Особенности эпилептических припадков у детей различных возрастных групп

Особенности строения и функционирования головного мозга, других органов и систем в различные возрастные периоды жизни накладывают свой отпечаток на внешние проявления заболеваний. Какие же особенности припадков у детей различных возрастных групп, начиная с периода новорожденности.

Припадки у новорожденных

Частота припадков у новорожденных (первый месяц жизни), по данным различных авторов, колеблется в пределах от 0,2 до 1,8% и в среднем составляет 1 % (Шанько Г.Г., 1990г.). Они носят как судорожный (чаще), так и бессудорожный характер.

Судороги у новорожденных отличаются от таковых у детей более старшего возраста своей атипичностью, нередко слабой выраженностью и меньшей представленностью отдельных фаз припадка. Они чаще носят аморфный, неупорядоченный характер в виде мигрирующих подергиваний отдельных частей тела (так называемые генерализованные фрагментарные). В зарубежной литературе их еще называют хитрыми и неуловимыми. Особенно атипичны и слабо выражены судороги у недоношенных, которые приходиться дифференцировать от физиологической спонтанной активности ребенка. В большинстве случаев судороги начинаются с подергиваний мимической мускулатуры и глазных яблок, на этом припадок может закончиться или он распространяется фрагментами на отдельные участки конечностей и туловища. Во время более продолжительных судорог ребенок не реагирует на окружающее, у него останавливается взор, нарушается дыхание, возникают бледность и в ряде случаев цианоз кожных покровов. В случае кратковременных судорог трудно решить вопрос о состоянии сознания. По характеру внешних проявлений Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Е. Д. Айнгорн (1984) выделяют следующие основные разновидности судорог.

1. Наиболее часто встречаются «неуловимые» судорожные пароксизмы в виде следующих движений или их сочетаний: тоническое отведение глазных яблок в стороны, подергивания глаз, мигания или зажмуривание век, причмокивающие, сосательные, глотательные и другие движения, подергивания руками, ногами, напоминающие соответственно греблю или езду на велосипеде. Возможны также подергивания глазных яблок в вертикальной плоскости изменения ритма и частоты дыхания, окраски кожных покровов, тоническое напряжение отдельных групп мышц.

2. Тонические судорожные припадки в виде разгибания верхних и нижних конечностей, или сгибания рук и разгибания ног. Иногда при этом наблюдаются минимальные вздрагивания отдельных частей тела. Встречаются преимущественно у недоношенных или у доношенных при обширных внутричерепных кровоизлияниях.

3. Генерализованные клонические судороги - клонические подергивания отдельных групп мышц, мигрирующие с одной части тела на другую.

4. Парциальные клонические судороги - односторонние локальные подергивания различных участков тела, часто без потери сознания, встречаются относительно редко, преимущественно у доношенных новорожденных.

5. Миоклонические судороги - беспричинные общие вздрагивания или кратковременные (мимолетные) сгибательные движения, в основном верхней части тела. Такие пароксизмы относительно редки у новорожденных и требуют пристального дальнейшего наблюдения в плане возможности развития в последующем инфантильных спазмов, хотя могут иметь и благоприятный прогноз.

Отличие генерализованных и парциальных припадков на основании только клинических данных весьма затруднительно и возможно только с учетом ЭЭГ. Практически невозможна клиническая дифференциация простых парциальных припадков от сложных.

Бессудорожные приступы в изолированном виде наблюдаются редко и, прежде всего, у недоношенных. Они могут проявляться внезапным побледнением лица или всего тела, часто с цианозом, кратковременной обездвиженностью. Иногда это только мгновенное изменение частоты дыхания или кратковременная его остановка. Подобные состояния могут быть обусловлены поражением внутренних органов. В случае мозгового происхождения указанных пароксизмов на этом фоне могут также отмечаться минимальные двигательные проявления, особенно в области лица.

Причины возникновения припадков у детей первого месяца жизни весьма разнообразны. Они нередко предопределяют время возникновения, и даже внешний характер пароксизмов. При этом необходимо, прежде всего, выделить внутричерепную родовую травму, гипоксию, врожденные пороки развития головного мозга, наследственные заболевания, в том числе обмена веществ, преходящие обменные нарушения, нейроинфекции и различные общие инфекционные (чаще вирусные) заболевания, интоксикацию лекарственными препаратами и т. д.

Припадки у детей грудного возраста

В грудном возрасте (первый год жизни, за исключением периода новорожденности) припадки могут быть судорожными (чаще) и бессудорожными. При этом судорожные припадки бывают не только генерализованными и парциальными, но также и гемиконвульсивными. В отличие от новорожденных внешние проявления припадков становятся более выраженными. Это касается, прежде всего, характера двигательных нарушений. Преимущественно наблюдается тонический компонент припадка, иногда (в основном во втором полугодии жизни) сменяющийся кратковременной клонической фазой. В этом возрасте часто встречаются миоклонические судороги. Инфантильные спазмы как разновидность миоклонических припадков и детские гемиконвульсии первично возникают в основном в раннем периоде жизни.

Абсансы, как уже отмечалось при описании данных припадков, крайне редко бывают у грудных детей.

Парциальные припадки носят в основном двигательный (джексоновский) характер, но редко протекают по типу марша. Они могут быть как простыми (без нарушения сознания), так и сложными (с нарушением сознания). Иногда они сопровождаются вторичной генерализацией. В грудном возрасте практически не диагностируются сенсорные парциальные припадки и редко припадки с нарушением психических функций, поскольку дети грудного возраста не могут указать на наличие соответствующих ощущений.

Среди различных судорожных припадков в данной возрастной группе наиболее часто встречаются фебрильные судороги, которые составляют 51,5% от всех судорожных пароксизмов.

Припадки у детей старшего ясельного и дошкольного возраста

С возрастом ребенка внешние проявления припадков становятся все более очерченными. У детей старшего ясельного, или преддошкольного возраста (1-3 года) встречаются различные виды как генерализованных, так и парциальных припадков, однако по частоте генерализованные пароксизмы значительно преобладают над парциальными. Генерализованные судорожные припадки преимущественно бывают тонико-клоническими. Могут продолжаться и инфантильные спазмы, которые обычно начинаются в грудном возрасте, а в дальнейшем либо прекращаются, либо переходят в другие формы пароксизмов. Иногда встречаются и абсансы, которые необходимо дифференцировать с височными псевдоабсансами. По характеру внешних проявлений значительно чаще встречаются тонико-клинические и парциальные припадки, реже имеют место только клонические или тонические судороги.

Существенно видоизменяется и роль этиологических факторов в возникновении различных пароксизмов, а также их клинические проявления и особенности течения. В возникновении пароксизмов у детей 1-5 лет жизни более существенную роль, чем в грудном возрасте, играют наследственные факторы. Поражение нервной системы до рождения и во время родов выступает в основном как законченный процесс в виде четко очерченных неврологических синдромов и конкретных форм неврологических заболеваний.

У детей старшего ясельного и дошкольного возраста встречаются припадки с вегетативно-висцеральными проявлениями. Они носят преимущественно характер абдоминальных кризов, которые порой очень трудно отличить от приступов соматических заболеваний. В этом периоде жизни нарастает частота припадков с нарушением психических функций. Правда, еще трудно бывает установить характер психопатологических нарушений. Наблюдаются также различные неэпилептические и угрожаемые по эпилепсии припадки, которые могут наступать как во время бодрствования, так и во сне.

В последующие годы (школьный возраст, период полового созревания) встречаются все виды эпилептических и неэпилептических припадков, кроме тех, которые свойственны детям раннего возраста. В этой связи существенную роль играют методы обследования больных с различными пароксизмальными состояниями и диагностика эпилепсии как болезни.

Лечение эпилепсии. Показания к назначению противоэпилептических средств

Лечение, должно начинаться при наличии припадков, если существует угроза их повторения и развития эпилепсии как болезни. Как правило, у 70% больных верно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков.

Абсолютные показания для назначения противоэпилептических средств

1. Диагностика эпилепсии как болезни.

2. Эпилептический статус любого припадка, инфантильные спазмы, гемиконвульсивные припадки.

3. Единичные судорожные припадки (были несколько раз), возникшие спонтанно или под влиянием небольших провоцирующих факторов.

4. Повторные припадки на фоне выраженных непрогрессирующих заболеваний головного мозга (например, врожденные пороки развития, последствия черепно-мозговых травм, воспалительных, сосудистых и других заболеваний).

5. Повторные и даже однократные припадки на фоне прогрессирующих мозговых расстройств (опухоль, абсцесс, наследственные болезни). При этом проводится также соответствующее лечение основной болезни.

6. Некоторые пароксизмальные состояния, относящиеся в основном к группе неэпилептических припадков, в случае выявления угрозы возникновения эпилепсии или атипичных начальных ее проявлений (обмороки, особенно конвульсивные, стереотипные ночные страхи, продолжительные респираторно-аффективные припадки) — более подробно об этом написано в предыдущем разделе.

7. Повторные или однократные продолжительные фебрильные судороги.

8. Проникающие ранения головного мозга даже при отсутствии в прошлом припадков. Во всех подобных случаях сразу после травмы назначается предупредительное противоэпилептическое лечение.

Относительные показания к назначению противоэпилептических препаратов

1. Единичные кратковременные фебрильные судороги у нормально развивающихся детей при отсутствии специфических изменений на ЭЭГ и наследственной отягощенности по эпилепсии.

2. Однократный кратковременный судорожный припадок, возникший под влиянием выраженных внешних воздействий.

3. Наследственные доброкачественные судороги новорожденных, в том числе судороги 5-го дня, семейные судороги неясной этиологии, когда при самом тщательном изучении анамнеза, углубленном клиническом и параклиническом обследовании не выявляется ни провоцирующих факторов, ни органических признаков поражения нервной системы. Естественно, что их “доброкачественность” выявляется при длительном катамнестическом наблюдении.

При относительных показаниях, в основном речь идет о наличии однократного припадка, когда может проводиться тактика “выжидания”, а окончательное решение о назначении противоэпилептических препаратов принимается лишь при последующем наблюдении за ребенком. Если же их было несколько (2-3 и более припадков), то, несмотря на принципиальную их доброкачественность, следует назначать противоэпилептические препараты.

Основные принципы терапии эпилепсии у детей

1. Индивидуальность

1.1. Назначение адекватной для данных типов припадков и эпилептических синдромов терапии одним из препаратов первого ряда(монотерапия); лечение начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают ее до прекращения припадков или появления признаков передозировки.

1.2. При недифференцированных припадках следует применять препараты вальпроевой кислоты, вне зависимости от половой принадлежности и зрелости.

1.3. В случаях неэффективности правильно подобранной монотерапии (после не менее двух последовательных попыток применения препаратов в режиме монотерапии) возможно использования рациональной политерапии.

1.4. Частота приема АЭП определяется их временем полувыведения.

1.5. Время приема антиконвульсантов определяется не только особенностями эпилептического синдрома (временем возникновения и особенностями развития приступов и т.д.), но и собственными характеристиками препаратов (побочные эффекты и т.п.).

1.6. Наличие сопутствующей патологии, возрастные особенности.

2. Непрерывность и длительность приема АЭП, как правило, не менее 2-3 лет после полного прекращения припадков (рекомендуют также и срок до 5 лет).

3. Отмена АЭП должна быть постепенной, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, под контролем данных ЭЭГ- исследования.

4. Терапия должна быть “корректной” - необходим учет интересов больного и экономических аспектов лечения (баланс эффективности, побочных эффектов и стоимости препаратов).

5. Комплексной:

5.1. Режим

5.2. Диета

5.3. Фармакотерапия

5.4. Методы нелекарственной терапии (психотерапия, реляксация-концентрация, медитация, регулируемое дыхание, поведенческая, семейная терапия, биологическая обратная связь и др.)

5.5. Кетогенные диеты

5.6. Хирургическое лечение

5.6. Социальная реабилитация.

Эпилептический статус и его купирование

Эпилептический статус- состояние эпилептического припадка продолжительностью более 30 минут или повторными припадками, между которыми больной не приходит в сознание.

Классификация эпилептического статуса

1. эпилептический статус фокальных припадков

2. эпилептический статус генерализованных припадков.

Статус генерализованных судорожных припадков характеризуюется:

1. судорожным синдромом,

2. расстройством дыхания и гемодинамики,

3. нарушениями гомеостаза.

Лечение эпилептического статуса должно быть дифференцированным, в зависимости от этапов, отличающихся целями и объемом лечебных мероприятий. Первичной и главной задачей лечения является прекращение эпилептических мозговых разрядов как можно раньше.

Лечение эпилептического статуса генерализованных судорожных припадковдолжно начинаться немедленно там, где больного застанет служба скорой помощи, продолжаться в машине скорой помощи, далее в реанимационном отделении больницы и заканчиваться в неврологическом отделении.

На первом этапе (скорая помощь):

1. предупреждение или устранение возможности механической асфиксии вследствие западения языка или аспирации рвотных масс,

2. поддержание сердечной и дыхательной деятельности,

3. купирование судорог: диазепам (0,2-0,3 мг/кг), клоназепам (0,25-0,5 мг), мидазалам (0,15-0,3 мг/кг) - в/в, в/м или ректально. При продолжении припадков, спустя 15 мин от первого введения, дозу следует повторить.

В отделении интенсивной терапии и реанимации:

1. Диагностические исследования по установлению этиологии статуса;

2. Контроль и коррекция кардиореспираторной функции, гомеостаза;

3. Борьба с отеком мозга - маннитол, лазикс;

4. Купирование гипертермии - охлаждение больного, литическая смесь;

5. Противосудорожная терапия:

· повторно бензодиазепины следует вводить в комбинации с более пролонгированным препаратом - фенитоином (15-18 мг/кг при скорости введения не более 50 мг/мин), или фенобарбиталом в дозе 10 мг/кг со скоростью 100 мг/мин;

· если эпилептические разряды не прекращаются, больной переводится на управляемый наркоз тиопенталом натрия (3-10 мг/кг/сут.) или гексеналом под миорелаксантами и искусственной вентиляцией в течение 12-24 часов после последнего клинического припадка;

· по мере купирования проводится поддерживающая пероральная противоэпилептическая терапия, которая может быть начата введением через назогастральный зонд соответствующих препаратов с учетом предыдущего лечения.

· после окончания судорог, нормализации дыхания, кровообращения и основных параметров гомеостаза, а также восстановления сознания - перевод вневрологическое отделение.

Неврологическое отделение.

1. профилактика рецидивов эпилептического статуса,

2. предупреждение психических расстройств,

3. окончательная стабилизация гомеостаза,

4. лечение легочных осложнений,

5. терапия асептического синдрома.

Эпилептический статус сложных парциальных припадков у детей и подростков купируется, аналогично как и генерализованных судорожных припадков.

Эпилептический статус абсансов успешно купируется введением диазепама (седуксена).

При эпилептическом статусе миоклонических припадковиспользуют препараты вальпроевой кислоты (при отсутствии соответствующих форм вальпроатов для парентерального введения их вводят в желудок через назогастральный зонд в сочетании с большими дозами ноотропила, который назначается внутривенно - до 100 мг/сут). Не менее эффективной является комбинация клоназепама с вальпроатом натрия.

Наиболее резистентными к терапии являются тоническая и клоническая формы генерализованного эпилептического статуса, а также парциальный эпилептический статус с летальным исходом от 3% до 60%.

Трудовая экспертиза

Абсолютные противопоказания к труду:

· работа на высоте

· у воды

· у огня

· у движущихся механизмов

· работа водителя

· работа с материальными ценностями

· с секретными материалами

· с оружием, в том числе холодным (повар, парикмахер, хирург)

· с токами высокого напряжения и частоты

· работа с наблюдательными циклами производства (диспетчер авиалиний).

Относительные противопоказания к труду:

· работа в детском коллективе

· с большим количеством людей (преподаватель, лектор, директор)

Дифференциальная диагностика эпилептических и не эпилептических припадков

Аноксические припадки(синкопальные состояния, обмороки)

Обмороком (синкопе)называют приступ кратковременной потери сознания вследствие острой гипоксии головного мозга с нарушением постурального тонуса и быстрым, полным, самостоятельным восстановлением нормального состояния.

Этиопатогенез

Аноксические припадки являются результатом преходящего функционального паралича нейронных популяций под влиянием:

а) внезапной недостаточности парциального давления кислорода крови (аноксо-аноксические или аноксо-асфиксические);

б) внезапной недостаточности переноса или распределения в мозге насыщенной кислородом крови при остановке сердца, резком падении артериального давления либо закупорке экстра- или интракраниальных мозговых артерий (аноксо-ишемические или ишемические);

в) токсической блокировки (цианидом и т.д.) энзиматической утилизации кислорода (аноксо-токсические).

Распространенность обмороков у детей и подростков составляет 7,02% (М.Ф.Исмагилова, 1991).

Стадии обморока:

1. предвестники (предобморочные состояния),

2. нарушение сознания,

3. восстановительный периода (постобморочная).

Дата добавления: 2014-04-24; просмотров: 498; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!