ЛЕЧЕНИЕ

Больной ОРИ (в т.ч. ОРВИ) должен находиться на постельном режиме до нормализации температуры с максимальной изоляцией (преимущественно в домашних условиях). Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой и гипертоксической формой заболевания⁵, при развитии тяжелой пневмонии, а также при возникновении осложнений, угрожающих жизни

Температура в помещении должна быть не выше 20 град и на 3-4 град ниже во время сна ребенка.

Независимо от степени тяжести, все больные ОРВИ должны получать:

- молочно-растительную диету;

... НО: питание не должно отличаться от обычного, при отказе ребенка от еды кормить его насильно не следует, лучше предложить ему любимые блюда.

- обильное питье⁶ (в 1,5-2 раза, особенно в первые сутки заболевания, когда преобладает сухой навязчивый кашель) в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.);

- при сохранении обычного полноценного рациона назначение витаминов излишне.

При назначении медикаментозного лечения мы начинаем с того, что: 1) ОРВИ - самый частый повод для медикаментозной терапии и основной источник ятрогенных заболеваний; 2) в значительной мере оно служит удовлетворению потребности родителей помочь ребенку; 3) при этом успеха можно достичь с помощью недорогого и нетоксичного средства; даже не очень эффективное оно отвращает родителей от поисков "более действенных", но потенциально опасных лекарств (в основном - антибактериальных).

Этиотропная терапияимеет решающее значение, особенно при средне-тяжелых и тяжелых формах заболеваний. При гриппе и других вирусных ОРИ (парагрипп, аденовирусная инфекция, PC-инфекция и др.) назначают Арбидол (О,1 г, табл) или Амиксин (О,О6 г, табл, детская форма).

При ОРВИ дети классифицируются по форме тяжести: Легкая: температура тела нормальная или в пределах 38,5 град; симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют; исключаются больные стертыми и субклиническими формами. Среднетяжелая: т-ра тела в пределах 38,5-39 град С; инфекционный токсикоз умеренно выражен: слабость, головная боль; возможны ОСГ (1 ст), сегментарный отек легких, абдоминальный синдром и др. Тяжелая гипертоксическая(только при гриппе): т-ра тела 4о-4о,5 град С, головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота; гипертермический синдром; менингоэнцефалитический синдром; геморрагический синдром.

Не следует давать большую нагрузку жидкостью при ОСГ ввиду опасности усиления отека гортани.

Арбидол принимают внутрь до еды. Режим лечения: при неосложненных формах болезни детям старше 12 лет ^назначают ™ о;2 г 4 раза в сутки в течение 3 дней (курсовая доза 2,4 г); детям от 6 до 12 лет по о,1 г 4 раза в сутки в течение 3 дней (курсовая доза 1,2 г); при ослож­ненных формах гриппа или других ОРВИ - детям старше 12 лет по о,2 г 3 раза в течение 5 дней, затем по о,2 г один раз в неделю в течение 4 нед (курсовая доза 3,8 грамма); детям от 6 до 12 лет по о,1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, затем по о,1 г один раз в неделю в течение 4 нед (курсовая доза 1,9 г).

Амиксин принимают внутрь после еды. Детям с 7 лет при неосложненных формах гриппа или других ОРВИ назначают по о.об г один раз в день на 1, 2 и 4-й день от начала лечения (курсовая доза о,18 г в теченеие 4 дней); при осложненных формах по о,о6 г одни раз в день на 1,2,4 и 6-й день от начала лечения (курсовая доза о,24 г в течение 6 дней).

В.Ф. Учайкин в Протоколе 2003 г уже не упоминает об ингаляциях рекомбинантного интерферона, использовании рибавирина, ремантадина, противогриппозного иммуноглобулина.

При осложенных ОРВИ предположительно бактериальной этиологии (преимущественно верхних дыхательных путей), протекающих в легкой и среднетяжелой формах, батериальных ОРИ наиболее эффективным становится применение местных а/б лекарственных средств. Такой подход позволяет кратчайшим путем создавать необходимую концентрацию лекарства в очаге поражения и избежать нежелательного общего действия.

Одним из таких препаратов яв-ся Биопарокс (фюзафюнжин) - антибиотик для местного применения с широким и стабильным спектром антибактериального действия. Кроме антибактериального действия Биопарокс обладает противовоспалительной активностью. Биопарокс назначается по 4 пероральные дозы и/или 4 ингаляции в каждый носовой ход 4-6 раз в день.

Уменьшить выраженность воспаления может и назначение противовоспалительного средства Эреспала (фенспирида гидрохлорид), который В.Ф.Учайкин (2ооЗ) предлагает в разделе "Интенсификация (усиление этиотропной терапии)" всем больным ОРИ (независимо от формы тяжести) - в виде сиропа из расчета 4 мг/кг/сутки (детям с массой тела до 1о кг (первых двух лет) 2-4 чайной ложке в сутки, больше 1о кг - 2-4 стол ложки сиропа в сутки до еды), к-рый оказывает патогенетическую роль на ключевые звенья воспаления СО верхних и нижних дыхательных путей (независимо от этиологии). Он уменьшает отек СО и гиперсекрецию мокроты, противодействует бронхоконстрикции, благотворно воздействует на кашель и улучшает мукоцилиарный клиренс. Обладая тропизмом к дыхательной системе он назначается не только при остром воспалении верхних и нижних дыхательных путей, но и при хроническом воспалении их, а также при заболеваниях, сопровождающихся кашлем и мокротой.

Можно назначать также один из следующих препаратов:

Афлубин - комплексный гомеопатический препарат с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, детям до 1 года по 1 капле, от 1 до 12 лет - 6-7 кап 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

ИРС-19 по 2-3 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю до исчезновения симптомов инфекции, в т.ч. на фоне назначения местного антибиотика (уже до 3-5 раз в сутки).

Бронхомунал по 1 капсуле (3,5 мг) в сутки в течение 10 дней.

При явлениях ярко выраженного фарингита целесообразно назначать бактериальный лизат Имудон в форме таблеток для рассасывания в полости рта (по 1-2 табл 3-4 раза в сутки).

Используются системные антибактер. препараты как амоксициллин или амоксициллин/клавулановая к-та или препарат из группы цефалоспоринов (см. табл), к-рые назначают в/м или в/в изолированно или в различных комбинациях и/или ступенчато. При ОРИ предположительно хламидийной или микоплазменной этиологии назначают макролид-ный антибиотик (эритромицин, азитромицин, рокситромицин, джозамицин и др.) в возрастной дозировке (см таблицу 1). У детей раннего возраста при невозможности исключить участие в процессе бактериальной флоры (с трансформацией в ОРИ - ГУ!). При среднетяжелых формах заболевания а/бакт терапия показана при наличии хронических очагов инфекции, при микоплазменной инфекции, при подозрении на участие в заболевании бактериальной флоры и при развитии осложенений.

Табл.: Антибактериальные препараты. Пероральные антибиотики для амбулаторной терапии ОРВИ:

При пневмонии этиотропная терапия дифференцируется в зависимости от возбудителя воспаления.

У новорожденных внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В, E.coli, К. pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, а при антенатальном инфицировании - также стрептококки группы G и D, L. monocytogenes, Treponema pallidum. Возможны ассоциации с цитомегаловирусолм, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida.

Пневмония, развивающаяся в .течение первых 72 час ИВЛ от момента поступления в стационар обычно обусловлена атофлорой - S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae. Если ИВЛ была начата с 3-5-го дня пребывания б-го в стационаре, более вероятна внутрибольничная флора. Поздние пневмонии чаще обусловлены P. aeruginosa (синегнойной палочкой), Acinetobacter, Serratia (более 5о% случаев). S. aureus, S. epidermidis, (35-4o% метициллин-резистентных штаммов), нередко в ассоциации с грибами типа Candida, микоплазмами и Chi. trachomatis. Этиология "домашних" (амбулаторных, внебольничных) пневмоний зависит и от возраста ребенка.

Этиология пневмонии у детей первого полугодия (1-6 месяцев) жизни может определяться х-ром интранатального и госпитального инфицирования. При этом у детей с отягощенным течением неокатального периода, длительно находившихся в условиях стационара, возбудителями пневмонии нередко являются полирезистентные к антибиотикам госпитальные штаммы.

Чавще у детей 1-6 месяцев жизни возбудителями типичных пневмоний являются Е. coli и другая грамотрицательная кишечная флора (клебсиелла, протей и др.), стафилококки, редко М. catarhalis и B.pertussis.

S.pneumoniae и H. infuenzae встречаются у детей этой группы редко (около 1о%) из-за наличия материнских антител; эта этиология вероятна при контакте ребенка с больным ОРИ (обычно другим ребенком в семье).

Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chi. trachomatis, реже встречается Pneumocystis carini, M. hominis, а также U. urealyticum (у недоношенных детей; этиологическая роль этих двух микоплазм признается не всеми), цитомегаловирус, Branchamella, вирусы. Ин­фицирование происходит в перинатальном периоде, а манифестация - через 6-8 нед.

⁷ Дозировка Амоксициллина: 0-2 лет - 4о мг/кг/сут, 2-5 лет - 125 мг на прием; 5-10 лет - 250 мг на прием старше 10 лет - 500 мг при трехразвом введении в течение суток. Особая форма амоксициллина -Флемоксан Солютаб - это табл, к-рую можно жевать, разжевывать или растворить в воде, биодоступность - 95%; доза 125-500 мг в зависимости от возраста на прием 2-3 раза в день

Внебольничная ("домашняя'')- пневмония у детей в возрасте 6 мес - 6 лет чаще вызывается пневмококком (S.pneumoniae - около половины всех случаев пневмонии вообще и более 90% случаев с расшифрованной бактериальной этиологией) и гемофильной палочкой (H.influenzae типа В - у 10%). С этими двумя возбудителями связано и большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк в этой возрастной группе определяется редко. Бескапсульная форма Rinfluenzae часто высевается из пунктата легких, обычно в сочетании с пневмококком, однако роль этого микроорганизма как самостоятельного возбудителя не до конца ясна. Пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем у 10%, еще реже встречаются пневмонии, вызванные Chi. pneumoniae. Респираторно-вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии в половине случаев.

Основным возбудителем внебольничных пневымоний у детей 6-15 лет является пневмококк (35-40%), редко пиогенный стафилококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах. H. influenzae типа b практически не встречается. Увеличивается доля атипичных пневмоний (до 20% и выше), вызванный M. pneumoniae и Chi. pneumoniae (7% и более).

Наиболее частой причиной инфекционного воспаления легких у старших школьников помимо пневмококка является микоплазма (до 40%).

Внутрибольничные пневмонии нередко вызываются резистентными к широко используемым антибиотикам штаммами стафилококков, других микрорганизмов /Е. Coli, H. influenzae, псевдомонады, протей, Branchamella, серрация, вирусы/, либо аутофлорой. Среди возбудителей госпитальных пневмоний заметное место занимает синегнойная палочка. Нередко происходит инфицирование P. aeyuginosa, бактериями рода Serratia, анаэробами при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер флоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима. Нозокомиальная флора отличается большой агрессией и определяет выраженные интоксикационные проявления.

При инфицировании аутофлорой вид возбудителя и его чувствительность в значительной степени определяется антибактериальной терапией, непосредственно предшествующей развитию пневмонии.

Гетерогенная природа возбудителей у иммуноскомпроментированных больных. Пневмонии у них вызываются как обычной, так и оппортунистической флорой и простейшими. При гуморальных формах иммунодефицита (обычно первичных) пневмонии вызываются той же флорой, что и у здоровых детей (пневмококки, стафилококки, энтеробактериии), однако, по понятным причинам, они протекают тяжелее и имеют склонность к рецидивированию. У боль­ных клеточным формами первичных имунодефицитов обычны пневмоцистные и грибковыве пневмонии. У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей, а также после длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются P.carini, реже - цитомегаловирусом, M. avium-intercellulare и грибами. У больных с острыми лейкозами и лмфомами на фоне нейтропении пневмонии вызывают как бактерии, так и вирусы (PC-вирус) или асперигеллы.

У реципиентов трансплантатов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении - стафилококками и P. aeruginosa, на фоне иммунодепрессии - цитомегало-, адено-, герпесвирусами, часто в сочетании с P.carini и грибами, в более поздней стадии - S. pneumoniae и H. influenzae.

Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с грамотридательной флорой (кишечной группы) и/или анаэробами.

Пример использования а/бактериальных препаратов приведен на таблицах, при этом мы говорим о "стартовых" препаратах, альтернативных и антибиотиках "резерва".

Жаропонижающие средства при ОРВИ у детей (здоровых до этого) оправданы лишь при повышении температуры тела до 39 градусов С и выше.

При более низкой т-ре, и особенно если ребенок, несмотря на повышение температуры, остается активным, играет, эффективны физические методы охлаждения. Тело ребенка обтирают в течение 5 мин водой 30-32 град. Процедуру повторяют каждые 30 мин 3-4 раза. При отсутствии эффекта от физических методов или при наличии описанных ниже исключений⁸ назначают медикаментозную терапию.

Абсолютным показанием к их назначению является неблагоприятный вариант температурной реакции - злокачественная гипертермия с нарушением микроциркуляции ("бледная лихорадка", гипертермический синдром, см. лекцию по "Неотложным состояниям"). При розовой лихорадке у детей с ОРВИ не должна использоваться ацетилсалициловая кислота ввиду опасности развития синдрома Рея (Это - серьезная, часто фатальная гепато-энцефалопатия с гипераммониемией возникает на фоне использования аспирина при лихорадке, особенно при гриппе и ветряной оспе, в основе которой, как предполагается, лежит мультиорганная митохондриальная дисфункция) и высокой частоты тромбоцитопатий в популяции. Кроме того, именно у детей с лихорадочным заболеванием сопутствующие нарушения в виде дегидратации, метаболического ацидоза влияют на кумулятивную дозу аспирина и повышают риск осложнений, таких как жел-киш кровотечение, трмбоцитопатия, геморрагический диатез, гепатит. Быстрорастворимые формы АСК не устраняют системного действия препарата на синтез простагландинов, который является основной причиной жел-киш нарушений, хотя и снимают локальный раздражающий эффект на слизистую оболочку желудка. У детей с бронхиальной астмой возможны непереносимость АСК с развитием тяжелых обострений при приеме препарата.

Из списка жаропонижающих в настоящее время исключен и амидопирин. Наиболее безопасен парацетамол /ненаркотический анальгетик из группы производных парааминофенола/ в дозе о,О5 г на прием детям 1-го года, О,1 - детям 1-3 г и О,15-О,2 - детям старше 3 лет (или о,2-о,3 мг/кг; прием менее 1о мг/кг не обеспечивает оптимального снижения температуры). Действие препарата начинается через Зо-бо мин после приема внутрь и продолжается 3-4 ч. Детские формы парацетамола (панадол, тайленол, эффералган и др.) представлены сиропом (по 12о-15о мг/5 мл), суспензий, свечей (5о-15о мг), капель или жевательных таблеток и предназначены для детей раннего возраста. У детей старшего возраста используется таблетированная форма по 2оо-5оо мг.

Но уже и после его применения описаны осложнения в виде симптоматических язв желудка. Кроме того, он противопоказан при нарушении функции печени и почек. Антидотом при передозировке парацетамола является метионин.

Другой представитель жаропонижающих бруфен сироп, ибупрофен (нурофен) может быть использован в качестве стиартовой терапии, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно. Разовая доза ибупрофена - 5-10 мг/кг, повторно - не ранее 4-5 час после предыдущего приема. Но и он у детей в терапевтической дозе (5-10 мг/кг каждые 6-8 ч) часто вызывает кожные реакции и нарушения со стороны жел-киш тракта. Передозировка ибупрофена (более 100 мг/кг) сопровождается жел-киш дисфункцией, депрессией, снижением функции почек, судорогами, апноэ, метаболическим ацидозом.

⁸ Лихорадка может опасной для маленьких детей с ОРВИ при хроническом тяжелом легочном или сердечно-сосудистом заболевании, остро развившейся пневмонии и при церебральной недостаточности, которые могут ухудшить состояние ребенка при повышении потребности в кислороде и увеличении сердечного выброса. Очень высокая лихорадка (41-42 град) может оказать непосредственное повреждающее действие на нервную систему, что наблюдается крайне редко. У детей в возрасте до 5 лет, особено между 6 мес и 3 годами, при лихорадке 39 град и выше существует риск развития фебрильных судорог. Группу риска соствляют дети первых лет жизни, имеющие повышенную судорожную готовность по данным электроэнцефалографии, у которых наряду с гипертермическими судорогами возможно развитие бреда или галлюцинаций. Обычно эти симптомы исчезают спонтанно и не приводят к отдаленным неврологическим последствиям. Антипиретики не предотвращают судороги, более эффективно может быть назначение фенобарбитала.

ПОЭТОМУ: исключением иэ правила должны стать дети младше 3 месяцев /у них критической является температура 38 град), дети с фебрильными судорогами, дети с энцефалопатиями и склонностью к судорогам (у них критическая температура тела выше 38-38,5 град), дети с хроническими декомпенсированными заболеваниями сердца, легких ( у них критическая т-ра тела выше 38,5 град) и др., а также дети, имеющие тяжелые субъективные ощущения, связанные с лихорадкой; головными и/или мышечными болями.

На фарм. рынке появился в качестве жаропонижающего (а также противовоспалительного) и Найз (нестероидный противовоспалительный препарат "нового поколения" - селективный ингибитор циклооксигеназы П типа), выпускается для детей по 6о мл (50 мг/5 мл) ароматной суспензии и в таблетках диспергируемых по 50 мг (для взрослых таблетки по 100 мг), детям дозируется 1,5 мг/кг - 2-3 раза в день. В качестве противопоказаний указываются наряду с гиперчувствительностью язвы желдука и ДПК, нарушения функции печени и почек.

При необходимости быстро снизить температуру вводят в/м анальгин (50% по 0,1 мл/год жизни /0,01 мл/кг детям первого года/). Его назначение возможно и в случае непереносимости вышеназванных препаратов выбора При неэффективности парацетамола/анальгина используется литическая смесь /анальгин в комбинации с аминазином или пипольфеном.

Используются также свечи "Цефекон", "детский панадол".

В первые дни заболевания возможно применение комплексного препарата "антигриппин" /анальгин с антигистаминными препаратами, аскорбиновой к-той и рутином в возрастных дозах/.

Эффективно применение мефенамовой кислоты, которая наряду с жаропонижающим и противоспалительным действием обладает интерференогенной активностью; назначается по 0,3-0,5 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней детям старше 5 лет.

Потогонные процедуры включают горячие ванны /39 градусов, 7-10 мин/, чай с малиной или вареньем из липового цвета, и, в меньшей степени /из-за негативного отношения к ним детей/ горчичники /горчичные обертывания - пеленку погружают в 10-проц р-р горчицы, подогретой до температуры не выше 50 град, затем отжимают ее, обертывают грудную клетку ребенка, накрывают сверху теплой тканью и держат до покраснения кожи/, банки, растирания со жгучими средствами, перцовые пластыри

В состав базисной терапии традиционно включаются и аскорбиновая кислота, поливитамины (см. диету); а также антигистаминные препараты, в т.ч. при использовании а/бак терапии).

Лечение ринита (по Программе 2002):

- промывание носа физиолог р-ром натрия хлорида;

- использование сосудосуживающих капель и спреев;

- использование препаратов, применяемых внутрь.

Промывание носа физраствором проводится в положении лежа на спине с запрокинутой головой, что обеспечивает орошение всех носовых ходов, свода носоглотки и аденоидных вегетации. Физраствор следует вводить в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой, без давления по 2-3 пипетки в каждую ноздрю с начала болезни или же после периода лечения сосудосуживающими средствами. После промывания ребенок отсмаркивается или ему проводят отсасывание слизи.

Сосудосуживающие капли назначаются при выраженном затруднении носового дыхания. Их концентрация не должна превышать 0,01% для детей первых 2 лет жизни, 0,025% для детей до 6 лет и 0,05% для младших школьников; капли для взрослых (0,1%) должны разводиться водой или физ р-ром до должной концентрации. Для детей раннего возраста используют називин (0,01% и 0,025% раствор); старше 3-4 лет - отривин, галазолин, санорин, назол; виброцил назначают детям любого возраста. Капли можно применять 2-4 раза в день в течение 1-3 дней, при более длительном применении они могут усиливать насморк.

Удобны в использовании сосудосуживающие спреи, они позволяют при меньшей дозе более равномерно распределять препарат.

С целью разжижения густого и вязкого секрета рекомендуется введение ринофлуимуцина (N-ацетилцистеина).

Детям грудного возраста закапывание любых медикаментов в нос противопоказано в связи с возможной рефлекторной остановкой дыхания - все лекарственные средства им вводят в полость носа при помощи ватных "фитильков"; особенно тщещательно эти процедуры проводят перед кормлением грудью. Из средств, 'применяемых внутрь, детям до 12 лет следует назначать препараты, не содержащие фенилпропанамина и псевдоэфедрина (колдрекс и ему подобные), к-рые могут вызвать повышение артериального давления.

Кроме того, назначение назального аэрозоля фюзафюнжина (Биопарокс) тормозит рост микробной флоры и препятствует инфицированию параназальных синус.ов и полости среднего уха. При воспалении кожи, расположенной у входа в нос, используют индифферентные мази, при присоединении бактериальной флоры - мази с антибиотиками. Наиболее активен, в т.ч. в отношении стафилококков, мупироцин (Бактробан). Нельзя вводит в нос масляные р-ры из-за опсности вызвать липоидную пневмонию. При упорном рините, как и при идиопатичесмком (круглосуточном) аллергическом рините, показаны спреи со стабилизаторами мембран тучных клеток и стероидами.

Помимо лекарственных препаратов полезно использовать при рините физиотерапию: УФ, УВЧ, местное тепло на область носа

Лечение фарингита (по Программе 2002): Щадящий режим питания, полоскания глотки щелочными р-рами, отварами лекарственных трав (шалфей, ромашка). Определенный эффект оказывает фюзафюнжин (Биопарокс), препятствующий развитию осложнений фарингита и уменьшающий проявления воспаления СО носоглотки. У старших детей используют обезболивающие или местноанестезирующие таблетки (Себидин, Стрепсилс Плюс), пастилки с экстрактами трав и/или антисептиками (Ларипронт, Септолептье, Дрилл боль в горле).

Детям старше 2 лет в первые дни болезни при фарингитах возможно проведение паровых ингаляций с настоями из ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2% р-ром натрия гидрокарбоната и др. Однако, среди апробированных и нередко широко рекламируемых для ингаляции средств наиболее безопасным и тем не менее доста­точно эффективным оказался физиологический раствор или раствор морской соли.

Лечение тонзиллита (по Программе 2002): При бактериальной этиологии системная антибиотикотерапия, при стрептококковом тонзиллите она обязательна как средство проф-ки ревматизма. Она может быть начата до получения данных посева и отменена в случае его отрицательного ответа. Препаратами выбора для лечения стрепотококкового тонзиллита яв-ся фе-ноксиметилпенициллин, амоксициллин. При аллергии на лактамные антибиотики прменяют макролиды или линкосамиды. При наличии резистентности оральной флоры используют амоксициллин/клавунат (Аугментин). Для эрадикации БГСА необходим lo-дневнй курс терапии любым антибиотиком (кроме азитромшшна, к-рый дают 5 дней). Есть наблюдения об эффективности более редкого (1-2 раза в день) применения амоксициллина, а также 5-дневного курса цефуроксим-аксетила (Зиннат), что повышает комлаешность. При анаэробной ангине (бактероиды, вейлонелла, фузоспириллы) используют пенициллин, клиндамицин, метронидазол.

Использование местных антисептических пастилок оказывает симптоматическое действие, но не заменяет лечения антибиотиками.

Лечение ларингита (по Программе 2002) без стеноза проводится смягчающими средствами, местными антибактериальными препратами (Биопарокс), при навязчивом кашле назначают противокашлевые средства (бутамират, дескстрометорфан), в т.ч. проводят паровые ингаля­ции, применяют теплые ножные и ручные ванны (т-ра от 37 град с постепенным повышением до 40 град), общие ванны той же температуры; делают горячие водяные или полуспиртовые компрессы на шею и область икроножных мышц, дают частое питье небольшими порциями

При развитии крупа 1 ст. проводятся отвлекающие процедуры (теплые ванны), слабые седативные средства (Пипольфен 1-2 мг/кг). Эффекта можно достичь как с помощью ингаляций теплого пара, так и от пребывания на холодном воздухе. Дышать паром можно в ванной (дома), под тентом, в кислородной палатке, пар подается при температуре Зо+/-2 град С. Дети с гнойным трахеобронхитом, с бронхиальной астмой иногда не переносят пар; им назначают кислород и аэрозоли. Эффект аэрозолей эуфиллина, настоев и отваров трав не доказан. Симптоматический эффект может быть получен от ингаляций бета-агониста (дозированные аэрозоли Сальбутамол, Беротек и др). Включение Рибоумунила в комплексную терапию ларингитов, в т.ч. осложненных стенозом гортани 1-2 степени позволяет ускорить реконвалесценцию и уменьшить число осложнений.

Основным лечебным методом при крупе яв-ся введение стероидных препаратов- системно или местно с помощью дозированного ингалятора или небулайзера (в/м или в/в введение о,6 мг/кг дексаметазона столь же эффективно предотвращает прогрессирование стеноза гортани).

При прогрессировании дыхательных расст-в показаны назотрахеальная интубация либо трахеостомия.

Системные антибиотики назначают только при признаках бактериальной инфекции (гнойный ларинготрахеобронхит), а также детям с длительным стенозом, при трахеостоме.

При рецидивирующем крупе быстрое введение стероидов способно оборвать развитие стеноза гортани и часто яв-ся жизненно необходимым мероприятием. Родителей таких больных следует научить введению стероидов при первых признаках болезни: в виде дозированного аэрозоля или, лучше, системно (например, преднизолон 20 мг внутрь или 30 мг в/м, дексаметазон 0,6 мг/кг в/м). Эффективен и адреналин п/к 0,01 мл/кг 0,1% р-р, но не более 0,3 мл.

Лечение эпиглотита включает лерентеральное введение активных в отношении гемофильной палочки антибиотиков: ампициллина, амоксициллина/клавуната (Аугментин), цефуроксима (Зинацеф), цефотаксима (Клафоран) или цефтриаксона (Роцефин, Лонгацеф), в т.ч. в сочетании с аминогликозидами. Ребенка укладывают на бок для предотвращения закрытия голосовой щели надгортанником и при наличии показаний проводят интубацию.

При затруднении/потере эффективности дыхания у детей с эпиглотитом следует прежде всего дать кислород через маску. При неэффективности масочной ИВЛ рекомендуется интубация трахеи трубкой малого диаметра (диаметр трубки не должен превышать толщину мизинца б-го). Если б-го не удается интубировать в течение 20-30 сек (как и при отсутствии навыка интубации) показанным становится пункция трахеи толстой иглой (между щитовидным и перстневидными хрящами перпендикулярно трахее).

Лечение острого бронхита обычно проводится в домашних условиях, рентгенография оправдана только при подозрении на пневмонию. Системную а/бакт терапию проводят только при микоплазменном и хламидийном бронхитах (используются макролиды), возможно назначение местной антибактериальной терапии, например, Биопарокса, к-рый в данном случае оказывает дополнительное противовоспалительное действие, Эреспалата.

Противокашлевые средства центрального действия подавляют болезненный навязчивый сухой кашель в начальной фазе бронхита. Противокашлевые средства периферического действия⁹ показаны при сухом кашле, связанном с раздражением СО, обычно сопровождающем трахеит.

Отхаркивающие средства призваны оказывать действие, стимулирующее кашель. Эффективность этих средств в контролируемых испытаниях не доказана; у детей грудного и раннего возраста они могут вызывать рвоту, а при наличии аллергии - нежелательные реакции вплоть до анафилаксии.

⁹ Противокашлевые средства периферического действия - мягкие анальгетики для СО дыхательных путей, уменьшая рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса (афферентный эффект*)), либо повышают подвижность секрета, как бы улулчшая его "скольжение" по СО, уменьшают вязкость слизи или повышают силу самого кашля (эфферентный эффект**), либо имеют сочетанный эффект. Детям старше 3 лет +/- применятьтся и гвайфенатин, входящий в состав колдрекса#, Робитуссина - м-ры от кашля в дозе 1 оо-2оо мг на прием каждые 4 часа.

* через увлаженние СО. Для этого используют аэрозоли и паровые ингаляции, к-ые уменьшают раздражение СО и снижают вязкость бронхиапльного секрета, также может быть использовано обильное питье. Обволакивая, создает защитные слой для СО носо- и ротоглотки: сиропы, чай, таблетки для рассасывания, содержащие экстракты эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни, глицерин, мед и др

** отхаркивающие: растительные (алтей, анис (•+_ слабительный эффект), девятисил, багульник, душица (+ слабит), ипекакуана (ингаляции могут вызвать/усилисть рвотный рефлекс, увеличить объем секрета), мать-и-мачеха, подорожник, солодка (+ слаб), сосновые почки, фиалка, тимьян и др), терпингидрат, йодиды (?-ГУ). Более эффективны муколитики (к-рые не увеличивают объем секрета): ацетилцистеин#, карбоцистеин#, N-ацетилцистеин (флуимуцил),бромгексин# (бисольван), амброксол (амброгексан, ласольвен), дорназа (пульмозим) и др

# могут усилить бронхоспазм (особенно при ингаляции); обладают противоотечным (подсушивающим) действием.

Назначение этой группы средств - скорее укоренившаяся традиция, нежели необходимость. Родителям, убежденным в пользе лекарственных трав следует рекомендовать галеновые препараты. Следует разъяснять, что более дорогие средства из этой группы не имеют преимуществ перед обычными.

Муколитики способствуют разжижению мокроты и ее отхождению; ацетилцистеин оказыает наиболее мощное муколитическое действие (что может быть опасным при сниженном кашлевом рефлексе), при острых бронхитах у детей нужды для его применения практически нет. Более "мягко" действует карбоцистеин, улучшающий мукоцилиарный клиренс.

Уменьшению воспалительных изменений в СО бронхов может способствовать фенсприд (Эреспал). Противогистаминные препараты используют у детей с проявлениями аллергии, их подсушивающее действие можно использовать у больных с обильной секрецией. При длительно сохраняющемся кашле (коклюш, коклюшеподобный кашель при упорном трахеите) эффективны ингаляционные стероиды.

Применение аэрозольных ингаляций (воды, физр-ра) в стационаре оправдано лишь у детей с мучительным кашлем. Физиотерапевтические процедуры при бронхитах неэффективны.

При нисходящем трахеобронхите антибиотики вводят эмпирически, используя препараты широкого спектра действия (например, амоксициллин/клавунат в/в), и корригруя терапию по данным посева. Местное лечение включает увлажнение воздуха: введение в интубационную трубку 5-1о кап физ.р-ра каждые 15 мин с последующим отсасыванием; удаление корок и пленок при ларингоскопии. При неэффективности трахеостомии больных переводят на ИВЛ.

Лечение обструктивных форм бронхитов в связи с отсутствием этиотропных средств симптоматическое. Действующий на PC-вирус рибаварин дорог и не лишен побочных действий, его применяют в США лишь для лечения глубоконедоношенных детей и находящихся на ИВЛ больных.

Антигистаминные препараты используются если инфекция сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадии ремиссии, лишь у больных с кожной аллергией, поскольку на бронхоспазм и облитерацию бронхов они не влияют и могут лишь усилить сгущение слизи. Применение антигистаминных препаратов 1 поколения (Димедрол, Супрастин, Тавегил и др.) у детей с БОС ограничено, т.к., воздействуя на М-холинорецепторы, они обладают выраженнным "подсушивающим" эффектом, что неоправдано при наличии у больных густого и вязкого секрета. У детей старше 1 года возможно назначение препаратов 2 поколения (Кларитин, Зиртек), не влияющих на вязкость мокроты, что более предпочтительно при наличии обструкции. Начиная с 6-летнего возраста наилучшими яв-ся антигистаминные препараты последнего поколения (Телфаст).

Антигистаминные препараты мембраностабилизйрующего механизма действия (Кетотифен) обладают профилактическим действием на развитие бронхоспазма, однако эфект этот выражен очень незначительно и в настоящее время эти препааты рекомендуются детям с рецидивами БОС только при наличии у них атонического дерматита или другого аллергичес­кого заболевания.

Основные направления терапии острого обструктивного синдрома (БОС) при респираторной инфекции включают в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов*, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса**, бронхолитической*** и противовоспалительной терапии (Эреспал и Биопарокс). Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма. Тяжелое течение приступа БОС требует проведения окси-генации вдыхаеммого воздуха, а иногда - ИВЛ. Тяжелые случаи бронхообструкции нуждаются в обязательной госпитализации.

* Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование откаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики.

** Программа муколитической и отхаркивающей" терапии должна способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральнй путь введения муколитиков, наилучшим из которых являются препараты амброксола.

“ Всем пациентам с БОС исключается назначение противокашлевых препаратов. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин, целесообразно только в случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, т.к. эфедрин обладает выраженным подсушивающим эф­фектом. При выраженной гиперсекреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающих мукорегуляторным действием.

*** В качестве бронхолитической терапии у детей с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют бета-2-агонисты короткого действия"", антихолинэргические препараты, теофиллины короткого действия""" и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов.

“” Препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются бета-2-агонисты короткого действия (Салъбутамол, Тербуталин, Фенотерол). При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 мн) бронходилятирующий эффект, назначать их следует 3-4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты.

“””Теофиллины короткого действия в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, яв-ся основными препаратами для купирования бронхообструкции. Причинами этого яв-ся низкая стоимость препарата, простота использования и недостаточная информированность врачей. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование Эуфиллина, яв-ся его небольшая "терапевтическая широта" (близость терапев­тической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Эуфиллин, обладая бронхолитической и, в определенной мере, противовоспалительной активностью, имеет большое кол-во побочных эффектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами яв-ся тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития аритмии), ЦНС (бессоница, тремор рук, возбуждение, су­дороги), метаболические нарушения. У больных с ОРИ и/или принимающих макролиды, фторхинолоны, наблюдается замедление клиренса эуфиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препрата. В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности бета2-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Детям назначают Эуфиллин перорально из расчета 5-30 мг/кг в сутки в 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают в/в капельно (в физ.р-ре или р-ре глюкозы) в суточной дозе до 16-18 мг/кг, разделенной на 4 введения. Внутришычено эфуфиллин детям вводит не рекомендуется, т.к. болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.

При неэффективности симпатомиметиков (а при бронхиолите - вместе с ними) введение кортикостероидов оправдано их противовоспалительным действием. О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15-20 в 1 мин, уменьшению втяжений межреберий, снижению интенсивности респираторных шумов.

При облитерирующем бронхколите антибиотики не предотвращают облитерации бронхиол. Более быстрому устранению обструкции способствуют и дают надежду на уменьшение остаточных изменений стероиды при раннем применении (преднизолон по 2-3 мг/кг/24 ч). Лечение токсикоза проводят по общим принципам, вводя по возможности минимум жидкости в/в. Оправдано введение гепарина (по 1оо-2оо ЕД/кг/24 ч) на высоте заболевания. Во втором периоде при постепенном уменьшении дозы стероидов по показаниям назначают симпатомиметики, обязательно - вибрационный массаж и постуральный дренаж.

В связи с возможностью рецидивирования обструкции и развития БА (см. выше) всем детям с обструктивными эпизодами, особенно при наличии аллергии, рекомендуется создание безаллергенного окружения и применение гипоаллергенной диеты, а при рецидивировании обструкции - лечение кетотифеном по 0,05 мг/кг/24 ч в течение 3-6 мес.

В отечественной научно-практ программе по ОРЗ (М,-2002), учитывая высокий риск повторения острого обструктвного бронхита ООБ, и неблагоприятный его исход, детям, перенесшим хотя бы один раз ООБ и имеющим очаги хронической ЛОР- или бронхолегочной патологии, рекомендуется проведение иммунокорригурющей терапии бактериальной вакциной. Применение Рибомунила способствует предотвращению повторных эпизодов обструктивного бронхита в 68,2% наблюдений (В.К.Таточенко и др.). О лечении пневмонии см. учебник, об антибактериальном - см. выше. Синдромальную терапию см в лекции по «Неотложным состоянием». Наблюдение и контроль. Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов, этиотропная - в течение 5-7 дней, синдромальная - до ликвидации жизнеугрожающего состояния.

Изоляция прекращается через 5-7 дней от начала болезни. Посещение организованного коллектива разрешается после клинческого выздоровления.

Продолжая изложение отдельных вопросов "Детской пульмонологии" не могу не остановиться ввиду социальной значимости на таком феномене, как затяжные и рецидивирующие бронхолегочные заболевания, а именно на факторах риска их развития:

- ранний возраст (до 2 лет) возникновения острого заболевания,

- сочетание в качестве этиологического фактора вируса с грам-отрицательной палочкой или кокками,

сегментарная форма пневмонии или пневмония, осложненная ателектазами, деструктивная пневмония,

- локализация воспалительного процесса в средней доле,

- повторные приступы обструкции,

- отягощенный "преморбидный"фон, на котором развивается острое бронхо-легочное заболевание /рахит, анемия, дистрофия, экс. диатез/,

- перинатальная патология /энцефалопатия, недоношенность, незрелость/,

- отягощенный семейный анамнез /наследственные заболевания, в т.ч. муковисцидоз, дефицит альфа -1-антитрипсяна, иммунодефициты; аллергические состояния, хронические бронхолегочные заболевания у кровных родственников/,

- неблагоприятная микросоциальная среда;

При их развитии необходимо кроме того исключить врожденные пороки развития дыхательной системы, а также наследственные заболевания, в т.ч. муковисцидоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, иммунодефициты и др.

Пороки развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов включают в себя:

а) пороки развития, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур: агенезия, аплазия, гипоплазия долей легких;

б) пороки развития стенки трахеи и бронхов как распространенные, так и ограниченные (поликистоз легких, трахеальный бронх, бронхомегалия и др.), кисты легких, секвестрация легких;

в) пороки развития легочных вен, артерий и лимфатических сосудов.

Дефект развития хрящевых колец долевого или сегментарного бронхов, если он становится основой развития вентильного механихма, способствующего резкому вздутию парехимиы легкого, лежит в основе развития эмфиземы.

Секвестрация - порок легкого, связанный с аномальным кровоснабжением. Рудиментарный зачаток легкого, не имеющий сообщения с бронхами, кровоснабжается аномальной артерией, отходящей непосредственно от аорты.

Особое место занимают распространенные пороки развития бронхов: синдром Вильямса-Кемпбелла, Картагенера.

По данным литературы частота пороков развития легких у детей колеблется от 10 до 20%, что связано с недостаточно четкими критериями их диагностики.

Нарушение архитектоники легочной ткани может иметь место и при бронхолегочной дисплазии, развивающейся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у новорожденных детей. Помимо нарушения архитектоники легочной ткани может иметь место и бронхиальная гиперактивность. Клинически проявляется дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции рентгенологически выяляются обычно грубые изменения в виде легочного фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов.

О хронических воспалительных заболеваниях бронхо-легочного аппарата корректнее говорить применительно к детям старшего возраста (лекция 6-го курса).

Дата добавления: 2014-02-26; просмотров: 789; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!