Клиническая анатомия наружного, среднего и внутреннего уха

Методы исследования уха и его функций.

Анатомически различают наружное ухо (ушная раковина, наружный слуховой проход), среднее ухо (барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток), внутреннее ухо (улитка, преддверие, полукружные каналы). Наружное и среднее ухо для ЗП, внутреннее ухо – для ЗВ и вестибулярной функции.

Наружное ухо. Ушная раковина –изогнутая пластика эластичного хряща, покрытая надхрящницей и кожей. Нижняя часть (мочка) лишена хряща и содержит жировую клетчатку. Верхний свободный край в виде завитка, параллельно противозавиток, книзу – бугорок (противокозелок), отделенный от козелка полулунной вырезкой. Мышечный аппарат раковины рудиментарный. Наружный слуховой проходначинается воронкообразным углублением УР в медиальном направлении и заканчивается у барабанной перепонки. Длина 3,5см. Состоит из перепончато-хрящевой части и внутренней костной. Соединяются между собой под тупым углом (истмус-перешеек). При отоскопии для выпрямления оттягивают УР кверху и кзади. Кожа хрящевой части снабжена сальными и серными железами, волосками. Просвет НСП круглый или эллиптический, в диаметре 1см. НСП имеет 4 стенки: передняя – граничит с суставом нижней челюсти (движения нижней челюсти при жевании вызывают боль при наружных отитах); нижняя – прилегает околоушная слюнная железа (гной через щели может прорваться в НСП); задняя – граничит с сосцевидным отростком; верхняя – со средней черепной ямкой. Кровоснабжение из наружной сонной артерии. Лимфоотток к л/у кпереди и кзади УР. Иннервация: веточки тройничного и блуждающего нерва. При введении воронки вследствие раздражения окончаний блуждающего нерва м.б. рефлекторный кашель. При раздражении глубоких отделов слухового прохода больные зажмуривают глаза (ауропальпебральный рефлекс, с тройничного нерва на блуждающий). Барабанная перепонка – тонкая, эластичная мембрана, отделяющая НСП от среднего этажа барабанной полости, овальной формы. Укреплена в костном кольце барабанной части височной кости. В верхней части кольца, где вырезка, она расслаблена (шрапнеллиева часть БП), остальная часть – натянутая. В БП – 3 слоя: наружный (кожеподобный), внутренний – слизистый и средний – эластичный. БП слегка втянута. Делят на 4 квадрата. Световой рефлекс направлен книзу и кпереди.

Среднее ухорасположено в височной кости. Барабанная полость– щелевидное пространство в височной кости, объемом до 1 см в кубе. Различают 3 этажа: верхний– надбарабанное пространство, эпитимпанум, аттик), средний – (мезотимпанум, соответствует натянутой части БП), нижний – (гипотимпанум, расположен ниже крепления БП). Имеет 6 стенок: наружная– БП; внутренняя – наружная стенка внутреннего уха (лабиринтная, мышечно-костный выступ, над мысом овальное окно, под ним круглое окно (вторичная БП). Над овальным окном проходит канал лицевого нерва и боковые полукружные каналы. Верхняя – костная пластинка отделяет от средней черепной ямки и височной доли; нижняя – луковица яремной вены; передняя – отверстие в слуховую трубу; задняя – отверстие с пещерой сосцевидного отростка. Содержимое полости: слуховые косточки, связки, мышцы, нервы, сосуды. Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко связаны сочленениями, связками и образуют подвижную цепь между БП и овальным окном. Рукоятка впаяна в БП, подножная пластинка стремени в овальном окне. Между молоточком и стремечком наковальня. Слуховая труба (евстахиева) соединяет барабанную полость с носоглоткой. Состоит из короткой костной и более длинной перепончато-хрящевой. Длина 3,5см. Просвет обычно закрыт. Открывается при глотании. Сосцевидный отросток– часть височной кости, содержит воздухоносные клетки. Самая большая – пещера, рядом с ней более мелкие и на периферии – крупные. Стенки барабанной полости, пещеры, клеток выстланы слизистой – продолжение носоглотки. Вход в пещеру сообщается с эпитимпанум. Соседствует со средней черепной ямкой, при разрушении гноем может процесс перейти на твердую мозговую оболочку. Вблизи клеток сосцевидного отростка – лицевой нерв (при воспалительных процессах м.б. парез, паралич лицевого нерва). Внутреннее ухо (лабиринт)находится в глубине пирамиды височной кости. Состоит из костного и перепончатого лабиринта. Перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой, а между костным и перепончатым - перилимфой. Костный лабиринт– 3 части: преддверие (центральная часть), кпереди – улитка, кзади – полукружные каналы. Преддверие сообщается с улиткой и полукружными каналами. Наружная стенка является внутренней стенкой барабанной полости, на ней овальное окно; на внутренней стенке – углубления для 2-х перепончатых мешочков (эллиптический и сферический), они содержат отолитический аппарат (статокинетические рецепторы). Мешочки между собой соединены и продолжаются водопроводом преддверия. Заканчивается он эндолимфатическим мешочком в дупликатуре твердой мозговой оболочки. Полукружные каналы – боковой, передний и задний расположены во взаимоперпендикулярных плоскостях. Перепончатые каналы соответствуют костным и выходят из эллиптического мешочка. У каждого есть ампулярный и простой конец. Простые концы переднего и заднего каналов образуют общую ножку. В ампулах каналов – рецепторный периферический аппарат вестибулярного нерва, через внутренний слуховой проход в виде вестибулярной части VIII п.ч.м.н. идет к подкорковым вестибулярным центрам, связанными с двигательным и вегетативным центром и корой головного мозга. Улитка – спирально извитой костный вокруг стержня канал. От стержня в просвет костного канала отходит костная пластинка, которая вьется вокруг стержня как винтовая лестница. Она делит костный канал на 2 хода: верхний или лестницу преддверия и нижний – барабанную лестницу. Обе лестницы содержат перилимфу и сообщаются между собой через отверстие на верхушке улитки. Верхняя лестница сообщается с преддверием, а нижняя через круглое окно улитки (вторичная мембрана) с барабанной полостью. Перилимфа внутреннего уха через водопровод улитки сообщается с подпаутинным пространством (нагноение лабиринта – воспаление мягких мозговых оболочек). Перепончатый лабиринт взвешен в перилимфе костного. Различают 2 аппарата: вестибулярный и слуховой. Вестибулярный аппарат: сферический и эллиптический мешочки, полукружные каналы. Слуховой канал: спиральный кортиев орган в перепончатой улитке. Кортиев орган расположен в улитковом протоке в его верхней части. Это 2,5 оборота перепончатой улитки. От свободного края костной спиральной пластинки отходят 2 листка: нижний (основная) мембрана и верхний (Рейсснерова мембрана). Они образуют улитковый ход. На основной мембране, состоящей из поперечных волокон разной длины (у основания-узкая, к верхушке – широкая) и находится кортиев орган. В нем различают волосковые (чувствительные) и опорные клетки. Над спиральным органом – покровная мембрана. От волосковых клеток (периферический слуховой анализатор) берет начало кохлеарный нерв – к подкорковым слуховым центрам – до корковых отделов слухового анализатора в височной доли.

Физиология уха:2 функции: слуховая и ориентация тела в пространстве. Слуховой анализатор – периферический отдел: ЗП (наружное и среднее ухо, перилимфа, эндолимфа – механическая функция) и ЗВ (волосковые клетки кортиева органа, где механические движения трансформируются в нервный процесс). Проводящие пути – это уликовая часть VIII п.ч.м.н. (vesti,ulokochlearis). Слуховые центры – височные доли мозга. Раздражитель органа слуха – звук. Путь следования: УР, НСП, БП (колебания), цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, основная и Рейсснерова мембраны. При колебаниях основной мембраны волосковые клетки соприкасаются с покровной мембраной, превращаются в нервное возбуждение и по проводящим путям к корковым центрам. Человек воспринимает звуки от 16гц до 20тыс.гц ( по высоте). Менее 16гц – инфразвуки, более 20тыс. гц – ультразвуки. Собаки – 30тыс, кошки – 40тыс, летучие мыши – 60тыс. Наибольшая чувствительность уха в зоне 1000-4000гц. В практике пользуются децибелами (Белл – изобретатель телефона) по силе звука. Ш.Р. -30дб, Р.Р. – 60дб, громкая речь – 80дб, уличный шум – 70дб, крик у уха – 110дб, реактивный двигатель – 120дб. Вестибулярный анализатор– отолитовый аппарат мешочков преддверия и полукружных каналов. Раздражителем для них является ускорении. Возникающие при этом рефлекторные реакции помогают сохранить равновесие. Для прямолинейного ускорения – рефлексы из мешочков преддверия. Для углового ускорения – из полукружных каналов. Вестибулярные реакции: 1. вестибулосоматические (перераспределение мышечного тонуса при ускорениях) 2.Окуломоторные (возникновение нистагма) 3. вестибуловегетативная (холодный пот, гусиная кожа, побледнение, покраснение кожи, повышение АД, сердцебиение, тошнота, рвота и др.) 4.вестибуломозжечковые.

Методы исследования слуха:

-наружный осмотр и пальпация

-отоскопия

-исследование слуха (акуметрия) Ш.Р.,Р.Р., крик и с помощью камертона, аудиометра

-вестибулометрия (пробы калорическая, вращательная, прессорная)

-рентгенография сосцевидного отростка

Фурункул наружного уха

Развивается в хрящевом отделе НСП и является следствием инфицирования (чаще стрептококками) имеющихся здесь сальных желез и волосяных мешочков. Предрасполагающим моментом нередко бывает ковыряние в ухе спичками, щпильками. Проявляет себя резкими болями в области пораженного уха, отдающими в затылок, висок или зубы. Боли усиливаются при жевании, т.к. при раскрывании рта стенки хрящевого отдела слухового прохода, находящиеся в непосредственной близости с суставом нижней челюсти, не остаются в состоянии покоя. Боль усиливается при надавливании на козелок и при оттягивании ушной раковины. При отоскопии видно сужение слухового прохода в начальном его отделе, чаще на его передне-нижней стенке. Позже появляется на вершине выпячивания участок желтоватого цвета (гной). Введение в слуховой проход вызывает резкую боль. Нередко может наблюдаться отек мягких тканей по соседству с ушной раковиной. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Через 4-5 дней фурункул самопроизвольно вскрывается и в слуховой проход выделяется несколько капель гноя. Быстро наступает выздоровление. Иногда вслед за 1-м фурункулом наблюдается развитие еще нескольких. Это возможно при авитаминозе, сахарном диабете, особой склонности организма. Лечение: антибиотики, введение турунды в слуховой проход с борным спиртом, бактробаном, жаропонижающие, болеутоляющие средства, аутогемотерапию (в/м 2-3 инъекции крови, взятой из вены в количестве 10мл через 2 суток), стафилококковый анатоксин, витаминотерапия.

Диффузный наружный отит

Это разлитое воспаление НСП, захватывающее глубокие слои кожи, подкожно-жировой клетчатки и барабанной перепонки. Причиной часто бывает травматизация кожи и внедрение инфекции (стрептококки, стафилококки, грибки), нежная кожа, мацерация кожи вследствие гнойных выделений из уха, гиповитаминоз, аллергия и т. д. При отоскопии гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода. Слуховой проход значительно сужен. В глубине видна кашицеобразная масса, состоящая из слущенного эпидермиса и гноя с неприятным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована. Увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы. Заложенность уха, зуд. Лечение: антибиотики, согревающий компресс, промывание слухового прохода фурациллином с последующим осушиванием и припудриванием борной кислотой. При зуде мази с ментолом, антигистаминные. Смазывание слухового прохода 1-2% раствором бриллиантового зеленого. При наличии язвочек аппликации с каротолином. Можно преднизолоновую мазь, эмульсию гидрокортизона и физиолечение.

Отомикоз

Грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках слухового прохода плесневых и дрожжеподобных грибков. Заболеванию предшествуют: дерматиты, хронический гнойный отит, микротравмы, неумеренная антибиотикотерапия. Заболевание развивается малозаметно. Больных беспокоит сильный зуд в ухе, скудное отделяемое, заложенность и шум в ухе. При отоскопии стенки слухового прохода гиперемированы. При плесневых отомикозах в слуховом проходе обнаруживают патологическое отделяемое, цвет которого зависит от вида поселившегося грибка. Он м.б. черно-коричневым, желтоватым, зеленоватым, серо-черным. Патологическое отделяемое при кандидамикозе (дрожжеподобные грибки) м.б. в виде желтоватых корочек. Лечение: индивидуальное в зависимости от вида грибка. Противогрибковые препараты (фунгицидные): хлорнитрофенол, тербинафин, клотримазол, нистатин, лютенурин, флуконазол. Тщательно чистят слуховой проход перекисью водорода и вводят на турунде фунгицидный препарат на 20 мин, повторяют вечером и так в течение 2-3 недель. Принимают гипосенсибилизирующие препараты.

Острый катаральный средний отит

Острое воспаление среднего уха вызывается гноеродными микробами в содружестве с пневмококком, кишечной палочкой и др. Инфекция проникает в барабанную полость через слуховую трубу. Случиться это может при насморке, синусите, переохлаждениях и т.д. Способствуют этому сильное и неправильное сморкание, кашель, длительное горизонтальное положение. Обычно начинается внезапно. Появляется боль в глубине уха, шум, заложенность, снижение остроты слуха, повышается температура. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована, выпячивается. При незначительном воспалении возможно быстрое обратное развитие. В тяжелых случаях: при усилении боли в ухе происходит разрыв барабанной перепонки чаще в переднее-нижнем квадранте и выделяется гной. После перфорации боль уменьшается, снижается температура. Постепенно перфорация зарастает с образованием рубца. Продолжительность заболевания от 3 недель до 1,5 месяца. Если не наступает заметного улучшения, отделяемое увеличивается, еще более снижается слух и повышается температура, следует думать об осложнении – мастоидит. Иногда до прободения барабанной перепонки инфекция может попасть в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям. У детей чаще страдают оба уха, возможны явления менингизма: рвота, понос, судороги. Лечение: постельный режим, покой, диета, богатая витаминами, правильное сморкание, антибиотики (аугментин, цефтибутен), седативные, болеутоляющие, жаропонижающие, сосудосуживающие кали в нос. Согревающие компрессы. При случившейся перфорации проводят туалет уха с последующим закапыванием смеси гидрокортизона с антибиотиками. Если улучшения не наступает за 2-3 дня делают парацентез. Из осложнений острого воспаления среднего уха, кроме уже названных, следует помнить о возможности развития адгезивного среднего отита, сухой перфорации барабанной перепонки, переход в хронический отит.

Хронический гнойный средний отит

Обычно бывает продолжением острого среднего отита. Характерны стойкое прободение барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение из уха, различной степени понижение слуха. Различают мезотимпанит (доброкачественное течение) и эпитимпанит (недоброкачественное течение). Злокачественность течения при эпитимпанините обусловлена вовлечением в воспалительный процесс кости, в то время как при мезитимпаните страдает слизистая. При мезотимпаните центральная перфорация, не достигающая костного кольца, при эпитимпаните – краевая.

Течение мезотимпанита обычно спокойное. Выделения из уха практически постоянные (гнойно-слизистого характера), усиливаются при обострениях. Последние м.б. при простудах, попадании воды в ухо, заболеваниях носа, ППН. Лечение: санация при патологии ВДП –аденотомия, полипэктомия, подслизистая резекция носовой перегородки, туалет уха, транстимпанальное введение лекарственных препаратов – растворы антибиотиков с учетом чувствительности, эмульсию гидрокортизона, вдувание порошков борной кислоты, антибиотиков и сульфаниламидов. Если более 1 года нет обострений можно сделать пластику барабанной перепонки.

При эпитимпаните процесс локализуется в надбарабанном пространстве (аттике) и в сосцевидном отростке. Течение более тяжелое. Поражается кариесом костная стенка среднего уха (аттик, клетки сосцевидного отростка), образуется холестеатома (эпидермальное образование, происходит врастание кожи из НСП на кости, постоянная десквамация поверхностного слоя эпидермиса и обуславливает ее рост). Краевая перфорация доходит до кости и начинается ее деструкция. Нередко вся барабанная полость бывает заполнена холестеатомой и кровоточащими грануляциями. Деструктированные костные ткани издают зловонный запах. Осложнения: внутричерепные (менингит, абсцесс), мастоидит, парез лицевого нерва, лабиринтит. При возникновении осложнений проводят срочную радикальную операцию на ухе.

Лабиринтит

Воспаление внутреннего уха с поражением вестибулярного и слухового анализатора. Причиной чаще являются гнойные отиты. Инфекция попадает из среднего уха в лабиринт через его окна: окно улитки и окно преддверия. Лабиринтит бывает острым и хроническим, ограниченным и разлитым, серозным и гнойным. Гнойный лабиринтит самый тяжелый, т.к. гибнет слух и вестибулярная функция, могут возникнуть внутричерепные осложнения. Начинается обычно с лабиринтной атаки. Резкое головокружение, утрата равновесия, шум в ухе, тошнота, рвота, спонтанный нистагм, возникающий в сторону больного уха. Назначают антибиотики, если показана радикальная операция, ее проводят через 2-3 недели после лабиринтной атаки.

Мастоидит

Острое воспаление клеток сосцевидного отростка. Инфекция проникает из барабанной полости через вход в пещеру, т.к. слизистая едина. При хорошей перфорации это бывает редко. Воспалительный процесс переходит со слизистой на кость, костные перегородки исчезают и образуется единая полость, заполненная грануляциями и гноем. Дальнейшее разрушение кости может привести к образованию свища на наружной поверхности сосцевидного отростка и внутричерепным осложнениям. Обычно мастоидит развивается к концу 3-й, началу 4-й недели. Клиника: появляются боли в области сосцевидного отростка, больше по ночам, усиливаются при надавливании. Припухлость в области сосцевидного отростка, ухо оттопыривается. Сопровождается головной болью, бессонницей, отсутствием аппетита, повышением температуры, увеличением отделяемого, еще большим понижением слуха. При отоскопии сужение НСП, припухлость и нависание его задне-верхней стенки. ОАК- признаки воспаления. Для уточнения диагноза делают рентгенографию сосцевидного отростка. Лечение: продолжают консервативное лечение отита. По истечении 6 недель с момента начала острого отита – прибегают к оперативному вмешательству. Под местной анестезией делают позадиушной разрез, вскрывают сосцевидный отросток и удаляют гной и кариозно-размягченную кость.

Кохлеарный неврит

Неврит слухового нерва (8 п.ч.м.н.).

Этиология: 1) инфекция – тиф, дифтерия, скарлатина, грипп, церебральный менингит, гнойный средний отит 2) токсины – свинец, фосфор, ртуть, алкоголь, никотин, ототоксические антибиотики из группы аминогликозидов: стрептомицин, мономицин, канамицин, особенно в сочетании с петлевыми диуретиками (этакриновой кислотой, фуросемидом) и воздействие эндотоксинов при сахарном диабете и уремии 3) механическое воздействие – сильные звуки, шумы, вибрация, перепады атмосферного давления. 4) сосудистые нарушения – атеросклероз, ГБ, спазмы сосудов, эмболии 5) травмы (перелом основания черепа, сотрясение и ушиб мозга).

В связи с этим различают невриты инфекционные, токсические, невриты при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, заболеваниях почек, при нарушениях обмена веществ и травматические (акустические и баротравмы). Перечисленные факторы вызывают дегенеративно-атрофические процессы – распад нервных волокон и замещение их соединительной тканью. Клинически все невриты протекают обнотипно: различной высоты субъективный шум в ушах и понижение слуха, особенно на звуки высокой частоты. Неврит слухового нерва м.б. острым, внезапным и хроническим. Лечение: при наличии профессионального фактора смена работы, избегать стрессов, переутомления, правильное чередование труда и отдыха, антибиотики (бензилпенициллин, олететрин), гормоны (мазипредон), биостимуляторы (экстракт алоэ по 1мл 30 инъекция, стекловидное тело по 2мл 20 инъекций, ФИБС и др.), сосудорасширяющие (никотиновая кислота), в/в 40% глюкоза по 20мл 20 инъекций, витаминотерапия (С и группы В), дезинтоксикационная терапия (гемодез, маннитол), физиотерапия, новокаиновые блокады, акупунктура. При настойчивом лечении в течение 4 месяцев возможно улучшение слуха, но чаще происходит только его стабилизация.

Инородные тела наружного слухового прохода

Чаще встречаются у детей. Играя, они заталкивают в ухо мелкие предметы (пуговицы, шарики, камешки, горошинки и т.д.). У взрослых, это м.б. спички, забытые вата, турунды, насекомые. Инородное тело уха не представляет собой серьезной опасности. Мучительны живые инородные тела уха, которые могут касаться барабанной перепонки и тем вызывать резко болезненные ощущения. При закапывании в слуховой проход нескольких капель какого-либо жидкого – насекомое быстро погибает и болезненные ощущения проходят. Инородное тело видно при отоскопии. Наиболее безопасный метод удаления инородных тел уха – вымывание их теплой водой из шприца Жане. Инородные тела, могущие набухнуть, перед вымыванием следует обезвожить 70% спиртом. Плотное инородное тело можно извлечь крючком, заведя его за ИТ. Иногда при неудачном извлечении ИТ, оно может быть протолкнуто из хрящевого отдела в костный и вклиниться там. Тогда оперативное вмешательство: разрез тканей позади УР и вскрытие слухового прохода.

Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 565; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!