Тема 14. Психосоматика. Хронические соматические заболевания. Внутренняя картина болезни

План

1.Основные принципы психологического анализа изменений психики у больных с хроническими соматическими заболеваниями (ХСЗ).

2. Внутренняя картина болезни

3. Проблема совладания (копинг-механизмы) с ХСЗ

3. Психические изменения при хронических соматических заболеваниях.

1.Основные принципы психологического анализа изменений психики у больных с хроническими соматическими заболеваниями

1. Принцип анализа психики в ее развитии, становлении. Именно исследование процесса формирования психики и ее распада при различных заболеваниях позволяет обратиться не только к констатации наличного, актуального уровня психического развития субъекта, но проследить закономерности становления психологических новообразований
2. Развитие психики, состоящее в ее обогащении и усложнении, не есть некоторый стабильный и непрерывный процесс. Это прервыистый, чреватый кризисами. Понятие «кризис развития», введенный Выготским для понимания переходных периодов в развитии психики ребенка. По Выготскому они возникают на стыке двух возрастов и означают собой завершение предыдущего этапа развития и начало перехода к следующему.
3. Положение Выготского о социальной ситуации развития. В понимании Выготского социальная ситуация развития это не есть просто среда Это совершенно особое сочетание внутренних процессов развития и внешних условий, типичное для каждого возрастного периода.
4. Представление о личности, сложившееся в школе Выготского-Леонтьева-Лурия. (широта связей человека с миром, степень иерархизированности мотивов, общая структура личности).

Согласно В.В.Николаевой – эти понятия и принципы анализа психического развития в онтогенезе могут быть использованы и при анализе изменений психики человека , возникающих в условиях хронического соматического заболевания (ХСЗ).

Тяжелое ХСЗ существенно изменяет всю социальную ситуацию развития. Оно изменяет уровень его психических возможностей осуществления деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, т.е. меняет объективное место, занимаемое человеком в жизни, а тем самым его «внутреннюю позицию» по отношению ко всем обстоятельствам жизни.

Эти изменения могут состоять в следующем:

1- ХСЗ может изменить биологические условия протекания деятельности (интоксикация, гипоксия могут приводить к изменению операциональных и энергетических возможностей осуществления деятельности). Это предпосылка изменения социальной ситуации развития, т.к. это сказывается на изменении динамики деятельности, выносливости человека к нагрузкам, устойчивости деятельности и т.д.

2- Болезнь может изменить все перспективы человеческой жизни, характер ее ориентации на будущее. Изменение эскиза будущего – одна из наиболее существенных характеристик новой складывающейся в условиях болезни социальной ситуации развития. Будущее часто становится неопределенным, в ряде случаев представляется в оскудевшем виде, не соответствующем преморбидно сложившимся планам и ожиданиям. В этом и состоит одно из наиболее драматичных для заболевшего противоречий новой жизненной ситуации.

3- Изменения профессионального и семейного статуса человека. Необходимость смены профессии, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения – все это в комплексе сильно изменяет весь психический облик больного

4- Формирование новой внутренней позиции больного, содержание и динамика которой отражают основные смысловые изменения в структуре личности.

Новая социальная ситуация развития может стать источником формирования психологически позитивных образований личности (компенсаторные и приспособительные проявления), так и негативные черты (оскудение психики, сужение связей с миром…).

Т.о. для изучения изменений психики соматического больного необходимо рассматривать социальную ситуацию развития в условиях болезни.

Основными ее составляющими являются :

-преморбидные особенности психики

-психологические последствия влияния биологической вредности

-основные социальные воздействия болезни

-изменения внутренней позиции больного в отношении ко всей совокупности обстоятельств.

Подобный подход выдвигает определенные требования уже на уровне психодиагностического исследования больного.

Задача установления функционального диагноза (ФД).

В отечественной психиатрии вопрос о ФД был поставлен в работах Гейера, Мелехова, Воловик, Кабанова.

Актуальность разработки проблемы ФД объясняется и развитием реабилитационного направления в медицине.

Согласно представлениями Кабанова ФД- «характеризующий аналитико-синтетическую деятельность врача, состоит из 3 частей….клинической, психологической и социальной. Врачу при реабилитационном подходе к больному важно знать не только название болезни (нозологический или синдромологический диагноз), но и у кого, какой личности и в какой среде (имеется в виду социальная микросреда) эта болезнь возникает. ФД отвечает на эти вопросы».

Установление ФД необходимо для

- индивидуальной терапевтической работы с больным

- более тонкого определения прогноза заболевания

- определения прогноза эффективности психотерапевтических и трудотерапевтических мероприятий

- определения индивидуализированных реабилитационных мероприятий как в период пребывания в стационаре, так и после выписки

Различия в работе психолога при установлении нозологического и ФД состоят в следующем:

- 1)при установлении ФД объектом в этом случае является не только пациент как таковой, но и вся та «ситуация социального развития» (Выготский), которая сложилась ко времени исследования и в которой разворачивается жизнедеятельность больного.

- А)пациент с присущими преморбидными особенностями личности, более или менее измененными в ходе болезни (направленность личности, системы оценок, установка на трудовую деятельность, внутренняя картина болезни)

- Б)ближайшее социальное окружение- семья, круг общения, профессиональный коллектив). Предполагается психологическая работа не только с больным , но и со всеми членами семьи.

- 2) при установлении ФД особенно важна подробная характеристика психической деятельности больного как ее изменений, так и сохранных звеньев и компенсаторных ресурсов. Особое внимание при этом уделяется выявлению и описанию спонтанных способов компенсации дефектов, а также типов психологической защиты.

2. Внутренняя картина болезни

Важнейшим вопросом психосоматики является проблема отражения болезни в психике человека. В связи с этим появилось много различных понятий.

Гольдшейдер (1929) Аутопластическая картина болезни – она создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлении и переживаний, связанных с его физическим состоянием. Выделяется два уровня болезни – «сенсетивный», который базируется на ощущениях и «интеллектуальный», являющийся результатом размышлений больного о своем физическом состоянии.

Р.А. Лурия (1944)Внутренняя картина болезни – это «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, его представления о своей болезни, о ее причинах, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Лурия также придерживался деления ВКБ на два уровня, но особое внимание уделяет ее интеллектуальной части.

Рохлин (1971) - Отношение к болезни – «сознание болезни». Сознание болезни включает:

- гнозис болезни. Познание на основе: сигнализации из внутренней среды, интереоцептивных ощущений, личного опыта, представлений и знаний данной личности, получаемых сведений.

- Общие сдвиги в психике больного

- Отношение больного к заболеванию. Оно определяется рядом факторов: спецификой заболевания, особенностями личности и нервной системы заболевшего и факторами социальной среды, формирующими сознание и поведение заболевших.

Возможны различные варианты отношений к болезни: депрессивно-астенический, психастенический, ипохондрический, эйфорически-анозогностический.

В борьбе с заболеванием отношение больного к нему имеет важное значение

Скворцов (1958)– Больной может «держаться выше болезни», «бороться с ней», «не обращать на нее внимание», «диссимулировать, считать ее позором»,»полностью покоряться болезни», «становиться ее рабом», «трагически переживать».

Зайцев (1978) –исследование больных после инфаркта миокарда, выявлены различные реакции на болезнь:

-адекватные

-патологические (невротические )

При прослеживании анамнеза в первом случае – нормальная психическая реакция, во втором – дезадаптация.

В типологии Лакосиной и Ушакова (1976)- за основу классификации отношения к болезни была взята система потребностей, которые фрустрируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая, связанная с интимной жизнью.

Конечный, Боухал (1982) –субъективной картины болезни:

- Нормальная (соответствующая объективному состоянию больного)

- Пренебрежительная (недооценка тяжести болезни)

- Отрицающая (игнорирование факта болезни)

- Нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть свои опасения больной не может)

- Ипохондрическая (погружение, уход в болезнь)

- Нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей)

- Утилитарная (получение известной выгоды от болезни – материальной или моральной)

Эти же авторы отмечают , что ВКБ зависит от ряда факторов:

- характера болезни (острая или хроническая болезнь, наличие или отсутствие болей , космитические дефекты)

- обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении)

- преморбидной личности ( в частности, возраст больного)

- социального положения больного

Липовски (1983) – типология «психосоциальных реакций на болезнь»

1 – Реакция на информацию о заболевании – «значение болезни». Разное значение болезни может источником следующих реакций:

а) болезнь-угроза или вызов, а тип реакции противодействие, тревога, уход, борьба (иногда паранояльная)

б) болезнь – утрата, соответствующие типы реакций : депрессия, ипохондрия, растерянность. горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.

В) болезнь – выигрыш или избавление, а типы реакций при этом: безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу.

Г) болезнь – наказание, при этом возникают реакции типа угнетенности., стыда, гнева.

2 – Эмоциональные реакции на болезнь Наиболее распространенные тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

3 – Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них когнитивного или поведенческого компонента.

Когнитивный стиль преодоления характеризуется:

-преуменьшением личностной значимости болезни

-пристальным вниманием ко всем ее проявлениям

Поведенческий стиль

Борьба или активное сопротивление

Капитуляция перед болезнью

Попытка ухода

В.В.Николаева (1985) выделяет 4 уровня ВКБ

Первый уровень – чувственный, уровень ощущений

Второй уровень – эмоциональный, связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия

Третий уровень – интеллектуальный, связан с представлением., знанаием больного о своей болезни, размышлениями о его причине, и возможных последствиях.

Четвертый уровень – мотивационный, связанный с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

3.Проблема совладания (копинг - механизмы) с ХСЗ.

Копинг - механизмы – это механизмы совладания, определяющие успешную или неуспешную адаптацию человека в условиях ХСЗ, активные усилия личности, направленные на овладение трудной жизненной ситуаций.

Наиболее эффективными копинг - механизмами принято считать следующие:

- активное сотрудничество пациента в диагностическом и лечебном процессе;

- активный поиск поддержки в терапевтической и социальной среде;

- проблемный анализ болезни и ее последствий;

- разумная степень игнорирования болезни, определенное дистанцирование в отношении к проявлениям заболевания;

- стоицизм и терпеливость, сохранение самообладания;

- эмоциональная разрядка и альтруизм.

4. Влияние ХСЗ на психику человека

Развитие психических нарушений при соматических заболеваниях сложно и не всегда одинаково. В медицинской литературе указывается на то, что при язвенной и гипертонической болезнях с большим постоянством можно констатировать нервно-психические нарушения. Интоксикации, исходящие от кишечника играют существенную роль при ухудшении психического состояния. Если учесть, указывает В.А.Гиляровский, какую роль играет печень не только в процессах пищеварения, но и в обмене веществ вообще, в частности в обезвреживании ядовитых веществ, образующихся в организме, то понятно, что патологические процессы в печени не могут не привести к нарушениям психической сферы. Заболевания легких, нарушая дыхание и приводя к кислородному голоданию могут способствовать нарушению окислительных процессов и привести к общему нарушению обмена. Из этого становится понятным, что клиника рассматриваемых расстройств очень разнообразна, но при этом им свойственно нечто общее.

Так вследствие общей интоксикации организма, которая имеет место при таких соматических заболеваниях, как заболевания печени, почек, при подагре и др. , отмечаются такие изменения психики, как подавленность, тоскливость, угнетение психических функций , эмоциональная неустойчивость и т.д.

В исследованиях В.В.Николаевой показано, что часто вследствие астенических состояний, которые сопровождают большинство соматических заболеваний, может отчетливо изменяться познавательная деятельность больных.. Так у больных с хроническими заболеваниями печени и почек был выявлен синдром острой энцефалопатии: расстройства кратковременной памяти, головные боли, головокружения, снижение работоспособности. У некоторых больных, находящихся на гемодиализе, был выделен специфический синдром диалезной деменции.

Дата добавления: 2014-10-10; просмотров: 1062; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!