ТУПАЯ ТРАВМА ПОЧКИ

Детская урология-андрология: Учеб. пособие. - Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. 2011.

Лечение осложнений оперативное. Чаще приходится выполнять нефрэктомию.

Угрожающее кровотечение наблюдается обычно при размозжении почки, отрыве ее от почечной ножки. В этих случаях, если функция противоположной почки не нарушена, показана нефрэктомия.

Открытые повреждения почки всегда требуют срочной операции, характер которой (нефрэктомия, резекция почки, ушивание почечной раны) окончательно определяется при ревизии почки.

Осложнения.

Посттравматические осложнения закрытых повреждений почек подразделяют на ранние и поздние.

Из ранних осложнений наибольшую опасность представляют:

• вторичные кровотечения,

• тромбоз почечной артерии с развитием инфаркта почки,

• тромбоз почечной вены.

В распознавании этих осложнений основную роль играет почечная ангиография.

Поздние осложнения - организовавшаяся, сдавливающая почку гематома, посттравматические кисты, гидронефроз, нефролитиаз, хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия. Многие из этих осложнений могут сопровождаться нефрогенной гипертензией.

Открытые повреждения почек могут осложниться образованием мочевых, гнойных и смешанных свищей.

Прогноз.При изолированных повреждениях почки прогноз для жизни благоприятный при условии их своевременного распознавания и лечения. Функция травмированной почки зависит от тяжести ее повреждения, возможных осложнений и степени последующего нефросклероза.

При травме почки, сочетающейся с повреждениями органов брюшной полости, прогноз значительно ухудшается.

Отличительные особенности травмы органов мочевой системы у детей:

• тяжесть состояния пострадавших;

• обильное кровотечение;

• выраженные болевые проявления;

• частое выделение мочи в окружающие ткани;

• расстройства мочеиспускания и нарушения функций внутренних органов, что нередко способствует развитию ранних либо поздних осложнений.

При тупой травме в детском возрасте почки страдают значительно чаще других органов мочеполовой системы из-за следующих анатомических особенностей детского организма:

• По сравнению с почками взрослого человека почки ребёнка пропорционально значительно больше.

• Детская почка менее защищена от травмы паранефральной клетчаткой (её просто мало) и фасцией Герота (которая очень тонка), слабо выраженными в детском возрасте. Недостаточно развитые мышцы живота и поясничной области также составляют слабую защиту.

• Фиксирующий аппарат почки ребёнка несовершенен, что делает её более подвижной. Почка фиксирована только в двух местах: мочеточником и сосудистой ножкой, поэтому легко перемещается с внезапным ускорением или торможением. Вследствие резкого перемещения возможны надрывы мочеточника в ЛМС или разрывы интимы сосудов почечной ножки с частичной или полной окклюзией. Подобный характер травмы наблюдают при жёстком торможении во время дорожно-транспортных происшествий либо в результате падения с большой высоты.

• Почка у детей младшей возрастной группы расположена значительно ниже, и её нижний полюс, а иногда и средний сегмент опускаются ниже края рёберной дуги. Два нижних ребра ребёнка мягкие и подвижные и не способны обеспечить должной защиты органа.

• Дольчатое строение почки, свойственное младенцам и детям младшего возраста, способствует лёгкому повреждению почечной паренхимы.

При диагностике повреждения почки у детей следует учитывать данные:

• анамнеза:

- характер травмы;

- сила удара;

- высота падения;

- особенности предметов, на которые упал ребёнок;

- наличие сочетанной урологической патологии, такой как гидронефроз, МКБ, гломерулонефрит;

• лабораторных анализов:

- общего анализа мочи;

- общего анализа крови;

- показателей красной крови и кислотно-щелочного равновесия;

• клинического осмотра:

- оценивают состояние кожного покрова;

- осматривают поясничную область;

- пальпируют живот и поясничную область;

- определяют места наибольшей болезненности;

- выявляют симптом Пастернацкого, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области;

- пальпируют мочеточниковые точки;

- констатируют вынужденное положение;

• УЗИ почек и органов брюшной полости + цветовое допплеровское картирование (исследование кровотока почки) с описанием размеров органа и целостности контура, подкапсульных и паранеф-ральных гематом, характера содержимого коллекторной системы почки и других признаков;

• экскреторной урографии в классическом варианте (четыре снимка: обзорный, на 6, 15 и 40-й мин после введения контрастного вещества);

• КТ с контрастом;

• ангиографии.

При нестабильном состоянии пациента и необходимости экстренной лапаротомии почку можно обследовать методом экстренной урографии по принципу "одиночного выстрела": по А.Ф. Мори (A.F. Morey), введение двойного контраста + снимок на 10-15-й минуте. Данное обследование позволяет получить максимум необходимой информации за короткое время и помогает определиться в тактике.

При подозрении на травму почки на рентгенограмме следует искать:

• отсутствие функции почек;

• затёки контрастного вещества (субкапсулярные или вне почки);

• различную деформацию ЧЛС;

• отсутствие тени большой поясничной мышцы (m. psoas major);

• тень в области почки;

• рефлекторную анурию со стороны противоположной почки.

Таблица 8. Классификация тупой травмы почки у детей (по Перлет М. и Мерфи П.)

Клиническая картина

Клиническая картина тупой травмы почки у детей отличается болевым синдромом, присутствием гематомы и гематурией.

Болевой синдром. Боль в поясничной области отмечается у подавляющего большинства больных при изолированных повреждениях (95%) и у всех пострадавших при сочетанной травме. Боль возникает вследствие повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, ишемии её паренхимы, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой или в результате закупорки мочеточника сгустками крови.

Гематома. Припухлость в поясничной или подрёберной области обусловлена скоплением крови (гематомой) или крови с мочой (уроге-матомой) в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Наблюдается не более чем у 10% пострадавших.

Гематурия.Главным признаком повреждения почки, обнаруживаемым у 80-90% больных с ренальной травмой, служит гематурия, степень которой часто не отражает тяжести повреждения. Лишь нарастание гематурии в динамике говорит о серьёзной травме. У 10-20% детей повреждение почки протекает без гематурии. Классификация М. Перлет и П. Мерфи (M. Perlet, P. Merphy, 1994), модифицированная для наглядности и объективизации лечебной тактики у детей с различными видами повреждений почек, представлена в табл. 8.

Лечение

Цель лечения травмы почки - максимальное сохранение функционирующей паренхимы, выполняют преимущественно органосохраняющие операции. Единственное показание для нефрэктомии - размозжение почки.

Тактика: всех больных детей с травмой органов забрюшинного пространства необходимо госпитализировать. Около 85% повреждений почек представлены ушибами и ушибленными ранами, которые можно (и нужно) лечить консервативно.

При небольших повреждениях (I степени) назначают антибиотики и постельный режим до прекращения макрогематурии, после чего только через 6 нед разрешают более или менее активный образ жизни. Всякие ограничения полностью снимают лишь после исчезновения микрогематурии. В течение года необходимо периодически определять артериальное давление, брать для анализа мочу, проводить УЗИ почек и (при необходимости) КТ или урографию.

При повреждении II степени тактика преимущественно консервативная: ребёнка лечат как больного с ушибом, периодически повторяя УЗИ; при резком нарастании подкапсульной гематомы может быть показано оперативное лечение. Как правило, кровотечение при этом останавливается и операцию можно выполнить забрюшинным доступом.

При повреждениях почки III степени и иногда IV степени лечение хирургическое, чаще активное, операцию выполняют трансабдоминальным доступом, но при такой тактике число нефрэктомий существенно возрастает. По данным последних лет, если возможно, операцию желательно отсрочить до 3-4 дней (кровотечение остановится, процесс некротизации отграничится, и можно выполнить резекцию органа). Выполняют люмботомный доступ и вмешательство на сосудистой ножке, соответствующее найденным изменениям, по возможности максимально сохраняя почечную ткань.

При тяжёлых повреждениях (IV и V степени), особенно при гипотензии, необходимо хирургическое вмешательство.

При травме сосудов почки операция эффективна лишь в периоде "тёплой ишемии", то есть не позже чем через 2 ч после травмы.

В целом показания к оперативному лечению травмы почки у детей можно сформулировать следующим образом:

• невозможность чётко дифференцировать комбинированное повреждение органов (хирургическое вмешательство - лапарото-мия);

• интенсивная, продолжающаяся гематурия;

• кровотечение в околопочечное пространство, нарастающая гематома забрюшинного пространства;

• обширная гематома забрюшинного пространства;

• рецидивирующая гематурия;

• инфицированная урогематома;

• посттравматическая обструкция мочевыводящих путей. Наиболее распространённые осложнения у детей:

• прогрессирующий пиелонефрит;

• так называемая целлофановая почка;

• посттравматический гидронефроз;

• посттравматический нефролитиаз;

• ренальная гипертензия.

Дата добавления: 2014-03-22; просмотров: 372; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!