История болезни

Выполнила: студентка 5 курса, ЛФ

Группа 1806,

Тургунбаева Д.Э.

Проверила: ассистент кафедры Андреева С.А.

Томск-2013

Паспортные данные:

Фамилия: И

Имя: Марк

Отчество: Викторович

Дата рождения: 27.11.72.

Возраст:41 лет

Национальность: русский

Место работы: не работает – инвалид ІІ группы.

Адрес регистрации: г.Томск

Дата поступления:24.01.2002г .

Диагноз при поступлении: Шизофрения. Параноидная форма. Неполная ремиссия.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения. (F 20.00)

Осложнения основного заболевания: отсутствуют

Причина поступления: Поступление повторное, связано с усилилением психотической симптоматики - жалобы родственников на агрессивное поведение в семье, отказ от приема лекарственных препаратов, бессонницу . Госпитализация недобровольная.

Жалобы на момент курации

-на дневную сонливость,вялость.

Жалобы на момент поступления:

-отсутствовали.

Anamnesis morbi:

Под наблюдением у психиаторов с 1983г(с 11 лет) с диагнозом зафиксированные навязчивые страхи. Больной утверждает , что был доставлен по скорой помощи так,как вовремя сна у него развился «приступ», описать который он не в состоянии, упомянул ,что ощущение было такое, будто он «падает».

В 1989г проходил СПЭК в ОГУЗ ТКПБ по поводу квартирных краж, был признан вменяемым( диагноз:раннее органическое поражение ЦНС). В 1990г-проходил очередную СПЭК за кражу книги в главном корпусе ТГУ , жаловался на голоса императивного характера, был выставлен диагноз : шизофрения параноидная форма , проходил принудительное лечение в ПБ для осужденных до 1996г . С 1996г принудительное лечение было прекращено,был поставлен на АДН. В 1997 г-повторная госпитализация в ТКПБ по социальным показаниям, так как самостоятельно осуществить свой быт не смог.В 2002г-был выписан ,однако в этом же году был снова госпитализирован, по поводу ухудшения симптомов:агрессивное поведение по отношению к себе и окружающим,госпитализация недобровольная. С 2002г по настоящий момент находится на лечении без выписки, в течение этого времени совершал ряд побегов: первый побег -в октябре 2000г,пытался совершить суицид ( бросился «под колеса машины»), состояние было расценено как побочный нейролептический синдром, возможно шизофреническая симптоматика, в декабре 2000 года был отпущен на внешние работы,совершил побег, вновь пытался совершить суицид путем самопевешания(суицид не завершился ,т.к.больной «передумал» и пришел к сестре,адрес который узнал у работников соцслужбы),был возвращен ею в ТКПБ, 28 мая 2001г-очередной побег с прогулки(больной прыгнул с моста в реку Томь), с тяжелыми сочетанными травмами был госпитализирван в ГБ№1.11 июня 2001г. возвращен из ГБ №1 с диагнозом: закрытый предвертельный перелом левого бедра с отрывом малого вертела, вывих левого предплечья с переломом локтевого отростка, перелом наружного мыщелка левого плеча, закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением, ушиб мозга легкой степени,ушибленная рана головы, шок II степени. По словам больного причиной побегов и суицидов послужило «ничтожное» отношение персонала к нему. За время лечения получал различные комбинации нейролептиков. Но из-за побочных эффектов нейролептики постоянно приходилось менять,традиционные нейролептики переносил плохо, выражен побоный нейролептический синдром,постоянно просил своих врачей снизить дозы лекарств, при получении отказа демонстрировал свое неадекватоное агрессивное поведение. В течение 2002-2013 гг переводился из одного отделения в другое по различным причинам(за изнасилование умственно отсталого подростка, за отказ от еды). Больной отказывался принимать лекарства, активно симулировал побочные эффекты,систематически обижал слабах больных,обворовывал своих соседей по палате. На фоне непрерывной терапии состояние оставалось дезорганизованным( мочился в постель, под двери врачебных кабинетов, конфликтовал с медперсоналом, был назойлив в своих просьбах,аффективно неустойчив) .С февраля 2012г отмечается спокойное упорядочное поведение(не обижает др.больных, не пристает к женщинам и подросткам),стал включаться в работы по самообслуживанию, однако нелепое поведение сохранилость(бездумно расходует пенсию,носит женское нижнее белье).

Anamnesis vitae:

Пренатальном , перинатальном периодах и период раннего дестства: родился 27.11.72г в Иркутской области,вторым ребенком в семье, имеет старшую сестру 1951г рождения,отец бросил семью ,когда больной ходил в детский сад.

Дополнительно информацию о своем развитии в таком возрасте сообщить не может пренатальном .

В среднем возрасте отличался гиперактивным поведением,обворовывал одноклассников(шарил по карманам). Поступил в общеобразовательную школу в 7 лет,до 4 класса ходил в школу в пос. Ангарск,затем всей семьей переехали в г.Томск, продолжил учебу в 18 школе,успеваимость была средняя, отношения со сверстниками были дружескими. Когда больному исполнилось 11 лет,умерла мать( в автокатастрофе) ,вместе с сестрой воспитывался бабушкой, отношения в семье были доверительными.

Подростковый и пубертантный периоды и период зрелости:в виду психического состояния затруднен сбор данных о подростковом возрасте и периоде зрелости.

Образование ,служба, профессиональная деятельность:Закончил 8 классов общеобразовательной школы.Далее поступил в электро-механический техникум на специальность токаря,однако закончить техникум не удалось, из-за отсутствия мотивации к дальнейшей учебе. Никогда не работал,не служил ,т.к. находился на АДН с 11 лет. С 1990г-инвалид II группы на бессрочное время.

Личная жизнь:женат не был,детей нет.

Отношение к религии:верит в единое начало, но определенной религии не признает.

Из сексуальной жизни:сексуально активен с 16 лет, имеет бисексуальный опыт,сексуально неудовлетварен, активно фантазирует на темы сексуального характера, в 2009г-совершил насилие с умственно отсталым подростком.

Социальная активность:в 1989г-первая квартирная кража,входил в воровскую банду, был инициатором краж, воровали видиодиски, пуховики ,шубы.

В 1990г –стащил с главного корпуса ТГУ книгу « Томские трущобы» , заключен в КПЗ ,затем переведен в ТКПБ для проведения СПЭК.

В 2009г-совершил насилие с умственно отсталым подростком , в связи с чем был переведен в 8 отделение.

Соматический анамнез:

Хронический бронхит, стд.ремиссии,хронический тонзиллит, стд.ремиссии.

В детстве перенес краснуху и ветренную оспу.

Операции отрицает. Перенесенные травмы: 2001г-закрытый предвертельный перелом левого бедра с отрывом малого вертела, вывих левого предплечья с переломом локтевого отростка, перелом наружного мыщелка левого плеча, закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением, ушиб мозга легкой степени.

Вредные привычки: табакокурение с 20 лет по 1 пачке в день

Злоупотребляет алкоголем с 20 лет, утверждает, что с 150-200 мл « сносит крышу», становится чрезмерно возбужденным и активным.

Семейный анамнез:

Об отце ничего не знает, мать не помнит.

Имеет сестру -П. Елена Викторовна,52 года,продавщица, замужем, племянница –П.Мария Алексеевна ,24г,соматически и психически здоровы,с семьей не общается, т.к. его не навещают, в последний раз видел сетсру после побега в 2000г.

Аллергологический анамнез:

Отрицает аллергические реакции на бытовые, пищевые средства, пыльцу и медикаментозные средства.

Данные объективного исследования:

Соматический статус

1. Общее состояние больного:

Положение больного - активное

Выражение лица - осмысленное

Сознание - ясное

Рост - 170 см.

Вес - 50 кг.

Телосложение:астеническое.

Кожа - физиологической окраски, чистая, сухая, тургор и эластичность снижены, сыпи и отеков нет.

Ногти – ровные, не ломкие

Подкожная клетчатка –не выраженна.

Видимые слизистые оболочки – розовые, влажные, без геморрагий и видимых воспалений.

Лимфатические узлы – пальпируются подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы, диаметром до 0.5 см, безболезненные, подвижные, не спаянны между собой и окружающими тканями.

Щитовидная железа – плотной эластической консистенции, поверхность гладкая, узловых изменений при пальпации не выявлено.

2. Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Грудная клетка равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ход ребер косой, межреберные промежутки не расширенны, лопатки плотно прижаты к грудной клетке. При сравнительной аускультации легких над периферическими отделами дыхание жесткое, хрипы и крепитация отсутствуют. Шума трения плевры нет.

3. Органы кровообращения:

Тоны ритмичные, ясные, патологические шумы отсутствуют. Деформации в области сердца и аорты нет. Видимой пульсации в области сердца, аорты и яремных вен нет. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ. Исследование пульса на лучевых артериях: пульс ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках, частота - 80 ударов в минуту, совпадает с ЧСС. АД = 130 / 80 мм. рт. ст.

4. Органы пищеварения:

Полость рта: слизистая рта розовая, влажная. Язык сухой, обложен у корня белым налетом. Зубы присутствуют. Живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания всеми отделами участвует равномерно. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При глубокой пальпации толстый кишечник пальпируется в виде плотного эластического тяжа в диаметре до 4 см., стенка гладкая, подвижность сохранена, безболезненный. Урчание определяется над слепой и восходящей ветвями ободочной кишки. Видимой перистальтики нет.

Печень - Размеры печени по Курлову: 9см.× 7,5см.× 7см. Пальпируется нижний край печени, острый, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги.

Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, желчные симптомы отрицательны.

5. Мочевыделительные и половые органы:

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, не учащенное.

6.Опорно-двигательная система:

Видимое укоречение левого предплечья,застарелый задний вывих плеча, объем движений в левом локтевом суставе ограничен, деформирован левый тазобедренный сустав;остальные суставы не деформированы, симметричны, при пальпации безболезненны, движения в полном объеме.

Неврологический статус:

Перенес ушиб головного мозга легкой степени в 2001г. Хромает на левую ногу. Поза Ромберга устойчива. Тремор кистей. ПНП, КПП – уверенно. Сознание – ясное. Познание речи – не нарушено. Зрачки - сужены. Реакция на аккомодацию, конвергенцию – снижена. НГС – равные, шепотную речь различает. Голос не изменен, глотает свободно, язык расположен прямо, аксиальных знаков нет. Мышечных атрофий, гипотрофий не выявлено, мышечный тонус повышен по спастическому типу, парезов не выявлено. Чувствительность не изменена.

Рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный, ахиллов рефлексы сохранены, равномерны.

Заключение: Легкий побочный нейролептический синдром, дрожательная форма.

Психологический статус:

Внешний вид и поведение: в одежде определяется некоторая неряшливость, неопрятность,волосы не расчесаны,одет в старый пиджак на голый торс и в старые брюки. В течение дня больной в основном бесцельно ходит по отделению, смотрит телевизор, иногда помагает убираться, много курит,на данный момент спит спокойно,аппетит хороший.

Во время интервью:контакту доступен, в ясном сознании. В процессе беседы возбужден,настроение приподнятое. Правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Во время беседы активно жестикулирует,суетлив,жесты вычурные, голос монотонный, мимика лица бедная,постоянно ищет зрительного контакта,в течение беседы настроение ровное. Утверждает ,что за 23г лечения познакомился со всеми больными,может рассказать о каждом, производит впечатление общительного человека. Концетрация внимания достатояная. Происходящее понимает.

Восприятие: имеются жалобы на вербальные псевдогаллюцинации, возникающие в ночное время, мешающие заснуть, голос незнакомый, возникающий в «голове»,комментирующего характера, др.видов расстройств восприятия выявить не удалось.

В эмоционально-волевой сфере: мимика лица бедная, голос громкий монотонный,сидит с широко расставленными на столе руками, постоянно жестикулирует, жесты вычурные .На вопрос «Как вы себя чувствуете?» сразу ответил « Прекрасно!», отношение к будущему нигилистическое, считает ,что будущего у него не может быть,чувства вины, суйцидальных мыслей не высказывает. Отсутствует актуальная мотивация на достижение успеха(говорит,что теперь «даже в мыслей нет о побеге»).

Речь и мышление: больной разговорчив, многоречив,речь быстрая, напористая ,отрывистая, не способен закончить мысль, постоянно переключается на др.темы, стремится поскорее высказаться,смысл высказываний утрачен при сохранности грамматической структуры предложений. Высказывает взаимоисключающие сужения( Н-р, на вопрос считает ли он себя психически больным М.В. ответил отрицательно, а на вопрос о его нынешнем пребывании в ПБ отвечает ,что находится здесь ,т.к. «сошел с ума») Обращенную речь понимает, правильно выполняет все инструкции. Ответы на вопросы приблизительные.Смысл пословицы «бери быка за рога»интерпретировал правильно. Убежден , что проектировал здания ТКПБ и поэтому легко может бежать, также считает , что проектировал многие другие здания в городе, что помогало ему в воровтсве. Убежден в том ,что другие больные постоянно обращают на него внимание, негативно и подозрительно к нему относятся.

Сознание и ориентировка: сознание ясное. Ориентирован во времени (уточняет дату, время года,время суток), в месте – «нахожусь в психиатрической больнице», в собственной личности – «Иванов Марк Викторович» . Не обнаружен ни один из признаков расстройства сознания по Ясперсу.

Внимание: во время беседы удерживается, дни недели и месяцы в обратном порядке называет правильно, выполняет в уме простые арифметические действия.

Память: жалобы на расстройства памяти не предъявляет. Наизусть знает свой адрес и адрес своей сестры, постоянно повторяет номер ее телефона. Хорошо помнит информацию о давних событиях( знает Ф.И.О первой классной руководительнецы, врача , который осматривал его в 11 лет, друзей детства,знает хронологию изменений нумерации отделений ТКПБ за 1990-2013гг),количественных и качественных расстройств памяти не выявлено.

Интеллект: уровень интеллекта соответствует полученному образованию. Словарный запас достаточный,теста на определение уровня интеллекта не проводилось.

Инсайт: Критика к своему психическому состоянию отсутствует,хотя он несколько раз упомянул что «сошел с ума». Считает что в лечении не нуждается. Сообщил ,что в его жизни теперь нет перспектив, так как он старый и инвалид, утверждает ,что,если его выпустят ,он будет алкоголизироваться. К дальнейшему наблюдению за собой в ПБ никак не относится.

Квалификация психического статуса:

В процессе изучения психического статуса пациента выявлены следующие синдромы:

Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того,

что больной имеет нарушение мышления по содержанию.

-пациент демонстрирует бред величия, (утверждает - « Я проектировал многие здания в городе ,в том числе в ТКПБ»),

-бред отношений( убежден в подозрительном отношении к себе со стороны др.больных).

- также у больного имеется нарушение восприятия в виде вербальных псевдогаллюцинаций комментирующего характера ,возникающих ночью.

Наряду с расстройством мышления по содержанию у больного имеется расстройство мышления по форме в виде:

- разорванности мышления( переключения с одной темы на другую в пределах одного предложения с полной потерей смысла сказанного, при сохранении грамматической структуры),

-амбивалентности – больной высказывает взаимоисключающие мысли,

-паралогичность – больной в своих рассуждениях приходит к нелепым выводам,

- аморфность- больной ни на один вопрос не дал конкретного ответа.

Маниакльный синдром ,выделен на основании наличия следующей триады симптомов:

1)гипертимия-больной находятся в приподнятом настроении, не критичен по отношению к своему психическому состоянию,считает себя психически здоровым ,

2)тахифрения-ускорение мышления,симптом выделен на основании ускоренной речи больного,больной разговорчив, многоречив, легко переключается с одной темы на др.,стремится высказаться, не дослушав вопрос до конца,

3)гиперкинезия-повышенная двигательная активность,больной активно жестикулирует, быстро передвигается по отделению, несмотря на выраженную хромоту.

Так как паранойдный синдром у данного больного является доминирующим, данные синдромы выделены в рамках поставленного диагноза : Шизофрения,паранидная форма, непрерывный тип течения(F 20.00).

Данные лабораторно-инструментальных исследований

Общий анализ крови. 25.01.12

Гемоглобин 134 г/л

Эритроциты 4.65х10¹²/л

Лейкоциты 7.1х10⁹/л

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 4.6 х10⁹/л

Заключение: показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи. 25.01.12

Количество 100 мл

Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1025

рН 5.0

белок 0.14 г/л

уробилин положительный ++

лейкоциты единичные в поле зрения

эритроциты неизененные 1-3 в п/з

гиалиновые цилиндры 0-1 в п/з

заключение:протеинурия.

Биохимический анализ крови 25.01.12

Сахар 5.00 ммоль/л

Билирубин общий/прямой 10.2/3.29

АсАТ 28.7

АлАТ 48.7

Протеины 69.6 г/л

Мочевина 4.08 ммоль/л

Креатинин 126 мкмоль/л

Амилаза 88 Е/л

Заключение: высокий уровень АЛТ и креатинина.

Бактериологическое исследование выделений из носа и зева на дифтерию (01.02.12)-отр

Исследование крови на наличие Ат к ВИЧ (01.02.12 )-отр

РНГА крови на опр.АТ к дизентерии и сальмонеллам (01.02.12 )-отр

Флюорография : (25.01.02) очагово-инфильтративных изменений не обнаружено.

ЭКГ(25.01.02 ): Заключение: Вертикальное положение ЭОС. Ритм правильный , синесовый, ЧСС-72 уд/мин.Синдром ранней реполяризации желудочков. В остальном ЭКГ в пределах возрастной нормы.

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Психолог: 25.01.02 .

Спокоен,эмоционально маловыразителен. Жалоб на психическое здоровье не предъявляет, отмечает ухудшение памяти. Суждения неопределенны, амбивалентны, с элементами паралогичности. В эксперементе подчиняем , старателен, цель психологического исследования не понимает.

Эмоционально-личностная сфера отличается бедностью, невыраженностью сферы отношений, формально- положительной мозаичностью отношений, безинициативностью, нарушением социальной адаптации, некритичной ориентировкой на внутренние критерии.

Познавательная сфера: функции памяти сохранены. Ассоциативные образы формальны, неэмоциональны, фрагментарны.

В мышлении неравномерность процессов обобщения,случаи актуализации слабых признаков предметов.

Заключение: -социальная дезадаптация

-некритичность

-эмоциональная уплощенность

-формальность, неэмоциональность ассоциативных образов

-неравномерность процессов обобщения.

Невропатолог: 25.01.02.

Заключение:-данных за органическое поражение ЦНС нет

Офтальмолог: 25.01.02 .

Жалобы на снижение зрения. Очками не пользуется.

БМП: помутнения роговицы, в хрусталике.

Офтальмоскопия: зрачок узкий, диск зрительного нерва бледно-розовый, монотонный,соотношение А/В -1/2, артерии равномерного калибра, вены расширены, застойного характера, угол деления сосудов 90 градусов, рефлекс с макулярной области сохранен, видимая периферия без изменений.

Заключение: начальная катаракта, флебопатия.

Терапевт: 25.01.02

АД- 120/80 мм. рт. ст.,пульс-72/мин,Т-36.6^оС,ЧДД

16/мин.

Из анамнеза:хротнический бронхит, хронический тонзиллит.

Осмотр: кожные покровы чистые,лимфоузлы не увеличены,зев спокоен. Миндалины не увеличены, язык чистый.

Тоны сердца ясные ,шумов нет, дыхание везикулярное,хрипов нет.

Живот мягкий,пальпация безболезненна, послеоперациоееых рубцов нет

Печень не выступает из под края реберной дуги.

Симптом поколачивания отрицательный,отеков нет.

Физиологические отправления в норме.

Заключение: хронический бронхит, стд.ремиссии

Хронический тонзиллит, стд.ремиссии.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз: шизофрения, параноидная форма,непрерывный тип течения (F20.00)- поставлен на основании:

1) анамнеза: известно , что больной находится под активным набдюдением у психиаторов с 11 лет с диагнозом зафиксированные страхи, что может быть свидетельством дебюта болезни. С 1990 г больной отмечает у себя наличие вербальных псевдогаллюцинаций, императивного характера, по поводу чего он совершил кражу в ТГУ( украл книгу), был признан невменяемым в ходе СПЭ , проходил принудительное лечение.Больной систематически подвергался госпитализациям , начиная с 1990г, госпитализации были недобровольными, во время получения лечения в станционаре поведение больного отличалось неадекватностью, больной был агрессивен по отношению к мед.персоналу,обижал и обворовывал др.больных, отказывался принимать лекарства, активно симулировал побочные эффекты, не раз сбегал с ПБ и совершал попытки самоубийства, традиционные нейролептики переносил плохо,в 2001г.совершил попытку суицида, бросившись под машину,что рассматривалось как побочный нейролептический синдром. Часто возникали психозы ,которые требовали медикаментозного купирования,с февраля 2012 г. отмечается спокойное поведение больного, однако действия больного остаются неадекватными(тратит свою пенсию на других больных, которые пользуются его щедростью,а себе покупает женское белье).

2) Объективных данных: во время беседы с больным выявлены расстройства машления в виде шизофазии, аморфности,амбивалентности, парологии, бреда величия и особого отношения, расстройства восприятия в виде вербальных комментирующих псевдогаллюцинаций,расстройства в эмоционольно-волевой сфере: сглаженность эмоций(гипомимия, монотонный голос),снижение волевых качеств,безразличное отношение к себе и окружающим.

Из заключения психолога: -социальная дезадаптация,некритичность,эмоциональная уплощенность,формальность, неэмоциональность ассоциативных образов,неравномерность процессов обобщения.

Таким образом выделены следующие критерии болезни по МКБ-10

1)бред величия и особого отношения

2)комментирующие слуховые псевдогаллюцинации

3)разорваность ,амбивалентность мышления

4)негативная симптоматика-эмоциональное обеднение, снижение волевых качеств, формальный контакт с окружающими.

Данная комбинация симптомов и их продолжительность подтверждает диагноз шизофрении.

Форма заболевании выделена на основании наличия у больного параноидного синдрома, в основном бред и галлюцинаци наряду с нарастающими дефицитарными расстройствам ( эмоциональное обеднение, снижение волевых качеств, формальный контакт с окружающими) составляют клинику болезни.

Непрерывный тип течения-поставлен на основании анамнеза.Несмотря на длительное лечение больного различными комбинациями нейролептиков устранить продуктивную симптоматику не удалось, имеет место нарастание дефицитарных расстроств.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1)наличие у больного параноидного синдрома и дефициратных расстройств личности(эмоциональное обеднение, снижение волевых качеств, формальный контакт с окружающими) одновременно с тремя основными симптомами маниакального синдрома(тахифрения, гипертимия, гиперкинезия) может соответствовать маниакальному варианту шизоаффективного психоза. Однако у больного нет приступов галлюцинаторно-бредовых расстройств на фоне маниакального состояния,нет ремиссий с исчезновением продуктивной симптоматики и критическим отношением к своему состоянию, что характерно для шизоаффективного психоза.Таким образом непрерывный тип течения болезни с 1990г и преобладание галлюцинаторно-бредовых расстройств над аффективными расстройсвами совместно с постепенным нарастанием дефицирарных расстройств исключает шизоаффективный психоз.

2)бред, галлюцинации, расстройства поведения ,имиеющиеся у данного больного могут быть обусловлены органическим психозом. Однако для органических психозов характерны следующие виды расстройств восприятия:парейдолические иллюзии, истинные галлюцинации, расстройства сознания в виде делирия,чего нет в данном случае,а также учитывая тот факт,что расстройства мышления и идеаторный автоматизм при этих психозах практически не встречаются, помимо того по мере прогрессирования психоза на первый план выступают расстройства памяти и интеллекта, что также не наблюдается у данного больного. О повреждении стуктур головного мозга при эндо- и экзогенных органических заболеваниях говорит наличие неврологических расстройств( парезов, параличей, анестезий и др.), у данного больнго неврологических признаков органического поражения ЦНС нет. Таким образом имеющиеся у больного вербальные псевдогаллюцинации, бред величия и особого отношения, расстройства мышления и эмоционально-волевой сферы не могут быть отнесены к органическим психическим расстройствам. В итоге диагноз органического психоза исключает также дебют болезни в детстве в виде зафиксированных навязчивых страхов,длительное непрерывное течение болезни с 1990г.и имеющиеся у больного расстройства психики ,включающие расстройства мышления, восприятия, эмоционально-волевой сферы при сохранности памяти и интеллекта.

3) наличие у больного характерных симптомов мании: тахифрении, гиперкинезии и гипертимии в данный момент, и неоднократных суицидальных попыток в анемнезе может свидетельствовать о биполярном расстройстве.Биполярное расстройство проявляется периодической сменой депрессивных и маниакальных эпизодов,что не исключается у данного больного. Однако для биполярного расстройства не характерны расстройства мышления по типу бяссвязанности,аморфности, амбивалентности, соскальзывания, наличия какого-либо бреда, расстройства восприятия в виде вербальных псевдогаллюцинаций, что исключает этот диагноз у моего больного.

4)диссоциальное расстройство личности. Наличие у больного расстройства эмоций в виде неоправданного приподнятого настроения одновременно с равнодушием и эмоциональной холодностью, расстройство воли и влечений в виде безволия, расторможенности влечений(склонность к алкоголизации, гиперсексуальность,подверженность асоциальному влиянию, склонность к насилию), наличие асоциальных поступков в анамнезе( воровство с детских лет,квартирные кражи), нецелесообразное поведение в виде агрессивности, пассивной жизненной позиции могут рассматриваться как симптомы диссоциального расстройства личности . Но для диссоциальных расстройств личности не характерны расстройства мышления по типу разорванности и т.д, не характерно также наличие бреда и псевдогаллюцинаций,поэтому данный диагноз у моего больного исключается.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия:

Rp:Azaleptini 0.1

D.S.внутрь по 1 таб.3 раза в день, после еды

Нейролептик,производное дибензодиазепина. Обладает центральным и периферическим выраженным антихолинэргическим действием, периферическое альфа-адренолитическре действие,каталептогенным эффектом не обладает,блокирует дофаминовые рецепторы ЦНСи тормозит высвобождение дофамина. Отличается сильным антипсихотическим действием в сочетании с седативны и мышечнорасслабляющим действиемпри отсутствии экстрапирамидарным побочных явлений.

Rp:Depacain chrono 0.2

D.S.внутрь по одной таб.после еды

Противоэпилептический препарат,ингибитор ГАМК-трансферазы, повышает содержание ГАМК в ЦНС.

Обладает противоэпилептическим действием, улучшает психическое состояние и настроение больных, также обладает седативным действием.

Rp:Cyclodoli 0.3

D.S.внутрь по 1 таб.3 раза в день после еды

Противопакинсонический антихолтнэргический препарат, оказывает центральное н- и м- холинолитическое действие, также периферическое м-холинолитическое действие, уменьшает тремор, меньше влияет на ригидность и брадикинезию.

Rp:Haloperidoli 0.2%-10 ml

D.S:при психомторном возбуждении внутримышечно 10 мл

Нейролептик, производное бутирофенона,блокирует центральные альфа-адренергические и дофаминергические рецепторы. Применяется для купирования психомоторного возбуждения различного происхождения.

Дневник курации:

Реабилитация:

Психотерапия при шизофрении является вспомогательным, но тем не менее весьма необходимым средством. Ее значение возрастает по мере выхода из острого психотического состояния. При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия может оказаться даже решающим фактором в предотвращении рецидивов и опасных действий больных, например суицидов.

При параноидной шизофрении сначала лучше стараться в беседах отвлекать больных от болезненных переживаний, не пытаясь их разубедить. Лишь когда с помощью психотропных средств начинается дезадаптация бреда, надо пытаться способствовать критической переработке болезненных переживаний.

Экспертиза

В 1990г больному оформлена инвалидность II группы на бессрочное время

Прогноз

Начало заболевания до 20 лет, медленное постепенное начало заболевания, спонтанное беспричинное начало,отсутствие ремиссий в течении последних 2-х лет, отсутствие семьи и профессии, отказ больного от терапии нейролептиками оцениваются как плохой прогноз.

Рекомендации

Необходимо непрерывное длительное лечение подобранными препаратами в адекватных дозировках.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ:

Жариков Н. М., Тюльпин Ю.Г. «Психиатрия»: Учебник. – М.: Медицина, 2002.

Обухов С. Г. Психиатрия/ Под ред. Ю. А. Александровского – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Практикум по психиатрии: учебное пособие/ Под Ред. И. Р. Семина. - Томск.:Аграф-Пресс, 2005.

М.Д. Машковский «Лекарственные средства» - 2001 год.

А.П. Кубарева. «Основы общей психологии», М: медицина – 1998.

Дата добавления: 2014-11-08; просмотров: 741; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!