Перфоративный аппендицит

При перфоративном аппендиците момент прободения стенки отрос­тка проявляется возникновением резчайшей боли в правой подвздошной области, что становится особенно заметным на предшествующем фоне мнимого стихания болей в период развития гангренозного аппендицита.

· Боль в правой подвздошной области остается постоянной и интенсивность ее нарастает.

· Возникает неоднократная рвота, связанная не только с раз­дражением брюшины, но и с развивающейся эндотоксикацией.

При осмотре больного:

· обращает на себя внимание тахикардия,

· сухой об­ложенный коричневатым налетом язык.

· Брюшная стенка, ригидность кото­рой уменьшается при гангренозной форме острого аппендицита, снова ста­новится напряженной.

· Это напряжение носит вначале локальный характер, а затем все более распространяется по брюшной стенке по мере проникнове­ния гнойного выпота в соответствующие отделы брюшной полости.

· Резко выражены все симптомы раздражения брюшины.

· Живот постепенно стано­вится все более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свиде­тельствует о развивающемся разлитом гнойном перитоните.

· Отмечается значительное повышение температуры тела, которая иног­да принимает гектический характер.

· Число лейкоцитов повышено или даже снижено (так называемый лейкоцитоз потребления),

· но всегда на­блюдается резкий нейтрофильный сдвиг в формуле крови.

Исход прободения червеобразного отростка может быть двояким:

· либо развивается разлитой гнойный перитонит,

· либо процесс заканчивается формированием локального гнойника в брюшной полости.

Оба эти исхода относятся к осложнениям острого аппендицита, поэтому клиническая кар­тина их описана в соответствующем разделе.

Клинические проявления атипичных форм

Эмпиема червеобразного отросткавстречается в 1-2 % случаев ост­рого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия:

· Прежде всего, при эмпиеме червеоб­разного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрица­тельный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области.

· Эти боли тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания.

· К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двукратная рвота.

Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пуль­сирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 38-39°С.

При объективном исследовании:

· даже в поздних стадиях заболевания брюшная стенка не напряжена,

· отсутствуют также другие симптомы раз­дражения брюшины.

· Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны.

· При глубокой пальпации правой под­вздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удается прощупать резко утолщенный, болезненный червеобраз­ный отросток.

· Эмпиему червеобразного отростка нередко удается обнару­жить при УЗИ брюшной полости.

Число лейкоцитов в первые сутки остается нормальным,

в последую­щем наблюдается быстрое его увеличение до 20x10⁹/л и выше, с нарастани­ем нейтрофильного сдвига.

Ретроцекальный острый аппендицит.

При объективном исследовании следует прежде всего произвести оценку общего состояния. Оно мало страдает при катаральном и флегмонозном аппендиците, но при гангренозной его форме, несмотря на оптими­стичное настроение больного, удается выявить бледность, малоподвиж­ность, сухой обложенный язык, тахикардию и другие признаки системной воспалительной реакции. Еще более страдает общее состояние при перфоративном аппендиците. Больной, как правило, бледен, безучастен, иногда стонет от болей. Черты лица заострены, колени нередко приведены к живо­ту, пульс значительно учащен, артериальное давление понижено.

Осмотр живота при катаральной форме острого аппендицита не выяв­ляет каких-либо особенностей, но при флегмонозной форме удается найти некоторое отставание правой подвздошной области при дыхании. При ганг­ренозной форме это отставание становится легко заметным, а при перфоративном аппендиците в дыхании не участвует вся правая половина живота.

Пальпация живота должна проводиться бережно, в противном случае можно получить неверные данные из-за активного сопротивления больно­го. Вначале производят поверхностную пальпацию, которую начинают с левой подвздошной области, затем, постепенно переходя вправо, выявля­ют зону гиперестезии и локальное напряжение мышц живота в правой под­вздошной области.

После этого производят методическую глубокую пальпацию по Образ­цову-Стражеско, которую также начинают с левых нижних отделов живо­та, а затем путем глубокой поэтапной пальпации выявляют болезненность в правой подвздошной области. При эмпиеме червеобразного отростка у худощавых людей удается прощупать утолщённый отросток в виде про­долговатого, подвижного болезненного образования. Следует помнить, что глубокая пальпация при деструктивных формах аппендицита нередко ока­зывается невозможной вследствие резко выраженной болезненности и напряжения мышц.

Проводя пальпацию, вначале определяют симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, а затем — симптом Образцова. Нельзя забывать и о пальпации правой по­ясничной области, которая может иметь решающее значение для распозна­вания ретроцекальной формы острого аппендицита. В этом случае болез­ненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга будут опре­деляться соответственно в этой зоне.

Строго обязательным являются вагинальное и ректальное исследова­ния. Ценность их заключается в том, что при этом осуществляется прямая пальпация самого нижнего этажа брюшной полости. При тазовой локали­зации червеобразного отростка или при скоплении здесь гнойного выпота указанные исследования выявят значительную болезненность в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки, а также ха­рактерное для жидкости баллотирование. Помимо этого, вагинальное ис­следование может сыграть решающую роль в дифференциальном диагнозе между острым аппендицитом и воспалением придатков матки.

К минимальным исследованиям, необходимым для установления диаг­ноза острого аппендицита, относятся измерение температуры тела и опре­деление лейкоцитарной реакции.

Температура, как правило, повышена при любой форме острого аппендицита, однако она редко бывает выше 38° С. Лишь при формирующемся аппендикулярном гнойнике или разлитом пе­ритоните температура тела может достигать или превышать 39° С.

Лейкоцитоз характерен для всех стадий острого аппендицита. Динамика его изменений описана нами при освещении клинических форм заболева­ния. Необходимо лишь добавить, что в диагностике острого аппендицита лейкоцитоз не имеет самостоятельного значения, поскольку он наблюдается и при других заболеваниях воспалительного характера, а при развитии ганг­рены отростка его может и вообще не быть. Гораздо большее значение приоб­ретает оценка формулы белой крови, в частности наличие или отсутствие нейтрофильного сдвига: увеличение содержания молодых форм (палочкоядерных нейтрофилов, миелоцитов и промиелоцитов) в ущерб содержанию зрелых (сегментоядерных) нейтрофилов. При бурном развитии деструктив­но-воспалительного процесса общее число лейкоцитов может быть даже снижено (и иногда - значительно!), в то время как в формуле белой крови преобладают молодые формы нейтрофилов. Этот так называемый лейкоци­тоз потребления отражает крайнюю степень напряжения работы кроветвор­ной системы, когда она не в состоянии в полной мере обеспечить потребности организма при воспалении должным количеством нейтрофилов. Поэтому само по себе общее снижение числа лейкоцитов в периферической крови на фоне выраженной клиники острого аппендицита не может служить призна­ком стихания воспалительного процесса. Только оценка изменений лейко­цитарной формулы может создать истинное представление о положитель­ной или отрицательной динамике в течении приступа острого аппендицита.

Диагноз острого аппендицита при типичной локализации червеобраз­ного отростка наиболее затруднителен в течение первых часов заболева­ния, т. е. в стадии «катарального» воспаления, поскольку в этот период симптоматика неспецифична: мало страдает общее состояние больного, от­сутствуют симптомы раздражения брюшины и др. Вот почему именно при катаральной форме острого аппендицита встречается наибольшее количе­ство диагностических ошибок. В лучшем случае это приводит к напрасно­му удалению червеобразного отростка. В начальной стадии заболевания, когда отсутствуют признаки деструк­тивного процесса и диагноз острого аппендицита вызывает сомнение, до­пустимо динамическое наблюдение за больным до появления четких про­явлений заболевания.

В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальный диагноз: хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирова­ние брюшной полости.

Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относят:

· аппендикулярный ин­фильтрат,

· локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазо­вый, межкишечный, поддиафрагмальный),

· распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

Аппендикулярный инфильтрат

— это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости.

Ин­фильтрат осложняет течение аппендицита в 3 — 5% случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания.

· Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет харак­тер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе.

· Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

· На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно.

· Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным.

· Если инфильтрат предлежит к париеталь­ной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации.

· Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безбо­лезненный.

· Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.

Вследствие нагноения инфильтрата:

· возобновляются боль в животе и бо­лезненность при пальпации.

· Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия.

· Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна.

· Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию.

· Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брю­шины.

Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного от­ростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы.

Для поиска гнойников целесообразно ис­пользовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно вы­явить при ректальном (вагинальном) исследовании.

 

Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1%больных, однако при перфоративном аппенди­ците его наблюдают у 8—10% пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците (см. главу "Перито­нит").

 

Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

· Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии.

· В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния,

· по­являются гектическая лихорадка,

· резкое вздутие живота,

· равномерная бо­лезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздраже­ния брюшины.

При переходе воспалительного процесса на печеночные ве­ны возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного.

При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжей­ку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами.

 

Дифференциальный диагноз

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех ост­рых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного простран­ства. Этому, с одной стороны, способствует чрезвычайная вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой - нередкое отсутствие специфической симптоматики заболевания.

В начальной стадии, когда боль еще не имеет четкой локализации в пра­вой подвздошной области, а наблюдается преимущественно в эпигастральной или мезогастральной области, чаще всего приходится дифференциро­вать острый аппендицит от острого гастроэнтерита, острого панкреатита и гораздо реже - от прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

---

<== предыдущая страница	|	следующая страница ==>
Гангренозный аппендицит	|	Острый гастроэнтерит

---

Дата добавления: 2014-08-09; просмотров: 969; Нарушение авторских прав

---

Поделиться с ДРУЗЬЯМИ:

Мы поможем в написании ваших работ!