Студопедия

Главная страница Случайная лекция


Мы поможем в написании ваших работ!

Порталы:

БиологияВойнаГеографияИнформатикаИскусствоИсторияКультураЛингвистикаМатематикаМедицинаОхрана трудаПолитикаПравоПсихологияРелигияТехникаФизикаФилософияЭкономика



Мы поможем в написании ваших работ!




ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Читайте также:
  1. Гангренозный аппендицит
  2. Критерии степени риска трансформации нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда (E. Braunwald, 1994).
  3. Острый аппендицит
  4. Острый гастроэнтерит
  5. ОСТРЫЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ДВС синдром
  6. Острый инфаркт миокарда.
  7. Острый панкреатит
  8. Острый панкреатит
  9. Острый парапроктит

Социальная значимость проблемы острого аппендицита обусловлена его высокой распространенностью. Острое воспаление отростка наблюдается в течение жизни у 7—12% населения высокоразвитых стран. Риск заболева­ния уменьшается с возрастом. Так, при рождении он составляет 15%, а в возрасте 50 лет — всего 2%. Среди больных острым аппендицитом 75% со­ставляют лица моложе 33 лет. Наибольшая частота заболевания отмечается в возрасте 15—19 лет.

В последние десятилетия XX в. в странах Европы и Северной Америки заболеваемость снизилась на 30—50%. В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень редко.

Острый аппендицит — вторая по частоте (после острого холецистита) причина госпитализации в хирургический стационар по неотложным пока­заниям (10—30% больных) и первая — по количеству выполняемых неот­ложных операций (от 60 до 80%).

Летальность состав­ляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения - 5-9 %. Трудности диаг­ностики этого заболевания, тяжесть осложнений, связанных с поздней ди­агностикой, свидетельствуют о том, что проблема лечения острого аппен­дицита не потеряла своей актуальности.

 

Этиология и патогенез

Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окончательно не уста­новлены. Определенную роль в этиологии этого заболевания играет алиментарный фактор. В странах, где население питается в основном мясной пищей, заболеваемость аппендицитом значительно выше, чем в странах, население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Пища, богатая животным белком, в большей мере, чем раститель­ная, имеет тенденцию вызывать гнилостные процессы в кишечнике, которые способ­ствуют нарушению его эвакуаторной функции, что следует считать предрасполагаю­щим фактором в развитии острого аппендицита.

В детском возрасте некоторую роль в возникновении острого аппендицита играет глистная инвазия.

Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гема­тогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются достаточно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Непосредственными возбудите­лями воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, про­стейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90 %) обнаружива­ют анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэроб­ная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.

В обычных условиях, благодаря барьерной функции слизистой оболочки отростка, микроорганизмы не могут проникнуть в его толщу. Повреждение этого барьера возможно:

· при значительном повышении вирулентности мик­робной флоры,

· а также при ослаблении местных защитных механизмов вследствие:

· нарушения оттока химуса из отростка,

· растяжения его стенок, у

· худшения кровообращения и

· снижения местной иммунологической защиты.

К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых воло­кон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса — феколитов (каловых камней).

 

Патогенез.

· В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются:

- гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых па­циентов),

- феколиты (у 20—35%),

- фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц стар­ше 40—50 лет),

- реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

У ВИЧ-инфи­цированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).

· Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1—0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление.

· Увеличение давления в полости ап­пендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

· При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур­ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси­нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож­дается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа).

· В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од­новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме­диаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клет­ками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

· Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, TNF — фактор некроза опухоли, PAF — фактор акти­вации тромбоцитов и др.) способствуют дальнейшему распространению де­структивных изменений в стенке органа.

· При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50% больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить пер­вичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между по­требностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспе­чения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии чер­веобразного отростка — артерии функционально конечного типа.

Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

Кроме того, патогенез острого аппендицита связывают с аллергическими реакциями в отростке немедленного и замедленного типа. Местные прояв­ления реакций (ангиоспазм и деструкция стенки отростка) ослабляют за­щитный барьер слизистой оболочки и позволяют кишечной флоре прони­кать в ткани и распространяться по лимфатическим сосудам. В ответ на микробную инвазию развивается отек слизистой оболочки, нарастает ок­клюзия отростка, возникает тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса возникают гнойно-некротические из­менения.

· После того как воспаление захватывает всю толшину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают во­влекаться париетальная брюшина и окружающие органы.

· Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболева­ния становится гнойным.

· В этой фазе воспаления местная защитная воспалительная реакция при­обретает тенденцию переходить в синдром реакции организма на воспале­ние (SIRS) с нарушением регуляции иммунной системы.

· При отграничении гнойного экссудата прилежащими отечными органами (большой сальник, петли кишечника) формируется аппендикулярный абсцесс.

· При постепен­ном, нарастающем распространении воспаления по брюшине без тенден­ции к отграничению воспаленного отростка развивается диффузный пери­тонит.

· Преобладание защитных реакций со стороны образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости, выпадение фибрина из экссудата приводят к формированию аппендикулярного ин­фильтратаконгломерата спаянных между собой органов и тканей, распо­лагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка.

· С течением вре­мени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.

· При гангрене червеобразного отростка некротический процесс перехо­дит на его брыжейку.

· Восходящий септический тромбофлебит, локализую­щийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю брыжеечную, воротную, печеночные ве­ны с ретроградным вовлечением селезеночной вены, называется пилефлебитом. Это самое редкое (0,05%) и одно из самых тяжелых осложнений ост­рого аппендицита.

 

Классификация

Выделяют следующие формы острого аппендицита:

· катаральный,

· флегмонозный,

· гангренозный и

· перфоративный.

· Ввиду особенностей кли­нического течения особо описывают эмпиему червеобразного отростка, которая по морфологическим признакам ближе всего находится к флегмонозной форме аппендицита.

Перечисленные формы острого аппендицита по существу отражают степень воспалительных изменений в червеобразном отростке, т. е. стадию воспалительного процесса.

Большинством хирургов принята следующая классификация аппенди­цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

· катаральный (простой, поверхностный),

· деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит:

· перфорация отростка,

· аппендику­лярный инфильтрат,

· абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч­ный),

· перитонит,

· забрюшинная флегмона,

· сепсис,

· пилефлебит.

3. Хронический аппендицит(первично-хронический, резидуальный, реци­дивирующий).

Все они не­посредственно связаны с острым аппендицитом, вместе с тем большинство из них (кроме аппендикулярного инфильтрата) могут быть и послеопера­ционными осложнениями.

Патологическая анатомия

Морфологические изменения, наблюдающиеся в воспаленном червеобразном отрост­ке, весьма разнообразны и зависят главным образом от стадии воспалительного процесса.

1. Начальную форму воспаления червеобразного отростка обозначают как острый катаральный аппендицит. Патологи обозначают эту форму как «простой аппендицит» или «поверхностный аппендицит», что более правильно с точки зрения существа вос­палительного процесса.

· Макроскопически при этом червеобразный отросток выгля­дит несколько утолщенным, серозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии.

· На разрезе слизистая оболочка отростка отечна, серо-красного цвета, в подслизистом слое иногда видны пятна кровоизлияний.

· В просвете червеобразного отростка нередко со­держится сукровичного вида жидкость.

· Микроскопически удается отметить неболь­шие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.

· Иногда из не­большого дефекта поражение распространяется в глубжележащие ткани, имея форму клина, основание которого направлено в сторону серозной оболочки. Это типичный первичный аффект Ашоффа.

· Имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя.

· Мышечная оболочка не изменена или изменена незначительно.

· Се­розная оболочка содержит большое количество расширенных сосудов, что можно так­же наблюдать и в брыжеечке червеобразного отростка.

· Изредка в брюшной полости встречается прозрачный стерильный реактивный выпот.

2. Следующей стадией воспалительного процесса является острый флегмонозный ап­пендицит.

· Макроскопически червеобразный отросток выглядит при этом значительно утолщенным; его серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы.

· Черве­образный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени.

· Вследствие того, что процесс пере­ходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкого кишечника.

· В брюшной полости почти всегда имеется выпот, часто мутный, ввиду большой примеси лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным.

· В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зеленого цвета гной.

· Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима; нередко удается видеть множественные эрозии и свежие язвы, что дает основание патологам выделять так называемую флегмонозно-язвенную форму острого аппендицита.

· Микроскопически во всех слоях червеоб­разного отростка наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, изредка удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа.

· В брыжеечке червеобразного отростка, помимо резко вы­раженного полнокровия, видны лейкоцитарные инфильтраты

Разновидностью флегмонозного воспаления является эмпиема червеобразного от­ростка, при которой в результате закупорки каловым камнем или рубцовым процес­сом в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем.

· Морфоло­гическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что процесс редко переходит на брюшинный покров.

· Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжен, определяется явная флюктуация.

· Наряду с этим серозная оболочка червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого ап­пендицита: она тусклая, гиперемирована, но без наложений фибрина.

· В брюшной по­лости может наблюдаться серозный стерильный выпот.

· При вскрытии червеобраз­ного отростка изливается большое количество зловонного гноя.

· Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое имеется значительная лейкоцитарная ин­фильтрация, которая убывает к периферии червеобразного отростка.

· Типичные пер­вичные аффекты наблюдаются редко.

3. После флегмонозной стадии следует гангренозный аппендицит, характеризую­щийся некротическими изменениями в червеобразном отростке.

При этом тоталь­ный его некроз бывает сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть отростка. Способ­ствуют некрозу стенки располагающиеся в просвете отростка каловые камни и ино­родные тела.

· Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита.

· На органах и тканях, окружаю­щих воспаленный аппендикс, имеются фибринозные наложения.

· В брюшной полос­ти часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота дает рост типичной толстокишечной флоры.

· Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удается дифференцировать, они имеют вид типич­ной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдается картина флегмонозного воспаления.

4. Если гангренозный аппендицит не подвергается лечению, то наступает перфора­ция и процесс переходит в следующую стадию, так называемый перфоративный ап­пендицит.

При этом в брюшную полость изливается содержимое червеобразного отро­стка. Вследствие этого возникает гнойный перитонит, который в последующем может ограничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит.

· Макро­скопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендицита. Участки некроза такого же грязно-зеленого цвета, в одном или нескольких из них имеются перфорации, из которых изливается зловонный, нередко ихорозный гной.

· Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями.

· В брюшной полости содержится обильный гнойный выпот и иногда - выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6-12 часов.

Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 часов от начала заболевания,

гангренозный - спустя 24-48 часов.

Прободение червеобразного отростка при про­грессирующем аппендиците наступает обычно через 48 ч.

Указанные выше сроки ха­рактерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко наблюдаются те или иные отклоне­ния в течении заболевания. В данном же случае имеется в виду лишь типичное раз­витие острого аппендицита, когда процесс прогрессирует и не имеет тенденции к об­ратному развитию.

 

Клиническая симптоматика

Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по мере разви­тия воспалительного процесса. Кроме того, червеобразный отросток явля­ется довольного мобильным органом, и ряд симптомов заболевания прямо зависит от его конкретной локализации. В типичных случаях развивающе­гося острого аппендицита каждая из последовательных стадий характери­зуется определенной семиотикой.

Жалобы.

1. При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента.

С течением времени (1—3 ч) интенсив­ность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давя­щая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного при­нять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения вос­палительного очага в брюшной полости:

· Так, боль, сосредоточенная в лон­ной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой лока­лизации отростка.

· При медиальном расположении аппендикса боль про­ецируется на пупочную область, ближе к середине живота.

· Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отро­стка позади слепой кишки.

· Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка.

· Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположе­нии слепой кишки и отростка.

Хотя локальная боль в правом нижнем квадранте живота наблюдается более чем у 90% больных, эпигастральная фаза начала болезни встречается только у 70%, а симптом перемещения боли сверху вниз и вправо — лишь у 50% пациентов.

· Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпи­мая.

· При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она дости­гает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей.

· Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окон­чаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе.

· Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее рас­пространением на другие отделы живота.

· В типичных случаях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за ис­ключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внут­ренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пу­зырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при атипической локализации воспаленного отростка обусловливает характерную для этих органов отраженную боль.

2. Через несколько часов после начала "абдоминального дискомфорта" у большинства больных (80%) появляется тошнота, сопровождающаяся од­но- или двукратной рвотой (наблюдается у 60% больных, чаще у детей).

· Тошнота и рвотау больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

 

· Как правило, у большинства больных (90%) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отро­стка проблематичен.

Симптомы острого аппендицита

 

Боль в животе 90-100%
   
Боль в эпигастрии (начало заболевания) 70%
Миграция боли в правый нижний квадрант живота 50%
Анорексия 90%
Тошнота 80%
Рвота 60%
Лихорадка 20%
Диарея 15%
Задержка стула 40%

 

3. Важным и постоянным признаком острого аппендицита является за­держка стула (30—40%), обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине.

В редких случаях (12—15%) больные отмечают жидкий одно- либо двукратный стул или тенезмы. Эти расстройства чаще проявляются при медиальном (воспаленный аппендикс раздражает брыжейку тонкой кишки и вызывает усиленную пе­ристальтику) и тазовом (ирритация сигмовидной или прямой кишки) поло­жениях червеобразного отростка.

4. У 50% больных в течение первых суток заболевания отмечают повыше­ние температуры тела до субфебрильных значений (37,2—37,6°С).

Важно от­давать себе отчет в том, что в начальной стадии заболевания лихорадка у больных не развивается. Высокая температура (более 38°С), особенно в пер­вые сутки, указывает или на развитие осложнений аппендицита, или на дру­гое, чаще инфекционное заболевание.

 

Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная после­довательность в появлении симптомов:

1) боль в эпигастрии или околопупочной области;

2) анорексия, тошнота, рвота;

3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпа­ции живота в правой подвздошной области;

4) повышение температуры тела;

5) лейкоцитоз.

У больных пожилого и старческого возраста эту последовательность сим­птомов наблюдают лишь в 25% случаев, а у детей старше 6 лет — в 60%.

 

 

Объективное исследование.

Клиническая картина острого аппендицита весьма изменчива. Он может симулировать многие заболевания органов брюшной полости, и наоборот, поражения других органов и систем могут протекать с клиническими признаками, напоминающими острый аппен­дицит.

Для аппендицита характерно постепенное, прогрессивное нарастание клинических признаков болезни в противоположность другим заболевани­ям, при которых симптомы могут то исчезать, то появляться вновь. Поэтому в высшей степени важно в сомнительных случаях некоторое время наблю­дать за больным, неоднократно обследовать его, чтобы убедиться в нараста­нии некоторых характерных симптомов.

Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спи­не. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на ли­цо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.

После оценки состояния систем органов дыхания и кровообращения об­нажите живот: вверх — до сосков и вниз — до верхней трети бедер. Не сле­дует начинать пальпацию брюшной стенки до тщательного визуального на­блюдения за животом, так как зрительные впечатления о наличии или от­сутствии изменений часто бывают более точны, чем пальпаторные.

Аппендицит часто протекает как болезнь "здорового человека", поэтому в течение первых часов с начала заболевания вы можете не обнаружить его внешних проявлений. Если приступ постоянной боли в животе, вопреки ожиданиям больного, затягивается, не купируется самостоятельно, возника­ет повторная рвота, на его лице может появиться испуг и страдальческое выражение. При осложненном течении аппендицита оно становится блед­ным, осунувшимся.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает паци­ентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.

Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В по­ложении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

Почти у 30—40% больных частота пульса соответствует норме. Тахикар­дию до 100 ударов в 1 мин обнаруживают в более поздней стадии у 50% больных. Пульс свыше 100, как правило, свидетельствует о наличии ослож­нений. Частота пульса обычно соответствует уровню температуры тела. Так, у 50% больных она меньше 37°С.

Обнаружение несоответствия между пуль­сом, температурой и количеством лейкоцитов у больных острым аппенди­цитом при динамическом контроле за величиной этих показателей каждые 3 ч считают плохим прогностическим признаком, указывающим на разви­тие синдрома системной реакции на воспаление, свидетельствующим о тя­жести процесса и возможном развитии диффузного перитонита.

При неосложненных формах аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не из­менена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызван­ное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в пра­вом нижнем квадранте.

Признаки острого аппендицита по данным физикального обследования

 

Тахикардия до 100 ударов в 1 мин 50%
Субфебрильная температура 50%
Локальная боль и болезненность при пальпации живота 95-100%
Частота дыхания более 20 в 1 мин 80%
Болезненность при ректальном исследовании 45-50%
Симптомы:  
Раздольского 60%
Воскресенского 60%
Бартомье 65%
Ровсинга 60%
Ситковского 50%
Образцова 25-30%
Щеткина— Блюмберга 80%
Кушниренко 40%

При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отста­вание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах.

При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий.

У 60% больных сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болез­ненность (симптом Раздольского), в большинстве случаев соответствующую локализации источника воспаления.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпа­цию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно про­водя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

"Ключом" к диагнозу острого аппендицита, "симптомом, спасшим жизни миллионам больных", является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стен­ки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, на­конец, "доскообразный живот".

Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брю­шины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует лока­лизации воспаленного отростка.

В случае типичного расположения аппен­дикса симптом локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной области. Более обширная зона мышечного напряжения сви­детельствует о распространении воспаления по брюшине, т. е. о диффузном перитоните.

Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

· у лиц с выраженной жировой клетчаткой,

· многорожавших женщин,

· престарелых людей,

· пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60—70%) зону кож­ной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского).

Для определения болевых симптомов проводят глубокую пальпацию жи­вота.

· Ее начинают, так же как и поверхностную, с левой стороны вдали от места проецируемой боли.

· Одним из наиболее информативных признаков является симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль­ной отмечает появление или резкое усиление боли). При остром аппенди­ците симптом Щеткина—Блюмберга положителен в той части брюшной стенки, которая ближе всего располагается к червеобразному отростку. Симптом обусловлен сотрясением воспаленной брюшины и не является специфическим.

· Нередко (40%) обнаруживают появление или усиление бо­ли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).

· Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной облас­ти соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

· При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становит­ся более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в пра­вой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье).

· Если в положении больного на левом боку кистью правой руки медленно сместить петли кишечника снизу вверх и слева направо, а затем во время выдоха резко убрать руку, внутренние органы под влиянием силы тяжести смещаются в исходное положение. Это приводит не только к сотрясению внутренних органов и воспаленной брюшины, но и к натяжению брыжейки отростка, что провоцирует при остром аппендиците резкую боль в правой подвздошной области.

· Если воспаленный отросток предлежит к правой подвздошно-поясничной мышце (m. ilcopsoas), TO пальпация правой подвздошной области в мо­мент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги бу­дет вызывать резкую болезненность (симптом Образцова).

Сопоставляя данные перкуссии брюшной стенки, поверхностной и глу­бокой пальпации живота, можно выявить область максимальной выражен­ности симптомов раздражения брюшины, т. е. область наиболее выражен­ного развития воспалительного процесса.

При неосложненном остром ап­пендиците она чаще всего проецируется в площадь треугольника, углы ко­торого соответствуют пупку, правой передневерхней ости подвздошной кос­ти и правому лонному бугорку.

 

При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

Физикальное обследование следует завершить ректальным исследова­нием. При расположении воспаленного отростка на дне пузырно-прямокишечного (маточно-прямокишечного) углубления можно установить резкую болезненность правой и передней стенок кишки, что часто позволяет поста­вить окончательный диагноз.

 

За последние 100 лет различными хирургами было описано более 120 признаков острого аппендицита, но ни один из них не является патогномоничным для этого заболевания. Все они указывают лишь на существование острого воспалительного процесса в животе. Хотя типичные признаки (ха­рактерная последовательность развития жалоб, локальная боль, мышечная защита, симптом Щеткина—Блюмберга в правом нижнем квадранте живо­та), если они выявляются у больного, достаточно информативны, их отсут­ствие не исключает диагноз острого аппендицита. Его следует заподозрить у любого пациента с клинической картиной "острого живота", если у боль­ного ранее не удален отросток.

 

Лабораторная и инструментальная диагностика.

Изменения в крови не являются специфическими, однако они позволя­ют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с други­ми признаками подтвердить диагноз.

Чаще всего (90%) обнаруживают лей­коцитоз более 10- 109/л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12 • 109/л и более.

Кроме того, у 90% больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/з больных обнаружи­вают более 75%нейтрофилов.

Однако у 10% больных количество лейко­цитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения.

В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

 

Катаральный аппендицит.

1. Наиболее постоянным симптомом на­чальной стадии острого аппендицита являются боли в животе, которые за­ставляют больного обратиться к врачу.

· Боли возникают чаще всего вече­ром, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток.

· Даже при типичном поло­жении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко начинаются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возни­кают в эпигастральной области или имеют неопределенный блуждающий характер по всему животу без какой-либо определенной локализации.

· В начальном периоде боли неинтенсивны, они тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными.

· Спустя 2-3 часа от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации чер­веобразного отростка.

Это смещение болей является характерным для ост­рого аппендицита и носит название симптома Кохера-Волковича. Он объясняется наличием тесной связи висцеральной иннервации отростка с нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением, расположен­ным в эпигастральной области. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно.

Начальная боль, этот сигнальный симптом, в девяти случаях из десяти локализуется в подложечной области. Вследствие этого она приписывается желудку, и первая рефлекторная рвота как будто подтверждает это предположение. Субъективная боль в подложечной области и объективная боль в правой подвздошной впадине в 9 случаях из 10 характеризуют приступ аппендицита в первые несколько часов.

Мы ясно видим несоответствие между объективными и субъективными при­знаками: субъективно боль в подложечной области, которая не возникает при пальпации, и объективно боль в правой подвздошной впадине, на которую боль­ной не жалуется, но которая появляется под влиянием пальпации.

 

2. В первые часы заболевания может наблюдаться рвота,которая в этой стадии носит рефлекторный характер.

· Она встречается у 30-40 % больных с острым аппендицитом и редко бывает обильной и многократной.

· Гораздо чаще наблюдается тошнота.

3. В день заболевания, как правило, отмечается отсутствие стула. Ис­ключение составляют лишь случаи ретроцекального и тазового располо­жения червеобразного отростка, при которых наблюдается неоднократный жидкий стул, вследствие тесного прилежания воспаленного отростка к стенке толстой кишки.

4. Нарушения мочеиспускания(дизурические явления) наблюдаются ред­ко. Они также связаны с необычной локализацией червеобразного отрост­ка, который может прилегать к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.

При объективном исследовании:

в первые часы заболевания общее со­стояние больного страдает мало.

Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен, обращает на себя, внимание влажный, густо обло­женный язык.

При осмотре живота:

как правило, не удается выявить каких-либо осо­бенностей, он не вздут и участвует в дыхании.

Для уточнения локализации болей прибегают к осторожной перкуссии брюшной стенки в симметрич­ных точках правой и левой подвздошных областей. При этом у большин­ства больных отмечается зона гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздольского).

При глубокой пальпации:

· здесь же удается определить явную, иногда довольно значительную, болезненность.

· Эта пальпаторная болезненность в правой подвздошной области определяется даже в самые первые часы за­болевания, когда еще больной субъективно ощущает боли значительно выше: в эпигастральной области или по всему животу.

· В ранних руководствах описаны специальные точки проекции червеоб­разного отростка (точки Мак-Берни, Ланца, Кюммелля и др.), болезнен­ность в которых будто бы характерна для приступа острого аппендицита. Однако ввиду мобильности слепой кишки и червеобразного отростка кли­ническое значение этих точек невелико.

Ø В связи с этим при исследовании живота следует руководствоваться только наличием болезненности в пра­вой подвздошной области безотносительно к определённым точкам.

В стадии катарального воспаления червеобразного отростка не удаётся выявить симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеоб­разном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем.

Тем не менее, даже в этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита:

1. К ним в первую очередь относится симптом Ровзинга,вызываемый та­ким образом: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовид­ную ободочную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая ее просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные дви­жения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой под­вздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.

2. Нередко оказывается положительным и симптом Ситковского, кото­рый заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Этот симптом не характе­рен для впервые возникшего приступа, он более присущ повторным при­ступам острого аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изме­нении положения тела.

3. В положении больного на левом боку проверяют и симптом Бартомъе-Михелъсона. Он характеризуется усилением болезненности при паль­пации правой подвздошной области, так как в этом случае петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

4. Одним из ранних объективных симптомов острого аппендицита явля­ется повышение температуры тела,которая при катаральной его форме находится в пределах 37° - 37,5°С.

5. К таким же ранним симптомам относит­ся повышение числа лейкоцитов, которое при катаральном аппендиците на­ходится в пределах 10х109-12х109/л.

Флегмонозный аппендицит

- наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар.

· Боли при флегмонозном аппендиците:

-довольно интенсивны и постоянны.

- Они четко ло­кализуются в правой подвздошной области и

- нередко принимают пульси­рующий характер.

· Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактер­на,

· больные жалуются на постоянное чувство тошноты.

· Пульс учащен до 80-90 ударов в минуту.

· Язык обложен.

При осмотре живота:

· обращает на себя внимание умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а

· при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяется защитное напряжение мышц брюшной стенки( defense musculaire ). Это типичный симптом раздражения брюши­ны, который свидетельствует о том, что воспалительный процесс перешел на брюшинный покров.

Выявляются и другие симптомы раздражения брюшины:

1. К ним, прежде всего, относится широко известный симптом Щеткина-Блюмберга, характеризующийся тем, что при быстром отдерги­вании руки после надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в облас­ти воспалительного очага.

2. Симптом Воскресенского(симптом «рубашки», или «скольжения»), который определяют следующим образом: через ру­башку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль пе­редней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки и обратно. Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом от­мечается значительное усиление болезненности в правой подвздошной об­ласти. Механизм возникновения этого симптома аналогичен таковому при симптоме Щеткина-Блюмберга.

Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, и форсировать ее не следует.

· Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона сохраняют свое значение.

· Температура может достигать 38-38,5°С,

· число лейкоцитов 12х109 -20х109/л.


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК | Гангренозный аппендицит

Дата добавления: 2014-08-09; просмотров: 821; Нарушение авторских прав




Мы поможем в написании ваших работ!
lektsiopedia.org - Лекциопедия - 2013 год. | Страница сгенерирована за: 0.02 сек.