Тема: «Заболевания эндокринной системы у гериатрических пациентов»

Мочекаменная болезнь (уролитиаз, нефролитиаз) — это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением в организме водно-солевого обмена и местными изменениями в мочевыделительной системе: образованием камней (конкрементов) в почках, мочевом пузыре, уретре.

Частота МКБ у пожилых меньше, чем в среднем возрасте.

Классификация:

1. Односторонние, чаще в правой почке или в обеих почках в 15-20%.

2. По размеру – от песчинки до куриного яйца.

3. Коралловидные – заполняют всю чашечно-лоханочную область в виде слепка.

4. По количеству: единичные или множественные.

5. По составу:

- содержа­щие соли кальция (фосфаты, оксалаты, карбонаты), 65-75%;

- кам­ни мочевой кислоты (ураты), 5-15%;

- смешанные камни, 5-15%;

- прочие (цистиновые, белковые, холестериновые), 5%.

У пожилых чаще оксалаты, ураты или смешанные.

Этиология:

- жесткая питьевая вода,

- особенности питания (определенный набор продуктов для различных камней, чаще

растительная, молочная или мясная пища, прием алкоголя),

- сухой и жаркий климат,

- инфекции МВП,

- обменные заболевания, заболевания эндокринных желез,

- лекарственные препараты: сульфаниламидные, тетрациклины.

Клиническая картина.

1. Течение у пожилых часто латентное, камни случайно выявляются на УЗИ.

2. Боль тупая в поясничной области постоянная или рецидивирующая, дизурия.

3. Приступ почечной колики.

Почечная колика – это болевой синдром в урологии, возникающий при остром нарушении оттока мочи из-за обтурации (закупорки) верхних мочевых путей камнем, сгустком крови, слизи или гноя.

Приступ почечной колики на­чинается всегда внезапно, может быть связан с провоцирующими факторами или возникнуть без видимых причин, днем или ночью, в покое или при движении.

Провоцирующие факторы:

1. Физическое напряжение, ходьба.

2. Тряская езда.

3. Обильный прием жидкости.

Симптомы:

Острая режущая, рвущая боль в области почки или мочеточника с иррадиацией в низ живота, паховую об­ласть, бедро и в наружные половые органы (яичко и головку полового члена у мужчин, в по­ловые губы у женщин). Боль очень интенсивная, не уменьшается при изменении положения. В результате мучительных болей больные непрерывно меняют положение, иногда стонут и даже кричат.

Боль сопровождается дизурией - учащенным и болезненным мочеис­пусканием.

Пациенты жалуются на тош­ноту, задержку стула и газов, вздутие живота.

При пальпации живот незначительно напряжен, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный, иногда пальпируется почка.

Симптом Пастернацкого положительный на стороне колики. Моча при осмотре мутная с призна­ками гематурии.

Температура нормальная.

Характерный симптом болезни — отхождение с мочой конк­ремента. Состояние больного улучшается пос­ле отхождения камня из мочеточника.

Почечную колику необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, кишечной непроходимостью, ИБС.

Осложнениями мочекаменной болезни являются:

- артериальная гипертензия,

- гидронефроз (расширение лоханки и чашечек вследствие затруднения оттока мочи из почки),

- пиелонефрит,

- почечная недостаточность.

Алгоритм первой доврачебной помощи при почечной колике:

1. Немедикаментозное купирование прступа при оказании первой помощи:

- применение сухого тепла (грелки, нагретый песок) на поясницу или горячие ванны температуры 40-42º в течение 30-40 минут.

2. Ввести спазмолитики:

- баралгин 5 мл внутривенно более эффективно или внутримышечно;

- 1 мл 0,1 % раствора атропина или платифиллин 0,2% 1 мл подкожно (противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы),

- папаверин 2% 2-4 мл или но-шпа 2% 2-4 мл в/в или в/м.

Или ввести обезболивающие:

- 50 % раствор анальгина 5 мл внутривенно или внутримышечно,

- при выраженном болевом синдроме и твердой уверенности в диагнозе наркотические анальгетики: промедол 1% 1 мл или омнопон 2% 1 мл подкожно.

3. Контроль состояния и гемодинамики.

Диагностика и лечение в ЛПУ.

ОАМ: гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

Инструментальные исследования: УЗИ почек – основной метод диагностики у пожилых, обзорная рентгенография, урография.

Лечение.

Проводят лечение основного заболевания, вызыва­ющего колику.

1) Консервативное лечение.

При МКБ диета № 7, исключает ост­рую пищу и алкоголь и определяется индивидуально по составу кам­ней.

Ре­комендуются соответствующие минеральные воды. Показано упот­ребление значительного количества жидкости.

Для купирования боли назначают тепловые процедуры ненаркотические и наркотические анальгетики, спаз­молитики, паранефральная новокаиновая блокада.

Для изгнания мелких камней применяют препа­раты группы терпенов (цистенал, олиметин, энатин), которые стимулируют уродинамику мочевых путей, обладают спазмолити­ческим, антибактериальным и седативным действием.

2) Инструментальное лечение.

При неэффективности консервативного лечения - извлечение камней мочеточника петлей – корзинчатым экстрактором Дормиа.

3) Литотрипсия - дробление камней лазерной или ударной гидравлической волной дистанционного действия с помощью специального оборудования.

4) Хирургическое лечение показано при неэффективности кон­сервативного и инструментального лечения.

Перкутанная чрескожная рентгенэндоскопическая хирургия для удаления коралловидных камней, множественных камней, двухсторонних камней, при единственной почке.

Виды открытых операций:

- нефролитотомия (удаление камней из почки), пиелолитотомия ( удаление камней из лоханки), уретеролитотомия (удаление камней из мочеточника) с восстановлением проходимости МВП или накладывают временную пиелостому или нефростому для дренирования почки;

- нефрэктомия при полной потере функции почкой.

III. Заключение.

Заболевания мочевыделительной системы весьма распространены у лиц пожилого и старческого возраста. В силу чего знание сестринского процесса при этих заболеваниях обязательно для среднего медицинского работника.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Причины, способствующие факторы.

2.Особенности проявлений наиболее распространенных заболеваний почек и мочевыводящих путей в пожилом и старческом возрасте, причины возникновения и симптоматику неотложных состояний.

3. Особенности лечения, оказания неотложной помощи и профилактики заболеваний органов почек и мочевыводящих путей у гериатрических пациентов.

4. Особенности подготовки гериатрических пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям в урологии.

5. Особенности организации и осуществления сестринского процесса у гериатрических пациентов с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

Тема: «Заболевания эндокринной системы у гериатрических пациентов».

План лекции:

I. Введение.

II. Основная часть.

1. Сахарный диабет.

2. Диффузный токсический зоб.

3. Гипотиреоз.

III. Заключение.

I. Введение.

Возрастные изменения эндокринной системы.

1. Снижается число и функция инсулинпродуцирующих клеток.

2. Снижается активность инсулиновой рецепции.

3. Ожирение (в основе - ослабление чувствительности к инсулину).

4. Снижение веса и функции ЩЖ, уменьшение продукции
трийодтиронина (ТЗ) до 25-40 % происходит после 60 лет.

5. Риск развития гипотиреоза.

II. Основная часть.

1. Сахарный диабет.

Это наследственное заболевание основным проявлением которого является постоянно повышенное содержание уровня глюкозы в крови (гипергликемия), основным патогенетическим фактором которой является недостаточность (относительная, абсолютная, сочетанная) инсулярного аппарата panсreas.

Следствие инсулярной недостаточности - нарушение всех видов обмена веществ.

В последние годы во всех высокоразвитых странах отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом. Финансовые затраты на лечение СД и его осложнений достигают астрономических цифр.

Смертность от СД на 3 месте после СС заболеваний и рака.

14 октября – Всемирный день борьбы с СД.

Возраст больных СД различный: пожилой, молодой, детский.

Классификация СД (ВОЗ).

1 тип – инсулинозависимый, имеет подтипы А и Б.

2 тип – инсулинонезависимый, улиц с нормальной массой тела и улиц с ожирением.

Этиология.

1. Наследственная отягощённость (СД наследственное, генетически обусловленное заболевание) у 90% больных СД (2 типа).

Соотношение наследственного фактора при диабете:

1 тип : 2 тип = 1 : 9.

Если оба родителя больны СД – риск 100%.

Если один родитель болен СД – риск 50%.

Если больны СД тёти и дяди – риск 25%.

СД наследуется по рецессивному и доминантному типу.

2. Дефект иммунной системы (имеется набор АГ лейкоцитов человека, определяющих защиту организма), сочетание с аутоиммунными болезнями.

Характерно для 1 типа СД.

3. Вирусные инфекции (паротит, корь, краснуха, ЦМВ, вирусный гепатит В, ветряная оспа, вирус Коксаки, энтеровирусная инфекция).

АТ к β-клеткам островков Лангенгарса поджелудочной железы, вызывает гибель β-клеток, процесс называется инсулит. Характерно для 1 типа СД.

Патогенез.

При СД 1 типа абсолютная недостаточность инсулина, связанная с гибелью β-клеток островков Лангенгарса поджелудочной железы, поэтому лечение проводят инсулином и он называется инсулинозависимым.

СД 2 типа – инсулинонезависимый, характеризуется относительной инсулярной недостаточностью, β-клетки нормально вырабатывают инсулин, но в тканях (жировая, печёночная, почечная, мышечная) уменьшается количество рецепторов, чувствительных к инсулину.

Ожирение – важный фактор риска при СД 2 типа.

Дифференциальная диагностика СД 1 и 2 типов:

Клиническая картина.

Клиника СД 2 типа.

I стадия – потенциальный СД – стадия преддиабета, характеризуется наличием факторов риска.

Факторы риска:

- ожирение - при 2 стадии увеличивается риск СД в 4 раза, при 3 стадии – в 36 раз,

- возраст старше 40 лет,

- нерациональное питание,

- гиперлипидемия,

- атеросклероз, ГБ,

- ЖКБ,

- стрессы,

- длительный прием препаратов (ГК, тиазидовые диуретики, кристепин, трирезид, контрацептивы, психотропные, НВВП),

- женщины, родившие ребёнка массой более 4 кг,

- акушерская отягощённость (выкидыши, преждевременные роды, многоводие, многоплодие, уродство, мертворождение).

В эту стадию сахарная кривая в норме, жалоб нет.

2 стадия – скрытого диабета или нарушенной толерантности к глюкозе.

Характерны парадиабетические заболевания воспалительного характера затяжного течения трудно поддающиеся лечению:

- органа зрения: конъюктивит, блефарит, иридоциклит;

- заболевания ЛОР-органов: отиты, фарингиты, абсцессы, глухота неясной этиологии;

- полости рта: гингивиты, стоматиты, кариес, пародонтоз;

- кожи и мягких тканей: зудящие дерматиты, пиодермии, фурункулёз, панариций, характерна сухость кожи;

- почек: пиелонефрит;

- нервной системы: радикулит, мононеврит,

- гинекологические: зуд в промежности, вульвит, вагинит.

3 стадия – стадия манифестации СД.

Симптомы СД у пожилых не выражены, характерны:

- полидипсия,

- полиурия (суточный диурез увеличивается до 4-5 литров),

- полифагия,

- изменение массы тела, при 2 типе 80% с ожирением, встречается уменьшение массы тела.

Через 10-15 лет развиваются осложнения.

Диабет с наличием осложнений относят к тяжёлой форме.

Осложнения сахарного диабета

Симптомы диабетической стопы:

- чувство жжения и боль,

- чувство зябкости,

- чувство ползания мурашек, покалывания,

- колющие боли,

- молоточкообразная деформация пальцев ног.

Инфаркт миокарда и инсульт у больных СД встречаются в 5-6 раз чаще, чем у людей не страдающих СД.

Инсульт, инфаркт – основные причины смерти при СД.

Общество слепых на 60-70% состоит из больных СД.

Ампутация нижних конечностей у больных Сд проводится в 5-6 раз чаще, чем в общей папуляции.

Диагностика СД.

1. Основной метод – определение глюкозы крови.

2. Тест на толерантность к глюкозе для диагностики скрытого диабета.

Оценивают глюкозу крови натощак и через 2 часа после нагрузки.

3. ОАМ : удельный вес более 1,030 г/мл, глюкозурия, ацетонурия.

4. Анализ мочи на глюкозурический профиль и суточная моча на глюкозу.

5. Определение гликолизированного гемоглобина – это комплекс гемоглобин + глюкоза.

В норме Hb = 4-6%. У больных СД повышение до 20-25% и более.

6. ОАК – анемия при ХПН.

7. УЗИ поджелудочной железы.

8. Глазное дно (ретинопатия).

Лечение сахарного диабета состоит из трех моментов:

1. Диета. 2. ССП. 3. Инсулин.

Цели лечения:

- достижение компенсации диабета,

- нормализация массы тела,

- профилактика осложнений.

1. Основной вид лечения при СД – диета.

Требования к диете:

1. Должна быть физиологичной по белкам, жирам, углеводам.

2. Не должно быть легкоусвояемых углеводов.

3. Должны быть грубоволокнистые компоненты и клетчатка, которые снижают уровень ХЛ и углеводов, нормализует работу кишечника.

Много клетчатки содержат малина, земляника, груши, яблоки, грибы, несколько меньше капуста, морковь, свёкла.

Применяются отруби, хлеб с отрубями, специальные вещества:

- Изарем из смолы индийских бобов,

- Акарбоза,

– Глюкобай.

4. Питание должно быть дробным (5-6 раз/сутки, три основных, два дополнительных: второй завтрак, второй ужин, полдник).

5. Питание должно содержать сахарозаменители: слатекс, аспартам, сорбит, фруктоза, ксилит, сахарин.

6. Ограничение соли.

7. Исключить алкоголь.

Диета может использоваться как самостоятельный способ лечения при скрытом СД и легкой форме СД.

При нормальной и пониженной массе тела стол №9 (2700 ккал).

При сопутствующем ожирении 1-2 степени назначается стол № 8, гипокалорийный (1800 ккал). При 3-4 степени половина стола № 8 (№8а).

При ожирении дополнительно разгрузочные дни.

2. ССП (сахароснижающие препараты).

Применяются для лечения СД 2 типа средней тяжести и при легкой форме, если нет эффекта от диетотерапии.

Группы ССП:

1 группа – препараты сульфанилмочевины 1-го, 2-го и 3-го покления.

К препаратам 3 поколения относятся: глимепирид, амарил.

2 группа – бигуаниды.

3. Инсулинотерапия.

Показания:

1. Прекомы и комы.

2. Декомпенсированный тяжелый СД.

3. Развитие хронических осложнений.

4. Обострение сопутствующих заболеваний.

5. Возникновение острых заболеваний.

6. Операции.

7. Всегда при СД 1 типа.

Виды инсулинов:

1. Препараты короткого действия: моноинсулин, актропид МС, инсулрап РР, простой илетин, хумулин-регулятор.

2. Преператы среднего действия: семилонг, семиленте, актрафан, протафан, монотард, хумулин-базаль.

3. Препараты продолжительного действия: ультралонг, ультраленте, ультратард.

Инсулин короткого действия (прозрачные) можно применять внутривенно (при неотложных состояниях), внутримышечно и подкожно.

Остальные инсулины (мутные) вводят только подкожно.

Препараты инсулина выпускают во флаконах по 5 и 10 мл с содержанием инсулина по 40 ЕД в 1 мл и по 100 ЕД в 1 мл.

Правила применения инсулинов:

1. Хранят в холодильнике.

2. Вводят теплые (комнатной температуры).

3. Вводят медленно (1 ЕД в 1 секунду).

4. Вводят в разные места, повторно в одно место не ранее, чем через 10

дней.

5. Площадь вокруг места инъекции более 3 см.

6. Быстрее действует инсулин, введенный в переднюю брюшную стенку.

7. Инсулины короткого действия вводят перед каждым приемом пищи, за 20-30 минут.

8. Инсулины длительного действия вводят между приемами пищи.

9. При расчете дозы инсулинов применяют методику хлебных единиц.

1 ХЕ соответствует 12 г углеводов или 50 ккал.

Осложнения инсулинотерапии:

1. Основное – липодистрофия – это атрофия ПЖК в местах введения инсулина.

2. Инсулинорезистентность.

3. Аллергические реакции.

4. Лечение осложнений СД соответствующими препаратами.

5. Фитотерапия.

6. Уход за кожей и слизистыми.

Неотложные состояния при диабете.

I. Гипогликемия- пониженное содержание глюкозы в крови.

Причины:

- недостаточное питание,

- превышение дозы инсулина и других лекарств от диабета.

Начало: внезапное, симптомы:

- дрожь,

- тахикардия,

- потливость,

- головокружение,

- чувство тревоги,

- чувство голода,

- ухудшение зрения,

- слабость, утомляемость,

- головная боль,

- раздражительность.

Возможна потеря сознания и переход в гипогликемическую кому, при которой развивается нарушение мозгового и коронарного кровообращения с неблагоприятным прогнозом. У пожилых высокий риск: инфарктов, инсультов, отёка ГМ, кровоизлияний в сетчатку.

Утрата сознания сопровождается часто судорогами.

Гипогликемия проходит у пожилых часто под «маской» другого заболевания, напоминает приступ стенокардии, гипертонический криз, обострение холецистита, гастрита, колита.

Неотложная помощь: определить глюкозу крови экспресс-методом.

1. В прекоме:

- выпить полстакана сока или 1 стакан молока,

- или съесть несколько конфет (но не шоколадных),

- или съесть любой бутерброд и выпить полстакана молока.

- или сладкий чай, варенье.

2. В коме быстрый положительный эффект от внуривенного введения глюкозы 40% 40-60 мл. При отсутствии эффекта:

- повторное введение глюкозы 40 мл,

При отсутствии эффекта:

- адреналин 0,1% 0,5-1 мл подкожно,

- преднизолон 60 мг в 400 мл 5% глюкозы внутривенно капельно.

II. Гипергликемия – повышенное содержание глюкозы крови.

Причины:

- избыточное питание,

- недостаточная доза инсулина или других лекарств от диабета,

- стресс.

Начало заболевания: постепенное в течение нескольких дней, симптомы:

- частое мочеиспускание,

- нечеткость зрения,

- сухая кожа, снижен тургор тканей в результате обезвоживания,

- сонливость,

- рвота,

- в выдыхаемом воздухе запах ацетона,

- тонус глазных яблок резко снижен («мягкие» глазные яблоки).

В дальнейшем развивается кома.

Неотложная помощь: определить глюкозу крови экспресс-методом.

1. Регидратация: 0,9% раствор натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 200 мл за 15 минут с контролем Ад и дыхания (опасность отека мозга при быстром введении).

2. У пожилых применяют дополнительно сердечно-сосудистые препараты: сердечные гликозиды, кофеин, кордиамин.

Профилактика осложнений СД.

Почти каждая страна имеет национальные программы борьбы с диабетом.

В 1996 г. в соответствии с Указом Президента РФ «О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом» принята Федеральная программа «Сахарный диабет», включающая в себя 5 основных блоков, в том числе организацию диабетологической службы, лекарственное обеспечение, профилактику диабета, научные проекты.

Особенность ведения больных СД заключается в том, что главная роль в достижении результатов лечения принадлежит самому пациенту. На это принципе основана работа Школ больных СД.

Задачи школ:

- улучшение качества жизни больных,

- снижение затрат на лечение,

- снижение случаев декомпенсации,

- снижение частоты осложнений, приводящих к инвалидности,

- пропаганда осознанного отношения к заболеванию,

- оказание первичной психологической помощи больным,

- обучение пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и ожирением с целью предупреждения заболевания СД.

Обучение проходят пациенты, находящиеся на амбулаторном или стационарном лечении, численность групп от 8 до 12 человек.

Программа состоит из 9 занятий длительностью 1,5-2 часа.

II. ОСОБЕННОСТИ ДТЗ.

1. Повышение функции ЩЖ часто в 45-65 лет, чаще у женщин.

2. Чаще узловатые формы зоба и токсическая аденома.

3. Частота ДТЗ у пожилых 2,3 %.

4. Провоцирующие факторы нервное, физическое перенапряжение, инфекции(грипп), ЧМТ. Также приём йода (отхаркивающая микстура с йодом,полоскание йодом, применение контрастных веществ).

5. Клинически преобладают жалобы на мышечную слабость (трудности при
подъёме на лестницу, в транспорте, вставании с кровати, приседании, боли в
животе, склонность к поносу, кожный зуд, выпадение волос на голове,

лобке, подмышечных впадинах, быстрое похудание).

6. Часто и быстро развивается сердечная недостаточность.

7. Глазных симптомов нет.

8. Психическая заторможенность, депрессия, эмоциональная лабильность.

9. Чаще злокачественные процессы.

10.Увеличение ЩЖ незначительно.

11.Слабость и атрофия мышц плечевого пояса, бёдер.

12.Признаки преждевременного старения.

13.Чаще загрудинная локализация зоба.

14.На первом плане сердечно-сосудистые симптомы.

15.Основные препараты для лечения - производные имидазола – мерказолил, метилазол.

16.β-блокаторы используют осторожно.

17. Хирургическое лечение при достижении эутиреоза.

18.Радиойодтерапию проводят при отсутствии эффекта от консервативного
лечения и противопоказании к хирургическому.

III. ОСОБЕННОСТИ ГИПОТИРЕОЗА.

1. Чаще после операций на ЩЖ, лечения радиоактивным йодом, облучения ЩЖ, длительном приёме препаратов, содержащих йод (кордарон, тиреостатики), эндемическом зобе, воспалении ЩЖ, аутоиммунных процессах.

2. Клинически скрытое начало заболевания, моно- и олигосимптомное течение.

3. Процессы старения маскируют симптомы заболевания. Явный гипотиреоз в 3,9%, субклинический - 5,2%.

4. У 95% больных гипотиреоз первичный.

5. Симптомы типичные.

6. Склонность к пневмониям, затяжным, поражению периферической НС.

7. В лечении предпочитают тироксину (Т₄).

Препараты Т₃ лучше не назначать (тиреотон, тиреокомб), они вызывают ухудшение самочувствия.

8. При лечении м. б. передозировка тиреоидных гормонов, которая проявляется расстройством деятельности ССС (приступы стенокардии и др), лечение проводят под контролем пульса, АД, ЭКГ.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Причины, способствующие факторы.

2. Особенности проявлений, осложнения сахарного диабета II типа и заболеваний щитовидной железы в пожилом и старческом возрасте, причины возникновения и симптоматику неотложных состояний.

3. Особенности лечения, оказания неотложной помощи и профилактики эндокринных заболеваний у гериатрических пациентов.

4. Особенности организации и осуществления сестринского процесса у гериатрических пациентов с заболеваниями эндокринной системы.

Дата добавления: 2014-05-03; просмотров: 1655; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!