Антиангинальные средства

(от латинского anti – против, angina pectoris – грудная жаба в 1772 г)

При стенокардии – несоответствие поступления кислорода и его потребностью.

В лечении 2 основных звена:

1. Улучшение кровоснабжения (расширение сосудов);

2. Снижение энергозатрат, т.е. снижение потребности миокарда в кислороде: или урежать ЧСС или уменьшать пред- и постнагрузку;

Виды стенокардии:

- Стенокардия напряжения (стабильная);

- Вазоспастическая (Принцметала) – коронарные артерии очень сильно сужаются, стенокардия покоя;

- Нестабильная стенокардия- прогрессирующее тромбообразование.

Классификация:

I. Снижение потребности миокарда в кислороде:

- Бета-АБ (см.лекцию по медиаторам):

1. Анаприлин;

2. Метопролол;

3. Атенолол;

4. Небиволол (Небилет) - + стимуляция выделения NO эндотелием сосудов;

- Брадикардические – блок Na⁺-K⁺ входящего тока (I_f)синусового узла – прямое угнетающее влияние на автоматизм синусового узла – замедляют фазу 4 и не влияют на другие функции сердца и гемодинамику:

1. Ивабрадин (Кораксан);

2. Фалипамил;

II. Повышающие доставку кислорода к миокарду – коронарорасширяющие:

- Миотропного действия:

1. Антиагрегант Дипиридамол (Курантил);

- Рефлекторного действия:

1. Валидол – 25% р-р ментола в ментоловом эфиге изовалериановой кислоты;

2. Карвалол;

III. Смешанного действия:

- Органические нитраты:

1. Нитроглицерин – ч/з 2 минуты начинается эффект и до 30 минут - в основном для купирвоания приступа. Разные формы выпуска – таблетированные формы, масляные капсулы, раствор для применения на кусочек сахара. Нитрамин для ингаляции – в 2 раза быстрее действует и устраняет боль

Пролонгированные формы:

Тринитролонг – пленка на десну через 2 минуты – до 4 часов;

Нитронг – 1 час- до 10 часов;

Сустак – 10-15 минут – до 4 часов;

Нитрогранулонг – 1 час- до 6 часо.

2. Эринит;

3. Изосорбита мононитрат (Моночинкве, Пектрол);

4. Изосорбида динитрат (Нитросорбит, Кардикет, Изокет);

- Блокаторы кальциевых каналов L-типа:

1. Верапамил – фенилалкиламины;

2. Дилтиазем – бензотиазепины – блок Са каналов сосудов и сердца;

3. Дигидропиридины: Нифедипин (Кордафен, Коринфар, Кордафлекс); Амилодипин (Норвакс) – 24 часа; Фелодипин – 24 часа.

- Активаторы калиевых каналов:

1. Никорандил;

2. Пинацидил;

- Разные:

1. Молсидомин (Сиднофарм, Корватон).

2. Амиодарон (КОрдарон) – альфа-бета-АБ;

В комплексную терапию включают:

· Кардиопротекторы: Триметазидин (Предуктал), Милдронат;

· Снижение парциального окисления СЖК – р-FOX ингибиторы;

· Антиагреганты;

· Гиполипидемические средства;

· Транквилизаторы, антидепрессанты.

Механизм действия нитроглицерина:

Экстракардиальные влияния:

- расширение периферических сосудов:

1. Воздействие в первую очередь на вены = снижение венозного давления – снижение венозного возврата крови к сердцу (снижение преднагрузки);

2. Артерий – снижение АД – уменьшение работы по преодолению сосудистого сопротивления (снижение постнагрузки) – снижение работы сердца и потребности в кислороде.

- Релаксация сосудов:

1. ЭРФ (NO) – эндотелиальный релаксирующий фактор – в эндотелии артерий и вен. Нитраты при участии сульфгидрильных групп глутатионов образуют группу NO – подобную релаксирующему фактору, образуются S_нитрозотиолы – повышение цитозольной гуанилатциклазц – повышение цАМФ – снижение Са²⁺.

- Расширение коронарных сосудов:

1. Расширение коронарных сосудов;

2. Поышение числа коллатералей;

3. Снижение ДД в левом желудочке – повышение кровоснабжения субэндокардиальной области – перераспределение крови в пользу ишемизированных участков.

- Центральный механизм:

1. Блок центральных звеньев рефлексов, вызывающих сужение коронарных сосудов – действует на симпатические отделы ЦНС – уменьшенеи адренгергических импульсов – сниженеи работы сердца;

2. Антиагрегантное действие ()

Повышение продукции простациклина; снижение ТХА2

Побочные эффекты:

· Головная боль – расширение и увеличение проницаемости вен мозговых оболочек;

· Гипотония;

· Рефлекторная тахикардия;

· Покраснение лица, ощущение жара;

· Привыкание.

Изосорбида динитрат. Кардиокет, Изокет.

Внутрь через 30 минут и до 6 часов. Ретард – до 12 часов, биодоступность 12%. Сублингвально через 2 минуты – 2 часов. БД = 60%.

В/в, ТТС.

Метаболит – Изосорбит-5-мононитрат – выше биодоступность – 90%. Продолжительнее действие – 12 часов.

Дипиридамол (Курантил). Механизм действия: увеличение содержания аденозина в миокарде. Снижение обратного захвата. Снижение аденозиндезаминазы.

Применение: стенокардия без явления атеросклероза (вазоспастическая форма – вариантная, Принметала).

Синдром «обкрадывания»:

· Мелкие сосуды в зоне ишемии расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию) – расширение сосудов здоровой части миокарда – меньше кровоснабжение ишемизированного участка.

Сиднофарм (Молсидомин, Корватон):

· В молекуле – NO;

· Гемодинамика как у нитратов;

· При толерантности к нитратам.

Активаторы К+ каналов (Никорандил).

Механизм действия: открываются КАТФ-заивисимые калиевые каналы – калий выходит из клетки гладких мышц – гиперполяризация мембраны – не открываются потенциал-зависимые кальциевые каналы и снижается содержания кальция в клетке.

Триметазидин (Предуктал):

· Повышение устойчивости КМЦ к ишемии;

· Сохраняет Е ресурсы клеток – предупреждает снижение содержания в КМЦ АТФ при ишемии;

· Нормализует функции ионных каналов;

Не влияет на общую гемодинамику, оказывает антиоксидантное, антигипоксическое действие. Можно использовать при головокружении в результате нарушения мозгового кровообращения, при болезни Миньера, шум в ушах.

Механизм дейсвтия:

· Снижение 3-кетоацил КоА – тиолаза;

· Снижение окисления ЖК;

· Повышение окисления глюкозы;

· Полноценный синтез АТФ.

Инфаркт миокарда:

- НА, наркозыне (закись азота);

- ААС (Лидокаин);

- Антиагреганты;

- Антикоагулянты;

- Фибринолитики;

- Плазмозаменители;

- Коррекция килотно-оснвого состояния;

- Симптоматическое лечение.

Лекция №22

Антигипертензивные средства

(продолжение)

Комбинированные препараты:

· Тенорин = Атенолол + Хлорталидон

· Капозид = Каптоприл + Гипотиазид

· Экватор = Лизиноприл + Амлодипин

· Микардис Плюс = Телмисартан + Гипотиазид

· Адельфан-Эзидркс = Резерпин + Дигидралазин + Гипотиазид

· Кристепин = Резерпин + Клопамид + Дигидроэргокристин

Средства, влияющие на РААС :

¾ Ренин – ПЛ фермент почек ЮГА – способствует превращению ангиотензиногена в ангиотензин – I (неактивные) à АПФ (эндотелий сосудов, почек и других тканей) – инактивирует брадикинин – Ангиотензин II (вазоактивен), через АТ рецепторы à увеличение секреции альдостерона, у повышается активность СНС.

Ингибиторы АПФ:

o Снижает образование Ангиотензина II

o à снижается секреция альдостерона

o Снижается влияние СНС

o Повышается концентрация брадикинина (высвобождение ПЦ, ПГ Е₂)

à расширение сосудов

Каптоприн – per os через 30 минут, до 8 часов.

o Эффективен при повышенном содержании ренина! (почечная гипертензия, поздняя стадия СН)

o Показания: ГБ, при кризе гипертоническом – сублингвально, СН.

o Побочные эффекты: сухой кашель (связан с увеличением высвобождения брадикинина), ангионевротичсекий отек, аллергия , нейтропения, протеинурия (SH-группа), тахикардия,гиперкалиемия (возможны сочетания с гипотеазидом, и нельзя с калийсберегающими препаратами)

Эналаприл – per os:

o В структуре нет SH-группы

o Токсичен

o Пролекарство – энараприлат – 24 часа

o Не задерживает натрий и воду

Блокаторы АТ1-рецепторов – внутрь 1 раз в стуки – блокирующее влияние ангиотензина II на АТ рецепторы:

~ Сосудов – расширение

~ Каоры надпочечников – снижается выработка альдостерона

~ Не влияют на уровень брадикинина

Клонидин (Клофелин):

¾ Центральное нейротропное средство

¾ Стимулирует центральные а2 адренорецепторы нейронов ядер солитарного тракта

¾ Стимулирует центр вагуса

¾ Актвиируют имидазолиновые (I2) рецепторы – в области СДЦ

¾ Меньше импульсация пойдет к сердцу и сосудам

¾ Снижается работа сердца и периферическое сопротивление сосудов

¾ Эффекты: анльгезирующий эффект, снижение ВГД (центр вагуса), антигипретензинвый.

¾ Показания к применению: ГБ, опиатная и алкогольная обстиненция, глаукома.

¾ Испульзуется для лечения ГБ: per os около 2 часов – до 8-12 часов

¾ При кризе: сублингвально в\в медленно осторожно – ортостатический коллапс! (быстро – вначале повышение АД, так буду активированы несинаптические альфа2 АР)

¾ Побочные эффекты: сонливость, седация, депрессия, сухость во рту, отеки (задержка натрия), запоры, потенцирует действии этилового спирта. Снотворных, синдром отмены.

Гуанфацин:

¾ 24 часа – 1 раз в сутки

¾ Низкая седация и «синдром отмены»

Метилдофа:

¾ Пролекартсво – а-метил НА – стмулирует а2-АР

¾ Per os – через 3 часа – до 24 часов

Моксонидин:

¾ Стимулирует имидазолиновые (I1) рецепторы – в меньшей степне а2-АР нейронов ядер солитарного тракта

¾ Меньшая пульсация к сердцу и сосудам

¾ Снижение РС и ПСС

Лечение ГБ должно быть систематическим, длительным, комбинации препаратов, и воздействие на разные пути патогенеза развития. При кризе – клофелин, каптоприн. Пертуссин – в\в. После 40 меньше есть соли (не более 6г), занятие спортом.

Диуретики

Показания к применению:

· Отеки (СН, нефротический синдром, цирроз печени, при гипопротеинемии, отеки мозга, легких).

· Лечение ГБ (в комплексном лечении)

· Острые отравления (форсированный диурез)

· Глаукома

Этапы образования мочи:

1. Фильтрация (170л)

2. Реабсорбция (99% первичной мочи) – самые сильные диуретики воздействуют на эту фазу

3. Секреция (1.5л)

Нефрон = сосудистый клубочек + канальцевый аппарат – это структурно-функциональная единица почки.

Общие принципы реабсорбции (обратного всасывания):

· Реабсорбция ионов натрия, кальция, магния пассивно и активно (Е – при участии Na-K-АТФ-азы, Mg АТФазы, Ca АТФазы)

· Окислительное фосфорилирование, гликолиз

· Энергия нужна для выталкивания натрия через базальные мембраны против градиента концентрации

Общий механизм действия (к каждому диуретику):

o Блокируют функции эпителии почечных канальце, блок энергетических механизмов (спцифических транспортрных систем) в ККЭ, обеспечивающих всасывание веществ против градиента концентрации à выведение натрия и воды

o Реабсорбция натрия в обмен на ионы водорода (ингибиторы карбоангидразы)

Нейрогуморальная регуляция мочеобразования:

~ Альдостерон – дистальные канальцы, собирательные трубки

~ Вазопрессин (АДГ) -пассивная реабсорбция воды в собирательных трубках

~ ANP – атриальный натрийуретический пептид, вазодилятрующий эндогенный пептид – уменьшается его выработка с возрастом

Классификация по преимущественной локализации действия:

1. На клубочковую фильтрацию (с сопутствующим эффектом) –

1) Ксантины – Теофиллин, Эуфиллин – миотропное действие, расширение сосудов, и клубочковая фильтрация

2) Сердечны гликозиды (+ угнетение реабсорбции) – основной кардиотонический эффект, диуретический – косвенное действие, улучшение кровообращения – в комплексном лечении СН

3) Растительные – Лист толокнянки, брусники, плоды можжевельника, трава хвоща полевого, березовые почки – оказывают раздражающее действие

Препарат – леспенефрил – стебля и листья леспедезы головчатой + плоды аниса (увеличивают выведение азотистых веществ)

Decoctum folei Uvae ursi – отвар травы толокнянки – содержит гликозид арбутин – гидрохинон (+дезинфирующее действие) – при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей

2. Угнетение реабсорбции:

1) Преимущественно На уровне проксимальных канальцев

v Ингибитор карбоангидразы – Диокарб (Ацетомелазоламид)

v Осмотические - Манит, Мочевина (+ нисходящая часть петли Генле, в области собирательной трубки)

3. На восходящий отдел петли Генле: на толстый сегмент (петлевые) – самые сильные

v Фуросемид (Лазикс)

v Буфенокс (Буметанид)

v Этакриновая кислота (Урегит)

v Торасемид (Диувер)

4. На кортикальный сегмент + начальную часть дистальных канальцев:

1) Тиазидные СА – Гидрохлортиазид (Дихлотиазид, Гипотиазид), Циклометиазид

2) Нетиазидные (тиазидоподобные) СА – Бринальдикс (Клопамид), хлортолидон (Гигротон, Оксодолин), ИНдаламид (Арифон) + БКК 1 раз в сутки, Ксиламид (Аквафор)

5. На дистальный каналец (конечная часть + собирательные трубки):

1) Калийсберегающие (калийсохраняющие):

v конкурентные антагонисты альдостерона – Верошпирон (спиронолактон)

v неконкурентный с альдостероном – Триамтерен, Амилорид

Классификация по мощности:

1. мощные: Фуросемид, Буфенокс

2. слабые: Диакарб, К-сберегающие

3. средние: остальные

по характеру мочегонного эффекта:

Ø Салуретики sal – соль, urina – моча – первичная реабсорбция натрия

Ø Салийсберегающие

Ø Гидруретки – блокаирующие реабсорбцию воды и уменьшение натрия (осмотические)

Характеристика петлевых диуретиков:

Фуросемид (Лазикс) – производное антраниловой кислоты – сульфонамидная структура (группа SO2NH2). в\в – через 3-4 минуты – 3 часа; per os – через 1 час – 4-8 часов

Дата добавления: 2014-03-11; просмотров: 738; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!