные) дискинезий проксимальных отделов ЖКТ (примером является ранее широко используемый термин - пилороспазм), развивающийся, в частности, и вследствие катальной травмы (не обязательно грубой) шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга или у детей с невропатической наследственностью.

Лечение дискинезий ЖКТ, учитывая многокомпонентность данного па­тофизиологического феномена, комплексное. Оно включает дието- и постуральную терапию, медикаментозную (седативные, холинолитики, прокинетики), хирургическую коррекцию. Выбор метода лечения или их комбинация проводятся в зависимости от причин дискинезий, её степени и спектра осложнений.

С целью снижения гастроэзофагального рефлюкса назначают не только щадящий режим, особенно перед кормлением, но и удерживание ребенка после кормления в вертикальном положении или в положении, противоположном позе Тренделенбурга (с поднятым головным концом кровати до 4о-6о град и кормление ребенка в положении сидя (под углом 6о градусов). Этот угол наклона может поддерживаться с использованием ремней и кресла с жесткой спинкой. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью.

Говоря о диетической коррекции неосложненного ГЭР у детей раннего возраста наряду с частым кормлением, ранним введением пищевых добавок, прикормов в настоящее время рекомендуется сгущенная или коагулированная пища. Традиционно в нашей стране с целью повышения вязкости молочных смесей использовали добавление к смесям в качестве загустителя 5% манной или рисовой каши. В израильской смеси "Ремедиа" в качестве загустителя добавлялется молочный кисель, в автрийскую "Семолин" - рисовые хлопья. Позднее из коагулянтов стал предлагаться препарат рожкового дерева "Нестрагель". Углеводный компонент голландских детских пита­тельных смесей "Фризовом" и "Нутрилон AR" представлен камедью; в голландско-американской смеси Энфамил AR" - перевариваемым амилопектином.

Говоря о возможной медикаментозной коррекции (ограничиваясь лишь прокинетиками, помня о возможности использования и новокаина), необходимо отметить, что при нарушениях моторики ЖКТ у детей первых лет жизни, особенно с синдромом срыгивания и рвоты, эффективен риабал, обладающий выраженным антихолинэргнческим действием, цизаприд, улучшающий и нормализующий пропульсивную способность ЖКТ.

Физиологическая же недостаточность, но уже желудочно-дуоденального перехода, связанная с относительно малым объемом желудка, а также слабым развитием дня и кардиального отдела желудка, косым расположением желудка /во фронтальной плоскости/ обуславливают возможность развития дурдено-гастрального рефлюкса (при тех же предрасполагающих и фоновых ситуациях, что и ГЭР). Вместе*с тем недостаточность желудочно-дуоденального перехода может быть и следствием повышения внутридуоденального давления разного генеза.

Рвота (почти после каждого кормления) может быть проявлением и дуоденостаза, связанным не только со спастическим состоянием сфинктеров дуоденум, но и различными причинами, включая особое отхождение верхней мезентеральной артерии, или высоким положением угла Трейтца /переход нижнегоризонтального колена двенадцатиперстной кишки в тощую/, Результатом попадания дуоденального содержимого в желудок может быть как его переполнение /с последующим выбросом, а затем и нарушениями питания/, так и /при достаточно постоянном забросе, ощелачивании/ развитие рефлюкс-гастрита с последующей метаплазией слизистой желудка, рубцовым перерождением и т.п.

При относительно большой длине кишечника /если сравнивать с длиной кишечника у взрослого человека относительно длины тела/, продолжающееся развитие или точнее дозревание нервно-мышечного и дигестивнотэндокринного аппарата пищеварительной трубки на первом году (при его неравномерности) обуславлавивают возможность дисюшетических расстройств с развитием сиас»шческом/спастико-тонической дискинезии /кишечная колика/. Помимо беспокойства ребенка она чревата развитием инвагинации.

Паралитическая кишечная непроходимость (и халазия пищевода) часто встречается у детей с антенатальным гипоксическим поражениями головного мозга (А.А.Ахунзянов и др.,1997).

Нередкими у детей раннего возраста являются и дискинезии желче-выделительной системы, в том числе у новорожденных и особенно у недоношенных и незрелых детей (гипомоторные и гипотонические), у детей с перинатальным поражением ЦНС (Г.А.Урывчиков, 1989).

Но говоря о функциональных нарушениях, необходимо иметь в виду и довольно часто обнаруживаемую в последние годы врожденную патологию в виде разнообразных пороков.

Так, дифференцируя срыгивания и рвоты у младенца необходимо иметь в виду возможность врожденной патологии желудка: утолщение привратника - пилоростеноз, а также каскадный желудок, верификация диагноза которых возможна лишь при рентгенологическом обследовании. На уровне кишечника значимыми являются атрезии.

Особенностью детей раннего возраста также является патология пищеварения, связанная с их особенной чувствительностью к нарушениям питания и к неадекватному питанию.

Примером ее является простая диспепсия. Она может развиться при резком переходе на смеси из коровьего молока или цельное молоко, кефир при резком перекрашении грудного вскармливания, перекорме после длительного голодания или недокармливания, неправильном /быстром/ введении большими объемами пищевых добавок, прикормов, неправильном приготовлении смесей.

Клинически диспепсия проявляется рвотой, усиленной перистальтикой кишечника и вздутием живота, частым жидким стулом с непереваренными пищевыми остатками / в виде "рубленых яиц" - фосфорно-кальпиевыми мылами/ при нормальной температуре и при отсутствии признаков обезвоживания. Она является "простой", т.е. самочувствие ребенка не должно страдать

В плане лебных мероприятий целесообразна водно-чайная пауза /пропускается 1-2 кормления/, во время которой ребенку дают пить жидкость. Лучше, если она сбалансирована по натрию, калию, хлору и содержит углеводы. В ряде случаев показано введение и ощелачивающего компонента. Это может быть физиологический раствор, 5-%-ная глюкоза, обычно применяемые в равных пропорциях, а также официнальные глюкозо-солевые растворы /оралит, глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон и др./. В домашних условиях могут быть использованы несладкий чай, изюмный и рисовый от­вары, каротиновая смесь.

Количество вводимой жидкости расчитывается исходя из суточной пот- ребности /в же ребенку первого года - см. лекцию по вскармливанию/, разделенной на молоке количество кормлений /7-6-5 раз/ и дополнительно даем до 100 мл на каждую дефекацию и Зо-5о мл на каждую рвоту

После вводно-чайной диеты кормление лучше начинать с грудного молока или той смеси, на которой ребенок находился до данного "срыва". Объем первого, кормления ограничиваем 5о-6о мл, допаивая до должного /разового/ объема вышеприведенной жидкостью. Далее разовый объем основного питания осторожно увеличивается /в каждое кормление на 1о-2о-3о мл/ и должного объема обычно достигают на 3-5-й день. И лишь затем мы не только восстанавливаем, но и вводим новые пищевые добавки, прикормы, если ребенок в них нуждается. Эта осторожность в расширении объема, расширении состава пищи должна быть тем более пунктуальной, чем моложе ребенок

В период увеличения пищевой нагрузки может потребоваться введение абомина, о,5%-ной соляной кислоты во время еды, панкреатина - после еды. Если срыв произошел в результате белковой перегрузки необходимым может оказаться и использование полиферментных препаратов - фестала, панзинорма и т.п. во время еды

Оправдало себя и использование трав: калгана, зверобоя, ромашки, подорожника, которые смешивают в равных объемах и заваривают 1 чайную ложку сбора стаканом кипятка в течение 2о-3о мин. После остуживания дают пить по 1 чайной ложке 3-4 раза в день. Существует методика и преимущественного использования ромашки при вздутии, колгана, зверобоя и подорожника - при расстройствах, сопровождаемых водянистым стулом.

Другой компонент незрелости системы пищеварения связан с повышенной проницаемостью кишечной стенки, что может приводить к всасыванию неизмененных или мало измененных молекул (в том числе реактогенных). Это (нарушение барьерной функции) является основой для рзвития ряда расстройств пищеварения в виде пищевой непереносимости, которая, в свою очередь, подразделяется на пищевую аллергию (гиперчувствительностъ к пище и идиосинкразию.

Пищевая аллергия подразумевает атонические, IgE- и, частично, IgG-опосредованные реакции на белковые компоненты пищи. Наиболее известными клиническими проявлениями пищевой аллергии у детей раннего возраста являются кожные проявления (в виде атонического дерматита различной степени тяжести и распространенности, крапивницы, отеков Квинке), реже (у более старших детей) встречаются респираторные проявления (ринит, астматический бронхит, бронхиальная астма) и генерализованные реакции (анафилактический шок; описано его развитие на коровье молоко, яйца, глютен-содержащие продукты; его симптоматика при этом "обогащается" многократной рвотой, частым жидким стулом, болями в животе). При реализации конечного эффекта на уровне слизистой пищеварительной трубки развиваются и гастроинтестиналыше нарушения - гастроинтестинальная аллергия (ГИПА),

ГИПА диагносцируется у 92,8% детей, страдающих различными клиническими формами пищевой аллергии. Но она может быть и единственным проявлением аллергии. У детей раннего возраста ГИЛА проявляется болями в животе (колика), метеоризмом, срыгиваниями, рвотой. Рвота обычно возникает в течение 30 мин - 1 ч после приема причинно-значимого продукта и облегчает состояние больного. Боли в животе носят схваткообразный характер, локализуются в эпигастрии или по ходу кишечника, воз­никают обычно после еды и исчезают после рвоты. Стул - до 5-8 раз в сутки, разжиженный, с примесью светлой слизи, иногда с прожилками крови. Диарея может быть продолжительной по времени, исчезая лишь после устранения причинно значимого продукта из питания. У детей первых 2 лет жизни могут быть явные и скрытые анемизирующие кровотечения. Менее тяжелым клиническим вариантом острой ГИЛА могут быть гастрит и гастроэнтерит (они могут сопровождаться возникновением крапивницы и отека Квинке). ГИЛА с замедленным развертыванием клинических проявлений (на коровье молоко, злаки) чаще проявляется признаками аллергической энтеропатии и аллергического колита. Течение ГИЛА у детей нередко сопровождается дискинезиями желче-выводящих путей, нарушениями функционального состояния поджелудочной железы и микробиоценоза кишечника.

Идиосинкразия к пище подразумевает неиммунопатологические реакции на пищу. На первом месте по распространенности стоит большая группа заболеваний, связанных с недостаточностью ферментных систем жел-киш тракта. Эти заболевания могут быть врожденными и приобретенными.

Более часто встречаются нарушения ассимиляции углеводов (с непереносимостью ди- и моносахаридов). У детей раннего возраста непереносимость дисахаридов прежде всего является специфической в отношении лактозы /молочного сахара/ и связана с дефицитом лактазы - лактазная недостаточность. Нерасщепленная лактоза почти не всасывается и вызывает желудочно-кишечные расстройства и прежде всего диарею вследствие осмотического эффекта или бактериального разложения молочного сахара /см.учебник, а также подробнее по патогенезу, формам - приложение/.

По такому же варианту протекает и непереносимость других Сахаров. Только развитие клинической картины будет связано с введением соответствующего углевода. Так, неперносимость сахарозы будет очевидной у ребенка, находящегося на грудном вскармливании лишь после введения подслащенных соков, при введении сладкой каши, киселя, подслащенных молока, кефира, компотов и т.п. Стул при недостаточности инвертазы /сахаразы - по старой терминологии/ обильный и более кислый с обильным количеством газов /типа "опары"/. У ребенка, находящегося на смешанном и тем более искусственном вскармливании, клиника заболевания будет очевидной раньше: как только ребенок получит смеси, содержащие пищевой сахар /ту же "Малютку /

О диагнозе дисахаридазной недостаточности необходимо помнить при появлении рецидивирующих болей в животе, метеоризма и поноса (жидкий стул с кислым запахом, изменение кратности дефекаций; хотя у ряда детей возможны и запоры), особенно при подобном семейном анамнезе. Диагноз подтверждают кислая реакция кала, повышенной содержание ионов водорода в выдыхамемом воздухе после приема лактозы, сахарозы/изомалътозы и (реже применяется) снижение активности (реже - отсутствие') фермента в биоптате тонкой кишки /преимущественно в проксимальных отделах тощей/. Дефицит фермента в клетке слизистой кишечника может быть подтвержден и высокой плоской сахарной кривой после нагрузочных проб (например, лактозой).

Подобные нарушения всасывания могут касаться и других нутриентов, а также может быть следствием поражения /изменения/ кровоснабжения /лимфо- и ангиоэктазии - см. в учебнике "экссудативную энтеропатию"/, транспортеров различных питательных веществ /обуславливающих их транспорт по кровеносной и лимфатической системам/.

Нарушение усвоения может быть связано и с недостаточным внутриполостньш расщеплением. Примером является неусвоение жиров при инкретор- ной недостаточности поджелудочной железы (уже упоминавшийся синдром Швахама, муковисцидоз -см. в учебнике в разделе "Кистофиброз поджелудочной железы").

Отдельно в этом ряду стоит целиакия (ц). При ней имеет место непереносимость злакового белка - глютена (глютеновая энтеропатия). Хотя ее патогенез окончательно не выяснен, однако известно, что в нем играют роль как иммунные, так и неммунные механизмы. Пусковым фактором при пелиакии является употребление в пищу белка злаковых - глиадина. У генетически предрасположенных субъектов фиксация глиадина на мембране энтероцита приводит к деструкции мембраны с развитием субатрофии или атрофии слизистой. Атрофия, в свою очередь, приводит к нарушению сек- реции клеточных пищеварительных ферментов в просвет кишечника, к нарушению всасывания компонентов пищевой массы. Наряду с увеличением объема химуса происходит бактериальная ферментация невеосавпшхся продуктов. И первое и второе приводят к повышению осмотического давления в просвете кишечника, т.е. развивается как и в случае дисахаридазной недостаточности, недостаточности панкреатических ферментов симптомкомплекс диареи, нутритивной недостаточности (гипотрофии, рахитоподобного синдроа), обезвоживания, других метаболических расстройств т.п.

В то же время атрофия слизистой, развивающаяся при этой патологии, вторично приводит и к патологическому повышению кишечной проницаемости с возможным развитием и специфической (иммунологической) непереносимости других белковых компонентов пищи.

В зависимости от выраженности основного дефекта и от компенсаторных возможностей кишечника, организма сроки манифестации Ц падают на возраст от 6 мес до 2 лет (но чаще вего - в 9-18 мес.), хотя и возможны вариации (вплоть до появления симптомов заболевания в любом возрасте). Как правило, после введения в питание глютен-содержащих продуктов Ц проявляется диареей - частый, обильный кашицеообразный стул с. сероватым оттенком, потерей массы тела, увеличением живота, отставанием в психомоторном развитии. Первые три симптома могут появляться одновременно или в любой последовательности. Степень их выраженности также варьирует, причем - весьм значительно. Наряду с хроническими поносами патология пищеварительной системы при целиакии может проявляться тошнотой, рвотой, болями в животе различной локализации, запорами, гепатомегалией. Неизбежным следствием (как и любого неблагополучия в кишечнике) явлется кишечный дибактериоз, в связи с чем в стуле могут обнаруживаться зелень и слизь. При выраженности лактазной недостаточности появляется вздутие живота и урчание в животе после приема лактозы, стул при этом становится пенистым и приобретает кислый запах. Наконец, как уже говорилось, при Ц может сформироваться пищевая аллергия, в том числе непереносимость белка коровьего молока. В патологический процесс могут вовлекаться кожа /зуд, атонический дерматит/, костная система /сильные боли в костях, позвоночнике, спонтанные переломы/, нервная система /парастезии с потерей чувствительности, атаксия, частичная демиелинизация спинного мозга, судороги/, эндокринная система /недостаточность функции коры надпочечников, проявляющаяся слабостью, снижением артериального давления, гиперпигементацией кожи/, свертывающая система крови /желудочно-кишечные, носовые, почечные кровотечения/. Кроме того, что не происходит полного усвоения белка, ввиду избыточной сек-реции плазменного белка в просвет кишечника могут развиться безбелковые отеки. Особое место в стадии декоменсации занимают потери кальция, магния вплоть до развития спазмофилии, тетании - гипокальциемических судорог. Нередкими являются и гипокалиемические состояния. Кроме того, возможны нарушения всасывания микроэлементов, витаминов, приводящие к развитию нарушении сумеречного зрения, стойкой, не поддающейся лечению анемии и другим гиповитаминозам. Больше чем при другой форме врожденного нарушения всасывания у больных с целиакией выражении эмоциональные нарушения, а нередко не только отчужденность, но и агрессивность. Также более выраженными являются и нарушения роста.

Т.к. наряду с развитием типичной симптоматики Ц на протяжении 2 мес после поступления глютенсодержащих продуктов возможны случаи, когда дети "обходятся без лечения" (хотя тщательный анамнез позволял говорить о манифестации на первом году, но без развития критических состояний) и лишь в возрасте 9-1 о лет развиваются тяжелые вторичные метаболические нарушения, которые могут даже выходить на первый план. Чаще всего это касается нарушений фосфорно-кальциевого обмен с развитием тяжелого рахитоподобного синдрома, деформацией костей и низкорослостью. Нередко лишь направленное обследование ребенка с задержкой роста позволяет связать причину ее с целиакией. Известны случаи тяжелой гипокальциемии с развитием судорожного синдрома, в связи с чем возникло подозрение на эпилепсию (описана эпилепсия, резистентная к противосудорожной терапии, которую удалось купировать аглютеновой диетой - см.ниже). Описан и взрослый тип целиакии. При нарушении диеты часто встречаются гастриты, дуодениты, язвенные эзофагиты, еюниты и злокачественные новообразования кишечника-у 1о-15% больных целиакией).

Диагноз заболевания подтверждается обнаружением стеатореи, положительной пробой с ксилозой и определением содержания водорода в выдыхаемом воздухе после приема дисахаридов (как показатель нарушения их всасывания) и, что наиболее патогномично - биопсия тощей кишки: а) в исходном состоянии, б) после безглютеновой диеты и в) после нагрузочной пробы с глютеном.

Все упомянутые выше заболевания, характеризующиеся клинически длительной диареей с нарушением расщепления (дигестии) и всасывания (абсорбции) нутриентов, принято обозначать термином "синдром мальабсорбции".

К пищевой непереносимости предлагается также отнести и более редко встречающиеся наследственные энзимопатии, связанные с дефектами ферментов, участвующих в обмене аминоксилот (фенилкетонурия, гистидинемия, гомоцистинурия, болезни мочи с запахом кленового сиропа, болезнь Хартнапа и др.), углеводов (галактоземия, фруктоземия, гликогенозы, в том числе и сахарный диабет), жиров (дислипидемии, гиперхолестринемии). Клинические проявления их чрезвычайно многообразны и, как правило, они приводят к задержке психического развития и/или тяжелым специфическим метаболическим нарушениям.

Достаточно часто в детском возрасте встречается идиосинкразия к пище, проявляющаяся клинически аллергоподобными реакциями, но при этом иммунологическую природу их установить не удается. К ним относятся:

- фармакологические эффекты, связанные с индивидуальной чувствительностью к содержащимся в пище и напитках кофеину, вазомоторным аминам (гистамин, серотонин, тирозин), глютамату натрия;

- последствия употребления продуктов с высокой гистамин-высвобождающей активностью (яичный белок, клубника, помидоры, замороженная рыба, орехи, шоколад, ветчина, а также различные пищевые добавки для ингибирования жизнедеятельности микробов и предотвращения химических изменений в пище в период ее хранения, эмульгаторы, красители, вкусовые добавки); проявления их могут быть сходными с проявлениями ГИПА: понос, рвота, неусвоение пищи, или же они могут протекать в виде дерматита, ринита, отека Квинке (преимущественно у детей ясельного и дошкольного возраста);

В основе идиосинкразии может быть воздействие раздражителей, содержащихся в пищевых продуктах (экстрактивные вещества, специи, приправы) на слизистую оболочку жел-киш тракта через увеличение ее проницаемости, нарушение барьерной функции, что и приводит к местным воспалительным изменениям и возникновению диспепсии.

Собственно токсическая реакция может быть на оксалаты (беспокойство ребенка), некоторые алколоиды или пищевые красители (хроническое раздражение, острая токсическая реакция, как и на сульфиты, или хроническая интоксикация). Побочные реакции на пищевые продукты могут быть результатом контаминации различных веществ микробной, грибковой природы.

Пищевая непереносимость может представлять и извращениный ответ на продукты или компоненты продуктов (непереносимость жирных кислот или плохо усвояемых белков).

Причиной идиосинкразии могут быть и реакции на неперевариваемые ингредиенты (пищевые волокна), небелковые компоненты пищи. Так, избыток непереваренных веществ (обычно растворимые и нерастворимые -пищевые волокна - в небольших количествах полезны) приводит к увеличению объёма каловых масс и появлению диареи как результата того, что неперевариваемые вещества выводятся в неизмененном виде.

Могут наблюдаться и необычные реакции на продукты - в виде отвращения к определенным вкусам и запахам. Ребенок может отказываться от пищи в ожидании извращенной реакции на нее. Извращенные реакции на пищу преобладают у детей грудного и раннего возраста и порождаются интенсивным потреблением молока и смесей на основе сои.

Некоторые расстройства пищеварения, обусловленные идиосинкразией и пищевой аллергией, носят преходящий характер (непереносимость молока и яиц, когда ребенок их "перерастает"^ но если аллергия к белкам коровьего молока может иметь транзиторный характер и у большинства детей к 1-2 годам не оставляет последствий, другие виды пищевой аллергии излечиваются не всегда, Дж.Снайдер, 1994); иные пожизненны (непереносимость глютена, непереносимость орехов, рыбы и арахиса).

Практически при всех формах ПН основным является диетотерапия; принципы составления лечебных рационов при этом включают:

1) элиминацию (полную или частичную) выявленных причинно-значимых нутриентов с обязательной адекватной заменой;

2) обеспечение физиологических потребностей ребенка в основных пищевых веществах и энергии за счет адекватной замены исключенных продуктов;

3) индивиуальный подход к составлению элиминационного режима, при котором необходимо учитывать возраст ребенка и степень нарушения нутритивного статуса; толерантность к пищевым нагрузкам, обусловленную функциональным состоянием печени, поджелудочной железы, почек, лимитирующих увеличение нагрузок белком и жиром, натрием; имеющие место "дефицитные" синдромы, требущие максимально быстрой коррекции; высокую чувствительность кишечника больных детей к осмотической нагрузке; аппетит ребенка и индивидуальное отношение к предлагаемым продуктам и блюдам;

4) строгое соблюдение правил кулинарной обработки продуктов в соответствии с характером заболевания;

5) постепенное расширение рациона за счет переносимых продуктов (в период ремисии).

За исключением высокоспециализированных диет для детей с врожденными нарушениями обмена веществ (фенилкетонурия, галактоземия и др.), практически все виды лечебных рационов при ПН у детей раннего возраста являются сочетаниями базисных элиминационных диет: гипоаллергенных, безмолочной,. без(низко)лактозной.

Гипоаллергенная диета для детей с ГИЛА предусматривает исключение выявленных причинно-значимых аллергенов, продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей и гистаминлиберирующей активностью (см. выше), а также экстрактивных веществ, консервантов и красителей.

Так, при сенсибилизации к белкам коровьего молока у детей 1 года осуществляется полная замена его соевыми смесями - Нутрилак-Соя, Humana, Enfamil-soy, Nutri-Soja, Asloy и др. При возникновении аллергических реакций на сою - у 5-15% - они заменяются смесями на основе гидролизата казеина - Pregestemil, Nutramigen, Pregomin, Alimentum, Pepti-Junior, Alfare). Продолжительность назначения элиминационных диет должна быть не менее 1 года.

По "выходе" из острого состояния, детям с ГИЛА в качестве переходного продукта от соевых смесей или "глубоких" гидролизатов к молочному питанию, для искусственного вскармливания детей из семей с отягощеннным аллергоанамнезом могут быть рекомендованы смеси на основе молочного белка, подвергнутого гидролизу неболшой степени (Frio-pep 1 и 2, Humana НА, Hipp НА, Nativa-HAT

Возможны также тепловая обработка (контролируемая - особенно эффективна при использовании белковых продуктов), изоляция (или выделение отдельных компонентов из продукта) также могут сделать его пригодным для питания (так, выделение крахмала из злаков, изолированный соевой белок в детских смесях облегчают их усвоение) или гидролиз (гидролизаты казеина).

Основным лечебным фактором при ДН является исключение из диеты сахара, который ребенок не переносит. Так, дети с редко встречающейся, как уже говорилось, патологией - алактазией (как и галактоземией) нуждаются в назначении строго безлактозной диеты. У старших детей может потребоваться исключение из рациона не только молока и молочных блюд, но и всех продуктов на основе молока /печенье, торты, каши/. Могут использоваться безлактозные смеси на основе молочного белка (казеина) (Bebelac-FL, Lijemph, A1-110), в которых содержание лактозы равно практически нулю, однако более эффективны соевые смеси (см. выше).

Гораздо чаще встречаются случаи гиполактазии, при которой ребенок нуждается лишь в ограничении потребления лактозы. В питании таких детей возможно (и необходимо!) сохранение материнского молока в рационе Из пищевого рациона больного полностью исключаются цельное молоко, молочные продукты и блюда, приготовленные с его добавлением. Возможно использование низколактозных смесей, в которых содержание лактозы составлдяет около 1 г/loo мл (Нугрилак низколактозный, Nutnlon Low Lactose, Humana Heilnah).

При непереносимости сахарозы залогом здоровья становится естественное вскармливание; фруктовые соки, фруктовое пюре, каши, кефир, молоко сахаром не подслащиваются, исключаются кисели, компоты, варенье и т.п. Если необходимо -подслащивание продуктов производится глюкозой, фруктозой, ксилитом. В небольших количествах разрешается мед.

Основным в лечении Ц является назначение в сочетании с симптоматической терапией аглиадиновой/аглютеновой диеты. При этом исключаются манная, перловая, ячневая, овсяная,"Геркулес", пшеничные крупы /"Полтавская","Артек", "Спортивная"/; мука пшеничная, ржаная, ячменная, пшен. и ржан. отруби, толокно, а также макароны, рожки, вермишель, лапша, фигурные изделия; все виды пшеничного и ржаного хлеба, баранки, сушки, сухари, соломка, хлебные палочки, сдоб.булочки, печенье, вафли, торты, пирожное. Разрешаются: рис, гречка, кукурузная крупа, саго,"Пионерская" /на основе гречн. муки/, Здоровье" /на основе рисовой муки/; рисовая, гречневая, кукурузная, соевая мука; хлеб агяиадиновый /рисовый, гречневый, кукурузный/; рисовые, гречневые, кукурузные лепешки; кукурузные палочки и хлопья, рисовые палочки. Не должно стать для вас открытием и то, что исключению подлежат и низколактозная смесь с солодовым экстрактом, "Малыш" с толокном, "Здоровье" с овсяной крупой, "Крепыш" с овсяным отваром и т.п. У детей старшего возраста исключаются вареная колбаса, сосиски, полуфабрикаты мясных и рыбных котлет, бифштексы, другие изделия из рубленого мяса, консервы мясные и рыбные в томатном соусе, соусы и подливы на пшеничной муке, кофейные напитки из ржи, хлебный квас, кофе-суррогаты из ячменя, овса и т.п.

В острый период целиакии у детей раннего возраста, который часто сопровождается наличием в крови антител не только к глютену, но и к белкам коровьего молока, наиболее целесообразно использовать смеси на основе соевого молока и гидролизатов молочного белка, содержащих среднецепочные триглицериды, не нуждающиеся в расщеплении, и легковсасывающиеся. Продуктами выбора могуть быть "элементные" и "полуэлементные" смеси - "Прогестемил , "Алиментум", "Портаген" /США/, "Пепти-Юниор" /Голландия/, "Лактанал" /Россия/ и др.

Хороший эффект дает введение в питание жиров на основе среднецепочных триглецеридов, которые расщепляются и всасываются в кишечнике значительно легче, чем длинноцепочные.

Определенное значение могут иметь поступающие по гуманитарной помощи сухие концентраты для выпечки хлеба, в т. ч. аглиадинового, а также изделия из рисовой и гречневой муки (многие компании используют символ "перечеркнутый колосок" для маркировки оезглютеновых продуктов). В нашей стране Институтом Питания РАМН и НИИ пищеконцентратной промышленности и специальной пищевой технологии также разработаны рецепты и технология производства нескольких вариантов безглютенового хлеба и кексов, вермишели, "готовых завтраков" и каш на основе рисовой, гречневой, кукурузной муки и их сочетаний.

Пожизненная элиминация непереносимых нутриентов необходима лишь при истинной целиакии, а также при врожденых нарушенях обмена веществ. При пищевой аллергии и вторичных энзимопатиях непереносимость имеет, как правило,, транзиторный характер. Поэтому "строгость" вводимых ограничений является предметом дискуссии, т.к. длительное применение элиминационных диет чревато возникновением "дефицитных" состояний по нутриентам, являющихся эссенциальными в детском возрасте. Достаточно устойчивой ремиссии ГИЛА способствует проводимая перорально специфическая иммунотерапия пищевыми аллергенами. Значительную помощь (и неоднозначно) могут оказать и энтеросорбенты и прежде всего смекта, которая наряду с питопротективным действием абсорбирует кишечные газы и обладает уникальной способностью выводить из кишечника непереваренные углеводы. Апробирован с хорошим результатом при ПА, сочетающейся с различными проявлениями атонического дерматита, полифепан.

В случаях выраженных клинических проявлений ГИЛА, сочетанных проявлений ее с кожными и/или респираторными проявлениями аллергии, а также в случаях поливалентной ПА проводится превентивная фармакотерапия. Используются задитен (детям до 3 лет в разовой дозе о,о5 мг/кг и по o.ool г детям старше 3 лет 2 раза в день в течение 2-6 мес) и налкром (3-4 раза до еды по о,1 в течение 1-2 мес)

Улучшение пищеварительного гидролиза и сяжение потока пищевых аллергенов во внутренние среды могут быть достигнуты при назначении ферментных препаратов (панкреатин, панзинорм, фестал и т.п. курсами по 1о-2о дней).

Важным направлением терапии при 1ТША является санация других, со­путствующих ей патологических нарушений со стороны ЖКТ, в т.ч. коррекиця дисбактериоза.

У детей, страдающих непереносимостью лактозы , эффективно применение 16 тыс ед фермента лактазы (тилактаза, лактраза) на каждые 5 г лактозы /добавление препарата в молоко и молочные продукты обеспечивает полное расщепление и всасывание лактозы/.

При целиакии коррекция обменных нарушений не сводится только к исключению непереносимого продукта. Не меньшее значение имеет и ско- рейшее восстановление pool,a ребенка путем использования как парентерального питания, так и введения самых разнообразных нутриентов. Срочная терапия больным с целиакией может включать и коррекцию нарушений обмена кальция и магния даже при слабо выраженных кишечных проявлениях. Кроме того показаны и ферменты /в дозе чуть выше возрастной/, биопрепараты, репаранты /пентоксил, метацил, метялурацил, жефарнил/

С известной осторожностью могут использоваться анаболики (с белковым "подкреплением"). Кроме того их использование должно проводиться под контролем костного возраста: результатом может быть не только благоприятный эффект в отношении "наращивания" массы, но и возможна вирилизациия с закрытием зон роста /что приведет к низкорослости в зрелом возрасте/

Также больным с целиакией (как и с ГИЛА, дисахаридазной недостаточностью и др.) требуется общеукрепляющая и сямтоматическая терапия.

Но наряду с функциональными нарушениями быстрое заселение ЖКТ вирусами, бактериями и грибами, как уже говорилось, при относительно недоразвитой системе локального и общего иммунитета создают почву для нередкого поражения пищеварительной трубки начиная с раннего периода жизни человека.

И при внедрении эндоскопической техники уже у новорожденных, в том числе и у недоношенных, стали выявляться не только эзофагиты /см. выше/, но и гастриты, гастродуодениты и дуодениты. Поражения желудка и 12-перстной кишки обнаружены как у детей, не имеющих каких-либо пороков развития, так и у детей с пилоростенозом или парциальной дуоденальной непроходимостью, с сепсисом и очаговой гнойной инфекцией. В их генезе придается значение нарушению кровоснабжения, бактериальному фактору, в том числе и пилорическому геликобактеру. Обычно у этих больных наблюдается синдром упорных срыгиваний и рвоты с примесью слизи, желчи, реже крови в виде прожилок или кофейной гущи". При очаговой гнойной инфекции воспалительные изменения сопровождаются, как правило, нарушениями моторики в виде гастроэзофагального и дуоденогаст- рального рефлюксов.

В медицинской литературе увеличвается число публикаций и по острой язве желудка у новорожденных. В ее возникновении, как отмечает большинство авторов, играют сепсис, нарушения кровообращения в стенке желдука при гипоксии. Ухудшение состояния новорожденных, обусловленное перфорацией или кровотечением язвы желудка проявляется чаще внезапно в виде беспокойства, повышения температуры и сопровождается вздутием живота, у ряда - рвотой с примесью крови, у некоторых -различной степени выраженности нарушениями гемодинамики вплоть до шока, реже -отечностью и гиперемией передней стенки живота, наружных половых органов.

Но все это прерогатива более старших детей, о чем мы и будем говорить на 6-м курсе.

Дата добавления: 2014-02-26; просмотров: 464; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!