I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Место жительства.

5. Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность.

6. Дата поступления.

А. СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

II. Ж А Л О Б Ы

1. Краткое перечисление жалоб (что беспокоит больного).

В этот раздел заносятся только основные жалобы, предъявляемые больным в день курации (осмотра), и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения к врачу.

Варианты вопросов:

1. Что Вас беспокоит? На что вы жалуетесь?

2. Покажите или опишите, пожалуйста, где возникают боли (Выясняется точная локализация и иррадиация болезненных явлений).

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.), чем сопровождается.

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление?

2. Детализация жалоб.

По приведенной примерной схеме наиболее частых симптомов проводится детализация каждой основной жалобы больного.

РАСПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

(жалобы по системам)

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ДЫХАНИЕ: через нос (свободное, затруднено).

НАСМОРК: характер отделяемого; носовые кровотечения; боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух.

ГОРТАНЬ: ощущение сухости, царапанья в горле.

ГОЛОС: звучный, беззвучная речь (афония).

КАШЕЛЬ: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодичесий, приступообразный), условия появления (усиливается в какое время суток или время года).

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто–гнойная, гнойная, и т.д.), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови, отходит легко или с трудом; положение тела, способствующее наилучшему отхождению мокроты (увеличивается ли при изменении положения тела); запах.

КРОВОХАРКАНЬЕ: время появления, частота, количество крови (кровь, смешанная с мокротой в виде прожилок, сгустками, одна кровь), жидкая, цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья (физический труд, кашель, перегревание).

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ: локализация, иррадиация, характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), продолжительность (постоянные, приступообразные), связь болей с дыхательными движениями, с переменой положения тела (усиление при наклонах в здоровую или больную сторону), что облегчает боль.

ОДЫШКА: условия возникновения (при физической нагрузке: появляется при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору или при ходьбе по ровному месту; в покое, при волнении, при кашле, зависимость от приема пищи и другие причины), характер одышки ( при вдохе - инспираторная, при выдохе - экспираторая, смешанная).

УДУШЬЕ: время и условия возникновения, интенсивность, продолжительность приступов, характер, какими явлениями сопровождается (кашель с мокротой или сухой; хрипы, слышимые на расстоянии пациентом и окружающими - дистанционные хрипы и др.), чем облегчается (купируется) удушье, положение больного при возникновении удушья (сидя, лежа), положение, при котором выраженность удушься уменьшается.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

БОЛИ В ПРЕКАРДИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т.д. – просят больного точно указать зону болей); характер (чувство тяжести, сжимающий, колющий, жгучий, давящий, ноющий и т.д.); интенсивность (слабые (тупые), умеренные, сильные (острые), очень сильные); периодичность (постоянные, периодические или приступообразные); иррадиация (в левую руку, лопатку, шею, плечо, без иррадиации); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю); время появления; продолжительность (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются (ощущение страха смерти, боязнь двигаться, сердцебиение и т.д.); условия возникновения (при физической нагрузке, при волнении, движении, изменении внешней температуры, в покое, во сне, при ходьбе и т.д., без видимой причины); связь с определенными движениями, положением, дыханием; чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики) и через какое время. Неприятные ощущения в области сердца (тяжесть, «заложенность» в груди; боли, появляющиеся при случайном надавливании, в том числе одеждой и т.д.).

Ощущение пульсации или спазма сосудов: ощущение пульсации в области головы, шеи, правом подреберье; спазм сосудов голени - перемежающаяся хромота; ощущение мертвого пальца.

ОДЫШКА: периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); интенсивность (небольшая, умеренная, сильная); характер (инспираторная, экспираторная, смешанная); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю и т.д., время появления (днем, ночью); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении, связь с приемом пищи, алкоголя, изменением температуры окружающей среды и т.д.; без видимой причины); связь с определенным положением тела; продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются приступы (головокружение, потери сознания, одышка); от чего и через какое время проходят.

ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ: характер (инспираторный, экспираторный, смешанный); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю и т.д., время появления (днем, ночью); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении и т.д.; без видимой причины); связь с определенным положением тела; продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются приступы (клокотание в груди, отхождением пенистой розовой мокроты); от чего и через какое время проходят.

СЕРДЦЕБИЕНИЕ: периодичность (постянная, периодическая, приступообразная); интенсивность (небольшая, умеренная, сильная); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю и т.д., время появления (днем, ночью); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении, связь с приемом пищи, алкоголя, изменением температуры окружающей среды и т.д.; без видимой причины); связь с определенными движениями, положением тела; продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются приступы; от чего и через какое время проходят.

ПЕРЕБОИ В СЕРДЦЕ: периодичность (постянная, периодическая, приступообразная); интенсивность (небольшая, умеренная, сильная); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю и т.д., время появления (днем, ночью); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении, связь с приемом пищи, алкоголя, изменением температуры окружающей среды и т.д.; без видимой причины); связь с определенными движениями, положением тела; продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются приступы; от чего и через какое время проходят.

ОТЕКИ: периодичность (постоянные, периодические); интенсивность (небольшие, умеренные, резко выраженные); локализация (стопы, голени, бедра, на пояснице, по всему телу); распространенность (местные или общие типа анасарки); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные); условия возникновения (длительная ходьба, стояние, нарушение питьевого, солевого режимов и т.д.; без видимой причины); связь с определенным положением тела, временем суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), давность; продолжительность (уточнить сколько дней, недель); как часто повторяются; от чего и через какое время уменьшаются или исчезают, влияние мочегонных средств.

Аналогичным образом выявляют и детализируют другие жалобы, встречающиеся при заболеваниях системы кровообращения (головные боли, головокружения, кашель, кровохарканье, боли в правом подреберье и т.д.).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желудочно–кишечный тракт

АППЕТИТ: сохранен (нормальный); его нарушения: аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (ситофобия), плохой: пониженный, повышенный (полифагия, булимия); полностью отсутствует (анорексия), извращен (парарексия)–влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному роду пищи (жирной, мясной), избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.), насыщаемость (нормальная, быстрая, медленная, постоянное ощущение голода).

ВКУС ВО РТУ: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует.

СУХОСТЬ ВО РТУ, слюнотечение.

ЖАЖДА: сколько выпивает жидкости одномоментно и за сутки.

ПЕРЕЖЕВЫВАНИЕ ПИЩИ: хорошее или нет.

ГЛОТАНИЕ: свободное, затруднено, болезненное, затрудненное (постоянно или временно).

ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ ПО ПИЩЕВОДУ: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.

ОТРЫЖКА: воздухом, кислая, горькая, тухлая, пищей, беззвучная, громкая; зависимость от приема и рода пищи, положения тела, движения, частота возникновения (периодически, ежедневно, изменение за последнее время).

ИЗЖОГА: время и условия появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем купируется (приемом соды, лекарственных препаратов, пищи и т.д.).

ТОШНОТА: время и условия появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения тела, движении в транспорте, волнении), частота, продолжительность, длительность симптома (в том числе в детстве).

РВОТА: время и условия появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, лекарственных веществ; частота; сопровождается ли тошнотой; количество рвотных масс. Зависимость от положения тела, движения в транспорте, волнения.

Характеристика рвотных масс: вкус (пресный, кислый, горький), состав (непереваренная пища, пища. съеденная накануне, жидкость, примесь слизи, желчи, с алой кровью, каловая рвота), запах, цвет (желтоватый, зеленый, вид кофейной гущи), оставляет ли оскомину на зубах, облегчает ли боли.

КРОВОТЕЧЕНИЯ: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале); частота, количество крови.

БОЛИ В ЖИВОТЕ: локализация, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные, натощак, ночные), зависимость от времени приема, количества и характера пищи (грубая, острая, жирная), влияние на боли резких движений, сотрясений тела; характер болей (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие, режущие, сжимающие, ощущение тяжести); интенсивность; иррадиация (в спину, поясницу, лопатку, плечо и т.д.); продолжительность и периодичность (постоянные или приступами); чем купируются боли (самостоятельно или после приема пищи, сладкой воды, молока, соды, применения тепла, холода; после перемены положения тела, отхождения газов, опорожнения кишечника, после рвоты; применения медикаментов).

ВЗДУТИЕ ЖИВОТА: время появления, постоянное или временами, зависимость от приема и состава пищи, волнения, характера одежды (тугой пояс), свободно ли отходят газы, чем купируется.

УРЧАНИЕ В ЖИВОТЕ: время появления (натощак, после приема пищи, зависимость от характера пищи), волнения, чем устраняется.

СТУЛ: частота за сутки (ежедневно или сколько раз в день, в неделю), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах – бывает ли стул самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), приемам слабительных; страдает ли геморроем, не было ли кровотечения, ощущения боли при дефекации, зуда в области заднего прохода. При поносах – не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов на дефекацию. Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка. Непроизвольное отхождение газов.

КАЛ: количество (обильное, умеренное, небольшое), форма (оформленный, мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего», кашицеообразный, жидкий, водянисто–пенистый);

цвет: светло– или темно–коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый;

примеси: слизь (много, мало, тесно перемешана или находится на поверхности кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты.

Печень и желчный пузырь

БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ: характер болей (постоянные или приступообразные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в правом подреберье), интенсивность, частота, иррадиация, условия возникновения (прием жирной пищи, физическая работа, волнение, изменение положения и сотрясение тела и т.д.), какими явлениями сопровождаются (повышением температуры, вздутием живота, отрыжкой, тошнотой, рвотой, болями в сердце, желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, изменением окраски мочи, цвета кала), чем облегчаются и купируются боли.

Селезенка

БОЛи В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ: постоянные или приступами, характер болей (острые или тупые, ноющие и т.д.), интенсивность, продолжительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой, приемом пищи и т.д.).

Поджелудочная железа

БОЛЬ в верхней половине живота: иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые), постоянные или приступообразные, условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нарузкой и т.д.), чем купируются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

БОЛИ: локализация (в пояснице, над лобком), постоянные или приступами, интенсивность, иррадиация, продолжительность, влияние на возникновение болей сотрясения.

ОТЕКИ: лица, ног, всего тела, быстрота появления, зависимость от времени суток (увеличение по утрам на лице, уменьшение к вечеру).

МОЧЕИСПУСКАНИЕ: частота, количество мочеиспусканий днем (учащенное мочеиспускание -поллакиурия), ночью (никтурия). Суточный диурез (наличие полиурии, олигурии, анурии, задержки мочи – ишурии).

Дизурические расстройства: мочеиспускание свободное, нормальной струей, затрудненное мочеиспускание (тонкой, по каплям, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание. Ночное недержание мочи. Неприятные ощущения при мочеиспускании (боли в конце, в начале, во время всего акта мочеиспускания, ощущение жжения, рези).

Моча: цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, красный), прозрачность, наличие примесей крови в моче.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов; характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.

Менструальный цикл: наличие функциональных нарушений; когда появились впервые menses, регулярность, через сколько дней, продолжительность, обилие (количество менструальных отделений), болезненность внизу живота, дата последних менструаций (если отсутствует, то как давно); приливы (ощущение жара), другие выделения (бели).

КОЖА

ЗУД: интенсивность, локализация, в какое время появляется (днем, ночью), связь с приемаими пищи (какой), волнениями. Сыпи, язвы. Поты: интенсивность, время и условия появления (днем, ночью, при волнении), длительность симптома и его динамика.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Увеличение (если имеется, то указать каких), болезненность, наличие свищей.

ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ

БОЛИ В КОСТЯХ: локализация, характер, интенсивность, в какое время суток усиливаются.

БОЛИ В СУСТАВАХ: локализация, в покое или при движении, условия возникновения боле (при перемене погоды, по утрам, при простудных заболеваниях и т.д.), подвижность в суставах (утренняя скованность), припухлость.

БОЛИ В МЫшЦАХ: в каких группах, самостоятельные или при движении, слабость мышц, дрожание кистей рук, пальцев, судороги (особенно в икроножных мышцах, стопах), измененная походка.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянные ощущения жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

САМОЧУВСТВИЕ больного

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ: локализация, характер, время появления, причины:,зависимость от умственной работы, чтения, нервного напряжения.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ: характер, время наступления, кратковременные потери сознания, обмороки.

СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ: работоспособность, память (хорошая, пониженная), внимание, сон (быстрота засыпания, пробуждения, продолжительность, глубина, тревожный сон, кошмары, бессоница, сонливость днем и бессонница ночью).

ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; суицидальные мысли и намерения.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА: нарушение кожной чувствительности – парастезии (чувство ползания мурашек), ощущение онемения, нервно-трофические расстройства; ощущение жара, холода, игра вазомоторов лица при эмоциях, похолодание конечностей.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание.

ПРОЧИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО

Аналогичным образом выявляют и детализируют другие жалобы: головные боли, головокружения и общие жалобы (слабость, быстрая утомляемость, расстройство сна, похудание, работоспособность, утомляемость, ознобы, повышение температуры, в какое время суток и др.).

III. А Н А М Н Е З Б О Л Е З Н И

(Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение (первые симптомы заболевания, характеристика начала болезни (дата, началось остро или постепенно), причины, течение (указать присоединение новых симптомов) и развитие заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. При затяжных заболеваниях подробно охарактеризовать периоды обострения болезни, причины. Особенности течения, потеря трудоспособности в связи с данным заболеванием и регулярность лечения. Состояние больного во время ремиссии. Причина обращения к врачу.

Варианты вопросов:

1.Сколько времени считает себя больным?

2.Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Какие факторы способствовали началу заболевания?

4.С каких признаков началось заболевание?

5.Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

6.Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г). трудоспособность за период заболевания.

7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

IV. А Н А М Н Е З Ж И З Н И

(Anamnesis vitae)

1. Период детства и юношества.

Год и место рождения. В какой семье родился, каким ребенком по счету, обстановка семейной жизни. Как рос и развивался, здоровье. Материальные условия в то время. Образование: когда начал учиться, как давалось учение, образование неполное или среднее, специальное среднее или высшее, когда и где закончил учебное заведение.

2. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать по какой причине), участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

3. Материальная обеспеченность.

4. Трудовой анамнез.

С какого возраста началась трудовая деятельность – кем и где начал работать (перечислить виды труда в течении жизни от начала трудовой деятельности). Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием места работы и должностей (указать изменения работы в связи с заболеванием, указать стаж работы). Условия и режим труда: характеристика рабочего места, помещения (сухое, сырое, пол деревянный, каменный), отапливаемое, не отапливаемое, чистое, пыльное, наличие вентиляции; если работа на воздухе, то выяснить не было ли переохлаждения, промачивания обуви, одежды и т.д. Профессиональная вредность: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе и др. Работа на компьютере (с какого года, сколько времени - дней и часов в неделю).

5. Семейное положение: женат, холост в настоящий момент. Живет ли в семье или отдельно. Роды, аборты, здоровье детей.

6. Наследственность (семейный анамнез): состояние здоровья родителей и близких родственников (братья, сестры, бабушки, дедушки), если родственники умерли, то в каком возрасте, причина смерти. Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников туберкулеза, венерических болезней, новообразований, болезней обмена, душевных болезней, алкоголизма и прочих. Случаи внезапной смерти ближайших родственников в возрасте до 50 лет.

7. Бытовой анамнез.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений – общежитие, квартира, комната; их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной площади.

Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, промачивает ли ноги.

Питание: режим и регулярность питания, характер пищи (горячая, холодная, сухоедение), в достаточном количестве; ее разнообразие (соблюдает ли диету), калорийность и т.д.

Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто принимает душ или ванну.

8. Вредные привычки: курение – с какого возраста, в каком количестве. Привычные интоксикации: употребление алкоголя – как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайное, за обедом, в компании), с какого возраста, в каком количестве. Возможность использования наркотиков.

9. Перенесенные заболевания: корь, болезнь Боткина, скарлатина, дифтерия. Малярия, тифы, пневмонии, туберкулез, плеврит, ревматизм, ангина, венерические болезни, болезни обмена и пр., заболевания сердечно–сосудистой системы, органов дыхания, желудочно–кишечного тракта, печени, мочеполовой системы, нервной системы и тд.; ранения, контузии; перенесенные травмы и конфликты психо–эмоционального характера.

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности, тяжести и осложнений этих заболеваний. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху.

Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровозаменители и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парэнтеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

10. Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность. Наличие их у ближайших родственников.

11. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста , причина, группа инвалидности).

Б. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

V. Н А С Т О Я Щ Е Е С О С Т О Я Н И Е Б О Л Ь Н О Г О

(status praesens)

О Б Щ И Й О С М О Т Р

1.Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2.Указать, соответствует ли внешний вид возрасту.

3.Сознание и его стадии: ясное, нарушение (ступор, сопор, кома, возбуждение, бред).

4.Положение больного: активное, вынужденное, пассивное.

5.Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д., лицо Корвизара.

6. Рост, вес, телосложение – конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая).

7.Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая – гиперемированная, в том числе локальная гиперемия, синюшная, в том числе локальный цианоз, желтушная, землистая, бронзовая). Сыпи (форма), кровоизлияния, изъязвления, шелушения, расчесы, пигментация, депигментация (их локализация). Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (цвет, конфигурация, ломкость), наличие грибкового поражения.

8.Подкожная клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Места наибольшего отложения жира. Отеки – общие, местные (расположение, плотность), выраженность (незначительно - пастозность, значительные – указать локализацию, слоновость). Подвижность, плотность (мягкие, плотные, деревянистые). Окраска и температура кожи над отеками. Подкожная эмфизема.

9.Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, расположение пакетами или одиночно, спаянность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость узлов. Наличие свищей.

10.Мускулатура: степень развития (умеренно, чрезмерно, слабо), симметричность, дрожание, судороги (клонические, тонические, тетанические), тонус (нормальный, повышенный – ригидность, пониженный), болезненность, мышечная сила.

11.Кости: локализация патологических изменений, искривление, деформация, укорочение, болезненность, периоститы. Пальцы в форме барабанных палочек.

12.Суставы: форма, симметричность, величина, изменения кожи над суставами, температура на ощупь, имеется ли болезненность при пальпации, флуктуация, хруст, движения активные, пассивные, болезненность при движении, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз), измерение обьема сустава в см при его деформации.

13.Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника. Походка.

14.Голова: величина, форма черепа, дрожание, деформация. Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие - экзофтальм, западение (энофтальм), опущение века (птоз), величина зрачков.

Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.

Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.

15.Шея: щитовидная железа – степень увеличения, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность.

16.Температура тела в момент исследования.

О Б С Л Е Д О В А Н И Е П О С И С Т Е М А М

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Нос: дыхание через нос (затруднено, свободное); отделяемое из носа, его характер и количество; носовые кровотечения.

Гортань: деформация и припухлость в области гортани; голос (громкий, тихий, читсый, сиплый, отсутствие голоса – афония).

Грудная клетка:

Форма грудной клетки: нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичиных ямок (выпячены, запавшие, втянутые); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе – дыхание Куссмауля); ритм дыхания (ритмическое, аритмическое, в том числе дыхание Чейна-Стокса и Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).

Пальпация

Определение болезненных участков и их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям; при наличии патологического звука на ограниченных участках указать конкретно границы, ориентируясь на ребра и условные линии (линия Дамуазо, треугольники Гарлянда, Раухфуса-Грокко).

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди

высота стояния верхушек сзади

ширина полей Кренига

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии не определяется

по среднеключичной линии не определяется

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких (см):

по среднеключичной линии

по средней подмышечной линии

по лопаточной линии

Определение границ полулунного пространства Траубе:

Аускультация

Основные дыхательные шумы: характер дыхательных шумов над симметричными отделами легких – везикулярное, ослабленное, усиленное, жестковатое, саккадированное, бронхо-везикулярное, бронхиальное, бронхиальное с амфорическим оттенком, отсутствие дыхания (ателектатическая тишина), «ватное» дыхание.

Побочные дыхательные шумы: хрипы – сухие (высокие, низкие), влажные (различного калибра: крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, звучные, незвучные), крепитация – их локализация, характер, количество, влияние кашля на их появление или увеличение, шум трения плевры (место выслушивания), симптомы шумы плеска Гиппократа.

Бронхофония: определение ее над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Осмотр

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (сердечный горб – нет, определяется), видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок (положительный, отрицательный), эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца – нет, определяется), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

Пальпация

Верхушечный толчок: не определяется, определяется – его локализация, площадь (ограниченный, разлитой), высота (низкий, высокий, куполообразный или приподнимающийся), сила (усиленный, не усиленный, ослабленный);

Сердечный толчок: его локализация, сила, площадь;

Локальная эктопическая пульсация в прекардиальной области: нет, определяется – над аортой, над рукояткой грудины, над легочной артерией, над трех створчатым клапаном, в точке Боткина;

Дрожание в прекардиальной области: нет, определяется–систолическое, диастолическое (над аортой, над рукояткой грудины, над легочной артерией, над трехстворчатым клапаном, в точке Боткина над верхушкой;

Местная болезненность: нет, определяется – небольшая, умеренная, резкая (указать локализацию);

Пульсация в эпигастрии: нет, определяется за счет брюшной аорты, за счет правого желудочка;

Пульсация печени (симптом Плеша): не определяется, определяется – передаточная, истинная;

Феномен качелей: нет, определяется

Пальпация дуги аорты (симптом Оливер-Кадарелли), ощупывание области больших сосудов справа, слева от грудины (описать патологию).

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Поперечник относительной тупости сердца (измерение в обе стороны от средней линии, в см)

Ширина сосудистого пучка (определяется на уровне 2-го межреберья, в см).

Конфигурация относительной сердечной тупости (нормальная, митральная, аортальная, капельное, легочное, бычье)

Абсолютная тупость сердца

Ширина абсолютной тупости сердца (в см).

Аускультация

Чиисло сердечных сокращений, ритм сердца (правильный, неправильный, при наличии аритмии указать форму аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, указать имеется ли дефицит пульса), ритм галопа, маятникообразный ритм.

Первый тон: его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, приглушенный, глухой), расщепление и раздвоение первого тона; указать аускульткативные точки, где найдены изменения; тембр тонов (звучность): нормальная, хлопающий, бархатный, металлический и др.

Второй тон на аорте, на легочной артерии: его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный – акцетированный), расщепление или раздвоение; указать аускультативные точки, где найдены изменения; тембр тонов (звучность): нормальная, хлопающий, бархатный, металлический и др.

Дополнительные тоны: III тон, IV тон, пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп (эмбриокардия).

Шумы:

Отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический;

Характер шума (дующий, мягкий, пилящий, свистящий, скребущий, грубый), его тембр (высокий, низкий), сила (резкий, слабый), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий, убывающий;

Место наибольшей интенсивности при выслушивании, проводимость;

Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физических нагрузок;

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый, громкий, тихий, нежный);

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ:

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стоп – выраженность пульсаций, эластичность, плотность и гладкость артериальной стенки, извитость артерий, синхронность ритма. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье)

Артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота (изменение при нагрузке), ритм (форма аритмий, наличие дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, форма (скорость) пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм.рт.ст. (по методу Короткова).

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Выслушивание яремных вен (шум волчка).

Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр

Полость рта: запах изо рта (обычный, зловонный, гнилостный, мочи, ацетона).

Зубы: сколько зубов отсутствует; число кариозных и наличие периодонтитов. Шатающиеся зубы, отложения на зубах, протезы.

Десны: цвет, кровоточивость, изьязвления, нагноения, серая кайма на деснах;

Слизистая внутренней поверхности рта – твердое и мягкое небо: окраска, пигментация, геморрагии, изьявления, рубцы, незаращение твердого неба.

Язык: величина, цвет, чистый, обложенный (характер налета); сухой, влажный; малиновый язык со сглаженными сосочками; наличие изьявлений, рубцов; затрудненное высовывание и отклонение языка в сторону при высовывании.

Глотка: окраска слизистой (нормальная, краснота, сухость слизистой, поверхность гладкая, зернистая).

Миндалины: величина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок в лакунах.

Живот: исследование лежа и в положении стоя – величина, его симметричность, конфигурация живота: нормальная, ладьевидная (втянутый живот), равномерное выпячивание, симметричное и несимметричное выпячивание; отвислость, втянутость в верхней части «лягушачий» живот; отложение жира; участие в акте дыхания; венозная сеть; видимая перистальтика желудка, кишечника; наличие полос, пигментация; рубцы – локализация; расхождение прямых мышц живота; состояние пупка; определение окружности живота в см.

Пальпация

Поверхностная ориентиовочная: болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации, расхождение прямых мышц живта и наличие грыж белой линии, перитонеальные симптомы; ощупывание грыжевых отверстий; симптомы Менделя, Блюмберга-Щеткина, болезненность в точке Мак-Бурнея и др. болевые точки;

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову–Стражеско:

Опрделение локализации, болезненности, размеров, тонуса, формы, консистенции, характера поверхности, подвижности и урчание сигмовидной, слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, нижней границы желудка – большой кривизны (по Образцову, с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, сукуссии, шума плеска, аускультаторной перкуссией (по реберной дуге)), привратника, поперечно - ободочной кишки.

При наличии опухоли определить локализацию, величину, консистенцию, конфигурацию, подвижность, смещаемость при дыхании; определение свободной жидкости в брюшной полости методом флуктуации.

Осмотр заднепроходного отверствия, наличие геморроидальных узлов.
Перкуссия

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Аускультация

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр

Наличие ограниченного выпячвания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

Перкуссия

Определение верхней, абсолютной и относительной границ печени по Образцову–Стражеско по соответствующим линиям:

Размеры печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру)

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии

по передней срединной линии

по левой реберной дуге

Поколачивание по реберной дуге (симптом Ортнера, Калька, Кера).

Пальпация

Печень: уточнение нижних границ печени по правой среднеключичной, передней срединной и левой парастернальной линиям; характеристика края печени (острый или закругленный, ровный, неровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкая, плотная, хрящевой консистенции), поверхность (гладкая, зернистая, бугристая); определение печени путем баллотирующей пальпации – симптомом «льдинки».

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичиной линии (см)

по передней срединной линии (см)

по левой реберной дуге (см)

Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря (форма, величина), его прощупываемости, подвижности, консистенции, болезненности; определение болевых зон, а также наличие симптомов Курвуазье и френикус–симптома диафрагмальная болевая точка – симптом Мюсси-Георгиевского.

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия

Определение верхней и нижней границ (по средней аксиллярной линии), определение продольного и поперечного размеров селезенки по Курлову в см

Пальпация

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр

Поясничная область: наличие покраснения кожи, припухлости, отечности, сглаживание контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания.

Перкуссия

Поясничная область: определение симптома поколачивания по поясничной области (симптом Пастернацкого).

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.

Пальпация

Почки: глубокая бимануальная пальпация в горизонтальном и вертикальном положении больного, при увеличении почек – их болезненность (болевые точки); определить степень смещения почки (I, II, III), величину, форму, характер поверхности, консистенцию, болезненность;

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

определение выстояния мочевого пузыря над лобком (пальпаторно, перкуторно); половые органы; наружный осмотр.

VI. ПРЕДВАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного. В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

А) диагноз основного заболевания;

Б) диагноз осложнения основного заболевания;

В) диагноз сопутствующего заболевания.

Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза:

1) перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

2) на основании анализа всех имеющихся клинических данных (жалоб, анамнеза, объективного осмотра по органам и системам) необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенности проявления у данного больного;

3) сделать заключение о возможном единстве и принадлежности выявленных симптомов и синдромов к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза);

4) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Общий анализ крови:

2.Общий анализ мочи:

3.Исследование мокроты:

4.Исследование желудочной секреции:

5.Исследование испражнений:

6.Протоколы электрокардиографических, рентгенологических и прочих специальных методов исследования.

Во всех лабораторных и функциональных исследованиях подчеркивается патология и в скобках ставятся велчины нормального диапазона значений.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов–консультантов.

Диагноз должен включать:

1) Развернутый диагноз основного заболевания, включая:

– название болезни;

– стадии, фазы активности процесса;

– тяжесть заболевания

2) Диагноз осложнений основного заболевания;

3) Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза по следующему плану:

– привести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел В), не повторяя его подробности;

– отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключение специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные раннее выставленный предварительный диагноз;

– указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;

– если возникает необходимость изменить ранее выставленный предварительный диагноз, следует тщательно аргументировать эти изменения: следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний.

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим.

2. Диета.

3. Медикаментозная терапия (в рецептурной прописи, с указанием кратности введения препаратов)

4. Физиотерапия.

XI. ДНЕВНИКИ

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом (куратором). Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарственных средств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов боли, удушья, перебоев в работе сердца), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерения (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показаний состояния больного), а различные врачебные назначения – в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симпотомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т.д.), намечается план дальнейшего лечения.

XII. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе – см. приложение № 1) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела больного и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте и производимой гигиенической ванне.

На лист врачебных назначений выносятся основные лечебные назначения в рецептурном варианте с указанием дозы препарата, способа и кратности его введения, отмечается длительность введения препарата.

XIII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) (см. приложение № 2) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя все последующие разделы:

1.Фамилия, имя, отчество больного, возраст, адрес проживания, место работы; дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти).

2.Основные жалобы при поступлении (кратко).

3.Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Основные патологические данные по органам.

5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти); клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов–консультантов.

6.Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировки и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного (улучшение, ухудшение, без динамики – в чем оно выражается) при выписке.

8. Заключительный клинический диагноз.

9.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (названия препаратов по-русски, доза и способ приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

10. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на МСЭК.

XIV. ПРОГНОЗ

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение состояния при хроническом заболевании и при каких условиях)

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного)

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность – временная или постоянная).

XV. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ,

ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

П Р И Л О Ж Е Н И Я

Приложение № 1

ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Приложение № 2

СХЕМА ВЫПИСКИ – ЭПИКРИЗА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Больной (Ф.И.О.) ______________ , ____ лет, проживающий(ая) по адресу __________________ , место работы, должность ________________________________________________________________ находился на стационарном лечении в отделении ____________________________ МУЗ МСЧ №5 г.Тулы

с «______» ________________________ 200 __г. по «______» ___________________________ 200 __г.

Направлен поликлиникой _________ с диагнозом ______________________________________________

Жалобы при поступлении на _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Из анамнеза _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: общее состояние __________ сознание______________ положение тела________________ кожные покровы ____________________ видимые слизистые_____________ отеки ___________ периферические лимф.узлы ______________ молочные железы __________________ костно-мышечная система ___________________________________________________________________

Грудная клетка ___________ Легкие: ЧД___ перкуторный звук __________ границы легких __________

Аускультативно ___________________________________________________________________________

Сердце: ЧСС ____ пульс ____ АД ______ перкуторно ___________________________________________

Аускультативно ритм ______________ тоны ______________ шумы _______________________________

Язык _______________________ Живот _______________________________________________________

Печень _______________________________ Селезенка __________________________________________

Осмотр поясничной области ____________________ С-м поколачивания ___________________________

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК: Эр-__х10¹²/л, Нв___г/л, ц.п.__, Ретик.__%., Тромбоциты__х10⁹/л,Л-__х10⁹/л б__з__п__с__л__м__ СОЭ____мм/ч, время свертываемости ________ и кровоточивости _____, сахар ____ ммоль/л, ПТИ__%, холестерин__, В-ЛП_, билирубин__, АсТ__, АлТ__, СРП___, сулемовая___ и тимоловая пр.___, мочевина___, креатинин___, остат. азот________ (ммоль/л),белок: общий__, альбумины__, глобулины__, а1__, а2__, б__, у__, А/Г__, НвsАГ__, ИФА на L__, ВИЧ__Ан.кала:__________________________________________________________________________________ Ан. мочи: уд.вес_____, сах___, белок___, осадок____ по Нечипоренко_______,

по Зимницкому________

Ан. мокроты:___________________________________________________________________________

Другие ислледования _______________________________________________________________________

Иммунограмма:____________________________________________________________________________

ФВД:_____________________________________________________________________________________

ФБС:_____________________________________________________________________________________

Рентген – обследование: ____________________________________________________________________

ЭКГ: _____________________________________________________________________________________

Другие исследования:_______________________________________________________________________

Консультации специалистов: ________________________________________________________________

Проведено лечение: ________________________________________________________________________

За время лечения отмечена следующая динамика: _______________________________________________

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Основной: _______________________________________________________________________________

Осложнения: ______________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: _______________________________________________________________

Рекомендации: ____________________________________________________________________

Отметка о трудоспособности: _______________________________________________________________

Лечащий врач: ____________________________ Зав. отделением: _______________________

Дата добавления: 2014-10-14; просмотров: 815; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!