ДИФТЕРИЯ

Острое инфекционное заболевание, характеризующееся развитием общетоксических явлений и фибринозного воспаления в области входных ворот инфекции, а также поражением нервной системы и сердца.

Этиология. Возбудитель болезни — Corynebacterium diphtheriae — неподвиж­ная грамположительная не спорообразующая бес капсульная палочка с харак­терными утолщениями на концах. Бактерия Леффлера выделяет высокоядовитый экзотоксин. Заболевание вызывают только токсигенные микробы. Они весьма чувствительны к действию дезинфицирующих средств и к таким антибиотикам, как эритромицин и тетрациклин, хорошо переносит высушивание. На носовых платках, постельном белье и других вещах микробы сохраняются длительное время – от 15 дней до нескольких месяцев.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной чело­век или бактерионоситель токсигенных штаммов дифтерийной палочки. Больной представляет опасность для окружающих в среднем 15-25 дней. Передача возбудителя осуществляется преимущественно воздушно-ка­пельным путём. Возможно заражение через предметы (игрушки, платки и др.) и алиментарным путём (молоко и молочные продукты). Характерна осенне-зимняя сезонность. Дифтерия кожи часто не распознаётся, а поскольку эта форма распространена в деклассированных группах населения, то именно они являются мощным источником дифтерии.

Клиника. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. По преимуще­ственной локализации процесса различают дифтерию ротоглотки (зева), носа, гортани (круп), трахеи, бронхов, глаз, кожи, наружных половых органов, а также комбинированные формы, когда поражено несколько органов.

Дифтерия ротоглотки (на её долю приходится 90-95 % всех случаев). Начало болезни острое, температура тела повышает­ся до 38—39 °С, появляются боль в горле при глотании, головная боль, сла­бость. При локализованной (лёгкой) форме процесс ограничивается пораже­нием миндалин. Наблюдаются их отёк, слабая гиперемия, на самих миндали­нах обнаруживают плотный фибринозный налёт (плёнку) бело-серого цвета с перламутровым блеском. После удаления налёта шпателем обнажается крово­точащая поверхность миндалины; плёнка имеет чётко очерченные края, гладкая, блестящая, расположенная на отечных шаровидных миндалинах. Плёнка тонет в воде, не растирается на предметном стекле. Налёт имеет тенденцию к повторному обра­зованию. В отечественной литературе выделяют также токсические (тяжёлые) формы дифтерии, которые характеризуются более бурным началом: с озноба, быстрого подъёма температуры тела до 40 °С, головной боли, тошноты, рвоты. Боль в горле появляется с первых часов болезни. Характерен отёк слизистой оболочки ротоглотки, начинающийся с миндалин и далее распространяющий­ся на соседние отделы твёрдого нёба. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована; на отёчных миндалинах появляются налёты, распространяющиеся на нёбные дужки, язычок и мягкое нёбо. Миндалины могут смы­каться, ущемляя язычок. Процесс может быть выражен только на одной сторо­не. Увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные лимфа­тические узлы. Возникает отёк подкожной клетчатки шеи («бычья шея»).

Дифтерия носа характеризуется гнойно-серозными выделениями из носа, мацерацией кожи ноздрей и верхней губы, затруднение носового дыхания, незначительная интоксикация.

Дифтерия гортани (круп) чаще наблюдается в комбинации с токсической дифтерией ротоглотки. Классическая триада симптомов крупа — сиплый голос, грубый «лающий» кашель и шумное стенотическое дыхание. Усиле­ние цианоза, появление пароксизмальной тахикардии, выпадение пульсовой волны являются показанием для трахеостомии или интубации. У взрослых единственным симптомом поражения гортани (даже при распространённом крупе) является осиплость голоса. Дифтерия слизистой оболочки полости рта развивается обычно в комбина­ции с дифтерией ротоглотки. Возможно поражение губы, языка, слизистой оболочки щёк.Дифтерию кожи ранее относили к явлению, характерному только для тро­пических стран. По современным статистическим данным, эта форма посто­янно встречается в России, преимущественно среди деклассированных эле­ментов и как внутри госпитальная инфекция в психиатрических стационарах для хронически больных. Характерны длительно не заживающие безболезнен­ные язвы на коже, дно которых покрыто грязно-серым налётом. Проявления интоксикации, как правило, отсутствуют, что наряду с выделением различной бактериальной флоры затрудняет диагностику. Анализ клинического материа­ла последней эпидемии в России вызвал дискуссию по ряду вопросов, в том числе об осложнениях. Некоторые авторы относят к ним только инфекционно-токсический шок с ДВС-синдромом или без него. Миокардиты, поражения черепных нервов, полиневриты, поражения почек характерны для токсичес­кой формы, но встречаются и при локализованных (лёгких) формах дифтерии. Закономерность и высокая частота их появления позволяют объяснять указан­ные симптомы висцеральными проявлениями дифтерийной интоксикации.

Диагностика. Ангина у больных из очага дифтерии должна всегда расцени­ваться как дифтерия. Локализованную дифтерию ротоглотки чаще приходится дифференцировать с фолликулярной и лакунарной ангиной стрептококковой и стафилококковой природы, язвенно-некротической ангиной Симановского-Плаута—Венсана, ангинозной формой туляремии, перитонзиллярным абс­цессом, эпидемическим паротитом, инфекционным мононуклеозом. Дифте­рийный круп дифференцируют с ларингитом при гриппе и парагриппе.

Диагноз подтверждается при выделении у больного токсигенной корине­бактерии дифтерии. Отрицательный результат исследования при характерной клинической картине не исключает диагноза дифтерии. С помощью РПГА определяют нарастание титра агглютининов, что является одним из доводов в пользу дифтерии. Методом ИФА можно установить наличие дифтерийного токсина.

Принципы лечения. Главным средством, предотвращающим прогрессирование болез­ни, является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС). Высокоочищенную лошадиную гипериммунную сыворотку вво­дят после предварительной десенсибилизации в соответствии с инструкцией по применению сыворотки. Дозы сыворотки для первого введения и на курс лечения зависят от формы болезни. При локализованной и распространённой формах дифтерии ротоглотки, носа, глаз (и другой редкой локализации) реко­мендуется однократное внутримышечное введение ПДС (20-40 тыс. ME). При гипертоксических формах болезни ПДС вводят внутривенно однократно в дозе 100 тыс. ME, далее каждые 10-12 ч по 100-120 тыс. ME 3-4 раза внутримы­шечно. Длительное введение ПДС нецелесообразно. При установление диаг­ноза дифтерии после ликвидации местного процесса (т.е. при отсутствии плё­нок) введение ПДС не показано. Немедленная реакция наПДС может развиться и при отрицательной пробе по Безредко (около 10% людей имеют повышенную чувствительность к лоша­диному белку). Токсические (тяжёлые и среднетяжёлые) формы дифтерии требуют комп­лексного лечения. При лечении крупа наряду с введением ПДС важно одно­временно решить вопрос о трахеостомии. Рекомендуется применение пени­циллина или эритромицина. Оба препарата сокращают длительность основ­ных проявлений дифтерии (лихорадка, наличие плёнок), снижают частоту формирования носительства токсигенных коринебактерий.

Профилактика. Проводится иммунопрофилактика АКДС-вакциной и АДС-анатоксином среди детей и взрослых. Доказано, что у привитых частота выделения токсигенных бактерий значительно ниже, чем у не привитых. Полагают, что антитоксические антитела, связываясь с токсином, снижают способность палочек к образованию колонии, без чего невозможен инфекционный процесс.

Больного дифтерией изолируют и госпитализируют, выявляют бактериовыделителей, проводят дезинфекцию помещений 1% раствором хлорамина. Лица, контактировавшие с больными, проходят бактериологическое обследование, иммунологический контроль и вакцинацию. Медицинское наблюдение за очагом осуществляется в течение 7 дней.

Дата добавления: 2014-02-26; просмотров: 1069; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!