ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

Воспаление - наиболее часто встречающееся болезненное явление. Многие заболевания, сопровождающиеся воспалением, заканчиваются на -ит (миокардит, гломерулонефрит, гепатит). Некоторые заболевания, составной частью которых является воспаление, имеют свои названия, например, пневмония.

лат. - inflammatio, гр. - flogosis - гореть

Воспаление - это типовой патологический процесс, характеризующийся развитием альтеративно-дистрофических, сосудисто-экссудативных и пролиферативных реакций на болезнетворные воздействия.

Клинические признаки воспаления: краснота (rubor), принухлость (tumor), жар (calor), боль (dolor), нарушение функции (functio laese). Эти признаки характерны для острого воспалительного процесса, развивающегося на наружных поверхностях организма (кожа, слизистые). При воспалении внутренних органов ряд признаков, например, жар и краснота, могут отсутствовать.

Причины развития воспаления

Воспаление по своему происхождению является полиэтиологическим процессом. Любой чрезвычайный раздражитель может вызвать воспаление. Это - механические (удар, грубая пища, сдавление), физические (ультрафиолетовые лучи, высокая температура, лучевая энергия), химические (кислоты, щелочи, метаболиты), биологические (инфекционные агенты), психогенные факторы. Воспаление может возникнуть по типу условного рефлекса.

Механизмы развития воспаления

Все механизмы развития воспаления делятся на 2 группы:

1. Местные (гуморально-клеточные)

2. Общие (нейрогормональные)

Местные механизмы характеризуются сосудисто-тканевыми реакциями 1) альтеративно-дистрофическими, 2) сосудисто-экссудативными и 3) пролиферативными.

Развитие этих реакций происходит в гистионе. Это - функционально-структурная единица, включающая соединительную ткань (фибробласты, мезенхимальную ткань), микроциркуляторное русло и нервные рецепторы. Гистион в первую очередь отвечает на действие раздражителя.

Воспалительный агент вызывает раздражение или повреждение ткани. Характер проявления (раздражение или повреждение) зависит, с одной стороны, от силы агента и длительности, с другой стороны, от реактивности ткани, где развивается воспаление.

Раздражение

Альтеративно-

дистрофические

реакции

Сосудисто-

Воспалительный агент экссудативные

реакции

Пролиферативные

реакции

Повреждение

Альтеративно-дистрофические процессы

Альтерация (alterare - изменять, повреждать) - это повреждение клетки, ткани. Различают первичную и вторичную альтерацию. Первичная альтерация возникает при непосредственном действии повреждающего фактора, самого воспалительного агента (например, ожог). Вторичная альтерация является следствием первичной альтерации и возникает в результате выхода из клеток лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления и метаболитов. Эти факторы формируют воспалительный процесс даже после окончания действия чрезвычайного раздражителя. Таким образом, вторичная альтеорация является реакцией ткани на уже вызванное вредным фактором повреждение.

В процессе первичной и вторичной альтерации высвобождается большое количество медиаторов, которые отвечают за возникновение и поддержание воспалительного процесса.

Все медиаторы воспаления делятся на гуморальные и клеточные

МЕДИАТОРЫ

Гуморальные Клеточные

Комплемент Кинины Ф-.XII Вазоактив Эйкоза- Нейропептиды

С-3, С-5 ные амины ноиды

Гистамин, ПГ Е₂ Вещество Р

серотонин

Лейкотриены

Цитокины,

Нейро- лимфокины

медиаторы

Тромбоксан А₂

Адреналин,

ацетилхолин

Гуморальные медиаторы: производные комплемента представлены различными белками, их более 20. Непосредственное отношение к воспалению имеют его фрагменты - С-3, С-5. Они повышают сосудистую проницаемость, ститмулируют фагоцитоз. Источником комплемента является плазма крови.

Кинины - вазоактивные пептиды, являются компонентами "кинин-калликреиновой системы". Среди них большую роль играет брадикинин. Он способствует расширению сосудов, повышает их проницаемость, влияет на нейрорецепторы и оказывает болевой эффект. Активируются кинины фактором Хагемана.

Гуморальные факторы способствуют выработке клеточных медиаторов. К ним относятся вазоактивные амины (гистамин, серотонин), нейтропептиды (вещество Р), нейромедиаторы (ацетилхолин, адреналин), эйкозаноиды - производные арахидоновой кислоты.

Большую роль в воспалении играет гистамин. Он освобождается из тучных клеток под влиянием воспалительного агента и вызывает расширение сосудов, повышение сосудистой проницаемости, падение артериального давления. Серотонин обладает теми же свойствами, но активность его ниже, чем у гистамина.

Они вырабатываются в лейкоцитах, в частности, в моноцитах и макрофагах. Среди эйкозаноидов особая роль принадлежит ПГ Е₂ . Он способствует повышению чувствительности нейрорецепторов к брадикинину, вызывает развитие отека, повышает температуру участка воспаления, повышает сосудистую проницаемость.

ПГ Е₂

Гиперемия Т^о Увеличение Повышение чувстви-

сосудистой тельности нейрорецеп-

проницаемости торов к брадикинину

Развитие отека Боль

Лейкотриены: к ним относятся цитокины, монокины, лимфокины. Они повышают сосудистую проницаемость, способствуют выработке Тромбоксана А₂ , участвующего в тромбообразовании. Нейропептиды - вещество Р - участвует в формировании боли. Нейромедиаторы: ацетилхолин вызывает расширение сосудов, повышение сосудистой проницаемости.

Наряду с альтеративными процессами в тканях при воспалении наблюдаются дистрофические расстройства.

Дистрофические нарушения

Дистрофия - нарушение обмена веществ. Первоначальные расстройства обмена веществ характеризуются стимуляцией метаболических процессов. Усиливается потребление кислорода. Затем потребление кислорода снижается, уменьшается интенсивность метаболических процессов, особенно в центре воспалительного очага. Нарушаются все виды обмена веществ. Происходит распад гликогена до глюкозы. При дефиците кислорода нарушается ее окисление, накапливаются кислые метаболиты (лактат, пируват), развивается ацидоз повреждения. Развитию ацидоза способствует накопление Н⁺ -ионов - развивается гипер-Н⁺ -иония. Происходит распад жиров до жирных кислот, что вызывает при нарушении их окисления накопление кетоновых тел. Белковый обмен: наблюдается распад белков до аминокислот, крупнодисперсных белков до мелкодисперсных - явление гиперонкии. При нарушении водно-солевого обмена из клетки выходят ионы К⁺ и поступают ионы Na⁺ . Развивается гиперосмия и, как следствие, отек. Внеклеточные ионы К⁺ раздражают нейрорецепторы и вызывают боль.

Сосудистые реакции

В основе сосудистых реакций лежит действие медиаторов воспаления.

В начальных стадиях происходит кратковременный спазм сосудов (ишемия) под влиянием норадреналина, освобождающегося за счет действия воспалительного агента. Ишемия кратковременная, и вскоре под влиянием медиаторов и метаболитов происходит расширение сосудистого русла. Наступает 2 стадия - стадия артериальной гиперемии. Она характеризуется покраснением участка воспаления, повышением температуры за счет усиленного притока крови в очаг воспаления, расширением микрососудов, ускорением кровотока. При прогрессировании воспалительного процесса артериальная гиперемия сменяется венозной гиперемией.

На этой стадии кровоток замедляется, развивается цианоз, снижается температура участка воспаления. Развитию венозной гиперемии способствует сгущение крови вследствие повышения сосудистой проницаемости под влиянием гистамина, происходит образование тромбов. Большую роль в тромбообразовании играет фактор Хагемана (ф-XII). Альтерация активирует фактор Хагемана, что приводит к микротромбозу. Это ограничивает очаг воспаления.

Альтерация ф. XII микротромбоз

плазминоген плазмин фибринолиз

В дальнейшем процессы альтерации усиливаются и на определенной стадии воспаления фактор Хагемана, влияя на систему "плазминоген-плазмин", способствует активации фибринолиза, что вызывает расплавление тромба и способствует распространению, генерализации процесса.

Венозная гиперемия сначала приводит к развитию предстатического состояния, когда наблюдается маятникообразный ток крови, а затем развивается стаз - остановка циркуляции крови в микрососудах. Образуются конгломераты из форменных элементов крови. Одним из характерных симптомов стаза является феномен слайджа (Sludge - болото, тина), когда эритроциты теряют свою форму, образуют гомогенную массу и закупоривают сосуд.

На стадии венозной гиперемии развиваются явления экссудации - выход жидкой части крови из сосудов в ткань. Вместе с плазмой крови выходят электролиты, белки.

Механизмы экссудации обусловлены следующими факторами: 1) повышением проницаемости сосудов в результате воздействия медиаторов воспаления, в частности, гистамина; 2) увеличением кровяного давления в сосудах очага воспаления, 3) возрастанием осмотического и онкотического давления в воспаленной ткани в результате дистрофических процессов. Все эти факторы способствуют переходу жидкой части крови в межклеточное пространство и образованию экссудата.

Существует несколько видов экссудатов, различающихся по своим физико-химическим свойствам. Наличие умеренного количества альбуминов (3-5%), электролитов, клеток характерно для серозного экссудата. В транссудате количество протеинов меньше 2%. Наличие в экссудате форменных элементов (разрушенных лейкоцитов, остатков тканевых элементов), наличие метаболитов, бактерий характерно для гнойного экссудата. Если в экссудат поступают эритроциты, то он становится геморрагическим. Фибринозный экссудат характеризуется большим содержанием фибриногена, что является результатом значительного повышения проницаемости сосудистой стенки. Гнилостный экссудат характеризуется наличием продуктов гниения при попадании в экссудат патогенных анаэробов. Существуют и смешанные формы экссудата.

Одновременно с экссудацией начинается эмиграция лейкоцитов - выход лейкоцитов из сосудов в ткань. В основе эмиграции лейкоцитов лежит явление хемотаксиса под влиянием хематтрактантов. К ним относятся фрагменты комплемента, калликреин, фрагменты коллагена, лимфокины, цитокины, продукты распада гранулоцитов, катионные белки. В результате хемотаксиса в ткани выходят сначала нейтрофилы, а затем макрофаги (моноциты).Эти клетки образуют воспалительный инфильтрат, который ограничивает очаг воспаления от здоровых тканей и играет положительную роль: при инфекционном воспалении не происходит распространения инфекции и область воспаления очищается от микроорганизмов.

В механизмах эмиграции лейкоцитов различают 3 стадии:

1. Краевое стояние лейкоцитов

2. Прохождение лейкоцита через сосудистую стенку

3. Движение лейкоцита в очаг воспаления

Краевое стояние лейкоцитов

Лейкоциты выходят из осевого тока крови в плазматический. Этому способствует нарушение реологических свойств крови, замедление тока крови. Возрастают адгезивные свойства лейкоцитов и эндотелиальных клеток, происходит прилипание лейкоцитов к стенке сосуда. Это связано с фиксацией на эндотелии хематтрактантов, взаимодействующих со специфическими рецепторами на лейкоцитах. Определенное значение придается снижению отрицательного заряда лейкоцитов, что создает условиях для образования между лейкоцитом и эндотелием кальциевых мостиков.

Прохождение лейкоцита через сосудистую стенку

Лейкоциты образуют псевдоподии, которые проникают в межэндотелиальные щели. Способствуют переходу лейкоцитов в ткани повышение сосудистой проницаемости. Этот процесс требует затраты энергии и осуществляется с повышенным потреблением кислорода и ионов Са²⁺ и Mg²⁺ . В процессе перехода из сосудов в ткань лейкоцит выделяет лизосомальные ферменты, изменяющие коллоидные свойства базальной мембраны (обратимый процесс перехода из геля в золь, что обеспечивает повышенную проходимость для лейкоцитов. Вышедшие из сосуда лейкоциты устремляются в очаг воспаления.

Движение лейкоцита в очаг воспаления

Движение лейкоцита определяется явлением хемотаксиса, наличием хемотаксических веществ (хематтрактантов). В этом процессе также играют роль электрокинетическяе явления, обусловленные изменением заряда лейкоцитов и тканей вследствие развития ацидоза. Сначала в очаге воспаления преобладают нейтрофилы, а затем моноциты (макрофаги), которые участвуют в фагоцитозе.

Пролиферация

Пролиферация - это разрастание клеточных элементов в очаге воспаления. Процессы пролиферации происходят одновременно с другими процессами. Основную роль в механизмах пролиферации играют фибробласты, которые активируются кининами. Фибробласты способствуют образованию коллагеновых волокон, которые образуют рубец (при остром воспалении) или грануляционную ткань (при хроническом воспалении).

Кинины Фибробласты Коллагеновые

волокна

Грануляционная Рубец

ткань

При хроническом воспалении преобладают пролиферативные изменения, образуются гранулемы, например, в слизистой полости рта.

В процессе пролиферации принимают участие различные медиаторы.

Стимуляторами пролиферации являются:

1. Трофогены - они представляют собой макромолекулы, образуются в нейронах, тканевых клетках; обеспечивают трофическую функцию.

2. Фактор роста - он освобождается при раздражении пневмоцитов, клеток эпидермального происхождения; он обеспечивает эпителизацию тканей.

3. Раневые гормоны - освобождаются при альтерации, стимулируют митотическую активность фибробластов.

4. цГМФ - стимулирует процессы пролиферации.

Ингибиторами пролиферации являются кейлоны. Они освобождаются из макрофагов, тормозят деление клеток и разрастание тканей.

Большую роль в процессах развития воспаления играет реактивность организма. У новорожденных еще окончательно не сформировалась реактивность, поэтому воспаление у них протекает генерализованно, по типу пупочного сепсиса. Это связано с неспособностью организма локализовать воспалительный процесс. В пожилом возрасте вследствие ослабления защитных и приспособительных реакций развитие воспаления принимает хронический характер.

Наряду с местными механизмами большую роль в развитии воспаления играют общие механизмы, связанные с включением нейрогенных и гуморальных факторов.

Общие механизмы развития воспаления

Общий механизм включает в себя нейрорецепторы, афферентное звено, ЦНС, эфферентное звено (нейрогенное и гуморальное).

Альтеративно-

дистрофические

процессы

Афф. Эфф. Сосудисто-

Воспалительный НР ЦНС экссудативные

агент процессы

Гормоны Пролиферативные

процессы

1. Раздражение рецепторов под влиянием воспалительного агента и медиаторов повышает внутриклеточный потенциал. Часто воспалительный процесс развивается по рефлекторному механизму, с участием нейрорецепторов. Блокада их снижает активность воспаления.

2. Афферентная (чувствительная) иннервация. Повреждение афферентного звена приводит к нарушению нервной трофики и вызывает дистрофические изменения в органах и тканях.

3. ЦНС: включение ее в процесс связано с нервно-эмоциональным стрессом. При стрессах реагируют внутренние органы. Невротические состояния очень часто вызывают воспалительный процесс в виде соматических заболеваний (язвенная болезнь желудка и другие процессы). В основе их развития лежит нарушение психосоматических отношений

4. Эфферентная иннервация. Эфферентное звено представлено нервными и гуморальными звеньями. Возбуждение симпатической нервной системы вызывает снижение воспалительного процесса ( СНС цАМФ медиаторы воспаления). Активация парасимпатической нервной системы стимулирует развитие воспаления ( ПСНС цГМФ медиаторы воспаления).

Эфферентное звено представлено также гормонами. Различают: 1) провоспалительные и 2) противовоспалительные гормоны. К провоспалительным гормонам относят СТГ, минералокортикоиды, тироксин, гормон паращитовидных желез. К противовоспалительным гормонам относятся АКТГ, глюкокортикоиды, инсулин, половые гормоны.

Значение воспаления для организма

С позиций биологической теории И.И.Мечникова в основе воспаления лежит фагоцитоз. Поэтому воспаление необходимо рассматривать как защитную, положительную, реакцию организма.

Особенности воспаления в челюстно-лицевой области

Воспалительные процессы в тканях ротовой полости протекают по разному в связи с различным строением этих тканей, различной иннервацией и особенностями кровоснабжения. Вследствие обильного кровоснабжения ротовой полости при воспалении преобладает стадия сосудисто-экссудативных расстройств, развивается отек слизистой полости рта. Довольно характерным для воспаления в полости рта является развитие абсцессов, флегмон мягких тканей. Это обусловлено распространением воспалительного процесса по клетчатке, межмышечным и межфасциальным пространствам. Тяжелыми формами воспалительного процесса являются периостит и остеомиелит челюсти.

В связи с обильной иннервацией все воспалительные процессы вызывают сильную боль.

Часто воспаление в ротовой полости заканчивается пролиферативными процессами (образование гранулем и фиброзных капсул при пульпитах, развитие склероза при пародонтозе). Возникающий пародонтит сопровождается явлениями ацидоза, расстройством микроциркуляции, нарушениями в микрососудах, что приводит к склерозу - пародонтозу.

Патофизиология гемостаза

Гемостаз - это совокупность биологических и биохимических процессов, направленных на остановку кровотечения.

В гемостазе участвуют:

1. Стенка кровеносного сосуда

2. Клетки крови (тромбоциты)

3. Плазменные ферментные системы - свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая (плазминовая).

Вся эта система подчинена нейрогуморальной регуляции.

Нарушение функции системы гемостаза называют коагулопатии.

Различают:

1. Гиперкоагуляционный синдром, проявляющийся тромбозом, тромбоэмболической болезнью.

2. Гипокоагуляционный синдром, проявляющийся геморрагическим диатезом, гемофилией.

3. Тромбогеморрагический синдром (коагулопатия потребления), проявляющийся синдромом диссеминированного свертывания крови.

Гиперкоагуляционный синдром

Первой стадией этого синдрома является местная вазоконстрикция. Она ограничивает кровопотерю и способствует местному накоплению гемостатических факторов. Кратковременная вазоконстрикция происходит с участием медиаторов симпатической нервной системы, серотонина, тромбоксана А₂.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Это - стадия образования первичного тромба. На этой стадии основную роль играют тромбоциты. Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими их функциями:

1) ангиотрофической функцией - способностью тромбоцитов поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов;

2) адгезивно-агрегационной функцией - способностью тромбоцитов образовывать в поврежденных сосудах первичный тромб;

3) ангиоспастической функцией - способностью тромбоцитов поддерживать спазм поврежденных сосудов;

4) концентрационно-транспортной функцией - способностью тромбоцитов транспортировать факторы свертывания крови.

Ангиотрофическая функция

Тромбоцитам принадлежит важная роль в поддержании нормальной резистентности и функции микрососудов. Тромбоциты периодически контактируют с эндотелиальными клетками и выделяют в эндотелий ряд веществ. Нарушение этой функции вызывает дистрофические процессы в сосудах. Развивается диапедез эритроцитов, появляются петехиальные кровоизлияния, повышается ломкость сосудов. Увеличивается время кровотечения

Адгезивно-агрегационная функция

Пусковым механизмом адгезии тромбоцитов является нарушение функции коллагена. В области поврежденного коллагена тромбоциты меняют свою форму, становятся плоскими, сферическими, образуют псевдоподии, которые способны прикрепляться к эндотелию сосудов. Продолжительность адгезии - 3-10 секунд.

Важнейшим плазменным фактором адгезии тромбоцитов к коллагену является синтезируемый в эндотелии фактор Виллебранда. Тромбоциты способны накапливать его и выделять в окружающую среду при дегрануляции, "реакции освобождения".

Одновременно с адгезией происходит склеивание тромбоцитов друг с другом - агрегация тромбоцитов - и через 1-3 минуты гемостатическая пробка полностью заполняет просвет кровоточящего сосуда.

В агрегации тромбоцитов участвуют коллаген, аденозиндифосфат, адреналин, тромбин, серотонин, тромбоксан А₂, аденозин-5-дифосфат, которые также способны поддерживать спазм сосудов (ангиоспастическая функция). В эндотелии сосудистых стенок активируется образование простагландинов. Процессы агрегации активируются ионами кальция и кальций-зависимой аденозинтрофосфатазой.

Большую роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе играют тромбогенные факторы.

Тромбогенные факторы

Тромбоциты способны концентрировать факторы свертывания крови. Это - концентрационно-транспортная функция.

Среди тромбоцитарных факторов для свертывания крови наибольшее значение имеет 3-й пластинчатый фактор (плазменный фактор - 3). Он ускоряет взаимодействие плазменных факторов свертывания, активирует факторы IX (плазменный компонент тромбопластина, или фактор Кристмасса - антигемофильный глобулин В) и фактор X (фактор Стюарта-Проуэра, протромбиназа). Плазменный фактор - 3 защищает эти факторы от действия на них антитромбина III и комплекса "антитромбин III-гепарин".

Из других тромбоцитарных факторов играют роль пластинчатый фактор 4 с высокой антигепариновой активностью, фибринолитический компонент кровяных пластинок, повышающий чувствительность фибриногена к тромбину, фактор, стимулирующий полимеризацию фибрин-мономера и тромбостенин (пластинчатый фактор - 8).

Коагуляционный механизм

Коагуляционный гемостаз связан с активацией тромбогенных факторов.

Выделяют "внешний" и "внутренний" механизмы свертывания крови (см. схему 1).

Внутренний механизм Внешний механизм

Поверхность контакта Повреждение тканей

XII XIIа III (тканевой тромбопластин)

XI XIа VII (проконвертин)

IX IXа

VIII VIIIа IV (ионы кальция)

X Xа

V (проакцелерин) +

фактор тромбоцитов 3

II (протромбин) II а (тромбин)

I (фибриноген) I а (фибрин-мономер)

(XIII – фибринстабилизирующий

фактор)

I р (фибрин-полимер)

Схема 1

Активация тканевых тромбогенных факторов обусловлена образованием тканевой протромбиназы (фактор III), активацией факторов X (фактор Стюарта-Прауэра), VII (проконвертина), V (проакцелерина), IV (ионов кальция). Это "внешний" механизм свертывания крови.

"Внутренний" механизм свертывания крови обусловлен активацией плазменных тромбогенных факторов и связан с активацией XII фактора (фактора Хагемана). Это происходит при контакте крови с поврежденной сосудистой стенкой под влиянием протеаз и адреналина. Во "внутреннем" механизме также принимают участие фактор XI (фактор Розенталя), фактор IX (антигемофильный глобулин - В) и фактор VIII (антигемофильный глобулин - А).

Фактор X (фактор Стюарта-Прауэра) и фактор XIII (фибриностабилизирующий фактор) способствуют превращению протромбина в тромбин, под влиянием которого фибриноген превращается в фибрин. Образующийся фибрин-мономер приводит к появлению протофибрилл фибрина. Соединяясь друг с другом, протофибриллы формируют волокна фибрина. Фибриностабилизирующий фактор XIII образует фибрин-полимер, делает его нерастворимым. Происходит сокращение фибриновых нитей и ретракция кровяного сгустка. Формируется тромб. Это основные механизмы развития гиперкоагуляционного синдрома.

Гипокоагуляционный синдром

Снижение свертывания крови проявляется повышенной кровоточивостью, возникающей как самопроизвольно, так и при незначительных травмах (геморрагический диатез).

Механизмы развития гипокоагуляции

1. Приобретенное или наследственное нарушение синтеза плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови и компонентов калликреин-кининовой системы;

2. Ингибирование или повышенное потребление этих факторов;

3. Увеличение эндогенных антикоагулянтов;

4. Активация фибринолитической системы.

Все эти факторы лежат в основе одной из трех фаз нарушения свертывания крови и ретракции кровяного сгустка.

Первая фаза связана с генетическим дефектом фактора VIII (антигемофильным глобулином А - гемофилия А), фактора IX (фактора Кристмасса - гемофилия В), наследуемых по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой, фактора XI (плазменного предшественника тромбопластина - гемофилия С), фактора XII (фактора

Хагемана), фактора тромбоцитов 3. Дефицит факторов VIII и IX приводит к нарушению механизмов образования активной протромбиназы, что проявляется увеличением времени свертывания крови.

Вторая фаза нарушения свертывания крови - фаза образования тромбина. Нарушение этой фазы встречается при заболеваниях печени вследствие снижения синтеза протромбина, проакцелерина, проконвертина, связаны с гиповитаминозом К.

Нарушения третьей фазы свертывания крови обусловлены уменьшением синтеза фибриногена и является следствием усиления фибринолиза. Это вызвано поступлением в кровь плазминогена, компонентов калликреин-кининовой системы, комплексов гепарина с фибриногеном, профибринолизина и адреналина.

Нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза наблюдается при тромбоцитопении (снижение содержания тромбоцитов ниже 150х10⁹ / литр) и тромбопатии (качественная неполноценность тромбоцитов при нормальном или сниженном их содержании

Тромбоцитопения

Различают три основных механизма тромбоцитопении: усиленное разрушение тромбоцитов, недостаточная их выработка и повышенное потребление тромбоцитов.

Этиология тромбоцитопении

а) Врожденные тромбоцитопении, передающиеся по наследству, связанные с нарушением ферментов в мегакариобластах;

б) Симптоматические тромбоцитопении, аллергические тромбоцитопении вследствие приема лекарственных препаратов или повышенного разрушения тромбоцитов в селезенке;

в) Тромбоцитопении при воздействии ионизирующей радиации;

г) Тромбоцитопении при лейкозах

д) При избыточной периферической утилизации тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

Развитие тромбоцитопении обусловлено нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов, уменьшением их адгезивно-агрегационной функции, нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови (серотонина, адреналина, антигепаринового фактора), следствием чего является недостаточное формирование тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания крови.

Тромбоцитопатии

К тромбоцитопатиям относят все формы патологии, при которых имеют место функциональные, биохимические и структурные нарушения тромбоцитов. Частичное или полное выключение функций тромбоцитов происходит под влиянием токсических и лекарственных воздействий, при лейкозе, генетических дефектах структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов.

Антисвертывающая система

К антисвертывающим механизмам относятся:

1. Антисвертывающая система

2. Фибринолитическая система

Антисвертывающая система

К этой системе относятся первичные и вторичные антикоагулянты.

К первичным антикоагулянтам относятся гепарин и антитромбин III. Антитромбин III инактивирует тромбин и другие факторы свертывания крови. Дефицит антитромбина III приводит к развитию тромбоэмболического синдрома.

К вторичным антикоагулянтам относятся фибрин и тромбин. Фибрин адсорбирует и инактивирует тромбин, что приводит к уменьшению содержания его в крови.

Фибринолитическая (плазминовая) система

Плазминовая система - система фибринолиза. Плазмин образуется из плазминогена. Механизмы активации плазминогена делят на две основных группы - с внутренней и внешней активацией (см. схему 2).

Механизмы фибринолиза

Внутренний механизм Внешний механизм

разрушение

фактор XII Белковые активаторы

клеток крови, тканей

Прекалликреин

Плазминоген Плазмин

Калликреин + плазмин

Деградация фибрина

Схема 2

Внутренний механизм запускается фактором XII, который, взаимодействуя с прекалликреином, активирует плазминоген. Плазминоген с участием калликреина и плазмина вызывает протеолиз фактора XII.

Стимуляторами внешнего механизма фибринолиза являются белковые активаторы плазминогена, образующиеся в тканях, клетках крови, бактериях.

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии, нарушение свертываемости крови и фибринолиза приводят к развитию геморрагических диатезов.

Тромбогеморрагический синдром (синдром потребления)

Сюда относят синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, обусловленный первичным свертыванием крови (гиперкоагуляцией) с последующим снижением свертывания крови (гипокоагуляцией), сопровождающийся кровотечением, дистрофическим изменениями в органах и тканях и развитием гемокоагуляционного шока.

Этиология: инфекция, гипоксия, микротравмы сосудистой стенки, послеоперационные кровотечения, ожоги, синдром длительного сдавливания.

В I стадии при повреждении стенки сосуда активируются процессы гиперкоагуляции, образуются тромбы. В дальнейшем (II стадия) происходит истощение факторов свертывания крови, увеличивается концентрация плазминогена и плазмина, что приводит к гипокоагуляции и кровотечениям.

При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови происходит блокада микроциркуляторного русла, развивается дистресс-синдром, почечная недостаточность, массивные кровотечения, дистрофические процессы в тканях.

Принципы лечения

1. Устранение этиологических факторов

2. Применение гепарина и антитромбина III

3. Применение донорской плазмы

Нейрогуморальные механизмы регуляции гемостаза

1. Церебро-висцеральные механизмы

Нарушение корково-подкорковых отношений, черепно-мозговая травма, стресс, раздражение рефлексогенных зон.

2. Вегето-висцеральные механизмы

Изменение активности симпатической и парасимпатической нервной системы. Повышение тромбогенного потенциала крови при возбуждении симпатической нервной системы, повышении активности a -адренорецепторов, снижение активности парасимпатической нервной системы.

3. Эндокринные механизмы

Увеличение секреции АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина, половых гормонов. Снижение выработки тироксина активирует процессы гиперкоагуляции.

Система регупяции агрегатного состояния крови (РАСК)

1. Расстройства микроциркуляции: вазоконстрикция, вазодилатация.

2 Нарушение функции висцеральных органов

Нарушение функции костного мозга. Снижение тромбоцитопоэза приводит к уменьшению количества тромбоцитов в периферической крови и развитию гипокоагуляционного синдрома.

Нарушение функции печени. Расстройство функций печени вызывает нарушение выработки факторов свертывания крови (протромбина, тромбина, фибриногена, фибрина) и развитие гипокоагуляционного синдрома.

Нарушение функции селезенки. Повышение активности системы макрофагальных фагоцитов селезенки стимулирует разрушение тромбоцитов, что приводит к развитию гипокоагуляционного синдрома.

Патофизиология атеросклероза

Атеросклероз - это типовой патологический процесс, характеризующийся повреждением интимы артерий и проявляющийся отложением липидов, сложных углеводов, холестерина, элементов крови, кальция и разрастанием соединительной ткани (эксперты Всемирной организации здравоохранения). Атеросклероз является самым распространенным типовым патологическим процессом, повреждающим сосуды эластического и мышечно-эластического типа. Атеросклероз распространен в странах Европы и Северной Америке, меньше - в Африке и Азии. По И.В.Давыдовскому, этот процесс начинается в раннем возрасте. Атеросклеротический процесс поражает сосуды различного диаметра (от аорты до капилляров). Постепенно развивается фиброз или кальциноз сосудов, они становятся более плотными, хрупкими, нарушается их эластичность. Такие сосуды не способны адекватно реагировать на действие различных факторов и менять свои функциональные свойства. В конечном итоге эти сосуды закрываются, развивается ишемия, гипоксия, инфаркт миокарда. Заболевания, в основе которых лежит атеросклеротический процесс, являются наиболее частыми причинами инвалидности и смертности.

Механизмы развития атеросклероза

Проводимые в XX веке исследования по проблеме изучения атеросклероза привели к разработке различных теорий, объясняющих механизмы развития этого патологического процесса.

Для объяснения патогенеза атеросклероза было выдвинуто 3 теории:

1. Теория гиперхолестеринемии

2. Комбинационная теория

3. Теория повреждения сосудистой стенки

Теория гиперхолестеринемии

Согласно этой теории, развитие атеросклероза обусловлено общими метаболическими нарушениями в организме, которые способствуют развитию гиперлипемии и гиперхолестеринемии. Избыток холестерина вызывает инфильтрацию внутренней оболочки нормальной артерии, развивается отек, дистрофические изменения. В 1912 году С.С.Халатов и Н.Н.Аничков выдвинули теорию экзогенной гиперхолестеринемии. Они вводили кроликам по 0,5 г/кг холестерина путем скармливания их яичным желтком и через несколько месяцев у животных развивался атеросклероз. Это - теория экзогенной гиперхолестеринемии, алиментарная теория. Для подтверждения этого взгляда были проведены эпидемиологические исследования групп населения, в рационе которых преобладала растительная пища (Индия) и пища животного происхождения (верблюжье молоко - Африка). У последних обнаружена более частая заболеваемость атеросклерозом. В норме с пищей в организм поступает 1 грамм холестерина, в крови содержится 5 мМ/литр. Но для того, чтобы развился атеросклероз человек должен потреблять 10 грамм холестерина в сутки. Холестерин может образовываться в самом организме (до 5 г/сут). Поэтому возникла теория эндогенной гиперхолестеринемии. Холестерин образуется в печени из белков, жиров и углеводов.

Белки Цикл Кребса

Жиры АцКоА Кетоновые тела

Углеводы Холестерин

Существует ряд факторов, способствующих увеличению холестерина в крови. Атеросклероз относится к болезням цивилизации. Поэтому большую роль в развитии процесса играют социальные факторы - стресс, неврозы. Роль стрессовых ситуаций была доказана при вскрытии жителей Южной Корее, погибших в войне. Несмотря на преобладании в их рационе риса, были выявлены значительные склеротические изменения сосудов. Роль социальных факторов доказана преобладанием склеротических изменений сосудов у городского населения и людей умственного труда.

Стресс -------Гипоталамус ----------------- Адренергические структуры

Адреналин --- Аденилат- --- цАМФ --- липаза спазм vasa vasorum

циклаза

липолиз нарушение трофики стенки

сосудов

гиперлипемия

отложение холестерина и

жирных кислот в сосудистой

стенке

Наряду с нервными факторами в развитии атеросклероза большую роль играет нарушение функции желез внутренней секреции. При снижении функции щитовидной железы происходит ослабление процессов липолиза и жиры накапливаются в организме. Большую роль играет снижение выработки инсулина. При сахарном диабете происходит избыточное образование АцКоА, что стимулирует образование холестерина. Влияние на жировой обмен и на развитие атеросклероза может оказывать недостаточность и других желез внутренней секреции: гипофиза, половых желез. Развитию атеросклероза способствуют гиподинамия, никотин, наркотики.

Комбинационная теория

Эту теорию в 1935 году предложил Н.Н.Аничков. Согласно этой теории развитие атеросклероза зависит не столько от количества холестерина, сколько связана с качественными изменениями холестерина, взаимоотношением его с другими компонентами крови.

Связь холестерина с жирными кислотами

Холестерин легко вступает в связь с жирными кислотами и образует холестеринэстеры. Если холестерин соединяется с насыщенными жирными кислотами животного происхождения (пальмитиновой, стеариновой), то образуются труднорастворимые холестеринэстеры, они легко выпадают в осадок. Эти кислоты стимулируют образование эндогенного холестерина. При соединении холестерина с ненасыщенными жирными кислотами растительного происхождения (линоленовой, линолевой, арахидоновой) образуются легкорастворимые холестеринэстеры, которые легко усваиваются и способствуют выведению холестерина из сосудов. Однако избыточное потребление жиров растительного происхождения приводит к накоплению продуктов пероксидного окисления липидов, которые повреждают сосудистую стенку.

Связь холестерина с лецитином (фосфолипидами)

В норме отношение "холестерин / лецитин" = 1. Атеросклероз развивается в случае, если этот коэффициент увеличивается. Фосфолецитин удерживает холестерин в эмульгированном состоянии и предупреждает выпадение холестерина на эндотелий сосудистой стенки. Этому способствует наличие в организме холина и метионина (творог, рыба).

Связь холестерина с белками

Развитие атеросклероза зависит от концентрации липопротеинов (ЛП) (альфа- и бета-фракций). Альфа-ЛП содержат 40% жиров, бета-ЛП - 93% жиров. К бета-ЛП относятся липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Основную массу составляют ЛПНП и ЛПОНП. Они играют ведущую роль в развитии атеросклероза. ЛПВП являются антисклеротическими. Бета-ЛПНП состоят из холестерина, содержат насыщенные жирные кислоты, бедны фосфолипидами. На эндотелии сосудов есть специальные рецепторы для бета-ЛПНП. Через эти рецепторы ЛПНП поступают в клетку, попадают в лизосомы, где происходит их гидролиз с образованием свободного холестерина. Клетка защищается от избытка холестерина: снижается синтез бета-рецепторов липопротеинов низкой плотности, уменьшается синтез эндогенного холестерина, часть свободного холестерина поступает в кровь. Этот холестерин захватывают ЛПВП, холестерин поступает в печень, где он окисляется до желчных кислот.

ЛПНП -------- Клетка эндотелия -----Лизосомальные ферменты ----- Гидролиз ЛПНП

Желчные ------- Печень ------- ЛПВП + холестерин ----- Кровь -----Свободный

кислоты холестерин

У бета-ЛПВП таких рецепторов нет, но они могут удалять холестерин с рецепторов бета -ЛПНП или блокировать их. Значительное повышение в организме ЛПНП и ЛПОНП. Снижение ЛПВП приводит к накоплению свободного холестерина и развитию атеросклероза.

Гормоны действуют через бета-ЛПВП. При дефиците тироксина, половых гормонов снижается содержание бета-ЛПВП, развивается атеросклероз.

Роль повреждения сосудистой стенки

Вирхов Р. впервые показал, что развитие атеросклероза связано с разрушением основного соединительнотканного вещества сосудистой стенки, и в сосудистую стенку поступают холестерин и кальций.

Основные факторы, играющие роль в развитии атеросклероза

при повреждении сосудистой стенки

1. В основе развития атеросклеротических изменений может лежать гиалиноз сосудистой стенки, обусловленный пропитыванием стенки плазматическими белками. Склерозированию сосудистой стенки может способствовать воспалительный процесс.

2. Важную роль в транспорте липопротеинов в клетки сосудов играют тромбоциты. С одной стороны, они транспортируют ЛПНП к клеточным рецепторам и включают ЛПНП в клетки. С другой стороны, в результате химических превращений в тромбоцитах ЛПНП поступают в клетку, минуя рецепторы, при их блокаде ЛПВП.

Блокада ЛПВП

Тромбоциты ---- ЛПНП ----- Рецепторы ----------Клетки эндотелия

3. Гипоксическое повреждение сосудистой стенки

При гипоксии в эндотелии сосудов накапливаются кислые мукополисахариды, нарушается ферментативная активность липолитических ферментов. Это приводит к тому, что холинэстеры, бета-ЛПНП и ЛПОНП не расщепляются и выпадают в осадок в виде кристаллов холестерина. Эти кристаллы фиксируются кислыми мукополисахаридами на эндотелии сосудов, что приводит к образованию атеросклеротической бляшки. При гипоксии страдает и фибринолитическая активность сосудистой стенки. Накапливаются фибрин, фибриноген, образуется тромб, происходит пропитывание сосудистой стенки солями кальция. Разрастается соединительная ткань, формируется атеросклеротический процесс.

4. Повреждение эндотелия определяется уровнем артериального давления. При гипертензии происходит травматизация сосудистой стенки. Это вызывает альтеративно-дистрофические изменения эндотелия и облегчает образование атеросклеротической бляшки.

5. Под влиянием гипоксии происходит нарушение функции липолитических ферментов. Большую роль играет липопротеинлипаза, которая превращает ЛПНП в ЛПВП. При недостаточности фермента ЛПНП не подвергаются метаболизму, накапливаются и откладываются в сосудистой стенке.

6. Полисахариды и кислые мукополисахариды активируют реакцию со стороны фибробластов. Фибробласты богаты липопротеиновыми ферментами. Фибробласты способствуют образованию коллагеновых волокон. Сосуды становятся жесткими, не эластичными.

Полисахариды -----Фибробласты -----Коллагеновые волокна

7. Роль миоцитов. Образовавшаяся атеросклеротическая бляшка покрывается миоцитами. Кофе, алкоголь, неврогенный фактор рассматриваются как факторы роста. Они способны вызвать мутацию мышечных клеток, которые в дальнейшем подвергаются пролиферации.

А.Н.Климов выдвинул аутоаллергическую теорию атеросклероза. В результате повреждения стенки в эндотелии накапливаются бета-ЛПНП. Их образование стимулируется при гипоксии. Бета-ЛПНП становятся чужеродными, аутоантигенами. В физиологической системе иммунного ответа (ФСИО) образуются аутоантитела (через Т- и В-системы) против бета-ЛПНП. На сосудистой стенке образуется патоиммунный комплекс. Повреждается эндотелий, освобождаются протеолитические ферменты, происходит аутолиз (самопереваривание) стенки. В этом месте осаждаются холестерин, форменные элементы крови, кальций.

Аутоантигены (бета-ЛПНП) ---- ФСИО --- Аутоантитела ---Патоиммуный комплекс

Семейная гиперхолестеринемия

Заболевание характеризуется значительным увеличением содержания в крови ЛПНП. Это обусловлено генетическим дефектом клеточных рецепторов, которые фиксируют на себе ЛПНП. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Заболевание передается из поколения в поколение. Частота выявления составляет примерно 1:500. У больных наблюдаются ксантоматозные отложения на коже и в суставах, что ускоряет развитие атеросклероза. У многих больных с семейной гиперхолестеринемией до сорока лет проявляется ишемическая болезнь сердца.

Наследственная предрасположенность к атеросклерозу связана также с генетическим дефектом ферментных систем, расщепляющих холестерин. Эти ферменты относятся к группе лизосомальных энзимов. Поэтому можно считать, что атеросклероз является одной из форм болезней накопления: лизосомы захватывают проникающий в сосудистую стенку холестерин, но вследствие избыточного его количества не могут его расщепить. Холестерин заполняет лизосомы, они превращаются в липидные капельки и накапливаются в клетке. Клетка трансформируется в липидную каплю более крупных размеров. Происходит формирование атеросклеротический бляшки.

Лизосомальные + Холестерин ------ Лизосомы ------ Мелкие ------ Липидные ферменты липидные капли

капельки крупных

размеров

Атеросклеротическая бляшка

Таким образом. анализ теорий и механизмов развития атеросклероза, эпидемиологические исследования позволяют считать, что атеросклеротический процесс надо рассматривать не просто как медицинскую проблему, но и как общебиологическую проблему.

Общий патогенез атеросклероза

Нейрогенные Наследственные Нарушение Эндокринные Нарушения

факторы факторы диеты нарушения липидного

обмена

Возрастной фактор

Повышенная готовность Гиперхолестеринемия

стенки сосудов к включению и нарушение белкового

холестерина обмена

Пропитывание стенки липидами и белками

АТЕРОСКЛЕРОЗ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Система крови представлена органами кроветворения, кроверазрушения, циркулирующей кровью и аппаратом нейрогуморальной регуляции. Органы кроветворения - лимфоидная ткань и костный мозг. Кроверазрушение происходит в основном в селезенке. Органы кроветворения и кроверазрушения находятся под контролем нейрогуморальной регуляции.

Нарушение системы эритроцитов

В норме содержание эритроцитов в периферической крови взрослого человека равно 3,5-5,0 х 10¹² /л, концентрация гемоглобина - 120-160 г/л. У новорожденных количество эритроцитов 5-7 х 10¹² /л, концентрация гемоглобина 180-240 г/л. При этом 80% составляет Hb F. К концу первого месяца содержание эритроцитов составляет 4,7 х 10¹² /л, содержание гемоглобина 156 г/л. К третьему месяцу развивается "физиологическая" анемия. Это связано с незрелостью эритрона и недостаточной выработкой эритропоэтина. Содержание эритроцитов - 3 х 10¹² /л, концентрация гемоглобина 90 г/л. Во втором полугодии количество эритроцитов составляет 4-4,5 х 10¹² /л, концентрация гемоглобина 110-120 г/л. После года содержание гемоглобина и эритроцитов приближается к уровню взрослого человека. Количество эритроцитов может увеличиваться или уменьшаться. Увеличение содержания эритроцитов в крови называют эритроцитозами. Различают первичные и вторичные эритроцитозы.

Эритроцитозы

первичные Вторичные

Абсолютные Относительные

Первичные эритроцитозы - это самостоятельное заболевание кроветворной системы опухолевой природы. Они носят название эритремия, истинная полицитемия, гемобластозы, болезнь Вакеза. В периферической крови определяется повышение концентрации гемоглобина до 180-200 г/л, увеличение количества эритроцитов до 6-8 х 10¹² /л. Вторичные эритроцитозы - это приобретенные формы. Они являются реактивными и бывают абсолютные и относительные. Абсолютные эритроцитозы возникают при хронических гипоксических состояниях, эндокринопатиях, врожденных пороках сердца, при высотной болезни, у жителей высокогорья.

Относительные эритроцитозы характеризуются увеличением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без увеличения их абсолютного количества. Встречаются они при сгущении крови вследствие обезвоживания организма.

Содержание эритроцитов может уменьшаться. Уменьшение количества эритроцитов в периферической крови носит название эритропения. Эритропения является одним из признаков анемии.

АНЕМИЯ

Анемия - это типовой патологический процесс, который может возникнуть при формировании болезни, в виде синдрома (например, после острой кровопотери) или в виде самостоятельной болезни. В основе развития анемии лежит уменьшение концентрации гемоглобина ниже 115 г/л и часто содержания эритроцитов ниже 3 х 10¹² /л.

Ведущим патофизиологическим фактором в развитии анемий является снижение кислородной емкости крови и развитие гемической гипоксии.

Наряду с количественными изменениями эритроцитов анемии характеризуются качественными изменениями эритроцитов

Все качественные изменения эритроцитов делят на: 1) регенеративные и 2) дегенеративные. Регенеративные изменения бывают физиологического типа (нормобластического типа) и патологического типа (мегалобластического типа). К физиологической регенерации относятия ядросодержащие эритроциты: нормобласты, ретикулоциты, полихроматофилы, эритробласты. К патологической регенерации относятся эмбриональные эритроциты (мегалобласты, мегалоциты), ядерные включения в виде телец Жолли (частицы ядра) и колец Кэбота (остатки оболочки ядра).

Регенеративные Дегенеративные

Физиологический тип Патологический тип

(нормобластический) (мегалобластический)

Дегенеративные изменения представлены старыми эритроцитами. Они встречаются при угнетении эритропоэза. К дегенеративным изменениям относятся изменения эритроцитов по величине (явления анизоцитоза) и форме (явления пойкилоцитоза), гипохромия, анизохромия, гемоглобиновая дегенерация.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

Существует несколько классификаций анемий. Анемии по происхождению делятся на:

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии)

2. Анемии вследствие нарушения эритропоэза (дизрегуляторные, дисэритропоэтические)

3. Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии).

По типу эритропоэза анемии бывают нормобластические и мегалобластические; по цветовому показателю - гипохромные, нормохромные,гиперхромные; по степени регенерации - регенераторные, гипорегенераторные, арегенераторные.

Постгеморрагические анемии

Они бывают острые и хронические. Острые формы возникают при больших кровопотерях (хирургических, акушерских, при травме). Такая анемия развивается при потере 1/3 объема циркулирующей крови.

При острых постгеморрагических анемиях в периферической крови преобладают молодые формы эритроцитов - нормобласты и ретикулоциты. Это клетки физиологической регенерации. Появление их связано с развитием гемической гипорксии, Гипоксия через юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) активирует выработку эритропоэтина, стимулирует иРНК и репликацию ДНК, что приводит к активации митоза эритропоэтинчувствительных клеток и появлению молодых форм эритроцитов - нормобластов и ретикулоцитов. Острая постгеморрагическая анемия нормохромная, регенераторная.

Гипоксия ЮГА Эритропоэтин иРНК Репликация ДНК Активация митоза

Эритропоэтинчувствительные

клетки

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при небольших, но длительных кровопотерях (например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях почек, патологии гемостаза, экстракции зуба). Эта анемия начинается по типу нормобластической. Затем в периферической крови преобладают дегенеративные изменения эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ЭРИТРОПОЭЗА

В развитии этих анемий играют следующие механизмы:

1. Нарушение нейрогормональной регуляции эритропоэза

2. Дефицит специфических факторов эритропоэза

3. Нарушение синтеза гема.

Нарушение нейрогормональной регуляции

Развитие анемий с участием этого механизма происходит при черепно-мозговой травме, неврозах, эндокринопатиях (гипосекреции АКТГ, СТГ, глюкокортикоидов, тироксина, андрогенов и гиперсекреции эстрогенов). Длительное воздействие нейрогенных факторов вызывает торможение заднего отдела гипоталамуса, снижение активности эритропоэтина, иРНК. нарушение репликации ДНК, угнетение функции эритрона и снижение активности эритропоэза.

ЧМТ, неврозы Торможение зад- Снижение актив-

эндокринопатии него отдела гипо- ности эритропоэ- иРНК

таламуса тина

Репликация

ДНК

Гипосекреция АКТГ, Гиперсекреция

СТГ, глюкокортикои- эстрогенов

тироксина, андрогенов

Угнетение

функции

Снижение активности эритрона

эритропоэза

Дефицит специфических факторов эритропоэза

Среди специфических факторов в развитии анемий играют роль эритропоэтин, витамин В₁₂ , фолиевая кислота, железо.

При заболеваниях почек нарушается выработка эритропоэтина, что вызывает нарушение эритропоэза и развитие анемии.

Большую роль в развитии дизэритропоэтических анемий играет комплекс "В₁₂ - фолиевая кислота". Нарушение активности этого комплекса приводит к развитию витамин-В₁₂ -фолиеводефицитной анемии, пернициозной, злокачественной анемии, анемии Адиссона-Бирмера. Заболевание характеризуется поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков языка, ахилия), нервной (дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение чувствительности, рефлексов), системы крови. причиной развития этой анемии чаще всего является эндогенный дефицит витамина В₁₂ (цианкобаламина). В норме потребность в витамина В ₁₂ - 2-3 мкг. Дефицит может возникать при нарушении его усвоения (воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте), нарушении выработки внутреннего фактора Касла, резекции желудка, избыточной потребности в витамине В₁₂, отстутствии переносчика витамина В₁₂ в костный мозг и печень - транскобаламина. Имеются данные о роли блокирующих антител (Ig G), тормозящих образование комплекса "витамин В₁₂ -фолиевая кислота". Снижение активности этого комплекса тормозит образование тетрагидрофолиевой кислоты (фолиновой кислоты), нарушается образование тимидинмонофосфата, пуриновых и пиримидиновых оснований, репликация ДНК на уровне IY класса клеток (эритробластов). Нарушаются процессы пролиферации эритроцитов Это вызывает торможение нормобластического типа эритропоэза, Возрастает неэффективный эритропоэз в связи с увеличением процента разрушающихся в костном мозге неполноценных эритробластов. Активируется мегалобластический тип эритропоэза. В периферической крови появляются клетки патологической регенерации - мегалобласты и мегалоциты. Это эмбриональные клетки, образование которых идет без участия витамина В₁₂ . Возникающая анемия гиперхромная, гиперрегенераторная. Эти клетки быстро разрушаются и не обеспечивают кислородтранспортную функцию крови.

Витамин В₁₂ - Тетрагидро- Тимидиномо- Пуриновые и

фолиевая кислота фолиевая нофосфат пиримидиновые

кислота основания

Мегалобласты, Торможение Нарушение

мегалоциты пролиферации репликации

эритроцитов ДНК

Железодефицитные анемии

Это - наиболее часто встречающиеся анемии. По данным ВОЗ до 20% населения Земли

страдает железодефицитными анемиями, однако наиболее остро эта проблема стоит в акушерстве и педиатрии. Эти анемии чаще всего связаны с эндогенными факторами: нарушением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте (воспалительные процессы, гипосекрецией соляной кислоты, авитаминозом С, заболеваниями печени, избыточным использованием железа организмом, отсутствии переносчика железа - трансферрина, а также с потерей железа при острой кровопотере. Эти причины приводят к уменьшению содержания железа в сыворотке крови (в норме 12,5-30 мкМ/л). Снижение уровня железа приводит к развитию сидеропенической анемии: в крови появляются аномальные эритроцитарные клетки - сидеробласты. В периферической крови при железодефицитной анемии преобладают дегенеративные изменения эритроцитов. Эта анемия гипохромная, гипорегенераторная, характеризуется явлениями анизоцитоза (микроцитоза) и пойкилоцитоза (изменение формы).

Нарушение синтеза гема

Синтез гема обусловлен наличием железа и протопорфирина, фермента гем-синтетазы. Одной из причин нарушения синтеза гема является дефицит железа в организме. Другой причиной может быть приобретенный или наследственный дефект протопорфирина. Нарушение синтеза гема может быть также обусловлено снижением активности гем-синтетазы. Активность фермента снижается при гиповитаминозе В₆, при свинцовой интоксикации

Железо + Протопорфирин Гем

Гем-синтетаза

Свинцовая Гиповитаминоз В₆

интоксикация

Эти анемии, как и железодефицитные анемии, гипорегенеративные, гипохромные, характеризуются дегенеративными изменениями эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз).

Гемолитические анемии

Различают анемии с внутрисосудистым гемолизом (приобретенные формы) и с внутриклеточным гемолизом (наследственные формы).

Приобретенные гемолитические анемии

При приобретенных формах анемии разрушение эритроцитов активируется при воздействии гемолитических ядов (фенилгидразина), бактериальных токсинов, желчных кислот, змеиного яда, переливании несовместимой крови. Доминирующим процессом, вызывающим гемолиз эритроцитов, является иммунный механизм (лекарственная аллергия). Поступивший в организм лекарственный препарат связывается с белками мембраны эритроцитов, становится полным антигеном. Антигены через физиологическую систему иммунного ответа вызывает образование противоэритроцитарных антител, и с участием патоиммунного комплекса и комплемента происходит гемолиз интактных эритроцитов. Разрушенные эритроциты вызывают раздражение костного мозга, что ведет к активации нормобластического типа кроветворения. В периферической крови появляются нормобласты, полихроматофилы и ретикулоциты.

По аутоиммунному механизму развивается гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с резус-конфликтом. Если мать Rh-отрицательная, а плод Rh-положительный, то в организм матери поступает Rh-фактор (антиген), который вызывает образование анти-Rh-антител. Эти антитела поступают в кровь плода, образуется патоиммунный комплекс, который вызывает гемолиз эритроцитов. К гемолитической анемии присоединяется гемолитическая желтуха новорожденных. В периферической крови при этой анемии могут появляться эритробласты.

Наследственные гемолитические анемии

К наследственным гемолитическим анемиям относятся:

1. Гемоглобинопатии

2. Мембранопатии

3. Эритроэнзимопатии

Гемоглобинопатии - группа наследственных гемолитических анемий, происхождение которых связано с нарушением синтеза или структуры полипептидных цепей гемоглобина. Нормальный гемоглобин - Hb A1 - характеризуется наличием 4- цепей: (α1 ,α2,

b1, b2 ). Качественные изменения гемоглобина характеризуются нарушением его структуры. Если в b2-цепи в положении b6 глутамат заменяется на валин, то развивается серповидноклеточная анемия с образованием HbS. При снижении напряжения кислорода в артериальной крови этот гемоглобин выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов. Тип наследования - рецессивный. Если в положении b6 глутамат заменяется на лизин, то образуется Hb C, развивается мишеневидноклеточная анемия. Тип наследования этой анемии - аутосомно-рецессивный.

В ряде случаев структура гемоглобина может не нарушаться, но изменяется скорость синтеза цепей гемоглобина. Это - количественные гемоглобинопатии, талассемии. Если изменяется скорость синтеза α-цепи, то развивается α-талассемия. Если изменяется скорость синтеза b -цепи - b-талассемия. Чаще развивается b - талассемия. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Гомозиготы быстро погибают.

Мембранопатии - группа наследственных гемолитических анемий, связанная с аномалией белковых или липидных компонентов мембран эритроцитов, что является причиной изменения их формы и преждевременного их разрушения. Эти анемии связаны с генетическим дефицитом в мембране эритроцитов Ca2+ -зависимой АТФазы, холестерина и фосфолипидов. Тип наследования - аутосомно-доминантный. При мембранопатиях повышается проницаемость мембраны эритроцитов под влиянием свободных радикалов, пероксидов. В результате в эритроцит поступает натрий, который связывает воду. Эритроцит набухает, становится сферическим и быстро разрушается. Осмотическая резистетнтность его снижена. К мембранопатиям относится сфероцитарная анемия Минковского -Шоффара.

СР, пероксиды

Na+ Na+ Гемолиз эритроцитов

Н2О

Эритроэнзимопатии - гемолитические анемии, возникающие в результате наследственной недостаточности ферментов в мембране эритроцитов. Примером эритроэнзимопатий служит наследственный дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Гл-6-ФДГ), наследуемый по доминантному типу, сцепленному с полом. Так, при недостатке фермента Гл-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глутатиона, предохраняющего сульфгидрильные группы мембраны эритроцитов от действия различных окислителей (пероксидов липидов, фтивазида, свободных радикалов, сульфаниламидов). Гемолиз эритроцитов при дефиците Гл-6-ФДГ может возникнуть при употреблении в пищу бобов растительного происхождения, конских бобов (Vicia fava). Развивается заболевание фавизм. Болеют чаще дети в возрасте от 1 года до 14 лет., преимущественно мальчики-гемизиготы (одинарный набор хромосом), носители патологической X-хромосомы. Болеют также девочки-гомозиготы с аномальной X-хромосомой

Восстановленный

Гл-6-ФДГ ПФЦ - Гл-6-Фосфат глутатион Эритроцит

СР, фтивазид, пероксиды

Изменения слизистой полости рта при анемиях

При железодефицитной анемии наблюдаются трофические расстройства слизистой полости рта, усиливается кариес зубов, появляется жжение и боль языка, нарушение вкусовой чувствительности.

При В12 -фолиеводефицитной анемии наблюдается атрофия сосочков языка и его слизистой, вплоть до полной атрофии мышечного слоя. Объем языка уменьшается, он становится гладким, "лакированным". В ряде случаев появляются множественные язвы или пузырьки. Могут возникать боли в языке при приеме горячей или кислой пищи.

Дата добавления: 2014-10-10; просмотров: 833; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!