НЕОНАТАЛЬНАЯ и МЛАДЕНЧЕСКАЯ НЕФРОЛОГИЯ

В клинике В.Ф.Учайкина за 2ооо-й и предыдущие годы у детей эта форма гепатита не диагностировалась, что позволило ему сомневаться в существовании аутоиммунной формы без инфекционного патогена.

3) хронический лекарственно-индуцированный и токсический гепатит. (подробнее см. учебник, то же и в отношении лечения),

НО: лечение ХГ на фоне мероприятий, направленных на щажение паренхимы пе­чени, улучшение обмена в печеночной клетке, симптоматического лечения (см. опять же учебник) должно быть направлено на:

1) подавление активной репликации вируса при хроническом вирусном гепатите (при наличии в сыворотке крови HBsAg. HBeAs, ДНК HBV, т.е. фазы репликации вируса) достигается не только интерферонами, но и Ламивудином (Зеффериксом). механизм действия к-рого основан на его способности фосфорилироваться в триофосфат, к-рый встраивается в растущую цепь ДНК HBV и вызывает его преждевременное прерывание.

При наличии противопоказаний к назначению ламивудина (анемия, лейкопения, повышенная чувствительность к компонентам препарата) остаются интерфероны (см. учебник).

Противопоказания к ИФН-терапии: аутоиммунные заболевания, забо­левания почек и сердца в стадии декомпенсации, состояние после трансплантации почек, неврологические заболевания.

Хотел бы подчеркнуть, что лекарственная терапия показана больным с ХВГ, у которых функция печени хорошо компенсирована и имеются док-ва репликации вируса (т.е. обнаруживается вирусная ДНК или HBeAg)

Предлагается и комбинированная терапия ИФН с ремантадином или он рекомендуется детям с ХВГС в качестве второго противовирусного препарата, особенно при неэфективной монотерапии ИФН в течение 3-6 мес.

2) При лечении детей с аутоиммунным ХГ, или ХВГ с выраженным иммунным компонентом с целью иммунокоррекция этого процесса, помимо стероидов (при их малой эффективности в РФ Протоколе для взрослых, 2002) в качестве второго препарата указывается также и азотиоприн (при отсутствии противопоказаний, начальная 50 и поддерживающая 25 мг) длительно одновременно с преднизолоном на несколько лет.

Из иммунокорректоров также используют левамизол, вакцину БЦЖ, Т-активин, тималин.

КРОМЕ ТОГО: С целью детоксикации при хроническом гепатите В и циррозе печени применяются экстракорпоральные методы: плазмофарез и гемосорбция. Наиболее оптимальная схема - 3 сеанса с интервалом 5 дней. Противопоказанием для плазмофореза является снижение уровня общего белка, альбуминов. Плазмозамещение проводится кристаллоидными и декстрановыми растворами в соотношении 3:1.

Снижение портального давления достигается базисной терапией и спленэктомией с наложением сосудистых анастомозов (спленоренальный). Оперативное лечение при циррозе печени проводят после консервативного лечения и после операции продолжают его (тактика трехэтапного лечения)

При наличии варикозных расширений вен пищевода и желудка определенное место занимает и склерозирующая терапия, в т.ч. эндоскопическая, к-рая дополн. постановкой кровоостанавливающего зонда (И.И. Гончаров с сотр, 2003)

Отрабатывается тактика трансплантации печени (доли печени детям раннего возраста), о которой уже говорилось в отношении детей 1-го года жизни ОПН. Обсуждаются методы генной терапии (протоколы лечения ХГ у детей и взрослых см. также приложение).

Гептрал (адеметионин) при внутрипеченочных холестазах, при поражениях печени различного генеза, при цирротических состояниях в период интенсивной терапии может быть назначен в/м или в/в в суточной дозе 400-800 мг (1-2 флакона) до 2-3 недель. В период поддерживающей терапии суточная доза 8оо 16оо мг (2-4 табл взрослым) в среднем 2-4 недели, не разжевывать. Также можно применять при абстинентных состояниях.

У больных с печеночной энцефалопатией (развивающейся при воздействии нейротоксинов и прежде всего аммиака). Используется Гена-Мери (орнитин-производное) в/в при ПЭ ! и 1-2 стадии по 20 мг в течение 7 дней, затем 14 дней per os в дозе 18 мг в сутки (3 раза в день за 20 мин до еды); при ПЭ 2-3-й стадии 14 в/в инъекций и 7 дней перорального приема препарата (М.Ю.Надинская, 2001). При латентной ПЭ возможно только пероральное применение препарата.

Говря о профилактике вирусного гепатита необходимо указать на возможность вакцинации которая разработана для гепатита В.

Для данной профилактики гепатита В используют рекомбинантную вакцину, которая продуцируется рекомбинантными плазмидами, содержащими HBsAg (вакцина Энджерикс). Согласно национальному календарю первая вакцинация должна проводится (Приказ МЗ РФ n 229 от 27 июня 2001 г) здоровым новорожденным в первые 12 ч жизни ребенка, вторая - через месяц, третья - в 6 месяцев жизни ребенка (вместе с прививкой против дифтерии, коколюша, столбняка, полиомиелита). Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12 мес. Детям ранее не привитым вакцинация против гепатита В проводится в 13 лет по схеме 0-1-6 мес.

Однако в США детям, рожденным от HBsAg-положительных матерей, одновременно с первой дозой вакцины рекомендуется лечение специфическим иммуноглобулином (HBIg). Это гипериммунный гамма-глобулин содержит высокий титр антител против поверхностного антигена вируса. Его же назначают в случае контакта неиммунизированных людей с вирусом гепатита В, опять же одновременно в вакцинацией. Хотя перинатальное инфицирование и инфицирование в раннем возрасте яв-ся неблагоприятным фактором, необходимость специфической противовирусной терапии, "здорового" носителя HBsAg требует осмысления (ГУ). Кроме того вакцинации против вирусного гепатита В подлежат по эпидемическим показаниям дети (и взрослые), в семьях которых есть носители HBsAg или больной хрон. гепатитом В, дети Домов ребенка, детских домов и интернатов, дети (и взрослые), получающие регулярно кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные (также как и студенты - выпускники мед институтов и средних учебных заведений). Возможна по эпидемическим показаниям и вакцинация против вирусного гепатита А (вакцина Хаврикс): детям (начиная с 3-летнего возраста), проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А.

Создана и поливалентная комбинированная вакцина против гепатита А и В -Твиприкс; фирмой Glaxo Smith Kline разрабатывается линия вакцин Инфанрикс (АКДС с бесклеточным коклюшным компонентом в комбинации с инактивированной вакциной для проф-ки полиомиелита, вакциной для проф-ка ОГВ и вакциной для проф-ки инфекций, вызванных Haemophilis intluenzae тип В)

Из-за высокой частоты мутаций генов, кодирующих белковый состав облочки вируса гепатита С, для профилактики данного гепатита требуется поливалентная вакцина. По всей видимости, пройдет несколько лет, прежде чем она будет создана.

Заболевания гепато-билирной системы включают аномалии, а также дисфункциональные н органические. Среди последних правомочны холецистит (острый и хронический) и желчно-каменная болезнь (я наблюдал еще 30 лет назад камни у новорожденного ребенка - подробнее см. учебник).

Дисфункциональные расстройства билнарного тракта включают в себя заболевания, связанные с нарушением моторики билиарного тракта, в т.ч. и у детей не только как сопровождающие воспалительный процесс. Также как у старших детей, у детей раннего возраста дискинезни желчевыводящей системы в том числе у новорожденных и особенно у недоношенных и незрелых детей, у детей перинатальным полражением ЦНС. Г.Л.Урывчикон, 1989) определяются как гипомоторные и гипотонические (см. учебник). Более современно днскинезии звучат как дисфункции желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.

Дисфункция желчного пузыря - это расстройства сократимости желч. пузыря, его опорожнении и наполнения и чаще проявляется болью билиарного типа (см. ниже). Причиной моторной дисфункции ж пузыря наряду с вышеизоложенными для гастроинтестинальных дисфункций может выступать сужение пузырного протока, мышечная гипертрофия, хрон восп заболевания желчного пузыря, а также причины нарушения опорожнения желчного пузыря формулируются как первичные (патология гладкомыш клеток желчного пузыря, снижение чувствительное in к ненрогормональпым стимулам, дпскоординацня ЖП и пузырного протока, увеличенное сопротивление пузырного протока) и вторичные (гормональные заболевания и состояния - беременность, соматостатинома, терапия соматостатином; послеоперацилонные состояния -резекция желудка, наложение анастомозов, вагоотомия; системные заболевания -диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия; и воспалительные заболевания жп и наличие камней).

Диагностические критерии ДЖП складываются из повторяющихся эпизодов умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающихся 20 мин и более, по крайней мере, в течение 3 мес. (боль определяется как умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность ребенка и как тяжелая, когда требует незамедлительной мед консультации или медикаментозного купирования). Кроме того, боль может сочетаться с одним или более из следующих признаков: а) тошнота, рвота; б) иррадиация боли в спину или правую лопатку; в) возникновение боли после приема пищи; г) возникновение боли в ночное время. При этом имеет место (диагностируется) нарушение функции желчного пузыря и отсутствуют структурные нарушения, объясняющие данные симптомы.

Для оценки функции ж пузыря (и исключения/уточнения органической природы дисфункции) используются печеночные тесты, измерение уровня ферментов п/ж железы, проведение ультрасонографии, эзофагогастродуоде-носкогаш, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, холесцинтиграфии с меч технецием, выполнение пробы с холецистокинином. Ори­ентировочно они выполняются по следующей схеме:

При клин симптомах билиарной этиологии необходимо провести уль­тразвуковое исследование билиарного тракта, выполнить печеночные пробы, измерить уровень панкр. ферментов. Если результаты проведенных исследований в пределах нормы, то выполняется ЭФГД-скопия.

* При выявлении патологии назначаются соответствующие исследования и лечение;

* При отсутствии отклонений, выявляемых с использованием вышепе­речисленных методов, выполняется холесцинтиграфия на фоне введения холецистокинина;

* Если опорожнение ж пузыря составляет менее 40%, то вероятен диагноз дисфункции желчного пузыря;

* В случае нарушения опорожнения ЖП, холецистэктомия яв-ся наиболее подходящим методом лечения;

* Если опорожнение ЖП является нормальным (более 40%), проводится эндоскоп ретроградная холангиопанкреатография; при отсутствии камней и др. патологии в общих желчных протокахвыполняется манометрия сфинктера Одди.

Дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением тонуса сфинктера холедоха или панкреатического протока или общего сфинктера. Моторная активность СО рефлекторно связана с активностью ЖП, т.к. тонус СО уменьшается во время сокращения ЖП, что и обеспечивает координированную работу билиарной системы. Кроме того. ЖП модулирует ответ СО на гормональную регуляцию. У в (рослых дисфункция СО прежде всего связана с холецистзктомией; причиной се также являются или структурные нарушения, которые наиболее часто проявляются стенозом СО или мышечная дискинезия СО. Мышечная дискинезия СО наиболее часто проявляется гипертонусом СО (особенно выражена в первые месяцы после операции). В случае дисфункции СО, вызванной стенозом, показано проведение сфинктеротомии.

Лечение дисфункции СО, связанной со спазмом сфинктера начинается с фар.макотерапиим: нитраты, антихолипзргические средства, блокаторы кальциевых каналов и миотропные спазмолитики. Избирательным действием в отношении СО обладает мебеверин, который явл-ся действующим началом препарата Дюспаталин, Кроме того, Дюспаталин обладает норморелаксирующим действием на кишечник, устраняя гиперперстильтику и спазм и не вызывая гипотонии.

Избирательным действием на сф. Одди обладает Одестон. Холеретическим, а также гепатопротективным, дезинтоксикационным, антихолестатическим и метаболическим действием обладает Галстена (выпускается в Польше во флаконах с капельным дозатором по 20, 30, 50 и 100 мл и применяется детям до 1 года - по 1-3 капли, разведенных в 1 ч л воды или молока, до 12 лет - по 5-7 кап, разведенных в 1 ст. л воды три раза в день) длительно (+/- до 3 мес. с возможным повтором курса спустя месяц).

Дата добавления: 2014-02-26; просмотров: 447; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!