Специальные лабораторные методы при заболеваниях органов дыхания

Исследование мокроты

Мокрота (sputum) — это патологический секрет дыхательных путей, выделяющийся при кашле.

Анализ мокроты включает:

1. Макроскопическое исследование (определение характера мокроты, ее количества, цвета, прозрачности, запаха, консистенции, наличия примесей и различных включений).

2. Микроскопическое исследование (определение клеточных и других элементов мокроты, а также изучение микробной флоры в мазках).

3. Микробиологическое исследование (выявление и изучение свойств предположительного возбудителя заболевания).

Макроскопическое исследование мокроты имеет важное диагностическое значение, нередко помогая установить характер патологического процесса и возможные осложнения (например, кровотечение или нагноение).

Количество мокроты при заболеваниях органов дыхания может варьировать в широких пределах и определяется в основном двумя факторами:

1) характером и степенью активности патологического процесса в легких;

2) возможностью беспрепятственного откашливания образовавшейся мокроты.

Относительно небольшое количество мокроты (не более 50 мл в сутки) характерно для большинства воспалительных заболеваний легких (острый и хронический бронхит, пневмония и др.).

Значительное количество мокроты (более 100 мл), как правило, наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся образованием полости (абсцесс легкого, туберкулезная каверна, бронхоэктазы) или распадом ткани (гангрена, распадающийся рак легкого и др.). Необходимо заметить в этой связи, что иногда у таких больных количество мокроты может уменьшиться из-за нарушения дренирования воспалительного очага.

У тяжелых больных и пациентов старческого возраста нередко наблюдается подавление кашлевого рефлекса, в связи с чем мокрота выделяется в небольшом количестве или отсутствует совсем.

Цвет мокроты зависит от состава патологического трахеобронхиального секрета и наличия различных примесей (например, примесей крови).

Основные причины изменения цвета мокроты при заболеваниях легких приведены в таблице.

Некоторые лекарственные средства (например, рифампицин) окрашивают мокроту в красноватый цвет.

Запах мокроты. Обычно мокрота серозного и слизистого характера запаха не имеет. Зловонный гнилостный запах свежевыделенной мокроты свидетельствует о:

1) гнилостном распаде легочной ткани при гангрене легкого, распадающемся раке легкого;

2) разложении белков мокроты (в том числе белков крови) при длительном нахождении ее в полостях (абсцесс легкого, реже — бронхоэктазы) преимущественно под действием анаэробной флоры.

Характер мокроты. В зависимости от консистенции, цвета, прозрачности, запаха и других физических признаков, выявляемых при макроскопическом исследовании, различают четыре основных вида мокроты:

1. Слизистая мокрота (s. mucosum) — бесцветная, прозрачная, вязкая, без запаха, практически не содержащая клеточных элементов. Она встречается в начальных стадиях воспаления или при стихании его активности (острый бронхит, хронический бронхит в стадии ремиссии, начальные стадии туберкулеза легких и др.).

2. Серозная мокрота (s. serosum) также бесцветная, жидкая, пенистая, без запаха. Она появляется, как правило, при альвеолярном отеке легкого, когда в результате повышения давления в системе малого круга кровообращения или увеличении проницаемости сосудистой стенки при воспалении увеличивается транссудация в просвет дыхательных путей плазмы крови, богатой белком. Вследствие активных дыхательных движений (удушье, одышка) плазма вспенивается и выделяется в виде пенистой жидкости, иногда диффузно окрашенной в розовый цвет, что свидетельствует о значительном увеличении проницаемости сосудистой стенки и кровотечении по типу per diapedesum.

3. Слизисто-гнойная мокрота — вязкая, желтоватого или зеленоватого цвета — обычно встречается при многих заболеваниях органов дыхания (бронхите, бронхоэктазах, очаговой пневмонии, туберкулезе легкого и др.). В некоторых случаях слизисто-гнойная мокрота может иметь нерезко выраженный неприятный запах.

4. Гнойная мокрота (s. purulentum) жидкой или полужидкой консистенции, зеленоватого или желтоватого цвета, часто с неприятным зловонным запахом. Она встречается при острых или хронических нагноительных процессах в легких и бронхах, при распаде легочной ткани (при прорыве абсцесса легкого в просвет бронха, гангрена легкого, бронхоэктазы, распадающийся рак легкого и др.).

Рис. Виды мокроты. Схема

При отстаивании гнойной мокроты обычно образуются два или три слоя.

Деление на слои. Гнойная мокрота при некоторых заболеваниях легких (абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктазы, гнойный бронхит) при стоянии в течение нескольких часов разделяется на два или три слоя.

Двухслойная мокрота чаще встречается при абсцессе легкого. Верхний слой ее состоит из серозной пенистой жидкости, а нижний — из зеленовато-желтого непрозрачного гноя.

Трехслойная мокрота наиболее характерна для гангрены легкого, хотя иногда она может появляться у больных с бронхоэктазами и даже гнилостным бронхитом. Верхний слой такой мокроты состоит из пенистой сероватой или бесцветной слизи, содержащей большое количество пузырьков воздуха, средний — из мутноватой слизисто-серозной жидкости желтовато-зеленоватого цвета, нижний — из желтого или грязного серо-зеленого непрозрачного цвета, содержащий гной и остатки некротизированных тканей. Наблюдается при гангрене легких.

5. Гнилостная мокрота (s. putridum, s. foetidum) — гнойная мокрота с гнилостным запахом.

6. Геморрагический характер мокрота приобретает при кровохаркании (haematoptoe) - выделении мокроты с кровью.

Примесь крови в мокроте имеет очень важное диагностическое значение, нередко указывая на развитие серьезных осложнений. В зависимости от степени и характера повреждения легочной ткани и дыхательных путей примесь крови в мокроте может быть различной: 1) прожилки крови; 2) сгустки крови; 3) «ржавая» мокрота (s. rubiginosum); 4) диффузно окрашенная розовая мокрота и т. п.

При легочном кровотечении (haematomesis) во время откашливания у больного выделяется чистая алая кровь (туберкулез, рак легкого, бронхоэктазы, травматические повреждения и т. д.).

Кровохарканье и легочное кровотечение могут встречаться при многих заболеваниях органов дыхания. Наиболее характерные причины представлены в таблице. Следует иметь в виду, что в реальной клинической практике примесь крови в мокроте нередко может иметь другие характеристики, чем в таблице. Например, вопреки распространенному мнению, «ржавая» мокрота может встречаться не только при крупозном воспалении легкого (типичные случаи), но и при очаговой и гриппозной пневмониях, при туберкулезе легкого с творожистым распадом, застое в легком, отеке легкого и т. п. С другой стороны, при крупозной пневмонии иногда в мокроте могут появляться прожилки или даже сгустки крови или, наоборот, она не имеет примеси крови и носит характер слизистой или слизисто-гнойной.

Таблица

По консистенции различают жидкую, густую и вязкую мокроту.

Жидкую консистенцию имеет серозная мокрота.

Вязкой консистенции обычно бывает слизистая мокрота, особенно тягучей (стекловидной) она бывает после приступа бронхиальной астмы.

Слизисто-гнойная мокрота образуется при многих заболеваниях бронхов и легких (в т. ч. при обструктивном бронхите, инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы), густая слизисто-гнойная мокрота может отходить при кашле в виде слепков бронхов, особенно густая и вязкая слизисто-гнойная мокрота выделяется при муковисцидозе.

Реакция мокроты.Реакция мокроты, как правило, имеет щелочной характер. Кислой она становится при разложении мокроты (длительное стояние) и от примеси желудочного сока (что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты).

Отдельные патологические элементы мокроты. При некоторых заболеваниях легких осмотр мокроты невооруженным глазом позволяет дополнительно выявить некоторые ее патологические элементы:

1. Спирали Куршмана — небольшие спиралеобразно извитые беловатые тяжи вязкой плотной слизи, которые чаще выявляются при выраженном бронхоспазме, например, у больных бронхиальной астмой.

2. Чечевицы — небольшие плотные комочки зеленовато-желтого цвета, в состав которых входят кристаллы холестерина, мыла, обызвествленные эластические волокна, микобактерии туберкулеза. Обнаруживаются при туберкулезе легкого.

3. Пробки Дитриха по внешнему виду очень напоминают чечевицы, но при раздавливании издают неприятный зловонный запах. Встречаются при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого).

4. Друзы актиномицетов — мелкие желтоватые зернышки, напоминающие манную крупу. Обнаруживаются при актиномикозе легкого.

Кроме того, при осмотре мокроты можно обнаружить небольшие сгустки фибрина, некротизированные кусочки ткани легкого и т. п.

Микроскопическое исследование препаратов мокроты позволяет подробно изучить ее клеточный состав, в известной степени отражающий характер патологического процесса в легких и бронхах, его активность, выявить различные волокнистые и кристаллические образования, также имеющие важное диагностическое значение, и, наконец, ориентировочно оценить состояние микробной флоры дыхательных путей (бактериоскопия).

При микроскопии в препаратах мокроты можно обнаружить:

1) различные клеточные элементы;

2) волокнистые образования;

3) кристаллические образования;

4) микробную флору.

Клеточные элементы

К клеточным элементам, которые выявляются при микроскопии препаратов мокроты, относятся: 1) эпителиальные клетки, 2) альвеолярные макрофаги, 3) опухолевые (атипичные) клетки, 4) лейкоциты, 5) эритроциты.

Эпителиальные клетки. Плоский эпителий из полости рта, носоглотки, голосовых складок и надгортанника диагностического значения не имеет, хотя обнаружение большого количества клеток плоского эпителия, как правило, свидетельствует о низком качестве образца мокроты, доставленного в лабораторию и содержащего значительную примесь слюны.

Альвеолярные макрофаги локализуется в основном в межальвеолярных перегородках. В небольшом количестве их можно обнаружить в любой мокроте. Количество альвеолярных макрофагов увеличивается при воспалительных процессах в легких и дыхательных путях.

В некоторых случаях макрофаги могут содержать кристаллы гемосидерина, образующегося в легких в результате распада гемоглобина эритроцитов. Такие макрофаги, получившие название сидерофагов, или «клеток сердечных пороков», могут выявляться при любом застое крови в малом круге кровообращения (например, при декомпенсированных пороках сердца или хронической левожелудочковой сердечной недостаточности иного генеза), а также при инфаркте легкого и других кровоизлияниях.

Атипичные клетки представляют собой крупные клетки необычной уродливой формы, содержащие одно или несколько ядер. Они выявляются в мокроте при злокачественных опухолях, свидетельствуя о распаде опухоли и ее эндобронхиальном росте, хотя частота их обнаружения при раке легкого невелика.

Следует также помнить, что многоядерные эпителиальные клетки, очень похожие по форме на атипичные клетки, могут выявляться при выраженной метаплазии эпителия бронхов у больных с хроническим бронхитом.

Лейкоциты в небольшом количестве обнаруживаются в любой мокроте. При воспалении ткани легкого или слизистой бронхов и трахеи, особенно при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого, бронхоэктазы) их количество значительно.

Так, при выраженном воспалении легочной ткани или слизистой бронхов увеличивается как общее число нейтрофильных лейкоцитов, так и количество их дегенеративных форм с фрагментацией ядер и разрушением цитоплазмы.

Повышение содержания в мокроте лимфоцитов часто наблюдается у больных коклюшем, туберкулезом легких, а также у пациентов с обострением хронического бронхита, протекающего со значительными изменениями эпителия. Лимфоциты в мокроте могут выявляться в большом количестве и при хронических лимфопролиферативных заболеваниях.

Важное диагностическое значение имеет обнаружение в мокроте эозинофилов, отличающихся от других лейкоцитов крупной зернистостью. Большое количество эозинофилов в мокроте характерно для бронхиальной астмы, эозинофильной пневмонии, глистных поражений, инфаркта легкого. Эозинофилы могут встречаться в мокроте при туберкулезе и раке легкого.

Эритроциты. Единичные эритроциты можно обнаружить практически в любой мокроте. Значительное их увеличение наблюдается при разрушении ткани легкого или бронхов, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т. д. В большом количестве эритроциты в мокроте обнаруживаются при кровохарканье любого генеза.

Волокнистые образования

К числу волокнистых образований, обнаруживаемых в препаратах мокроты, относятся:

1) спирали Куршмана, 2) эластические волокна и 3) волокна фибрина.

Спирали Куршмана представляют собой своеобразные слизистые слепки мелких бронхов и выявляются, как правило, у больных с выраженным обструктивным синдромом (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и т. п.), особенно при наличии у этих больных вязкой стекловидной мокроты. Они выглядят в виде блестящей спиралевидно извитой центральной слизистой нити, окруженной мантией из лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия и иногда светлых кристаллов Шарко-Лейдена — продуктов деградации эозинофилов.

Эластические волокна в виде тонких двуконтурных извитых нитей с дихотомическим делением на концах появляются в мокроте при деструкции легочной ткани (туберкулез, абсцесс, гангрена легкого, распадающийся рак легкого и др.). При кавернозном туберкулезе в результате отложения капель жирных кислот и мыл эластические волокна становятся грубыми, с бугристыми утолщениями. Это так называемые коралловидные волокна (волокна Колпена-Джонса). При вскрытии петрифицированного очага любого генеза (туберкулез, абсцесс, рак легкого и т. п.) в мокроте иногда выявляются обызвествленные эластические волокна. Они выглядят как грубые, пропитанные солями извести палочковидные образования, обломки которых напоминают пунктирную линию. Среди морфологических элементов выделяют Тетраду Эрлиха, характерную для туберкулезного процесса, состоящую из четырех элементов:

а) обызвествленных эластических волокон;

б) обызвествленных частиц (обызвествленный казеозный детрит);

в) кристаллов холестерина;

г) туберкулезных бацилл — при туберкулезе

Нередко при крупозной пневмонии, туберкулезе, актиномикозе, фибринозном бронхите в препаратах мокроты можно обнаружить тонкие волокна фибрина.

Дата добавления: 2014-07-19; просмотров: 1470; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!