СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Занимают первое место среди всей экстрагенитальной патологии у беременных

Чаще всего встречаются ревматизм, пороки сердца, гипертоническая болезнь, гипотония. Кроме этих заболеваний встречаются миокардиодистрофии, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, чаще инфекционной этиологии.

Изменения в сердечно-сосудистой системе во время беременности:

1. Появляется дополнительный круг кровообращения - маточно-плацентарный.
2. Работа сердца усиливается - повышается ЧСС на 10-15 ударов в мин.
3. Сердечная мышца утолщается (физиологическая гипертрофия миокарда), границы сердца смещаются влево.
4. Со второй половины беременности изменяется положение сердца, оно принимает лежачее положение, т.к. приподнимается растущей маткой.
5. На верхушке сердца выслушивается систолический шум.
6. За счёт гормонов беременности меняется проводимость и сократимость миокарда, поэтому у беременных могут возникать экстрасистолии и тахикардии.
7. Увеличивается периферический кровоток, повышается венозное давление, тонус сосудов под действием прогестерона снижается, поэтому часто возникает варикозное расширение вен нижних конечностей.
8. Повышается проницаемость сосудистой стенки, жидкость легко уходит в ткани и межтканевые пространства, что способствует появлению физиологических отёков у беременных. Они проходят после отдыха в отличие от патологических отёков.
9. Верхняя половина туловища больше снабжается кровью, чем нижняя из-за сдавливания сосудов брюшной полости беременной маткой.
10. Объём циркулирующей крови увеличивается на 30-40%, причём объём плазмы увеличивается на 46%, а объём эритроцитов на 11%, поэтому гематокрит (отношение форменных элементов крови и её жидкой части) у беременных снижается до 34-35 - возникает относительная анемизация. Гормоны беременности стимулируют выработку форменных элементов крови, поэтому в анализах крови увеличивается содержание лейкоцитов (пик приходится на 33 неделю и колеблется до 12 * 10 9 г/л), повышается СОЭ до 35 мм/час.
11. Повышается свёртываемость крови (особенно в конце беременности), это обеспечивает гемостаз в раннем послеродовом периоде, но и повышает риск макро- и микротромбозов во время беременности.
12. АД в течение беременности не должно повышаться. В первой половине беременности возможно небольшое снижение АД. В третьем триместре беременности в положении лёжа на спине может возникать синдром сдавления нижней полой вены (резкая гипотония и потеря сознания), который легко проходит при изменении положения тела.

Во время беременности и родов выделяют несколько критических периодов в зависимости от их влияния на ССС:

• От начала беременности до 16 недель - характеризуется частым обострением ревмокардита, неблагоприятным является присоединение инфекции

• От 26 до 32 недель - происходят наибольшие гемодинамические сдвиги - нагрузка на сердце возрастает из-за быстрого роста матки.

• От 35 нед. до начала родов - влияние механических факторов - большая масса тела, перерастяжение матки, высокое стояние диафрагмы, затруднённое лёгочное кровообращение

• От начала родов до рождения ребёнка - возрастание гемодинамической нагрузки на сердце, связанной с перераспределением крови, изменением АД, недостаточной оксигенацией крови во II периоде родов В момент схватки в общий кровоток выталкивается 500 мл крови (повышается сердечный выброс и АД), в момент потуги уменьшается венозный возврат(возрастает ЧСС) Увеличивается потребность в кислороде во время схватки на 100%, потуги на 150%

• Ранний послеродовый период - возможность коллапса из-за перераспределения крови

• Поздний послеродовый период - обострение сердечной патологии,
возможность присоединения анемии и послеродовой инфекции.

Выделяют 2 особо критических периода, во время которых ухудшаются компенсаторные возможности и развивается сердечная недостаточность:

• от 24 до 32 недель

• роды и несколько суток после них.

Признаками декомпенсации кровообращения у беременных и родильниц являются отёки, одышка, сердцебиение, утомляемость, цианоз, хрипы в лёгких.

Пороки сердца и беременность.

Приобретенные и врожденные пороки сердца встречаются у до 8-9% наблюдений среди беременных.

Пролапс митрального клапана возникает в результате наследственной неполноценности его соединительной ткани и нарушения нейрогуморальной регуляции функции сердца. Наиболее типичным клиническим проявлением является специфический щелчок, который определяется при выслушивании сердечных тонов. При этом у больных могут возникать приступы тахикардии, боли в сердце. Наиболее достоверным методом диагностики является ультразвуковое исследование сердца. Данное заболевание, как правило, не оказывает отрицательного влияние на течение беременности и развитие плода. Наблюдение за беременными и их родоразрешение осуществляется в соответствии с общепринятыми принципами, так же как и при обычной беременности.

Ревматизм и беременность.

Беременность обостряет ревматический процесс, ревмокардит у беременных протекает латентно. Во время обострения появляются жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце, субфебрилитет, тахикардию до 100 в мин. В анализах крови - увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Ревмопробы положительные. Появляются характерные изменения на кардиограмме. При УЗИ и допплерометрии сердца можно выявить признаки формирования порока сердца. Критические периоды возможного обострения заболевания отмечаются в 14 недель беременности, в 20-32 недели и в послеродовом периоде. Для диагностики ревматического процесса используют цитологические и иммунофлюоресцентные методы.

Активный ревматический процесс оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности в ее в ранние сроки. В этой связи беременность целесообразно прерывать и проводить антиревматическое лечение. Характер течения и ведения беременности и родов при наличии приобретенных ревматических пороках сердца зависит от стадии развития порока, степени компенсации кровообращения, выраженности нарушения сердечного ритма и активности ревматического процесса. Таким образом, прогноз течения беременности и родов у женщин с приобретенными ревматическими пороками сердца зависит от степени риска.

К I степени риска относятся пациентки без выраженных признаков сердечной недостаточности и без обострения ревматизма. При II степени риска имеются начальные симптомы сердечной недостаточности и активная фаза ревматизма. III степень характеризуется признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, второй стадией активности ревматизма, мерцательной аритмией, легочной гипертензией. При IV стадии имеют место признаки левожелудочковой недостаточности, третья стадия активности ревматизма, мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями и легочная гипертензия. Соответственно сохранение беременности возможно при I и II степени риска при условии постоянного наблюдения за беременной.

Митральный стеноз (сужение левого предсердно-желудочкого отверстия) у беременных в большинстве случаев сопровождается сердечной недостаточностью, которая проявляетсяи нарастает с ранних сроков беременности. Характер течения и ведения беременности при данной патологии зависит от степени сужения предсердно-желудочкого отверстия и выраженности сердечной недостаточности. Сохранение беременности возможно при митральном стенозе I степени без явлений обострения ревматизма, без сердечной недостаточности и без нарушений сердечного ритма. При митральном стенозе II и III степени в сочетании с сердечной недостаточностью и пневмониями беременность противопоказана из-за опасности развития отека легких. В этих случаях целесообразно прервать беременность в ранние сроки с последующим проведением комиссуротомии.

Митральная недостаточность (недостаточность левого предсердно-желудочкогово клапана). В большинстве случаев при данном пороке беременность и роды протекают без осложнений. В редких случаях выраженная митральная недостаточность может привести к тяжелой сердечной недостаточности. Хирургическим методом лечения митральной недостаточности является протезирование клапана. При эффективно выполненной операции и хорошем клиническом эффекте возможно сохранение беременности. Однако в этой ситуации возможны такие осложнения, как тромбоз клапана, мерцательная аритмия, декомпенсация сердечной деятельности септический эндокардит, что значительно осложняет течение беременности, и является показанием к ее прерыванию. Кроме того, во время беременности продолжается применение препаратов, снижающих активность свертывающей системы крови, что требует тщательного контроля за ее состоянием. Таких пациенток обычно родоразрешают путем кесарева сечения.

При компенсированном аортальном стенозе беременность и роды возможны. Беременность противопоказана даже при начальных признаках недостаточности кровообращения. В случае хирургического лечения порока вопрос о возможности планирования беременности решают в зависимости от эффективности выполненной операции.

Аортальная недостаточность (недостаточность клапана аорты) чаще всего протекает благоприятно и не является противопоказанием для беременности. При компенсации кровообращения пациенток родоразрешают через естественные родовые пути.

Особенности течения беременности и родов зависят не только от формы порока, но и от сопровождающих его осложнений, которые могут проявляться в виде недостаточности кровообращения, повышения давления в легочной артерии, выраженное снижение насыщения крови кислородом. Беременность допустима при таких врожденных пороках, как открытый артериальный проток, изолированный стеноз легочной артерии с небольшим сужением, коарктации аорты I степени, низко расположенном дефекте межжелудочковой перегородки, и при небольшом дефекте межпредсердной перегородки. Беременность противопоказана при высоко расположенном дефекте межжелудочковой перегородки, при значительном стенозе легочной артерии, большом дефекте межпредсердной перегородки, коарктации аорты, пороках «синего» типа.

Нарушения ритма сердца, такие как экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия без поражения клапанов сердца и миокарда, также как и нарушения атриовентрикулярной проводимости, сами по себе, как правило, не оказывают отрицательного влияния на исход беременности и родов. Мерцательная аритмия наоборот, приводит к развитию у беременных сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.

Родоразрешение беременных с пороками сердца проводят в специализированном стационаре, где пациентка находится под наблюдением не только акушера-гинеколога, но и терапевта, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога. При отсутствии сердечной недостаточности проводят родоразрешение через естественные родовые пути под мониторным контролем за функцией сердечно-сосудистой системы и состояния плода. В родах проводится соответствующая терапия для поддержания функции сердечно-сосудистой системы и поэтапное адекватное обезболивание. Предпочтение отдают эпидуральной анестезии. Если сердечная недостаточность возникает во время родов, то их завершают наложением акушерских щипцов. Кесарево сечение выполняют при ухудшении показателей со стороны сердечно-сосудистой системы, при недостаточности кровообращения IIБ и III стадии, после осложненной митральной комиссуротомии и при протезах клапанов сердца. Необходимость в досрочном родоразрешении может возникнуть при отсутствии эффекта от комплексного лечения сердечной недостаточности, при усугублении легочной гипертензии, при возникновении тромбоэмболии или активации ревматического процесса.

Особого внимания заслуживают пациентки после перенесенных операций по поводу пороков сердца. Так, после успешной митральной комиссуротомии возможно планирование беременности через 6-12 месяцев. Противопоказанием для беременности является бактериальный эндокардит, обострение ревматизма, повторное возникновение стеноза митрального клапана. Вопрос о возможности планирования беременности у пациенток после протезирования клапанов сердца решается сугубо индивидуально.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь во время беременности имеет тенденцию к ухудшению течения заболевания. Для диагностики гипертонической болезни необходимо очень тщательно собрать анамнез (наследственность, жалобы, перенесенные психоэмоциональные травмы, избыток соли и жиров в диете, вредные привычки, повышение АД до беременности, наличие ЭГП для установления вторичной ГБ и т.д.).

Артериальную гипертензию диагностируют, если систолическое давлении составляет 140 мм рт.ст. и более, а диастолическое 90 мм рт. ст и более у лиц не принимающих антигипертензивные препараты

Признаки гипертонической болезни, имеющейся до беременности: повышенное АД в ранних сроках (до 16 нед), гипертрофия левого желудочка на ЭКГ, на глазном дне - гипертоническая ангиопатия сетчатки, суточный профиль АД -ночью меньше, чем днём при истинной гипертензии, чего нет при гестозах и вторичной гипертензии

Особенности гемодинамики при беременности:

1. Систолическое давление не изменяется
2. Диастолическое давлении снижается на 1- мм рт.ст. к 20 неделе, и повышается в третьем триместре
3. ОЦК и сердечный выброс увеличиваются до 50%
4. ОПСС уменьшается на 20-30 % к 21-24 неделе

Выделяют первичную АГ и симптоматическую АГ.

Классификация ГБ {ВОЗ):

1 стадия - САД 140-159, ДАД - 90-99 мм.рт.ст., нет поражений органов-мишеней.

2 стадия - САД - 160-179, ДАД- 100-109 мм.рт.ст., гипертрофия левого желудочка на ЭКГ и есть изменения сосудов сетчатки или почек

3 стадия - САД - больше 180 мм.рт.ст., ДАД больше 110 мм.рт.ст., наличие признаков поражения сердца, головного мозга, глазного дна.

Классификация А.Л. Мясникова;

1 стадия.

Фаза А - латентная, предгипертоническая. Тенденция к повышению АД под влиянием неблагоприятных факторов

Фаза Б - транзиторная. Повышение АД кратковременное и нестойкое. Под влиянием покоя, режима и лечения давление нормализуется.

2 стадия.

Фаза А - неустойчивая - лабильность постоянно повышенного давления

Фаза Б - устойчивая АД стабильно повышено.

3 стадия.

Фаза А - компенсированная Фаза Б - декомпенсированная

Существует 4 варианта течения ГБ во время беременности:

• Типичное течение со свойственными как и здоровым беременным колебаниям АД - снижение в 1 -2 триместрах и повышение в 3 триместре

• Типичное «неустойчивое» течение с эпизодами дистонии

• Атипичное течение

а) с повышением АД в 1 или во 2-3 триместрах

б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности

в) с присоединением гестоза.

• Кризисное течение ГБ

Гипотоническая болезнь и беременность

Гипотоническая болезнь выставляется при САД менее 100, а ДАД менее 60 мм.рт,ст.

При физиологическом течении гипотонии больные не предъявляют жалоб, и трудоспособность не нарушена, Пониженное АД чаще всего носит наследственно-конституциональный характер. Патологическая гипотония проявляется гипотоническими кризами.

При заболеваниях сердца и сосудов во время беременности чаще возникают акушерские осложнения:

• Невынашивание

• Поздние гестозы

• ВУГ И ФПН, внутриутробная гибель плода

• ПОНРП

• Материнская и перинатальная смертность

• Отслойка сетчатки

• Гипертонические и гипотонические кризы, инсульт

• В родах - аномалии родовой деятельности, ВУГ, кровотечения в 3 и раннем послеродовом периодах, ПОНРП, кризы - гипер- и гипотонические.

• В послеродовом периоде - гипогалактия и послеродовая инфекция родового канала.

Противопоказания к вынашивают беременности:

1. Активный ревматический процесс или с момента обострения прошло меньше года.
2. Недостаточность кровообращения любой степени.
3. Все «синие» пороки сердца (сброс крови справа налево) - тетрада Фалло, гипоплазия левого сердца, транспозиция магистральных сосудов. В основе этих пороков всегда ДМЖП со стенозом лёгочной артерии.
4. Отёк лёгких в анамнезе.
5. После протезирования клапанов при неполной коррекции кровообращения
6. Частые приступы стенокардии и инфаркт миокарда в анамнезе.
7. Все комбинированные пороки сердца
8. Резко выраженный митральный стеноз.
9. Гипертоническая болезнь 2Б и 3 стадии.
10. Лёгочная гипертензия при любом пороке.

Принципы ведения беременности при заболеваниях сердца и сосудов.

1. При первом посещении ж/к беременные с заболеванием сердца и гипертонической болезнью направляются в терапевтический стационар для тщательного обследования и решения вопроса о вынашивании беременности.

2. В дальнейшем беременность ведётся совместно с терапевтом ж/к. Ревматологом и кардиологом - по показаниям, медикаментозная терапия по их назначению. к Для экстренного снижения АД разрешают пентамин, апрессин, клофеллин.

В лечении гипотонии широко применяют настойки трав - седативных и общетонизирующих, коффеин в таблетках

3. Посещение акушера 2 раза в месяц до 30 недель и еженедельно после 30 недель. Контроль сердечных жалоб и пульса при каждом посещении. Поскольку величина АД является главным диагностическим и прогностическим критерием, важно её правильно определять и оценивать, соблюдая высокую степень стандартности условий:

 

• Перед измерением на протяжении 1 часа следует избегать физических нагрузок последние 10 мин следует отдохнуть и расслабиться.

• АД следует измерять сидя или лёжа на левом боку, манжетка должна находиться на уровне сердца

• Измерять АД не менее 2 раз с интервалом 2-3 мин

• Рекомендуют вечернее измерение АД, т.к. для поздних сроков беременности типично изменение его суточного ритма(вести дневник АД)

• При подозрении на «гипертензию белого халата» амбулаторный мониторинг АД или автоматический непрерывный 24-часовой мониторинг.

4. Срочная госпитализация при обострении сердечно-сосудистой патологии и при присоединении акушерской патологии.

5. Плановые госпитализации - в 28-30 нед. и дородовая за 2-3 нед. до родов.

6. Устранение всех травмирующих факторов - регуляция режима труда и отдыха перевод на лёгкий труд, удлинение сна до 10 часов в сутки. При ГБ курсами назначают транквилизаторы

7. Диета, богатая калием, витаминами и микроэлементами, ограничение соли, жиров и углеводов, жидкости до 1200 мл.

8. Дополнительное обследование - УЗИ сердца матери и плода, ЭКГ, ревмопробы, допплерометрия и БМК в динамике, консультация генетика и кровь на маркеры пороков развития. При гипертонии - осмотр глазного дна не реже 3 раз за беременность, суточный профиль АД

9. ППМОР и ЛФК.

10. Профилактика ВУГ, позднего гестоза и невынашивания.

Принципы ведения родов

1. Дородовая госпитализация за 2 недели до родов. При необходимости раньше.

2. Лучше вести программированные роды. Роды ведут в присутствии терапевта. Показана ранняя амниотомия, максимальное обезболивание родов, сердечная поддерживающая терапия, седативная терапия, оксигенотерапия, профилактика ВУГ, гипотензивная терапия при повышении АД вплоть до управляемой гипотонии, профилактика аномалий родовой деятельности. При пороках сердца возвышенное положение головы в 1 и 2 периодах родов, полусидячееположение- профилактика синдрома сдавленна нижней полой вены и НК. Второй период родов укорачивают - перинеотомия или акушерские щипцы - в зависимости от состояния роженицы. Но чаще всего сердечно-сосудистая патология является показанием к кесареву сечению при присоединении осложнений в любом сроке беременности.

3. Роды ведут с минимальной кровопотерей – 0,2% от массы тела

4. Показания к кесареву сечению:

• Возвратный ревмокардит

• Септический эндокардит

• Митральный стеноз без эффекта от лечения

• Комбинированные пороки

• Мерцательная аритмия

• Угроза отёка лёгких

• Комиссуротомия менее 6 мес до беременности

• Акушерские осложнения в родах- ПОНРП, острая ВУГ, неправильные положения и предлежащиеплода, разгибательные вставления головки, клинически узкий таз.

---

<== предыдущая страница	|	следующая страница ==>
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ	|	ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

---

Дата добавления: 2014-11-01; просмотров: 648; Нарушение авторских прав

---

Поделиться с ДРУЗЬЯМИ:

Мы поможем в написании ваших работ!