Расстройства восприятия

Группы восприятия:

Расстройства первой и второй групп психиатры назвали бы элементарными расстройствами или расстройствами ощущений

1. Изменение интенсивности восприятия. Здесь в первую очередь изменяется пространственная характеристика зонда. 1-е расстройство в этой группе – гипестезия (снижение чего-то). Уменьшение переживания реальности, которое по видимому для нас связано с пространственной характеристикой движения зонда. У одного больного в состоянии болезни солнце не вызывало сильных ощущений – мог нормально на него смотреть. Бывает ,что гипестезия выбирает какой-то один предмет – изменяется восприятие не всех объектов, а один только. 2-е расстройство в этой группе – гиперэстезия. Здесь очень типична ситуация. При заболевании гриппом может казаться. Что часы тикают очень громко, что свет слишком ярок. 3-е расстройство в этой группе – парэстезия. Это наложение одного на другое – совмещение двух предыдущих форм, затрагивающее телесную сферу. Для тела они описаны. Парэстезия – по простому это ползание мурашек по телу. В одном месте кольнуло, а в другом месте ничего не чувствуется. С одной стороны повышается интенсивность, т.е. покалывание, а с другой стороны онемение. Парестезия может быть вызвана естественными причинами. Это расстройство допредметное. Т.к. при всех этих стезиях предметы не меняются. Предметы те же. Если те же мурашки, превратились в мух или тараканов, то это уже не парэстезия, это будет уже галлюцинация (к ней позже).

2. Изменение дискретности восприятия. Дискретность связано уже со второй характеристикой движения зонда – временной характеристикой. Ее уже можно просто определить как способность воспринять единицу информации за единицу времени. 1-е расстройство в этой группе – дереализация. Это расстройство возникает не само по себе, а в рамках синдрома дереализации деперсонализации (о нем тоже позже). Дереализацию также можно назвать метафорически – предметный голод. Называют также отчуждение предметного мира. Люди всегда воспринимают мир пристрастно. Т.е. мы воспринимаем его, как его участники. Воспринимаем его эмоционально. Нас мир как-то трогает . он заставляет в нас играть какие-то струны. Мы в норме воспринимаем мир жизненно, а при этом синдроме мир теряет жизненность. Человек может сказать, что начал воспринимать мир как нарисованный. Т.е. человек перестал мир наполнять жизнью. Иногда пациенты говорят, что вещи для них потеряли внутреннее наполнение. Люди как марионетки, мир как нарисованный. Это не то же самое, что гипестезия. Иногда некоторые предметы вдруг врываются в сознание, заставляет человека его воспринимать. Или наоборот не происходит никакой фиксации – невозможно сосредоточить свое внимание на каком-либо предмете. Здесь нарушается именно подкрепление существования предмета. Человек задействует предметные значения с меньшей частотой, чем должно было бы быть. Предметы начинаю переживаться как менее реальные. Больные эти очень любят рассказывать про свою болезнь. Психиатры связывают это с расстройствами самосознания. Самосознание – всегда приплюсовывание человеком к самому себе. Основная проблема деперсонализации дереализации - проблема времени. Временная характеристика нарушается. В психиатрии нет описания противоположного состояния. Его можем назвать предметной насыщенностью. Сюда же можно присоеденить как близкие по состоянию: тревогу (тоже связана с повышением дискретности восприятия).

17 сентября 2009г.

Дискретность – это способность вычеркнуть из мира единицу информации за единицу времени. Дереализация – отчуждение воспринимаемого мира. Утрата ощущения жизненности мира, эффекты кинопленки, некоторые предметы сами врываются в сознание, другие затушевываются. Человек испытывает предметный голод, т.е. ему не хватает этой предметности. Он утрачивает ощущение жизнинности мира.

Противоположное состояние – ощущение перенасыщенности мира. Существование предметов переживается с большей частотой. И близкое состояние, состояние тревоги. Она беспорядочная – хаотичное прощупывание мира в разных направлениях. Есть разные пути избавления от тревоги. Для того, чтобы тревогу нейтрализовать, могут появляться галлюцинации, потом бред, т.е. она реализовывается. Или она может превратится в дереализацию, деперсонализацию, т.е. в противоположное расстройство.

Леонтьевскаое представление:

У Леонтьева есть проблема с помощью решения психофизической проблемы – действительная противоположность это не противоположность

Образ – нечто являющееся перед нами как нечто константное, само по себе существующее. Но для того, чтобы этот образ воспроизводить человек должен осуществлять определенный процесс – например работа глаза. Такое противопоставление можно увидеть на любых уровнях моделирования мира.

следующее расстройство:

Сенестопатия – это расстройство также как и в первой группе является телесным расстройством, которое трудно описать – оно возникает на допредметном уровне. Описание можно дать такое: это очень неприятные или тягостные стойкие повторяющиеся ощущения в теле. Может быть в коже или внутри тела, которые не связаны ни с какими анатомо-физическими изменениями (нельзя найти по крайней мере) и для описания которых человек приводит какие-то примеры. Он говорит: я чувствую между лопатками как будто бы раскаленный нож. Их сложно вербализовать, т.к. они допредметные. Или как будто бы что-то перекатывается или переваливается внутри. Т.е. в области переносицы как будто бы что-то давит. Синестопатии могут возникать как сенесто симптом. Это может быть признак невроа или если дело хуже, то признак шизофрении. Механизм этих расстройств сложно представить. Можно сказать, что здесь какое-то искажение по отношению к телу. Здесь возможно сочетание повышение/понижение дискретности, приводящее к тому, что отдельные части тела просятся в сознание.

Третья группа – нарушение структурности восприятия. Если по простому, то мы воспринимаем мир, как систему отношений, при том, что можно разделять отношения двух типов: отношения межпредметные и отношения внутрипредметные. Межпредметные отношения – перед нами образ мира, система предметных значения и предметы находятся в определенных отношениях друг с другом. Внутрипредметные отношения – нечто не столь очевидное. Хотя я понимаю что молоток состоит из двух вещей, для того, чтобы пользоваться им не обязательно понимать эти отношения. Т.е. предметное значение как форма деятельности с данным предметом более важна, чем то, что я могу делать с этим предметом. Но возможность выявить внутрипредметное отношение по всей видимости является специфически человеческой способностью и мы можем проследить ее развитие у ребенка и сопоставить в данном случае ребенка с обезьяной. После развитии ассимиляции по Пиаже начинает формироваться семиотическая функция, выносящая предметы за пределы сенсорного поля. На этой стадии предметы начинаю ассимилироваться между собой. Они начинают выстраиваться в объективные отношения друг с другом. И создание отношений между объектами и обеспечивает возникновение в последующем внутрипредметных отношений. К третьему году жизни ребенок начинает видеть предмет как партитивную систему. Ребенок не ограничивается тем, что он выделил объекты, но дальше ребенок переходит к стадии рассмотрения предметов, как состоящих из частей. К этому обезьяна никогда не перейдет.

1-е расстройство из этой группы – утрата способности видеть отношение между предметами. Утрата внутрипредметных отношений. Это расчленение восприятия. Например человек смотрит на другого человека и воспринимает голову как один предмет, а туловище как другой предмет. Это не значит, что голова висит над туловищем – нет, он видит их вместе, но не способен соединить их в один предмет.

2-е что касается межпредметных отношений. Здесь по видимому стоит утрата межпредметного отношения или неспособность связать предмет с контекстом. Не узнавание знакомых в незнакомых ситуации. Т.е. утрачивается возможность связать предмет с контекстом.

3-е появление нового отношения. А) появление новых внутрипредметных отношений. Сюда по видимому нужно отнести иллюзии.

Общая характеристика иллюзий (не затрагивая физиологические иллюзии) – при иллюзиях мы вместо одного предмета видим другой. Один предметный образ возникает вместо другого. Происходит замещение. Новый предметный образ работает как подставной родственноик – он встраивается с окружающим миром в те же отношения, в которых существовал замещенный предмет. Иллюзия всегда нуждается в предмете, вместо которого она встанет.

Три вида патологических иллюзий по Ясперсу:

- аффективные иллюзии – связанные с определенным эмоциональным состоянием (страх). Для того, чтобы развеять иллюзию нужно вступить в более тесный контакт с замещаемым предметом.

- иллюзии внимания (установки). Иллюзии вызванные снижением внимания и наоборот повышением внимания. Они близки аффективным иллюзиям. Снижение – например прочтение другого слова вместо верного. Т.е. обусловленные нашей преднастройкой.

- парейдолические иллюзии (греч. Эдос) – пример: человек смотрит на ковер или обои, или трещинки на кафеле и видит, что с этой трещенки на него тоже кто-то смотрит. Т.е. есть набор элементов и в общем человек способен разглядеть черточку, но человек может создать предметрный образ. Такие иллюзии могут быть подвижными или неподвижными. Здесь если улучшать условия контакта с объектом не факт, что они пропадут Могут даже стать еще более реалистичней. В случае патологий такие иллюзии очень характерны для первого этапа белой горячки.

Почему при иллюзиях изменяется именно внутрипредметное отношение: парейдолия является хорошим примером – можно рассмотреть каждую черточку, но между ними выстраиваются внутрипредметные отношения. В то время, как межпредметные отношения здесь не затрагиваются или мало затрагиваются.

Условия возникновения иллюзий можно разделить на две части:

1. Группа субъективных условий – сюда относится все то, что характеризует субъекта, воспринимающего иллюзию – установка, психическое расстройство, воображение.

2. Объективные условия, т.е. характеристики самого предмета и самого предметного мира. Т.е. мера его освещенности или оформленности – степень оформленности предмета. Нечто непонятное легче превратить в иллюзию.

Между этими условиями всегда существует какой-то баланс.

Межпредметные отношения. Здесь ситуация более спорная. По всей видимости сюда можно отнести ложное узнавание. Казалось бы тоже самое, что и иллюзия. Пример ложной узнаваемости – человек в незнакомом видит знакомого или наоборот не узнает своих родственников, думает, что подставные лица. Речь идет скорее о межпредметных отношениях потому что человек воспринимает незнакомого за знакомого через призму своих отношений с этим знакомым – появляется новое межпредметное отношение.

3-е из этой группы – искаженное восприятие отношения.

Сюда можно отнести два вида расстройств:

1-е Качественное изменение восприятия (термин Ясперса). Симптом такой – человеку дают текст – черный текст на белой бумаге – он воспринимает текст зеленым, а текст красным. Т.е. что-то изменилось в отношении фигура-фон. Можно провести такую аналогию – видимо искажается отношение между фигурой и фоном или между разными признаками предметов.

2-е расстройство – психосенсорные расстройства или метаморфопсии. Изменение восприятия пространственных отношений. Т.е. человек идет по улице, и кажется ему, что дома очень больние, а он очень маленький. Или вытягивает руку, а ему кажется, что она очень-очень длинная. Если это касается собственного тела, то это аутометаморфопсия. Наиболее типичные болезни – наркомании, какие-то интоксикации. Реже при белой горячке. Возможно при шизофрении.

4-я группа расстройств – галлюцинаторные расстройства.

Общая характеристика – Галлюцинации в той или иной мере нуждаются в восприятии объективной реальности. Иллюзия возникает вместо каког-то объекта, а галлюцинация это дополнительный объект, хотящий попасть в реальный мир. Не все галлюцинации одинаково успешны в этом хотении.

Будем различать несколько видов галлюцинаций:

1-й вид – функциональные и рефлекторные галлюцинации. Они из всех видов галлюцинаций наиболее близки к иллюзиям. Их даже можно перепутать с иллюзиями. Пример функциональной галлюцинации – человек открывает кран, слышит как льется вода и слышит голос при этом. Он выключает воду, голос пропадает. Включает воду, опять слышит. Почему это не иллюзия – человек воспринимает и шум воды и голос. Если бы это была иллюзия, он воспринимал бы одно вместо другого. Функциональные галлюцинации это галлюцинации, возникающие в той же модальности, что и реально воспринимаемый предмет. Рефлекторные – суть их в том, что модальности будут разные. Единственное отличие от функциональной галлюцинации.

Эти два вида галлюцинаций встречаются достаточно редко или пропускаются. Галлюцинанты часто пытаются закрывать глаза и уши. Это может навести нас на мысль, что многие галлюцинации, которые мы рассматриваем не как фукнциональные/рефлекторные имеют тот же самый механизм.

2-я группа – псевдогаллюцинации. Уже в отличие от функциональных и рефлекторных галлюцинаций в конкретном предмете не нуждаются на фоне которого должны возникать. По крайней мере не можем точно определить эту связь. Хотя сами пациенты пытаются закрывать глаза, затыкать уши. Самая главная характеристика псевдогаллюцинаций в том, что они застревают на пол пути к объективной реальности. Они не встраиваются в сам предметный мир, они не достигают степени реальности, которая свойственна объективному миру. Человек их воспринимает не в системе предметов, а в себе или вне себя, но главное, что они возникают в субъективном пространстве. Т.е. человек говорит, что видит какие-то образы, как на экране – он видит образы на фоне реальности но не на ней самой. Это и есть особое субъективное пространство и сами пациенты четко понимают, что эти вещи, которые они видят и слышат, отличаются от остальных вещей, это что-то совершенно особое. Поскольку они не встроены в мир реальных предметов, они не взаимодействуют с реальным миром. Это значит, что псевдогаллюцинация может пройти сквозь стену – она не считается с реальными предметами. Если речь идет о слуховых галлюцинациях, то они звучат в голове, либо в теле звучат. Пациент рассказывал, как у него постепенно перемещаются голоса и з головы куда-то в грудь. Это псевдогаллюцинация может вылезти и за пределы тела. Тогда ее не очень будет отличить от истинной галлюцинации, но она будет обладать какими-то качествами субъективности. Будут какие-то отличия. Это предметные образы, которые обладают какими-то отличиями от реальных предметов, они не совсем похожи на реальные предметы. Например голос Диавола (не понятно какой – мужской, женский – он отличается). И даже это различие не всегда существует. Их не всегда легко отличить от истинных. Для больного они даже могут оказаться голосами соседей. Тогда нет уже четкого признака, как их отличить от истинных. Тогда используются дополнительные признаки (ясность сознания) псевдо возникают при относительно ясном сознании. Истинные при помраченном.

Важная характеристика псевдогаллюцинаций – для них свойственно ощущение сделанности. Это значит, что человек их испытывающий ощущает себя подконтрольным чему-то, какой-то силе. Он ощущает на себе какие-то воздействия. Т.е. «мне показывают» или «в меня вкладывают голоса». Это важная характеристика –чувство сделанности.

Предметы объективного мира для нас всегда и так неподконтрольны. Человек вынужден с ними считаться. Если некие представления человека начинают объективироваться, то человек лишается возможности их контролировать. Чем более реальна вещь для человека, тем менее она для него подвластна. Любые галлюцинации возникают помимо воли. Псевдогаллюцинация уже не подвластна человеку, она не подвластна произвольному воздействию галлюцинанта – они непроизвольны. Возникает диссоциация, противоречие: они уже непроизвольны, но еще не встроились в реальность. Раз это не воля человека, то это чужая воля. Так можно объяснить ощущение сделанности.

3-й вид – истинные галлюцинации. Здесь реальность этих образов оказывается максимальной. Это галлюцинация, которая прорвалась к самим предметом. Она практически не отличима от реальных предметов. Истинная галлюцинация возникает в объективном пространстве, поэтому она считается с другими предметами. Она ведет себя так, как ведут себя другие предметы. Поэтом если при псевдогаллюцинациях возникает диссоциация между поведением человека и тем, что он переживает, он может этого даже не показывать, то при истинных галлюцинациях человек показывает, что это происходит (стряхивает с себя тараканов). И при истинных галлюцинациях нет чувства сделанности. Для того, чтобы возникла истинная галлюцинация, требуется чтобы реальность как-то сдвинулась ей навстречу, т.е. требуется помрачение сознания. А помрачение сознания, если сказать очень просто, это искажение образа мира. Все равно эта реальность будет восприниматься не так, как в норме, как то исказиться, в ней произойдут перестройки. Истиная галлюцинация, хоть и встроилась в реальность, но реальность должна провиснуть. Степень осознанности мира должна снизиться. Предметы наделяются каким-то особым значением, возникают какие-то особые отношения между ними и человеком, реальность может исказиться – объекты наделяются другими значениями.

Бредовое восприятие

Здесь речь идет о перестройке предметных значений. Предметы начинают наделяться магическим значением – появляются особые отношения между предметами и между человеком и предметным миром. Все имеет к нему определенное отношение. Человек фиксируется на каких-то вещах. Они несут особый смысл. В дальнейшем может начаться перестройка предметных значений, размываются границы между предметами. Проще можно сказать, что это возврат к комплексному мышлению. Вещи выделяются не на основании их объективных признаков. Мир искажается, но он пока еще тот же самый.

Шаг дальше

Восприятие при помраченном сознании или замена объективной реальности на патологическую реальность

Человек перестает воспринимать реальность, и начинает воспринимать что-то другое (улетает в облака или на другую планету). При этом в голове, человек находится на других планетах, борется с Диаволом, борется с Цезарем. Возникает патологическая ориентировка.

Критерии:

Отрешенность – невозможность установить контакт с человеком

Дезориентировка в этом мире

Тенденция к бессвязности мышления.

Последующая амнезия. Может наступать сразу или отсрочено. Может полностью отключить воспоминание о произошедшем или частично, но в конце пройдут все воспоминания.

Отрицательные галлюцинации

Можно отнести к группе галлюцинаций.

Заключается в том, что если при галлюцинации человек видит того, чего не должно быть, то здесь он не видит того, что должен видеть. Механизм – человеку в состоянии гипнотического транса запрещают видеть Ивана Иваныча, потом выводят из транса, водят по комнате, с Иван Иванычем. Человек его не видит. Потом Иван Иваныч прям перед ним встает и человек впадает обратно в транс.

24 сентября 2009г

Тема новая Расстройства мышления

Вводные слова о психологии мышления.

Мышление по Вундту. Три признака мышления: 1) это деятельность субъективная. Можно сопоставить с восприятием. Психика не есть помещение с отдельными комнатами – психическими функциями. Обычному человеку, далекому от психологии само восприятие не дано. Тот факт, что восприятие есть деятельность, активная деятельность не очевиден первоначально. К нему психологи пришли поздно. Для обыденного сознания мы воспринимаем просто открывая глаза. В этом плане восприятие нам дано как сами объекты, а мышление мы сами переживаем как деятельность субъективную. Мышление это всегда что-то мое, субъективное. Мысли есть проявление моей активности. Если в моей голове начинает думать кто-то другой. То это будет уже психическое расстройство. 2) мышление – деятельность самосознательная (произвольная). Вундт придерживался той концепции самосознания, которое связывает сознание с волей. Я это Я потому что есть постоянство воли. Для нас это означает также и целенаправленность мышления, т.е. целенаправленную деятельность. Вундт говорит: мы также можем иметь ввиду также спонтанный акт нашей фантазии, когда мы плывем по течению своих мыслей, но Вундт это мышлением не называет. 3) мышление есть деятельность соотносящая. Мышление всегда соотносит что-то с чем-то. Леонтьев: мышление позволяет нам сделать для нас непосредственным нечто то, что для нас не дано. Мы приходим к тому, что могло бы быть дано непосредственно, но оно не дано (есть дом, есть солнце. Мы знаем, что за домом тень. Туда не надо ходить, чтобы это знать).

Вторая группа фигур, которые здесь нас интересуют это представители вюрцбургской школы. Н. Ах, О. Зельц и проч. Эти люди создали концепцию безобразного мышления, стали применять метод контролируемой интроспекции. Смотрим на результат, а не на процесс. Они пытались исследовать некоторые мыслительные акты. Нас интересует не это, а интересует что они заложили в фундамент установки. Они придумали детерминирующую тенденцию. Сам процесс мышления подчиняется не просто условиям задачи, а от преднастройки.

Культурно-историческая теория. В ней возникла идея о социальной природе мышления, во-вторых, идея о развитии форм обобщения. Дело в том, что формы обобщения или понятия, или некие спесобы объединить определенные явления в один класс. Некая сетка категорий, которой мы воспринимаем объекты, не даны от рождения, они развиваются. Эти формы имеют социальный характер, потому что она изначально отражает отношения между людьми. Я способен категорировать предметы предметно, объективно в той мере, в которой я являюсь участником группы людей, т.е. в той мере в которой я смотрю на предметы из чужих глаз.

Теория установки. Зачатки были заложены еще вюрцбургской школой. Для нас теория установки создана Узназде. Суть теории: установка есть некая преднастройка действовать определенным образом. Уже после Узнадзе у нас теорией установки занимался и занимается Асмолов. И он предложил т.н. динамическую парадигму деятельности в которой он попытался объединить теорию установки и теорию деятельности. Леонтьевская парадигма – морфологическая, т.е. там мы иследуем строение деятельности, и действия протекают в качестве операций, т.е. одно и тоже сознательное действие можно выполнить путем разных операций. К этой парадигме он добавляет парадигму динамическую. Есть два фактора, которые влияют на течение деятельности: 1 фактор – установка – стабилизатор деятельности. Иначе говоря установка это фактор, который способствует тому, чтобы деятельность текла в том же направлении, котором и начала протекать. Можно сопоставить с рельсами, проложенными в определенном направлении. А противоположный фактор – надситуативная активность. Этот фактор дестабилизирует деятельность. Его можно сравнить с наглыми стрелочниками, которые стрелки переводят и не дают поезду приехать куда нужно.

Введение закончено.

Классификация расстройств мышления.

Есть разные способы классифицировать расстройства мышления. Самый плохой, наивный или глупый, но очень распространенный. Используют психиатры. Это деление их на 2 группы: формальные расстройства (расстройства мышления по форме). 2) расстройства по содержанию.

Формальные расстройства – психиатры говорят так – эти расстройства связаны не с тем о чем думает человек, а с тем, как человек думает. В эту группу расстройств объединяются самые разные расстройства, как в мусорное ведро: ускорение мышления, замедление мышления, наплывы мыслей, обрывы мыслей, обстоятельность мышления.

Содержательные расстройства – здесь психиатров интересует о чем человек думает. К этой группе психиатры относят три вида болезненных идей: 1) навязчивые идеи, 2) сверценные идеи 3) бредовЫе идеи.

Эта классификация слаба потому что здесь всего две группы и разные по своим механизмам расстройств объединены в одну кучу. Во-вторых, нам не очень легко представить чтобы форма расстраивалась, а содержание нет – как правило это связанные явления. Третье – психиатры сами себя обманывают называя расстройства содержательными и формальными. Т.е. содержательное расстройство становиться содержательным, хотя оно формальное (а психиатры этого не понимают).

Вторая классификация – классификация Зейгарник. Патопсихологическая классификация. По этой классификации мы будем работать с патопсихологами на соответствующих курсах. 3 группы нарушения мышления:

1) нарушения операционального мышления. 2 подпункта а) искажение операций и б) снижение уровня искажения.

2) Динамические нарушения а) лабильность б) инертность мышления

3) Мотивационные нарушения а) снижение критичности б) разноплановость мышления в) резанерство.

Мы будем пользоваться следующей классификацией:

1. Группа нарушения целеобразования или целеполагания. Мы можем различать, когда говорим о проблеме целенаправленности мышления, способы достижения целей и способы постановки перед собой целей. Эта группа близка по механизмам со второй. Это нарушение баланса между надситуативной активностью и установкой. Здесь естественным образом будет меняться и темп мыслительной деятельности.

1-е расстройство – ускорение мышления и высшая его степень это скачка идей. Самый простой пример, самое обычное состояние – мания, маниакальный синдром. При ускоренном мышлении облегчается возникновение новых ассоциаций, при том, что цель остается еще сохранной (еще работает целевая установка, хотя ветер сбоку уже подул). При скачке идей возникает образование новых целей. Здесь характерный признак – замена смысловых глубинных ассоциаций какими-то механическими.

2-е расстройство, характерное для депрессии – замедление мышления и высший пик такого замедления депрессивный мутизм, т.е. полное отсутствие речи. Депрессивный пациент- тот который думает об одном и том же: все плохо, будет еще хуже, он самый плохой. Этого пациента невозможно расшевелить, невозможно дать новую цель. Процесс мышления при таком состоянии протекает замедленно и с осознаваемыми затруднениями. Он вполне может сказать, что ему трудно думать. В конце концов самым тяжелым случаем мы видим депрессивный мутизм. Удачное сравнение приводил Блейлер. Замедление мышления можно сопоставить с повышением вязкости жидкости в трубах.

3-е расстройство можно отнести. Шперрунг (sperrung). Это закупорка или обрыв мыслей. Это особенное состояние, характеризующееся внезапным выпадением предмета мысли. Человек о чем-то думает, о чем-то рассказывает а потом чувствует, что мысль потерялась, возникает ощущение пустоты в голове. Состояние может длиться долго. Когда мышление восстанавливается, возникает новая мысль, которая с предыдущей никакого отношения не имеет. Метафора Блейлера – перекрыли кран в этих трубах.

2. Нарушение целенаправленности мышления. Здесь основная проблема – проблема произвольности и самосознательности. Основной механизм или некий шаблон, по которому расстройства развиваются – механизм повторного действия ил механизм персеверации. Мы создаем определенный шаблон, по нему потом пускать какие-то действия, а сами особо не заморачиваться. Но мы также можем все расстройства нижеприведенные связать с механизмом анальной защиты (по Фрейду). Человек с анальным характером похож на сфинктер прямой кишки. Сфинктер прямой кишки работает следующим образом: удерживание, отпускание и т.д. Есть стереотипно повторяющееся действие. Если эта стереотипность нарушается, то наступить диарея или запор. Для человека с анальным характером, и для анальных защитных механизмов характерно наличие определенного распорядка и стремление к предсказуемости и контролируемости всех возможных событий. Потому что если что-то нарушается в этом распорядке, возникает событие не соответствующее этому распорядку, то наступает в жизни, то что может случиться при нарушении работы сфинктера. Для такого человека очень важно, чтобы ничего не нарушалось. Самый больной вопрос для лиц с анальным характером: вдруг что-то произойдет, вдруг что-то случиться.

1-е расстройство. Персеверация – бесцельное повторение, хотя первоначально действие было целенаправленно. Такие состояния наиболее типичны для органических поражений мозга. Персеверативные тенденции могут проявляться и в начальном этапе невроза навязчивого состояния. И в том и в другом случае повышается инертность психической деятельности.

2-е расстройство – обстоятельность мышления

Суть обстоятельности – долгий извилистый муть к цели, но в конечном итоге цель достигается. Это обратное явление персеверации. Здесь бесконечное возвращение к цели. Важно не только то, что он уходит от цели, и загребает мелочи попутно, но и то, что он к цели возвращается. Встречается при органических поражениях мозга: поражение сосудов, эпилепсии и проч. У психостеника может быть потому что он боится как бы чего не упустить. Не может остановиться. Параноик тоже может быть обстоятельным, но уже не от страха, а потому что для него все важно. Каждая мелочь может иметь сверхценное значение.

Если мы видим ,что человек дошел до конца, то видно, что целевая установка сохранна. Но в силу ситуационных влияний ему трудно дойти до этой цели, по пути он будет загребать много лишнего. По структуре такая вещь могла бы напоминать скачку идей, если бы на каждой ветке образовывалась новая цель и человек до нее бы не доходил. И там бы ускорился темп. Здесь темп не ускоряется, может даже замедлиться.

3-е расстройство. Навязчивые идеи. Навязчивая идея – тоже самое что и персеверация, но только это уже сознательная персеверация. Приходят мысли в голову сами, человек понимает, что они приходят, он обращает на них внимание и пытается от них избавиться. Критерии навязчивых состояний:

- навязчивость субъективна. Т.е. если вспомнить о субъективности мышления по Вундту, не смотря на то, что это плохое, что ему это неприятно, это его собственные мысли. У него возникают какие-то навязчивые мысли, он не хочет чтобы мысль приходила, но она приходит и она его.

- мысли возникают помимо воли. Тут уже не смотря на то, что они свои, они неподвластны человеку. Он четко это осознает – он не хочет, чтобы они приходили, а они приходят. Нарушается вундтовский критерий произвольности.

- повторяемость. Навязчивости повторяются. По критерию субъективности, непроизвольности и отчасти повторяемости навязчивость напоминает псевдогаллюцинацию. Тут тоже навязчивости уже мои, но уже непроизвольны.

- попытки борьбы с навязчивостями. Поскольку человек всегда относиться к навязчивости как к чему-то плохому, ненужному, то он пытается с ними бороться. Есть два способа борьбы – прямая защита и непрямая защита. Прямая защита содержательно связана с самой навязчивостью. Это значит, что человек избирает какие-то способы деятельности, которые отражают характер его мыслей, т.е. действия которые предпринимает человек, связаны содержательно с его навязчивостью. Есть непрямая защита – это ритуалы. Т.е. это такие виды защиты, которые никак по своему содержанию с навязчивостью не связаны. Например, нужно пройти по всем черточкам на асфальте, чтобы ничего плохого не случилось. Нужно три раза дотронуться до волос, если возникает навязчивый страх, что дома что-то случиться (реальный ритуал). Ужас этих ритуалов в том, что они разрастаются. Если по каким-то причинам пациент не дотронулся три раза, то в следующий раз он должен уже 9 раз дотронуться. Иначе он будет испытывать чувство тревоги.

- чувство комфорта/дискомфорта. Я знаю, что я склонен к навязчивым состояниям по поводу того, что могу забыть выключить утюг дома. Поэтому дома висит табличка, но каждый раз, выходя из дома, я начинаю вспоминать, выключил я его или нет, а вдруг я его не выключил. И по мере удаления от дома, у меня нарастает чувство тревоги. Вдруг именно в этот раз я не выключил. И человек начинает себя убеждать: Я же знаю о себе, что я склонен к этой тревоге, ну неужели я опять буду возвращаться, как предыдущие 20 раз. И уже приближаясь к работе у него возникает мысль «Что мне дороже – опоздать на работу или спасти свое имущество», и бежит на обратно домой.

Навязчивость требует развитого самосознания. До тех пор пока самосознание не развито мы не будем видеть навязчивости у ребенка. Ребенок скорее будет склонен к стереотипии. Противопосталять себе эти мысли он не будет. У детей могут быть какие-то автоматизированные действия. Ребенок может трясти предмет, теребить куклу, что потом может перерасти в навязчивость. Но пока это не навязчивость. Развитие зрелых навязчивостей может возникнуть в школьном или в подростковом возрасте.

Навязчивости образные содержат некий дополнительный отрицательный компонент. Они несут какую-то дополнительную нагрузку. Любая навязчивость это негатив, но эти несут еще и смысловое содержание. Могут возникать фобии: переодически возникающие страхи (умереть, упасть под поезд в метро, заболеть сифилисом, умереть от инфаркта)

Отвлеченные навязчивости, не содержащие негативного отношения. К ним относятся умственная жвечка: человек оказывается периодически вынужден размышлять о каких-то вещах.

Мотивационные нарушения. Эту группу выделяем похоже как у Зейгарник. При всех расстройствах о которых мы будем здесь говорить, изменяется отношение между содержанием (высказывания или мыслительного акта) и структурой (какой-то формой (грамматической). При всех расстройствах изменяется это отношение: общая тенденция такова сначала искажается содержание, утрачивается смысл, а форма долго остается сохранной и утрачивается в последний момент. При этом также нарушается коммуникативность речемыслительного акта, т.е. искажается потребность в общении. Эта потребность руководит нами не только когда мы говорим, но и когда мы мыслим. Поэтому говорим, что также нарушается и мотивация.

1-е расстройство в этой группе: резонерство. Психиатры называют резонерство бесплодным мудрствованием, т.е. человек рассуждает как бы ни о чем, но высокопарно и значительно. При резонерстве абстрактные и конкретные понятия труднее различить. Самое главное, что начинает выпадать обращенность в речи к другому.

2-е расстройство. Его трудно назвать мотивационным нарушением, но по формальным признакам оно сюда подпадает – паралогическое мышление. Можно представить себе в речи блоки и переходы между ними. Простое предложение А, простое предложение Б и между ними какой-то союз. «Полковник Васин приехал на фронт, потому что у него молодая жена». И первое и второе предложение правильны, но союз их подчиняющий друг другу сюда не встает – он является неоправданным. К паралогическому мышлению относятся такие симптомы, как соскальзывание. Начинает об одном, а потом соскальзывает не потому что изменилась цель, а потому что логический переход произошел. “Утро плавно переходит в вечер и гости вдруг становятся хозяевами».

3-е расстройство – шизофазии или разорванность речи или разорванность мышления. Здесь уже имеют место фразы или предложения, котоые грамматическаи оформлены правильно, но в них уже нет смысла.

01 октября 09г.

Расстройства субъективности мышления

1. Патологическое отчуждение или патологическая объективация. Наплывы мыслей (ментизм). Утрата контроля над течением: переживает мысли как свои, но не может с этим справится. И у больного человека наступает перед сном как принуждение продумывать мысли.

Идеаторные автоматизмы (одна из составляющих синдрома воздействия (синдрома Кандинского) – человек чувствует, что его мысли подконтрольны кому-то другому. Он чувствует что в него вкладывают или из его головы вынимают мысли. Или его мысли известны всем окружающим. Или в него транслируют, он находится под воздействием, под гипнозом, его воспоминания разматываются в обратном порядке. Т.е. человек непроизвольно вынужден прокручивать какие-то сцены жизни в обратном направлении. Пик всего этого – в моей голове думает кто-то другой.

От псевдогаллюцинаций отличаются. Если бы мы поставили псевдогаллюцинации в эту группу. Они бы шли третьим пунктом.

2. Подгруппа – чрезмерная субъективность. В данном случае мысль становится настолько своей, что ее трудно объективировать – на нее трудно посмотреть как на объект. Она как бы спаивается с самим человеком. В норме можно всегда сказать: я прекрасно знаю, что то что я думаю это всего лишь мысль, а не объективная реальность. В норме можно как-то отнестись к мысли, ее можно объективировать «а вдруг я не прав?». Мы не путаем мысли с реальностью (путаем, но можем так сказать). А при излишней субъективации человек не может критично посмотреть на свою мысль. Человек настолько с ней сливается, что ему кажется, что так оно и есть.

1) Сверхценные идеи – идея, которая превалирует над всей деятельностью человека. Эта идея подчиняет себе все. Она работает как пылесос или черная дыра. Т.е. человек делает все ради одного. Простой пример – любовь (тоже сверхценная идея). Бывают и в норме. В патологии более типичны для параноиков/паранойяльных психопатов. Сверхценная идея – та обстоятельность, которая вытягивается за цель. Все мелочи начинают быть подчинены чему-то одному. Действительно сверхценные идеи иногда могут возникать, как способы компенсации тех расстройтсв, куда относится и обстоятельность (анальные защиты). Здесь напротив избыточная направленность. Если пользоваться психоаналитическими терминами, то сверхценную идею мы отнесем к фаллическим символам. Здесь возникает примерно аналогичный механизм, как при примере, когда тревога превращается в страх при опредмечивании. Здесь также видно какая-то направленность. Но это не обязательно всегда выполняется – не только на этой почве возникают сверхценные идеи. Они также могут возникать и у шизофреников. Как прелюдия к бреду. Иногда ее можно не отличить от бреда. Возникают и у здоровых людей. По своему содержанию бывает несколько наиболее типичных сверхценных идей по своему содержанию: идеи величия (изобретательство, реформаторство) человек начинает считать, что он стоит немножнко больше чем есть на самом деле. При том что сверхценные идеи основываются на какой-то реальности. И это идеи, которыми человек руководствуется в этой реальности. Человек руководствуясь СИ действует в этой реальности (в отличии от бреда). Еще по содержанию могут быть ипохондрические – чрезмерная забота о своем здоровье или забота о здоровье. В одном случае человек заботится о болезнях отчасти мнимых, отчасти реальных, но преувеличенных. В другом случае заботится о здоровье. Только в отличии от нормального человека делает это так, как будто ему делать больше нечего. Для ипохондрика его собственное тело раздувается до размера всего мира.

2) Бред. Бредовые идеи. Могут возникать на основе сверхценных идей, а могут сами по себе. Бред это значительно более тяжелое состояние, чем СИ. Есть критерии бреда, которые сформулировал К. Ясперс:

- субъективная убежденность человека в своей правоте.

- невозможность коррекции. Человека абсолютно нельзя никак переубедить. Здесь уже можно выискивать почву для разграничения СИ и бреда. Невозможно убедить человека даже демонстрируя какие-то вещи, события. Но для него это ничего не значит.

- Невозможность содержания, т.е. несоответствие действительности. Здесь оговорка – иногда бред соответствует действительности. Т.е. этот критерий необязателен. Потому что иногда бывает что бред соответствует действительности. Объективная реальность – понятие очень условное. Но это даже не главное. Чтобы ни происходило в реальности, все может быть упаковано в бред. Все можно вставить в бред, даже то, что его опровергает.

Психоаналитическая трактовка бреда дает инструмент, позволяющий увидеть структура бреда.

На первом примерно годе жизни ребенок живет в униполярном мире, где нет деления на я, нея. Затем должен произойти переход к биполярному миру, где есть уже деление на я и нея. На нечто внутреннее и нечто внешнее. И в этом мире появляется деление на объекты. Мир становится объектным. Когда мы проводим границу между я нея, начинается вычленение внутренних и внешних объектов. Когда мы видим биполярный мир, мы видим условно говоря внешние и внутренние объекты (представляемые объекты и реальные объекты). Граница между я – нея не задана постоянно. Ее приходится постоянно выстраивать. Есть более или менее определенный диапазон локализации этой границы. Нельзя взять и просто субъективировать вес мир. Или наоборот увидить все остальное и себя в качестве объекта. Есть какой-то диапазон приемлемых локализаций. В том случае, если такой переход (от униполярного к биполярному) осуществляется не корректным путем, тогда формируется т.н. психотическая структура, т.е. структура, которая в последствии проявит себя в психозе (шизофрении).

Больной шизофренией не возращается к униполярному миру, но граница выстраивается неправильно. И то, что в норме должно относится к сфере внутреннего, воспринимается как внешнее (вместо своих мыслей воспринимается, как чужие голоса). Т.е. граница выстраивается некорректно, каждый раз не на том месте.

Паранойдная структура – хаос объектов.

Структура паранойяльная – связана не с тем, что граница вывстраивается не в тех местах, а граница гипертрофируется. Человек относится к объектам, как к освобожденным рабам. Т.е. у него внешний и внутренний мир не перемешаны, но имеется некое особое, пристрастное отношение к объектам. Которое можно связать с опасением вернуться к свалке объектов.

2 структурных варианта бреда:

1-й вариант: параноидный бред. Мы также можем его называть чувственным бредом или несистематизированным бредом. Основные характеристики этого вида бреда. Здесь присутствует какое-то перемешивание внешнего и внутреннего мира. Именно потому что человек не способен противопоставить себе себя, он начинает во внешнем мире видеть что-то страшное. Обычно здесь же присутствуют галлюцинации, автоматизмы (и не только они), наличие инфх расстройств. А сама идея, к которой мы относимся как к бреду не будет систематизирована. Т.е. она не будет выстраиваться в определенную систему. Нет рассуждений. Этот бред называют чувственным.

Бредовое восприятие (которое разбирали давно) – восприятие при чувственном бреде (параноидном бреде) который разбираем сейчас.

2-й вариант: систематизированный бред. Бред толкования или бред интерпретации. Общая характеристика этого паранайального бреда такова – на первый план выходит система умозаключений. Человек может последовательно и даже логично рассказывать о том что его преследуют, может приводить массу доказательств. Не так просто понять что это бред. Человек с паранойяльным бредом считает, что всем остальным больше дел нет, чем о нем думать (обсуждать, вредить ему, устраивать вокруг него заговоры). Неспециалист может сразу не отличить его рассказ от бреда. Но в какой-то момент все равно обратит внимание, что все как-то уж слишком гладко. И все это человек рассказывает с напором и переубедить его невозможно. И начинается подозрение «А не бред ли это». Для такого вида бреда практически не характерны галлюцинации.

Параноиком можно называть как психопата, так и человека с бредом.

Кристаллизация бреда.

Это оформление бредовой идеи. Сравнивают с образованием осадка при химическом опыте. Есть несколько этапов кристаллизации бреда по Ясперсу:

1) Бредовое настроение. Нечто происходит человек ощущает беспокойство, тревогу. Но что происходит не ясно. У человека возникает смутное ощущение надвигающей катастрофы (это и есть тревожность – некое мерцание аппарата перцептивных схем). Здесь она сочетается с ожиданием чего-то с ожиданием какой-то опасности. Бредового настроения без последующих этапов не будет этим отличается от просто тревожности.

2) Бредовое восприятие (в узком смысле). Как этап кристаллизации бреда, заключается в том, что человек начинает обращать внимание на какие-то события. Он еще не знает что они значат, но начинает обращать внимание на то, что в обычном состоянии не заметил бы. Здесь первоэтапная тревога пытается найти себе интерпретацию.

3) Бредовые представления. Здесь уже не на уровне восприятия это прощупывание происходит, а также на уровне воображения, памяти. Без интерпретации, бес суждения. Скорее просто возникновение образов. Но пока их ничто не связывает.

4) Бредовые осознавания. Вот тут вдруг человеку все становится ясно. И он испытывает облегчение, несмотря на то, что то что стало ясно может быть очень страшно. Но лучше знать всю трагичность своего положения, чем оставаться в неведении. Но при разных видах бреда кристаллизация осуществляется по разному. Это естественно потому что мышление по разному расстроено.

В случае паранойдного бреда оказываются раздутыми первые этапы кристаллизации, а что касается конченой стадии бреда, они не оказываются до такой степени законченными, как формируются мысли в нормальном состоянии. Само мышление снижено при параноидном бреде. Человек не способен сам ясно мыслить. Последний этап осознований происходит в соответствии с теми возможностями, какими обладают сознание и мышление в этот момент. И поэтому здесь возникают отрывочные представления

При бреде систематизированном кристаллизация наоборот заключается в том, что первые этапы свернуты, а этап осознования перерастает в этап построения умозаключений.

Динамика бреда

Динамика параноидного бреда.

Бред значения. Человек идет по улице, видит вырытую яму. Для него это непосредственно означает, что он скоро умрет». При бреде значения самое главное заключается в том, что изменяется сам способ восприятия мира. Вещи не просто приобретают какое-то особое значение, а вещи видятся сквозь призму этого значения. Яма – смерть. Это непосредственно очевидная вещь.

Бред значения утяжеляется и превращается в бред инсценировки (книга о нем написана, в газете про него говорят…) Как будто бы все подстроено. Но сам факт, что я вижу перед собой людей мной воспринимается несколько иначе – как будто это подстроено, разыграно и т.п.

Третья стадия – интерметаморфоз. Это перестройка реальности. Люди превращаются в других людей, помещение уже не то. Искажения носят грубый характер.

Динамика паранайяльного бреда. Здесь мы будем видеть как формируется и развивается бредовая система: формирование бредовой системы, усложнение, стабилизация и распад.

Распад – у психики не хватает ресурсов для того, чтобы подпитывать систему, нуждающуюся в этой подпитке. И эта стройная система превращается уже в отрывочные идеи без четкой логики.

Бредовые синдромы – т.е. компоненты диагноза.

1 синдром – паранойяльный синдром. В него входит: систематизированный бред, обстоятельность мышления, бредовое изменение личности.

08 октября 2009г.

25 минут пропустил

Бред преследования.

Фрейд подметил, что преследователем как правило становятся любимые люди.

Бред ревности (по Фрейду). Здесь тоже имеет место отрицание той же идеи: не я его люблю, а она его любит. Или для женщины: не я люблю женщин, а он, мой муж, любит женщин. Это тоже способ отвергнуть эту идею.

Третий вид: эротоманический бред или любовный бред. Здесь «я люблю не его, а ее, потом проекция и она любит меня» - мужская позиция. Или все женщины на свете любят меня.

В глубине этого можно найти неосознаваемую или отрицаемую гомосексуальность.

Бред величия – «я вообще никого не люблю. Я люблю только себя». Либидо возвращается.

Фрейдовская аргументация по крайней мере заставляет задуматься.

Группа синдромов: Параноидные синдромы.

Их мы выделяем на основании того, что при их симптомах преобладает малостурктурированный бред.

Сюда относятся аффективно бредовые синдромы. Имеется также аффект – либо повышенное, либо пониженное настроение. Маниакально-бредовой и депрессивно-бредовой синдромы.

Следующий вид – галлюцинаторно бредовой синдром. Помимо бреда выходят галлюцинаторные синдромы.

Можно отнести параноидный синдром, который характеризуется отрывочным бредом без явно вывраженных расстройств в других сферах. Но это не говорит о том, что хэтих расстройств не будет. Они будут, но не достигают в клинической картине той яркости, чтобы их можно было назвать соответствующим синдромом.

Следующий синдром – парафренный синдром. По поводу этих терминов парафрения и парафренний синдром существует огромная путаница. В основном сейчас этот термин употребляется для обозначения сочетания систематизированного бреда с достаточно выраженными расстройствами, характерными для параноидной структуры: с галлюцинациями или психическими автоматизмами. Иначе говоря, имеется система бреда, система умозаключений, но строится она также не просто на основании реальности, но и на основании галлюцинаторных реальности. Это странное сочетание несочетающихся систем. ПО видимому здесь чувственность и рассудок расстраиваются своими путями. Видимо нарушается работа правого и левого полушария, и одно и другое начинают идти своими путями (это предположения). Также помимо того, что это система плюс галлюцинации часто в литературе употребляется то, что это фантастический бред.

Синдром Кандинского-Клерамбо или синдром психического автоматизма или синдром внешнего воздействия. Можно выделить несколько составляющих данного синдрома:

1) Бред воздействия, который обычно мало систематизирован. Но если данный синдром развивается из паранойяльного, то тогда система будет на начальных этапах

2) Псевдогаллюцинации – образы, которые не встраиваются в саму реальность, а возникают на пути к ней (на стеклах очков). Для них характерно чувство сделанности.

3) Психические автоматизмы, которые бывают трех видов: а) идеаторные автоматизмы – заключаются в переживании подконтрольности собственной мысли кому-то другому или чему-то другому (мне показывают, в меня вставляют мысли, в моей голове думает кто-то другой, все то, что я думаю вам это и так известно – симптом открытости, или переживание воздействовать собственной мыслью на других людей). Б) сенсорные автоматизмы – сделанные ощущения (ощущения царапания по ноге, сексуальные ощущения могут быть сделанными) человек нечто ощущает, и считает, что это сделал кто-то другой. В) моторные автоматизмы или двигательные автоматизмы – сюда относятся сделанные движения либо невозможность движений. Т.е. подконтрольность моих движений кому-то другому или чему-то другому. Сюда же относятся и речедвигательные галлюцинации.

Мы говорим о синдроме кандинсокго-клерамбо, когда на поверхности психические автоматизмы. Т.е. мы смотрим на то, что выражено в большей мере. Кроме того, не все и не всегда сразу выражены виды автоматизмов. Наиболее часто преобладают мыслительные автоматизмы. Другие развиваются реже. Хотя бывает и тройной автоматизм (все присутствуют).

Синдром Котара. Котар – французский психиатр.

Для этого синдрома характерно хронического чувственного, т.е. малосистематизированного бреда и пониженного аффекта.

Ванианты этого синдрома:

Меланхолический бред или бред вечных мук: пониженный аффект, депрессивное состояние. И ощущение, что я буду мучиться вечно.

Нигилистический или бред отрицания. Сюда относятся два варианта: а) можно отрицать существование мира (бред гибели мира – весь мир погиб или погибнет, или рушится). Системы здесь никакой нет, человек это никак не аргументирует, но убежден, что все давно вымерло. Б) бред разложения или гибели тела. Мое тело сгнило, разложилось, у меня исчезли все органы

Оба варианта могут наблюдаться одновременно.

Содержание бреда

1. По размаху мы можем выделять бред конкретного содержания и бред фантастического содержания. Обычно (если это деление сопоставить с делением на систематизированный и несистематизированный), систематизированный бред скорее будет конкретным по содержанию, а чувственный фантастическим. Хотя не обязательно. Когда эта тенденция не соблюдается: т.н. дорожный параноид – чувственный бред, но конкретного содержания. Человек, проживший в тундре всю жизнь, поехал в город. И он сталкивается с неожиданными для себя толпами народа, большим количеством информации. Тогда возникает чувственный бред – связи нет… Или бред в иноязычной среде.

2. По фабуле можно выделять несколько видов. Основных видов 3: а) бред величия, б) бред преследования и в) бред самоуничижения.

Острота бреда

1. Острый бред – развивается внезапно. Бурно протекает и достаточно быстро заканчивается. Т.е. обычно это шизофренический приступ или какой-нибудь реактивный психоз.

2. Хронический бред, который развивается постепенно, медленно, на протяжении длительного времени – может быть несколько лет. И также заканчивается долго. Либо заканчивается приступом.

Основная тенденция – острый бред обычно малосистематизированный (чувственный). И наоборот – хронический бред обычно должен быть систематизированным.

Бывают и нарушения этой тенденции.

Понятие конгруэнтности бреда и аффекта.

Само понятие конгруэнтности используется во многих науках. Лучше всего переводится как соответствие. В данном случае понятие конгруэнтности используется в том же смысле – соответствие. Те виды фабулы, которые упомянуты

Величие

Преследование

Самоуничижение.

Величию должен соответствовать маниакальный аффект

Преследованию должен соответствовать аффект тревоги и страха

Самоуничижению должен соответствовать депрессивный аффект

Если наблюдается такое соответствие, то говорят, что бред и аффект конгруэнтны. Если не так, то не конгруэнтны. В случае неконгруэнтного бреда есть подозрение, что мы имеем дело с шизофренией.

Резюме: на что надо обращать внимание, когда сталкиваемся с бредом.

Во-первых на структуру. Есть система или нет системы. Связанный бред или все отрывочно.

Во-вторых наличие или отсутствие других расстройств: галлюцинации, аффективные расстройства (мания депрессия), психические автоматизмы.

В-третьих, мы смотрим на содержание бреда. Какой он по размаху: конкретный или фантастический.

В-четвертый на остроту – постепенно или внезапно.

И наконец обращать внимание на конгруэнтность. Т.о. посмотрев на все эти признаки скажем какой синдром.

Сознание

Если подходить к сознанию психологически, то должны помнить, что сознание имеет определенную морфологию (определенное строение) и строение сознания, если берем деятельностную теорию, то считаем связанным со строением деятельности. К деятельности обращаемся постольку поскольку там есть простая идея: когда мы говорим о сознании, то должны понимать за ним связь человека с предметным миром. Оно отражает связь человека с предметным миром. И соответственно связь человека с другими людьми.

Леонтьев выделял в сознании некоторые моменты или свзяующие:

- значения

- смыслы

- чувственная ткань

Как это понять и как сопоставить эту идею о сознании и идею о деятельности. Надо обратиться вслед за Леонтьевым к развитию сознания.

По Леонтьеву сознание возникает когда коллективная деятельности вычленяются такие деятельности мотив которых не совпадает с результатом, т.е. с целью. Т.е. вычленяется сознательное действие. Тогда когда появляется действие, появляется и сознание. Т.е. потому что я могу посмотреть на дичь не своими глазами, а чужими глазами, глазами общества. Когда возникают сознательные действия, тогда возникает смысл отношения мотива к цели. Когда мотив и цель разводятся (мотив наесться, а цель спугнуть добычу), то отношение между ними являются смыслом. Смыл – отношения между мотивом и целью.

Сознание (Декарт) – непротяженная субстанция. Там сознание фактически отождествляется с мышлением. Центральная характеристика – непространственность.

К сфере сознания в той традиции относится и мышление и память.

Расстройства сознания можно разделить на 2 группы:

1) Количественные расстройства или выключения сознания

2) Качественные расстройства или помрачение сознания. Критерий помраченного сознания по Ясперсу:

- отрешенность, т.е. видно, что человек как бы не с нами, не здесь, не сейчас. Он отрешен от реальности.

- дезориентировка – нарушение ориентировки в пространстве, в пространстве, в собственной личности.

- тенденция к бессвязности мышления. Опять таки это то, что мы видим со стороны. При разных видах расстройств эта тенденция будет выражена по-разному.

- амнезия. Потом человек не помнит того, что с ним происходило.

К количественным расстройствам можно отнести несколько этапов, которые мы выделяем по мере утяжеления. Разделение этих этапов достаточно условное:

Стадия оглушенности – сюда относится: у здорового человека при контакте с больным возникает ощущение, что приходится перепрыгивать через какой-то порог (если спрашивать обычным голосом, например, то не реагирует, надо спрашивать громче). Ответы его односложны и просты. Если спросить что-то сложно, то он не поймет и не ответит. Если спросить просто, то ответит опять же односложно. В его речи встречаются персивирации (-как вас зовут? -Иван Петрович, - сколько Вам лет? - Иван Петрович). Обычно это отмечается в случаях органического поражения или после черепно-мозговой травмы. Он доступен, но в каком-то полусне. Можно наладить контакт, но это трудно.

Сопор – более тяжелое состояние. Это патологический сон. Здесь контакт невозможен, т.е. человек как бы спит, но разбудить его невозможно. Тем не менее присутствуют реакции на какие-то раздражители (болевые)

Кома – характеризуется угасанием всех рефлексов в т.ч. самых простых.

Качественные расстройства. Перечисленные критерии должны выполняться все вместе, потому что просто отрешенность может быть при депрессии. Амнезия потому что память нарушена. Они выполнаются уже при первой группе расстройств сознания (выключение). Суть в том что помраченное сознание не как выключение света, а появление чего-то еще: сам человек может об этом рассказать или показать (бред, галлюцинации, аффект).

Виды помрачения сознания:

1. Делирий – иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознаниия. В англоязычной литературе этот термин умпотребляется для обозначения бреда. Если иметь в виду алкогольный делирий, то это будет белая горячка. Делирий всегда возникает, как следствие какого-либо токсического воздействия. Также может быть следствием сосудистого поражения мозга, особенно у пожилых людей. Но в основном это какая-либо интоксикация. Имеет определенную этапность. Условно можно выделить некоторые стадии: начинается дело обычно с предвестников каких-то. Предвестником будут изменения какие-то настроения или поведения. Человек был в запое. Потом прекращает запой и день-два не пьет. Вдруг он может стать каким-то особо говорливым, гневливым, перепады настроения или бурная радость, драчливым. Это не сам делирий, это предшественники, сами по себе не страшные. Дальше наступает сам делирий. Ближе к вечеру обычно. Начинается состояние это с гиперэстезии. При гиперэстезии снижаются пороги для различных раздражителей, человек кажется что голоса слишком громкие, свет слишком яркий и т.п. Дальше начинают проявляться уже более серьезные расстройства – стадия иллюзий. Человек в состоянии гиперэстезии говорлив, суетлив, как-то раздражен, вообще проявляет двигательное беспокойство. Начинается иллюзорная стадия: самыми типичными иллюзиями при алкогольном делирии являются параэйдалии (восприятие каких-то образов, которые оказываются созданными из элементов реального рисунка). Следующая ступенька – присоединение галлюцинаций и развитие чувственного бреда: продолжаются потрескивания, пощелкивания, перед глазами что-то плывет. Наконец они выползают отовсюду. Они – мелка множественная живность (микрополизоопсии). Это истинные галлюцинации. При этом возникает отрывочный несистематизированный бред. Такие люди ведут себя соответственно своим переживаниям. Здесь все соответствует одно другому: выбегают на улицу, гоняются за кем-то с топором… Делирий может длиться несколько дней/ночей. Потом попадает в больницу. Нужно при этом сделать два пункта:

- сделать капельницу, в которую включен реланиум и туда же добавляются любые средства для промывки организма (витамины группы В, пирацитам)

Потом он попадает в острое отделение, т.к. есть вероятность повтора. Там продолжают капельницы и смотрят возможен ли повтор делирия, т.е. проверку на галлюцинаторную готовность.

15 октября 2009г.

Особые виды делирии:

Можно назвать абортивный делирий, который прерывается не достигнув основных стадий. Он может прерваться в первый же вечер, почти не начавшись. По разному употребляется термин абортивный делирий. Употребляется в рамках временной характеристики: если в течение суток прервался, значит абортивный. Можно говорить, что абортивным будет делирий, который не достиг стадии галлюцинаций.

Также к особым видам относится профессиональный делирий. Дело в том, что в состоянии делирия человек повторяет какие-то автоматизированные действия – растормаживаются хорошо выработанные двигательные навыки, например, человек начинает печатать на клавиатуре печатать, когда клавы нет. Интересно, что он печатает – если сознание расстроено, то по идее то, что он печатает должно быть бессвязно. Вполне возможно, что это будут слова или обрывки фраз. Возможно, что напечатает то, что они обычно выкрикивают или говорят бессвязное. Какой-то связный текст не получился бы точно. Другие признаки: человек, который привык стоять у станка – выполняет какое-то автоматизированное действие. В качестве особого примера приводит пример, когда бабушка крестилась в таком состоянии.

Еще один вид – бормочущий/мусситирующий делирий. Человек находится в достаточно тяжелом физическом состоянии и поэтому он не способен к бурной двигательной активности. И скорее он будет выглядеть так: сидит в каком-то месте, покачивается, обирается – что-то с себя стряхивает, пальцами что-то вынимает изо рта. Он активен патологически, но лишь в той мере, в какой ему позволяет физическое состояние. При этом что-то бормочет. Артикуляция при этом может не особо страдать, но качество мышления страдает.

Есть некоторые способы оценки галлюцинаторной готовности или способы оценки возможностей появления галлюцинаций. Ими пользуются тогда, когда человек находится в клинике и когда есть вероятность, что делирий вернется.

Симптом Липмана – появление галлюцинаций при нажатии на глазные яблоки.

Симптом Райхардта – выдается человеку лист белой бумаги и говорят, что ему передали родственники записку. Он прочитает.

Симптом Ашаффенбурга – дается человеку выключенный телефон: «Я вот как раз с вашей матерью говорю и хочу Вам дать трубку с ней пообщаться». Он берет трубку и общается.

Здесь конечно галлюцинации близки к функциональным и рефлекторным галлюцинациям. В данном сл

Дата добавления: 2014-07-30; просмотров: 473; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!