Одновременно все эти симптомы встречаются не всегда

С этих позиций появление субкапсулярных и околопочечных гематом, а также гематурии всегда является следствием пусть даже незначительных, но разрывов паренхимы.

Классификация разрывов почки:

а - наружный разрыв паренхимы почки с образованием субкапсулярной гематомы;

б - наружный разрыв паренхимы и капсулы почки с образованием паранефральной гематомы;

в - внутренний разрыв паренхимы и форниксов, открывающийся в полостную систему почки (гематурия);

г - проникающий разрыв капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образованием паранефральной урогематомы (гематурия);

д - размозжение почки: множественные проникающие разрывы капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образование паранефральной урогематомы (гематурия);

е - отрыв сосудистой ножки с размозжением паренхимы почки.

Согласно классификации Кюстера, различают пять степеней закрытых повреждений почки (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Виды закрытых повреждений почек (классификация Кюстера):

а - повреждение жировой и фиброзной капсул почки с образованием гематомы в паранефральной клетчатке;

б - разрывы паренхимы почки, не проникающие в почечные чашки и лоханку;

в - разрывы паренхимы, проникающие в почечные чашки и лоханку;

г - размозжение почки;

д - отрыв почки

Как особый вид повреждения выделяют довольно часто встречающийся ушиб почки, при котором отмечаются кровоизлияния в почечную паренхиму без макроскопических признаков ее разрыва.

Наиболее тяжелыми формами повреждений почки являются ее размозжение, то есть образование множественных, проникающих в чашечно-лоханочную систему разрывов органа с возможным отрывом участков паренхимы (полюса), и разрыв (отрыв) сосудистой ножки. Последний не имеет клинического значения, так как почти всегда сочетается с не менее тяжелыми повреждениями других органов, что делает такого рода повреждения несовместимыми с жизнью.

Симптоматика.

· Гематурия - наиболее постоянный и характерный симптом, наблюдающийся у 95-98 % пациентов с повреждениями почек.

• Она может отсутствовать при отрыве сосудов почки, мочеточника или закупорке мочеточника сгустком крови.

• Интенсивность гематурии не определяет степень повреждения почки, однако длительная профузная гематурия является грозным признаком.

· Околопочечная гематома и урогематома пальпируются, по разным данным, у 5-15 % пациентов с повреждением почек.

• Иногда гематому удается обнаружить лишь на вторые-третьи сутки после травмы.

• Значительная околопочечная гематома сопровождается симптомами раздражения брюшины.

· Боль бывает обусловлена не только повреждением почек, но и сочетанным повреждением ребер или других органов, которые могут затушевать картину типичного болевого синдрома при травме почки.

· При закупорке мочеточника сгустками крови может наблюдаться почечная колика.

· Скопление в мочевом пузыре сгустков крови может вызвать дизурические явления и тампонаду мочевого пузыря.

· У больных с тяжелыми повреждениями почек и сочетанной травмой в первые пять суток наблюдается олигурия, в случае травмы обеих почек или единственной функционирующей почки, а также при тяжелом шоке может развиться анурия.

· В первые 3 суток может повышаться температура тела, что служит симптомом острого травматического пиелонефрита, который развивается у 15-20 % пациентов с повреждениями почек.

· При открытом повреждении почки к местным симптомам (гематурии, урогематоме, боли) часто присоединяется выделение мочи из раны.

· Клиническая картина сочетанных повреждений почек более многообразна, что усложняет диагностику.

· Особенно трудно диагностировать сочетанные повреждения почки и органов брюшной полости.

Клиническая картина зависит от степени повреждения почки и наличия травм других органов.

Больные жалуются:

· на боли в поясничной области и/или в животе, усиливающиеся при глубоком дыхании,

· вздутие живота,

· тошноту, рвоту,

· общую слабость.

· Тотальная гематурия наблюдается при тяжелых повреждениях почек (рис. 15.1, в-е).

Макрогематурия служит признаком степени выраженности повреждения органа, в свою очередь являясь одним из определяющих факторов тяжести состояния пострадавшего.Вместе с тем в ряде случаев степень гематурии не соответствует степени повреждения почки. При небольших форникальных разрывах может наблюдаться стойкая выраженная гематурия, и, наоборот, при размозжении почки гематурия может быть незначительной либо отсутствовать в результате тампонады полостной системы сгустками крови и/или повреждения лоханки, мочеточника и ее сосудистой ножки.

Разрыв богатого сосудами паренхиматозного органа, каким является почка, сопровождается признаками внутреннего кровотечения. В сочетании с выраженной гематурией оно может быстро привести к анемизации и тяжелому состоянию больного, что проявляется:

· бледностью кожных покровов,

· холодным потом,

· тахикардией,

· снижением артериального давления,

· нарастанием забрюшинной урогематомы.

При объективном исследовании на коже живота и поясничной области могут определяться ссадины, кровоизлияния, отечность тканей, а также выбухание в данной области, обусловленное урогематомой больших размеров. Расположение и ход раневого канала с истечением из него мочи позволяют заподозрить открытое повреждение почки.

Пальпация грудной клетки и позвоночника может сопровождаться резкой болезненностью вследствие перелома этих костных образований.

При пальпации живота определяются болезненность и защитное напряжение мышц на стороне поражения, а при больших урогематомах - округлое образование в подреберье и поясничной области.

Следует помнить о возможности так называемого двухэтапного повреждения органа, под которым подразумевают разрыв фиброзной капсулы над субкапсулярной гематомой с возобновлением кровотечения из поврежденной паренхимы в забрюшинную клетчатку.Такой разрыв может произойти при несоблюдении пациентом постельного режима.

Диагностика.

Диагноз закрытого повреждения почки устанавливают на основании данных анамнеза, местных и общих симптомов.

В анализах крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в более поздние сроки с момента травмы присоединяется лейкоцитоз.

В анализе мочи эритроциты покрывают все поле зрения.

Суммарную функцию почек позволяет оценить определение остаточного азота, мочевины и креатинина сыворотки крови, что особенно важно знать при повреждении единственной почки и планировании оперативного лечения.

Степень повреждения органа уточняют с помощью УЗИ, обзорной и экскреторной рентгенографии, ретроградной пиелографии, почечной ангиографии, радиоизотопной сцинтиграфии, КТ.

Кроме характера и вида повреждения почки, необходимо оценить общее состояние пациента, наличие у него второй почки и ее функцию.

При повреждении почки на эхограммах находят очаговые изменения в поврежденном органе и изменения в забрюшинной клетчатке, если имеется околопочечная гематома или урогематома.

На обзорной рентгенограмме можно обнаружить повреждение костей, искривление позвоночника, отсутствие контура большой поясничной мышцы и контура почки на стороне повреждения (ушибы и разрывы паренхимы).

На экскреторных урограммах отмечается замедленное выведение рентгеноконтрастного вещества поврежденной почкой, иногда можно заметить выбухание контура почки, сдавление или деформацию почечных чашек, затеки рентгеноконтрастного вещества из почечных чашек в паренхиму, не проникающие, однако, за пределы почки. Такие субкапсулярные повреждения в клинико-анатомическом отношении можно классифицировать как повреждения I степени. Повреждения II степени характеризуются, кроме того, наличием значительной околопочечной гематомы вследствие разрыва фиброзной капсулы и паренхимы почки, не распространяющегося на чашечно-лоханочную систему. Для повреждения III степени (с урогематомой) характерно наличие на урограммах затеков рентгеноконтрастного вещества в околопочечную клетчатку, обусловленное полным разрывом органа и повреждением чашечно-лоханочной системы.

Наряду с крайне тяжелым состоянием пациента, снижением артериального давления, частым пульсом, быстро нарастающей околопочечной гематомой и анемией с помощью экскреторной урографии выявляют отсутствие функции поврежденной почки. В связи с этим экскреторную урографию при травме почки следует выполнять только после выведения пациента из шока и стабилизации артериального давления. Функция почки может отсутствовать и при легкой травме, если почечная лоханка и мочеточник оказываются закупоренными сгустками крови, но в данном случае наблюдается характерная клиническая картина почечной колики.

В сомнительных случаях возникает необходимость вы -полнения ретроградной пиелографии (рис. 12.2), а иногда и почечной ангиографии. В последние годы для диагностики повреждений почек широко используют КТ и МРТ, обладающие высокой информативностью. Радионуклидные методы исследования позволяют выявить дефект накопления радиоизотопа, соответствующий участку повреждения.

Значительно реже при повреждении почки выполняют цисто- и хромоцистоскопию. Эти исследования позволяют увидеть выделение крови из устья мочеточника и оценить степень нарушения оттока мочи из почек по отсутствию выделения индигокармина.

Для уточнения степени разрушения органа используются те же методы диагностики, что и при закрытых травмах почки. В диагностике сочетанных повреждений почки и органов брюшной полости применяют лапароскопию.

Лечениезакрытых повреждений почки зависит от их тяжести и сочетания с травмой других органов.

При легких изолированных повреждениях (ушиб) почки показано консервативное лечение: строгий постельный режим не менее двух недель, холод на поясничную область, гемостатическая и антибактериальная терапия. Однако при значительной субкапсулярной гематоме, которая длительно не рассасывается и вызывает сдавление и ишемию почечной паренхимы, выявляемую при повторной экскреторной урографии или почечной ангиографии, может возникнуть необходимость в оперативном удалении гематомы.

Разрыв паренхимы почки (повреждение II и III степени), диагностированный клинически, рентгенологически или радионуклидными методами, служит показанием к оперативному лечению.

При увеличивающейся околопочечной гематоме с нарастающей анемией операцию проводят по жизненным показаниям. Таким пациентам предварительно и по экскреторным показаниям выполняют экскреторную урографию для установления степени повреждения почки и выявления функционального состояния противоположной почки.

Дата добавления: 2014-03-22; просмотров: 436; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!