Тема: «Болезни почек и мочевыводящих путей у пациентов пожилого и старческого возраста»

Важный обобщающий показатель себестоимости - затраты на рубль товарной продукции. Он удобен своей универсальностью, может рассчитываться в любой отрасли производства. Кроме того, он наглядно показывает прямую связь между себестоимостью и прибылью. Затраты на рубль товарной продукции исчисляются как отношение общей суммы затрат на производство и реализацию продукции к стоимости произведенной товарной продукции в дей­ствующих ценах. Изменения этого показателя происходят под вли­янием объективных и субъективных, внешних и внутренних фак­торов (рис. ниже).

Рис. Взаимосвязь факторов, определяющих уровень затрат на 1 руб. товарной продукции.

С понятием «рубль товарной продукции» связаны несколько извест­ных в теории фирмы законов. Мы приведем их здесь без теорети­ческих выкладок (теорию см. в курсе микроэкономики). Вот эти законы:

Правило минимизации затрат – принцип, согласно которому затраты заданного объема производства сводятся к минимуму, если последний рубль, затраченный на каждый ресурс, дает одинаковый предельный продукт (одинаковую величину полученной в результате товарной продукции).

Условие равновесия производителя достигается тогда, когда обеспечивается максимальный выпуск продукции при заданном количестве располагаемого капитала (при заданной величине стоимости производства). Это равновесие достигается при условии:

MRP1 = MRP2 = MRPn

P1 P2 Pn 6.10

Где:

MRPi–маржинальный (предельный) продукт, полученный в результате использования в производстве фактора i;

Pi – цена (затраты) фактора i (i =1, 2, ,,,n).

Правило максимизации прибыли утверждает, что соотношение (6. 10) должно быть равно единице или что MRP1 = P1 для любого i.

Правило максимизации прибыли предприятия на рынке совершенной конкуренцииутверждает, что предельные продукты всех факторов производства в стоимостном выражении равны их ценам или что каждый ресурс используется до тех пор, пока его предельный продукт в денежном выражении не станет равен его цене.

Увеличение объема производства продукции является одной из причин увеличения затрат на производство, так как при про­чих равных условиях с увеличением объема производства возрас­тают затраты на основные материалы, энергию, заработную пла­ту. Кроме того, на сумме затрат на сырье, материалы, топливо и электроэнергию отражаются изменения норм их расхода, Измене­ния цены на единицу, замена одних видов материалов (топлива) другими могут быть также причинами изменения суммы затрат. На сумму затрат влияет изменение среднегодовой стоимости ос­новных средств, норм амортизационных отчислений, а также сро­ков внедрения нового оборудования и выбытия старого.

В связи с этим при анализе динамики производственных затрат важно разделять влияния различных факторов: роста или сниже­ния производства и реализации; изменения расхода сырья и мате­риалов, трудозатрат на единицу продукции; изменения уровня организации производства и технологии. Анализ затрат на рубль товарной продукции помогает решить эту задачу.

Фактическую сумму экономии (убытка) от снижения (роста) себестоимости товарной продукции можно рассчитать по формуле:

∆TC = (ATC 0 –ATC1) Q 0,

где ∆TC- сумма экономии (убытка); ATC0 , ATC1- затраты на 1 руб. товарной продукции в базовом и отчетном периодах соответственно; Q 0-выпуск товарной продукции в базовом периоде.

Планирование затрат является одним из основных методов управления как непосредственно производством, так и обще­экономической деятельностью предприятия. Поэтому его следу­ет рассматривать как определенный механизм, который представ­ляет собой систему средств, методов и форм воздействия на эко­номические интересы работников с целью ориентации их дея­тельности на повышение эффективности производства. При э основу развития и функционирования форм и методов образуют объективные экономические законы, осознанное использование которых позволяет осуществлять действительно научное управ­ление.

Рассматривая любую управленческую структуру в упрощенном виде, можно выделить два направления: стратегическое и опера­тивное. Основой первому служит стратегическое планирование. Его примерная задача может быть определена как обеспечение связи с оперативными управленческими структурами, а также подго­товка материальной базы для функционирования органа управле­ния, осуществляющего стратегическое руководство предприяти­ем. Имея безупречную технико-организационную стратегию, пред­приятие способно преодолеть проблемы, связанные с нерацио­нальной оперативной организацией производства и использова­нием внутренних ресурсов. Однако преодолеть трудности, вызван­ные ошибками на уровне стратегических решений, как правило, не удается даже при наличии отлаженного механизма решения оперативных производственных вопросов. Разумеется, идеален вариант, когда управление включает в себя четкое определение ключевых стратегий и безукоризненное их применение в практи­ческом производстве.

Вопросы формирования себестоимости продукции (работ, услуг) являются непростыми задачами как стратегического, так и опера­тивного АФХД. Повышенные требования к организации учета затрат на производство и реализацию продукции обусловлены тем, что от правильности и своевременности определения фактической себес­тоимости продукции, выпускаемой предприятием, непосредствен­но зависят своевременность и эффективность управленческих реше­ний, правильность определения приоритетов дальнейшего развития производства. Назовем следующие принципы принятия оператив­ных решений, направленных на снижение затрат:

• четкая классификация затрат;

• необратимые затраты не учитываются;

• затраты будущих периодов планируются с максимальной до­стоверностью;

• цена реализации определяется спросом и при его изменении корректируется;

• объем реализации (выручка) постоянно увеличивается и рас­считывается с учетом влияния инфляции;

• при выборе ассортимента предпочтение отдается позициям, имеющим максимальную маржинальность;

• осуществляется контроль предельных (маржинальных) затрат
с тем, чтобы их величина не превышала предельную (маржиналь­ную) прибыль от реализации.

В принципе, не существует идеальной или универсальной сис­темы планирования затрат, безоговорочно пригодной для всех без исключения предприятий. Каждая компания в своем роде уни­кальна. Без сомнения, при изучении практического опыта других предприятий можно извлечь определенную пользу. Однако было бы серьезной ошибкой полагать, что самая отточенная и эффек-

тивно функционирующая система может быть элементарно ско­пирована и без каких-либо изменений применена на другом пред­приятии.

Эффективная система планирования затрат может быть созда­на и применена только после того, как высшее руководство будет иметь четкое представление о том, какова цель стратегического планирования, что оно может принести компании и самому ру­ководству, какие функции это руководство собирается возложить па систему, какие требования оно к ней предъявит. Подобных функций может быть довольно много.

Система должна иметь адекватное техническое и информа­ционное обеспечение как для претворения планов в жизнь, так и для контроля над процессом и оценкой достигнутых резуль­татов.

Ключевая роль в процессе создания и совершенствования сис­темы отводится рядовым менеджерам, но не рядовым работни­кам, хотя помощь последних нельзя недооценивать. Одной из ос­новных задач менеджеров является постоянный контроль за отно­шениями «затраты—выпуск—прибыль» и особенно «предельные затраты - предельная прибыль».

Важнейшими элементами планирования затрат являются вы­бор цели и способа классификации затрат, организация системы их нормирования и учета, выбор системы обратной связи для не­медленного реагирования на отклонения от норм.

Контроль за безубыточностью включает в себя несколько ас­пектов, в ряду которых производственные расходы, себестоимость, план реализации, поступления доходов, выполнение плана безу­быточности. Контроль себестоимости и контроль плана реализа­ции и поступления доходов реализуют две составляющие концепции безубыточности. Комплексный контроль безубыточности под­разумевает непрерывный контроль получаемых доходов и теку­щих издержек, определение того, в каком положении относи­тельно точки безубыточности находится предприятие. Более под­робное изложение данных вопросов дается в последующих курсах экономического анализа.

Вопросы для повторения

1. Верны ли следующие утверждения?

1.1. Правила расчета себестоимости продукции в целях АФХД
определяются, прежде всего, положением о составе затрат. Да Нет

1.2. Амортизацию принято считать одной из калькуляционных статей затрат.

Да Нет

1.3. Отчисления на социальные нужды являются элементом затрат.

Да Нет

1.4. Отчисления на социальные нужды являются одной из каль­куляционных

статей затрат. Да Нет

1.5. Затраты на оплату труда можно считать одноэлементными.

Да Нет

1.6. По способу включения затрат в себестоимость продукции выделяют

основные затраты и накладные расходы.

Да Нет

1.7. В случае, когда предприятие достигло точки безубыточно­сти, увеличение

выпуска продукции приведет к увеличению при­были предприятия.

Да Нет

1.8. Фактическая себестоимость продукции включает в себя, помимо прочих, и непроизводительные расходы.

Да Нет

1.9. В качестве базы для расчета себестоимости продукции при­нимается

размер накладных расходов.

Да Нет

1.10. Расходы на приобретение производственного оборудова­ния в

данном периоде являются затратами данного периода.

Да Нет

1.11. Непроизводительные затраты — это затраты на содержа­ние

предприятия (аренда, свет, телефон и т.п.) в том случае, когда оно не производит продукцию.

Да Нет

1.12. Чем больше объем производства, тем меньше средние по­стоянные

затраты (издержки).

Да Нет

1.13. Прибыль, получаемая в результате уменьшения наклад­ных расходов,

по своей сути является экономической, а не бух­галтерской.

Да Нет

1.14. Попроцессный метод калькулирования себестоимости при­меняется

при выпуске большого числа сходной продукции.

Да Нет

1.15. Позаказный метод калькулирования себестоимости опериру­ет с

себестоимостью продукции за определенный период времени.

Да Нет

1.16. Фиксированный (постоянный) фактор производства — это такой,

который используется в фиксированной пропорции к объе­му выпуска.

Да Нет

2. Выберите единственно правильный вариант ответа

2.1. Нормирование накладных расходов:

а) унифицирует их учет;

б) позволяет отнести затраты сверх нормы на убытки;

в) позволяет считать прибылью положительную разницу между нормативной величиной и фактическими расходами;

г) является методом оперативного учета;

д) все ответы верны.

2.2. Только переменные затраты формируют себестоимость ре­ализованной продукции. Это правило относится к методу:

а) традиционного АФХД;

б) учета естественных затрат (standard costs);

в) классификации затрат по участию в процессе производства;

г) прямого учета затрат {direct costing);

д) верно «а» и «г».

2.3. Все расходы сверх установленных норм должны относиться на виновных лиц и никогда не включаться в счета, отражающие затраты. Это правило относится к методу:

а) жесткого администрирования;

б) учета естественных затрат (standard costs);

в) классификации затрат по экономической роли в процессе производства;

г) прямого учета затрат (direct costing);

д) верно «а» и «б».

2.4. Каждую структурную единицу предприятия обременяют те, и только те расходы или доходы, за которые она может отвечать и которые контролирует. Это правило действует в концепции:

а) административного права;

б) учета естественных затрат (standard costs);

в) центров ответственности;

г) прямого учета затрат (direct costing);

д) верно «в» и «г».

2.5. При составлении отчета по центру эффекта инвестиций основным показателем является:

а) величина постоянных и переменных затрат;

б) прибыль;

в) сроки окупаемости;

г) величина прямых и косвенных затрат;

д) качество продукции.

2.6. Для организации производства предприятием были приоб­ретены компьютер стоимостью 20 000 руб. и программное обеспе­чение стоимостью 100 000 руб. При учете этих затрат бухгалтер
должен отнести:

а) 100 000 руб. — на постоянные затраты (издержки), 20 000 руб. - на переменные затраты (издержки);

б) 120 000 руб. на постоянные затраты (издержки);

в) 120 000 руб. на переменные затраты (издержки);

г) 20 000 руб. — на постоянные затраты (издержки), 100 000 руб.
на переменные затраты (издержки);

д) нет правильного ответа.

2.7. «... Это все, что осталось от десяти тысяч, — сказал он с неизъяснимой печалью, — а я думал, что на текущем счете есть еще тысяч шесть, семь... Как же это вышло" Все было так весело, мы заготовляли рога и копыта, жизнь была упоительна, земной шар вер­телся специально для нас — и вдруг... Понимаю! Накладные расходы! Аппарат съел все деньги». (И.Ильф, Е.Петров «Золотой теленок»).
О каком виде затрат шла речь в монологе Великого Комбинатора?

а) о маржинальных;

б) о постоянных;

в) о переменных;

г) о средних;

д) о необратимых.

2.8. Среди перечисленных ниже не относится к определению типов центров ответственности:

а) центр затрат;

б) центр доходов;

в) центр инвестиций;

г) центр прибыли;

д) нет верного ответа.

2.9. Максимальная прибыль фирмы достигается при таком объеме производства, когда:

а) выручка максимальна;

б) затраты минимальны;

в) переменные затраты равны цене реализации;

г) на последний рубль затрат приходится рубль дохода;

д) на последний рубль затрат приходится максимально воз­можный доход.

Тема: «Болезни почек и мочевыводящих путей у пациентов пожилого и старческого возраста».

План лекции:

I. Введение.

II. Основная часть.

1. Недержание мочи у женщин.

2. Инфекции мочевыводящих путей.

- Хронический пиелонефрит.

- Острый пиелонефрит.

3. Аденома предстательной железы.

4. Мочекаменная болезнь.

III. Заключение.

I. Введение.

Возрастные изменения мочевыделительной системы:

1. снижается количество нефронов,

2. снижается тонус и уменьшается объем мочевого пузыря,

3. снижается тонус сфинктера мочевого пузыря,

4. гиперплазия предстательной железы у мужчин,

5. снижается тонус мышц малого таза у женщин,

6. снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция,

7. происходит расширение лоханок.

II. Основная часть.

I. Недержание мочи у женщин.

1. Эпидемиология.

Встречается примерно у 38% женщин, из них лишь 4,2 % обращаются к врачу, т.е. это не только медицинская, но и социальная проблема.

Недержание мочи:

15-64 года – 8,5% женщин,

Старше 65 лет – 11% женщин,

Старше 80 лет -40% женщин.

Возрастное увеличение недержания мочи связано с эстрогенной недостаточностью, возникающей в постменопаузе.

2. Причины:

- заболевания мочевого пузыря, приводящие к недостаточности сфинктеров уретры и мочевого пузыря;

- нарушения мозгового кровообращения,

- старческое слабоумие.

3. Классификация:

1. Истинная – связана с анатомической недостаточностью замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря.

2. Ургентная –в связи с сильным неподавляемым позывом к мочеиспусканию.

3. Нестабильность детрузора – диссенергия детрузора (в норме прерывание мочеиспускания сопровождается расслаблением детрузора мочевого пузыря).

4. Нестабильность уретры – колебания внутриуретрального давления, приводящие к нарушению механизмов удержания мочи (в норме давление в уретре выше, чем в мочевом пузыре).

4. Клинические симптомы.

Чаще паллакиурия и императивные позывы к мочеиспусканию.

Дополнительные исследования:

1. Консультация гинеколога для оценки состояния мышц тазового дна и опущения половых органов.

2. Консультация уролога.

3.Кашлевая проба.

4. 60-минутный шаговый тест.

5. Урофлуометрия (определяется скорость уродинамики).

6. Цистоскопия.

7. УЗИ мочевого пузыря.

8. Уретроцистография.

5. Лечение.

1. Оперативное при анатомических нарушениях, существует около 200 видов операций.

2. Консервативные методы лечения у пожилых имеют наибольшее значение.

Группы препаратов:

- µ-холинолитики (оксибутинин),

- эстрогены,

- адреномиметики (эфедрин, дэфедрин).

- антидепрессанты (имипрамин, мелипрамин),

- производное ГАМК (пантогам).

Немедикаментозная терапия:

- лечебная физкультура,

- физиотерапия,

- лазеротерапия.

Сестринское вмешательство при недержании – обеспечить мочеприёмником!

II. Инфекции мочевыводящих путей.

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов 2004 г. существует следующая клиническая классификация инфекций МВП:

- неосложненная инфекция нижних мочевых путей (острый цистит);

- неосложненный пиелонефрит;

- осложненная инфекция мочевыводящей системы;

- уретрит,

- уросепсис,

- специальные формы: простатит, эпидидимит и орхит.

1. Хронический пиелонефрит - инфекционный неспецифиче­ский воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек.

В основном встречается у пожилых после 70 лет, чаще у мужчин.

Этиология.

Наиболее часто хронический пиелонефрит вызы­вают кишечная палочка, микоплазма, вульгарный протей, ста­филококк, энтерококк, синегнойная палочка.

Обострению и развитию забо­левания способствуют:

- аденома предстательной железы – основной фактор риска;

- сахарный диабет;

- камни мочевыводящих путей;

- охлаждение;

- перенесенный острый пиелонефрит;

- возрастное нарушение уродинамики;

- урологические манипуляции.

Патогенез. Основные патогенетические факторы: 1) внедре­ние инфекции в почку урогенным (восходящим), лимфогенным, гематогенным путем, 2) в последнее время в развитии хронического пиелонефрита стали придавать значе­ние вторичной сенсибилизации организма, развитию аутоиммун­ных реакций.

Клинические симптомы.

1. Общая слабость, головная боль, снижение аппетита, боли в пояснице постоянного ноющего характера (нередко односто­ронние) выражены у пожилых слабо, на первом месте урологические симптомы:

- болезненное, учащенное мочеиспускание (дизурия),

- недержание или задержка мочи.

Познаблива­ние, повышение температуры тела при обострении может отсутствовать.

2. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, пастозность лица, болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторон­няя); повышение артериального давления; увеличение левой границы сердца, симптом Тофило — в положении на спине боль­ной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в пояс­ничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть.

Неврастенические и психастенические изменения личности.

Осложнения:

1. бактериальный шок,

2. ХПН.

Лабораторные данные.

1. ОАК.: признаки анемии, слабо выражены: лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ.

2. ОА мочи: моча мутная с неприятным запахом,снижение плотности; умеренная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия слабо выражена у пожилых, возможна цилиндрурия, бактериурия.

3. Проба по Нечипоренко — преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.

4. Проба по Зимницкому — снижение плотности в порциях мочи в течение суток.

5. БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, α2- и γ-глобулинов, креатинина и мочевины (при развитии ХПН).

6. Проба Реберга для определения функции почек.

Инструментальные исследования.

Обзорная рентгенография области почек: уменьшение раз­меров почек с одной или обеих сторон.

Урография: деформации чашечно-лоханочнои системы.

Ультразвуковое исследование почек: ассиметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочнои системы.

Лечение хронического пиелонефрита длительное 6-12 месяцев.

1. покой и постельный режим до исчезновения симптомов;

2. стол № 7, исключается острая пища и алкоголь, наваристые бульоны, крепкий кофе, при артериальной гипертонии - ограничение соли до 6 г в сутки;

3. обильное питье до 2,5 л в сутки: минеральные воды, фруктовые соки, морс, рекомендуют арбузы, дыни, тыкву,ограничение жидкости при ХПН;

4. ­антибактериальные препараты с учетом чувствительности:

- (антибиотики из группы пенициллинов (аугментин, амоксиклав),

- цефалоспорины (цефтазидин),

- сульфаниламидные препараты (бисептол),

- хинолоны ( нолицин, абактал, неграм),

- производ­ные нитрофурана (фурадонин, фурагин),

- хинолины (5-НОК, нитроксолин),

- ципрофлоксацин, офлоксацин;

5. улучшение почечного кровотока: трентал, курантил;

6. диуретики;

7. спазмолитики: баралгин, папаверин, но-шпа;

8. ИТ: дезинтоксикационные сред­ства;

9.гипотензивные препараты при повышенном АД;

10. препараты железа при анемии;

11. фитотерапия: медвежьи ушки, почечный чай, лист брусники, петрушка;

12. ФТЛ, санаторно-курортное лечение.

Профилактика, особенности у гериатрических пациентов

1. Не используют с профилактической целью антибактериальные препараты (грибковая и бактериальная суперинфекция).

2. На первом месте немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим – 1,2-1,5 л ежедневно (если нет отёков и СН), фитотерапия.

2. Острый пиелонефрит - это двух или одностороннее инфекционно-воспалительное заболевание почечных лоха­нок, чашек с распространеним процесса на канальцы.

После 60 лет чаще у мужчин -78%, у женщин реже – 22%.

Этиология: чаще у пожилых кишечная палочка и энтерококки.

Источник инфекции:

- основной источник - инфекции МВП (часто цистит) и гинекологические заболевания, отсюда инфекция попадает в почки восходящим уриногенным путем;

- хронические заболевания лор-органов,

- фурункулез и т.д.

В последних двух случаях инфекция из очага попадает в почки гематогенным или лимфогенным путем.

Факторы риска:

- нарушение уродинамики у пожилых: рефлюкс мочи, заболевания и опухоли предстательной железы у мужчин, МКБ, гинекологические заболевания у женщин;

- сахарный диабет,

- переохлаждение,

- урологические операции, катетеризация МП, цистоскопия.

Классификация пиелонефрита:

1. серозный;

2. гнойный.

Клиническая картина.

Симптомы:

1. Острое начало: выраженная интоксикация мозговой симптоматикой: головные боли, нарушения ориентации в пространстве, времени, нарушение равновесия.

Озноб слабо выражен, температура субфебрильная.

2. Дизурия.

3. Боли в области поясницы.

4. Положение больного вынужденное с приведенными к туловищу ногами.

5. Пальпаторно боль и напряжение мышц поясничной области, наружного края прямой мышцы живота на уровне реберной дуги, пупка, паховой складки.

6. Положительный симптом Пастернацкого.

У пожилых быстро развивается гнойный пиелонефрит.

Осложнения:

1. У пожилых быстро развивается гнойный пиелонефрит.

2. Сепсис, септический шок часто с летальным исходом.

Лабораторные исследования:

- ОАК: признаки воспаления,

- ОАМ: преобладает лейкоцитурия, бактериурия;

- анализ мочи по Нечипоренко – преобладает лейкоцитурия;

- бактериологический анализ мочи для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;

- БАК: креатинин и мочевина для определения функции почек;

- проба Реберга для определения функции почек.

Инструментальные исследования:

- УЗИ,

- урография.

Лечение в стационаре:

1. покой и постельный режим;

2. стол № 7, исключается острая пища и алкоголь;

3. обильное питье до 2,5 л в сутки: минеральные воды, фруктовые соки, морс;

4. ­антибактериальные препараты с учетом чувствительности:

- (антибиотики из группы пенициллинов (аугментин, амоксиклав),

- цефалоспорины (цефтазидин),

- сульфаниламидные препараты (бисептол),

- хинолоны ( нолицин, абактал, неграм),

- производ­ные нитрофурана (фурадонин, фурагин),

- хинолины (5-НОК, нитроксолин),

- ципрофлоксацин, офлоксацин;

5. улучшение почечного кровотока: трентал, курантил;

6. диуретики;

7. спазмолитики: баралгин, папаверин, но-шпа;

8. ИТ: дезинтоксикационные сред­ства;

9. фитотерапия.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также наличии гнойного пиелонефрита показано хирургическое лечение:

- декапсуляция почки и дренирование,

- нефрэктомия.

После выписки из стационара долечивание в поликлинике до 6 месяцев, через 6 месяцев санаторно-курортное лечение, диспансерное наблюдение 2 года.

Дата добавления: 2014-05-03; просмотров: 762; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!