ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

В основном это инфекции плода и новорожденного, возбудители которых способны проникать через плаценту гематогенным путём. Большое значение для беременных и новорождённых имеет выявление возбудителей, составляющих ТОRСН – синдром.

Одним из показателей персистенции вирусов является выявление специфических иммуноглобулинов IgG в сыворотке крови беременных, что свидетельствует о контакте с возбудителем в прошлом и развитии иммунитета. Обнаружение IgM в отсутствие IgG свидетельствует об острой инфекции, опасной для плода. Одновременное присутствие обоих классов иммуноглобулинов говорит об обострении инфекции

В течение 2 недель после заражения начинают вырабатываться IgM, срок жизни которых составляет 7 дней. Если при повторных исследованиях выявляется постоянный или возрастающий титр этих антител, мы имеем дело с эпизодом истинно первичной инфекции. С 14 дня начинается продукция IgG, срок жизни которых 21 день. Если с 4 недели от начала инфицирования наблюдается 4-кратное возрастание концентрации IgG в парных сыворотках, полученных с интервалом 10-14 дней, это также первичная инфекция. IgM сохраняются в организме человека около 2 месяцев. IgG остаются на всю жизнь. При рецидивирующем течении инфекции в крови больных постоянно повышены титры IgG, они многократно возрастают в периоды обострений заболевания и находятся на постоянном базовом уровне в периоды ремиссий. Для обозначения инфекций этой группы была предложена аббревиатура “TORCH”- синдром, нашедшая широкое применение в зарубежной и отечественной литературе.

В эту группу были включены следующие внутриутробные инфекции:

• Т – токсоплазмоз;

• О (Other) – другие инфекции, из которых считаются абсолютно доказанными: сифилис, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гепатит В, C, гонококковая инфекция, листериоз; вероятными – корь, эпидемический паротит; гипотетическими: грипп А, лимфоцитарный хориоменингит, вирус папилломы человека;

• R – рубелла (краснуха);

• C – цитомегаловирусная инфекция;

• Н – герпесвирусная инфекция.

Клинические проявления при TORCH-синдроме (A. Namias, 1971)

Оценка результатов реакции с TORCH- антигенами.

Универсальным методом, предложенным в 1993 г, стало определение авидности иммуноглобулинов G, т.е. степени сродства антител к антигену и прочности образующегося комплекса антиген- антитело. По одному образцу крови стало возможным подтвердить или исключить острую инфекцию с наличием низкоавидных антител ( индекс авидности менее 32%), или же констатировать инфекцию в анамнезе по присутствию высокоавидных антител (индекс авидности более 42%). Индекс авидности – это процент активных антител после обработки сыворотки крови мочевинным буфером в сравнении с исходной концентрацией антител. Высокая авидность имеет преимущество перед низкой для иммунной элиминации антигена, нейтрализации вирусов, защиты от бактерий и т.д.

Группу риска по инфицированию плода составляют женщины, у которых отсутствуют иммуноглобулины к возбудителям, составляющих ТОРСН. Для таких беременных показаны повторные серологические исследования, чтобы проследить возникшую первичную инфекцию, особенно опасную для плода. Кроме того, для выявления группы риска очень важно проводить обследование женщин, планирующих беременность и вакцинация до беременности от гепатита В, от кори, паротита и краснухи не болевшим ими, от гриппа в осеннее-зимний период, от полиомиелита в случае путешествия в эндемичные зоны, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад, лечебная вакцинация от ВПГ при наличии тяжёлых форм ГГ.

При случайной вакцинации на ранних сроках беременности это не является противопоказанием для её прерывания.

Общие принципы ведения беременности у больных с вирусной инфекцией

Во время беременности больные хроническими вирусными инфекциями представляют группу двойного риска по невынашиванию беременности и перинатальным потерям. Первым этапом исследования является 2-кратное определение титра JgМ и JgЖ и индекса авидности и диф.диагностика первичной и вторичной инфекции.

Алгоритм обследования больных с вирусной инфекцией во время беременности

Для подтверждения диагноза инфицирования плода рекомендуется проведение амниоцентеза и кордоцентеза. JgМ не передаются от матери к плоду и их обнаружение у плода свидетельствует об его инфицировании (но в основном эти исследования проводят для подтверждения внутриутробной краснухи через 6 недель после сероконверсии у матери). Обязательным является исследование партнёра на ВИЧ, ТОРСН – инфекции, австралийский антиген и гепатит С, При обнаружении дискордантных пар рекомендуют безопасный секс на период беременности.

При заболевании краснухой до 16 недель рекомендовано прерывание беременности.

В случае развития острой инфекции или активации хронической латентной инфекции с выраженным приростом антител (в 3-4 раза) показано введение препаратов иммуноглобулина, свечи с вифероном. При ВПГ и ЦМВ - инфекции вводятся цитотек, ветряной оспе – VZIG, краснухе – антикраснушный Jg, кори – противокоревой Jg, гриппе – антигриппозный Jg, гепатита В – ГВ –Jg. При всех остальных инфекциях применяют поливалентный иммуноглобулин для в/ в введения. Обязательным является исследование системы гемостаза в динамике и своевременное лечение антифосфолипидного синдрома или тромбофилии (аспирин, антикоагулянты). Обязательны курсы проф. сохраняющей терапии, лечение ФПН.

При подозрении на в/у инфицирование ЦМВ, ветряной оспой, парвовирусной инфекцией рекомендован амниоцентез и кордоцентез.

При выявлении пороков развития плода должно быть предложено прерывание беременности на любом сроке.

Абсолютные показания для прерывания беременности при вирусных инфекциях:

· Краснуха до 16 недель беременности

· Развитие тяжёлых форм гепатитов В и С

· Развитие тяжёлых отёчных форм гемолитической болезни плода при парвовирусной инфекции

· Развитие тяжёлых форм ветряная оспа – пневмоний.

Относительные показания для прерывания беременности при вирусных инфекциях:

· Первичный Генитальный герпес на ранних сроках беременности

· Первичная ЦМВ – инфекция на ранних сроках беременности

· ВИЧ – инфекция

· Ветряная оспа в первые 20 недель беременности

Перед родами тщательное клиническое обследование родовых путей и при выявлении первичного ВПГ за 6 нед. до родов риск неонатального герпеса (НГ) считают в 75%, поэтому планируют плановое кесарево сечение за 1-2 нед до срока родов. Если рецидив ВПГ за 10-12 дней до родов, риск НГ-1-3%, вопрос о кесаревом сечении решается индивидуально. Но при серологических пробах положительных за неделю до родов, рекомендуют кесарево сечение. За 2 недели перед родами при генитальном герпесе применяют ацикловир в суточной дозе 600-800 мг.

Ведение родов и послеродового периода у беременных с вирусной инфекцией.

Всем беременным с ГГ в родах рекомендовано применение ацикловира или обработка половых путей раствором полудана, ограничение влагалищных исследование и инвазивных методов, операций. Показанием к кесареву сечению является первичное инфицирование в последние 6 недель беременности, наличие высыпаний накануне родов, выделение ВПГ из шеечного канала накануне родов, тяжёлое течение рецидивирующей герпетической инфекции с наличием резистентности к ацикловиру и преждевременное излитие вод (безводный промежуток более 8 часов), наличие в анамнезе высыпаний ВПГ в последний месяц беременности.

Новорожденным сразу после рождения назначают лечебные дозы ацикловира в/в и проводят обследование на наличие ВПГ и антител в крови из пуповины, при отрицательных результатах анализы повторить через 3-4 недели после рождения. Лечение неонатального герпеса проводят тоже ацикловиром непрерывно в течение 3 недель. Грудное вскармливание разрешено и рекомендовано – у матери грудное молоко является источником противогерпетических антител.

При ЦМВ – инфекции нет специального ведения родов, лучше через естественные родовые пути даже в случае активного периода инфекции. Показана обработка половых путей в родах противовирусными препаратами (полудан). Новорожденным при развитии симптомом ЦМВ – инфекции вводят ганцикловир или индукторы интерферона в весозависимых дозах.

При ВВЗ-инфекции (ветряная оспа) при заболевании в последние 5 дней беременности срок родов рекомендуют отложить как можно дольше с целью осуществления передачи защитных антител через плаценту к плоду. Специального ведения родов не требуется, за исключением случаев активного высыпания элементов ветряной оспы на половых органах, что может явиться показанием к кесареву сечению. Показана обработка половых путей в родах противовирусными препаратами (полудан) при консервативном ведении родов. Новорожденным назначают проф. курс ацикловира и VZIG. Рекомендуется обязательное грудное вскармливание (передача защитных антител).

Гепатит В и С Беременным и роженицам рекомендовано ограничить все инвазивные процедуры.. В родах снизить продолжительность безводного промежутка и родов в целом. В постнатальном периоде в случае интактности новорожденного следует избегать горизонтальной передачи вируса от матери к плоду (соблюдение правил личной гигиены, исключение грудного вскармливания). После родов следует исследовать пуповинную кровь плода на различные маркеры гепатита В.

Всем новорожденным от матерей носителей австралийского антигена и больных в течение первых 12 часов жизни проводят вакцинацию от гепатита В, повторно через месяц и 6 месяцев.

Корь. При заболевании матери накануне родов показано срочное введение противокоревого иммуноглобулина, новорожденным тоже вводится противокоревой иммуноглобулин, ребёнок изолируется от матери на период виремии. Нет специального ведения родов, лучше через естественные родовые пути даже в случае активного периода инфекции. Грудное вскармливание показано.

Всем роженицам с вирусной инфекцией обязательно проводить профилактику кровотечения.

Исследование пуповинной крови плода сразу после родов показано:

При ГГ – на JgЖ и JgМ к ВПГ и антиген ВПГ, ЦМВ – на JgЖ и JgМ к ЦМВ и антиген ЦМВ(Плюс исследование слюны и мочи новорожденного на антиген ЦМВ), ветряной оспе при её развитии в последнюю неделю беременности и – на ИГЖ и JgМ антиген , гепатите В и С– на маркеры гепатита В и С, при ВИЧ – на ВИЧ.

В послеродовом периоде обязательно исследование системы гемостаза и проф. лечение на фоне незначительных изменений гемостаза (гепарин и др.) как минимум 10-14 дней.

Всем родильницам показана профилактика инфекционно – воспалительных осложнений курсы антибиотикотерапии в течение 3-7 дней послеродового периода.

ГРИПП, ГЕРПЕС И БЕРЕМЕННОСТЬ.

До 70% населения болеют во время эпидемий гриппом, каждые 3-4 года гриппом переболевает практически всё население. Есть 3 серологических типа – А,Б,С, но антигеннные свойства постоянно изменяются. Вирус проникает через дыхательные пути, поражает цилиндрический эпителий дыхательного тракта, сосудистую стенку, повышается её проницаемость, нарушается микроциркуляция. Вирус простого герпеса ДНК-содержащий и входит в одну группу с ЦМГ и вирусом ветряной оспы-опоясывающего лишая. У него 2 серотипа: оролабиальный и генитальный.

Классическая клиника: острое начало, высокая Т (38-40), общая интоксикация, головная боль, адинамия; катар дыхательных путей появляется на 2-3 сутки после лихорадки. При осмотре: гиперемия лица, шеи, склер, потливость, брадикардия, герпетические высыпания на слизистой губ и нос, при генитальном герпесе высыпания на половых органах.

Течение беременности при заболевании гриппом и герпесом зависит от эпидемиологических особенностей этого заболевания.

Осложнения:

· невынашивание – самое частое осложнение;

· внутриутробное инфицирование плода и его гибель во время беременности или в родах;

· фетопатии возникают при поражении плода в сроке более 16 недель – умственное и физическое отставание в развитии, позднее прорезывание зубов, дефекты речи, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания;

· эмбриопатии возникают при поражении плода до 12-14 недель – пороки ЦНС (микроцефалия, микрофтальмия, кальцинаты в головном мозге);

· неонатальная инфекция – поражения кожи и слизистых, энцефалиты, диссеминированные формы: дисплазия сетчатки, судороги, спастические параличи.

Непосредственным показанием для прерывания беременности грипп обычно не является, но если гриппом переболела в ранние сроки, то лучше рекомендовать аборт.

Лечение проводится в домашних условиях – обильное щелочное питьё, жаропонижающие и аналгетики, полоскания горла, обработка герпетических высыпаний 0,5% оксолиновой мазью, при насморке-нафтизин, эфедрин-капли в нос, отхаркивающие микстуры, обязательна аскорбиновая кислота и рутин 3 раза в день. Профилактика гриппа: папазол 40мг 3 раза в день + аскорбиновая кислота 0,3- 3 раза /день, можно закапывать интерферон человеческий лейкоцитарный по 2 капли в нос. Беременные не вакцинируются, т.к.используется ослабленная живая вакцина и возможен тератогенный эффект.

Ведение беременности и родов.

Всем беременным в очаге проводят мед. наблюдение, серологический контроль и симптоматическое лечение. В случае инфекции рекомендовано обследование обоих партнёров с целью определения дискордантных пар, в этом случае рекомендуют безопасный секс на период беременности. При обнаружении антител к иммуноглобулинам Ж и М – предупредить о риске врождённой патологии плода и решить вопрос о прерывании беременности.

При заболевании до 8 недель рекомендовать прерывать беременность. Беременных относят в группу риска по ВУИ, гипоксии плода, ФПН, невынашиванию, гестозу и проводят в критические сроки профилактические курсы лечения. Обязательным является обследование на альфа-фетопротеин, ХГЧ для обнаружения возможных пороков развития, УЗИ дополнительно в сроки 18-22 недель для этих же целей, допплерометрия с 16 нед. в динамике. Дородовая госпитализация в 38 недель. При консервативном ведении родов профилактика слабости родовой деятельности, гипоксии плода, кровотечения в родах.

КРАСНУХА И БЕРЕМЕННОСТЬ.

У детей протекает легко, у взрослых течение заболевания тяжёлое и вызывает поражение суставов или энцефалит. Типичной клиникой у взрослых является острое начало с выраженной общей реакцией, катаром дыхательных путей, конъюнктивитом, мышечными болями. Лихорадка длится от 1 до 11 дней. Ранним симптомом является увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов. Через 5-10 дней появляется сыпь непродолжительная бледно-розовая, мелко-пятнисто-папулёзная на всём теле, больше на спине, разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, сыпи нет на ладонях и подошвах. Через 1-3 дня сыпь исчезает, не оставляя пигментаций и шелушения.

Влияние на беременность:

* риск инфицирования плода при заболевании в сроке до 10 недель – 90%, на 11-16 неделе – 20%, 17-22 недели – 0%, 23-26 недель – 25%, позже 36 недель – 100%. Синдром внутриутробного поражения плода при краснухе включает: пороки нервной системы, сердечно-сосудистой, дефекты зрения, дефекты внутреннего уха. Классический синдром врождённой краснухи – катаракта+ глухота +пороки сердца. Среди других признаков врождённой краснухи следует отметить СЗРП, ретинопатию с характерными изменениями сетчатки («соль с перцем»), кожный эритропоэз («пирог с ежевикой»), гепатоспленомегалию, тромбоцитопению с пурпурой и без таковой, энцефалит, аденопатию;

* невынашивание – 10-40%,

* мертворождения – 20%;

* смерть в неонатальном периоде – 10-25%.

Тактика ведения беременности и родов.

Заболевание женщины в 1 триместре беременности является абсолютным показанием к прерыванию беременности. Лучше всего до беременности пройти обследование на антитела к краснухе. Беременным при отсутствии антител к краснухе проводят вакцинацию При заболевании в более поздние сроки лечение и наблюдение проводят как выше описано при гриппе. В очаге заражения не позднее 72 часов после выявления проводят вакцинацию. Беременным из очага заражения на 7-10 сутки и через 2 недели после контакта проводят обследование крови на антитела к вирусу. При обнаружении антител класса М и G предупредить о возможной врождённой патологии плода и решить вопрос о прерывании беременности.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА И БЕРЕМЕННОСТЬ. (ВВЗ – инфекция)

Взрослые тяжело болеют «ветрянкой». При первичном инфицировании клиника ветряной оспы, при вторичном – опоясывающего лишая. При опоясывающем лишае плод не инфицируется и не возникают аномалии развития. Влияние на беременность:

· если первичное инфицирование имело место до 20 недель развития, возможны следующие пороки развития: 1. Поражения кожи: а) шрамики типа оспин на коже, б) везикулярные и геморрагические высыпания. 2. Поражения костно-мышечной системы: а) гипоплазия верхних конечностей, нижней челюсти, недоразвитие суставов, мышечная дистрофия, односторонняя гипоплазия грудной клетки. 3. Поражения нервной системы: а) органические пороки развития - микрофтальмия, атрофия головного мозга, кальцификаты в головном мозгу, катаракта, атрофия зрительного нерва. б) функциональные пороки – судорожный синдром, задержка психомоторного развития, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, дисфагия.

· невынашивание,

· мертворождения,

· неонатальная смертность.

Ведение беременности и родов – как при гриппе.

Серонегативным беременным после контакта с больным ВВЗ рекомендуют введение специфического ИГ в течение 72-96 час после контакта в дозе 0,5-1,0 мл / кг в/в. Лечение проводят ацикловиром 4г/сутки 7-12 дней. При ВВЗ - пневмонии доза 10мг/кг каждые 8 час 10 дней.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Цитомегаловирус (ЦМВ) является ДНК-содержащим вирусом из семейства герпес-вирусов человека, всего их 3 штамма, одних из главных возбудителей ВУИ. Повсеместно распространён и может передаваться со всеми биологическими жидкостями организма, но чаще всего при половом контакте. Размножается в клетках эпителия дыхательного тракта, пищеварительного, слюнных желез, печени, поджелудочной железы, мочеполовой системы, головного мозга, образуя гигантские многоядерные клетки. Сохраняется в организме всю жизнь. Заболевание протекает обычно в виде ОРВИ лёгкой степени без типичной симптоматики. У 30% беременных выявляется носительство ЦМВ, но 90% имеют антитела к вирусу. В зависимости от генетических особенностей и конкретных условий контактирования развивается острая или хроническая инфекция, возможно носительство.

Для диагностики применяют методы:

· цитологический метод исследования (цитоскопия осадков слюны, молока, мочи, исследование соскобов с влагалища и шеечного канала),

· сероиммунологические методы (обнаружение специфических антител к вирусу),

· ПЦР или реакция гибридизации,

· анализ показателей клеточного звена иммунитета, интерферонового статуса.

· культуральные методы,

· электронная микроскопия,

· дополнительные методы: общеклиническое обследование, обследование на другие вирусные или бактериальные инфекции, УЗИ, доплерометрия, КТГ плода, специфический и биохимический анализ околоплодных вод.

Заключительный диагноз ставят после морфологического исследования последа и клинико-лабораторного обследования.

ВЛИЯНИЕ НА БЕРЕМЕННОСТЬ И ПЛОД.

Во время беременности возможен вертикальтный путь передачи инфекции от матери к плоду – ВУИ. При этом может быть антенатальное заражение (трансплацентарно или гематогенно) и интранатальное (через инфицированные родовые пути – в 10 раз чаще). Результатом может быть:

• пороки развития плода. Классическим проявлением ЦМВ плода является: гепатомегалия, тромбоцитопения, задержка роста, поражение нервной системы, сосудистой и сердца. Отмечается также многообразие поражения глаз, включая хориоретинит. Снижение слуха выявляется у 10—20% больных;
• невынашивание;
• антенатальная смертность;
• неонатальная смертность;

• ВУИ;
• ФПН, ЗВУР и асфиксия новорожденного;
• Многоводие;
• ПОНРП.

Специфической терапии и профилактики пока нет. Имеются средства для лечения, но опыта применения у беременных нет – «Валтрекс», ганцикловир, фоскарнет. Возможно лишь применение специфического и Г – цитотект, иммуностимуляторов (спленина, дибазола) и гомеопатических средств (Эн-гистол) для поддержания иммунитета

Несомненным достижением в лечении герпетических инфекций является использование плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови (ЭЛОК), которые позволяют добиться стойкой ремиссии, пролонгировать беременность, снизить на 75% частоту заболеваемости новорожденных.

Планирование беременности разрешается после стойкой и длительной (более 6 месяцев) ремиссии.

При диагностике первичного инфицирования в ранние сроки беременности показано прерывание беременности. В поздних сроках – ведение беременности как при всех вирусных инфекциях.

Показаниями к обследованию на ЦМВ являются: замершая беременность в анамнезе, гибель плода и новорожденного, привычное невынашивание, пороки развития.

ТОКСОПЛАЗМОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Возбудитель – одноклеточное простейшее – внутриклеточный паразит. Окончательный хозяин – кошки и их семейство, промежуточный – человек, птицы. Человек заражается алиментарным путём и через плаценту. В организме человека токсоплазмы любят клетки нервной системы, в них они накапливаются по 10-20 штук, образуя псевдоцисты, которые могут сохраняться много лет.

Заболевание обычно протекает без выраженной клинической симптоматики и типичной клиники нет.

Если заболевание имело место до беременности, то на плоде это никак не отражается. Опасно заражение беременной во время беременности, которое приводит к поражению плода, причём, чем больше срок беременности, тем чаще поражения плода: 6-16 недель – 4% ВУИ, 17-25 недель – 20% ВУИ, 25 недель и более – 60%. Типичная триада врождённого токсоплазмоза: гидро- или микроцефалия, петрификаты в головном мозге, хориоретинит, а также и другие признаки поражения – менингоэнцефалит, гепатомегалия, желтуха, тромбоцитопения, анемия, пневмония и т.п. Часто в ранние сроки наступает внутриутробная гибель плода или самопроизвольные выкидыши. При поражении плода в поздних сроках в перинатальном периоде частот возникают отставание в умственном и физическом развитии.

ЛЕЧЕНИЕ. Старыми методами лечения являются применение хлоридина и сульфаниламидов, которые назначаются инфекционистом обычно 3 курса лечения после завершения 1 триместра развития. Новыми средствами являются пириметамин и спирамицин (снижается риск врождённого токсоплазмоза на 60%).

Диагностика трудна. В основном серологические реакции – РСК, иммунофлюоресцентное обнаружение специфических антител.

Тактика акушера.

Ведение с инфекционистом. При остром заражении рекомендуют прерывание беременности. В поздних сроках – см. ведение при гриппе.

ТУБЕРКУЛЁЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Внутриутробный ТБЦ может возникнуть в том случае, если беременная больна прогрессирующим ТБЦ. Сначала поражается плацента, затем зародыш. Характерно образование очагов творожистого некроза, содержащего большое количество микобактерий. Возможно и гематогенное заражение плода, в этом случае у плода генерализация инфекции с многочисленными поражениями внутренних органов. При энтеральном заражении (заглатывание околоплодных вод) у новорожденного возникают очаги творожистого некроза в ЖКТ и многочисленные очаги в лёгких.

Тактика ведения беременности.

При первом посещении беременную с ТБЦ в анамнезе или контактную по ТБЦ отправляют к фтизиатру для заключения о возможности вынашивания беременности. Прерывание беременности показано при прогрессирующем фиброзно-кавернозном ТБЦ лёгких, при активной форме ТБЦ позвоночника, таза, суставов, при двухстороннем ТБЦ почек. Оперативное прерывание беременности (аборт) возможно только до 12 недель, т.к. в поздние сроки прерывание беременности вызовет обострение и прогрессирование ТБЦ.

Дальнейшее ведение при сохранении беременности совместно с фтизиатром. Беременную относят в группы риска по гестозу, невынашиванию, ФПН, гипоксии плода, перинатальному инфицированию, кровотечению в родах. Соответственно профилактическое лечение в критические сроки. Обследование на альфа-фетопротеин, ХГЧ, УЗИ. Дородовая госпитализация в 38 недель. Роды желательно вести только через естественные родовые пути с профилактикой СРД, гипоксии, кровотечения, в потужном периоде в присутствии педиатра. При закрытой форме ТБЦ мать может кормить грудью, но, как правило, в послеродовом периоде возникает обострение заболевания, поэтому требуется осмотр фтизиатра и его рекомендации.

ВИЧ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Во всём мире ежегодно отмечается рост заболеваемости СПИДом, и в России и в Карелии та же ситуация. В связи с этим МЗ РК издало приказ № 170 от 29 апреля 2002г. «Методические рекомендации по профилактике перинатального вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции», который обязал 3-кратное обследование беременных на ВИЧ- инфекцию, и дал указания по «ДН» ВИЧ-инфицированных беременных, ведению родов и послеродового периода. В приказе даны указания и педиатрам по ведению детей после ВИЧ-инфицированных родов.

Особенности «ДН» ВИЧ - инфицированных беременных.

При положительной реакции ИФА повторный забор крови проводится в Центре СПИД и дальнейшее ведение в Центре совместно с акушером гинекологом. В 1-ю очередь следует уточнить репродуктивную цель – будет сохранять беременность или нет. Всегда показано прерывание беременности и тогда оно проводится по месту жительства беременной, роды – обязательно в РПЦ.

Беременным 1 раз в 3 месяца обязательно берут мазки на все виды инфекции- трихомонады, гонорею, хламидии, грибки; а исследование на токсоплазмоз, ЦМВ, хламидиоз, краснуху, гепатиты В и С проводятся в Республиканском Центре СПИД.

Анализ крови проводят ежемесячно, а биохимический анализ крови, коагулограмму и печёночные пробы – не менее 3 раз (1 явка, 32 недели, накануне родов).

В каждом триместре проводят определение иммунного статуса в РЦ СПИД-Т4,Т3, лимфоциты.

Всем беременным при положительной флюорографии лёгких проводится туберкулиновая проба.

Избегать всех инвазивных методов обследования.

В стационаре лечится только СЗРП, в остальных случаях амбулаторное лечение, витамины и микроэлементы обязательны в течение всей беременности.

В 37-38 недель – дородовая госпитализация в РПЦ

По протоколу № 076 всем беременным проводят медикаментозную профилактику ВУИ ВИЧ-инфекцией АЗИДОТИМИДИНОМ (зидовудин), начиная с 14 недель по 100мг 5 раз в день до срока родов ежедневно.

Родоразрешение ВИЧ – инфицированных.

При поступлении необследованной беременной на роды проводится экспресс-диагностика и при положительной реакции ИФА в начале родов матери вводят 200мг НЕВИРАПИНА однократно, ребёнку – сироп НЕВИРАПИНА 2мг однократно между 48 и 72 часами жизни.

При известном диагнозе ВИЧ-инфицированными роженицам в/в капельно в течение часа вводят АЗТ (азидотимидин) в дозе 2мг/кг веса, затем доза снижается на ½ и до родов вводится по 1мг/кг веса в час, новорожденным в виде сиропа 2мг/кг веса каждые 6 часов в течение 6 недель жизни.

Установлено, что инфицирование плода ВИЧ трансплацентарно бывает в 15%, а 70-80% инфицируются в период родов при контакте с кровью и цервикальными выделениями, 5-10% инфицируются при кормлении. Поэтому в родах требуется максимально уменьшить контакт с кровью, нежелательна амниотомия, эпизиотомия и все акушерские операции, родостимуляция, желательно максимально уменьшить безводный промежуток (12-20% возможность инфицирования). В процессе родов каждые 2 часа санация родовых путей 2% раствором хлоргексидина, новорожденного сразу после рождения обмывают мыльным или дезинфицирующим раствором.

При оперативном родоразрешении кесаревым сечением перед операцией за 3 часа до неё в/в капельно вводят АЗТ по той же схеме, во время операции максимальное сокращение кровопотери, новорожденного вымыть в дез. растворе.

Ведение послеродового периода.

Грудное кормление после родов нежелательно – на 30% повышается риск инфицирования, поэтому лактация подавляется. Вакцинирование БЦЖ таким детям не рекомендуется, а вакцинирование против гепатита В проводят в первые 24 часа жизни. До 18 месяцев жизни ребёнку диагноз не выставляют, т.к. в крови циркулируют материнские антитела. Стигмами ВИЧ- инфекции у детей являются широкий нос и широкий рот. Всем родильницам обязательна профилактика септической послеродовой инфекции

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Общая гинекологическая заболеваемость в России достигает 34%. Указанное соотношение позволяет представить, насколько вели­ко количество беременных с генитальной патологией. В последующие годы их доля будет возрастать в связи с ухудшением репродуктивного здоровья женщин и прогрессом в преодолении женского бесплодия, в результате которого наступает беременность, но при этом женщина не становится здоровой.

Гинекологические заболевания, осложняющие беременность и роды:

• воспалительные: острые и хронические кольпит, цервицит, сальпингоофорит, эндомиометрит, а также инфекции, передавае­мые половым путем;

• невоспалительные: миома матки, аномалии развития половых органов, состояние после консервативных операций на матке.

Большинство гинекологических заболеваний негативно влияют на течение беременности, родов и послеродового периода. Можно выде­лить всего несколько механизмов их патологического воздействия на беременность и роды:

• патологические изменения плацентарного ложа с последующей
ПН могут возникать при миоме матки, рубцовых изменениях
эндометрия, острых и хронических воспалительных заболевани­ях матки;

• нарушение синтеза половых гормонов приводит к угрозе невына­шивания беременности и нарушению родовой деятельности: гор­мональные заболевания и нарушения, эндометриоз, хроническое воспаление яичников;

• деформация полости матки и малые ее размеры осложняются угрозой невынашивания и нарушением родового акта. Это следс­твие аномалий развития половых органов, аномалий положения матки, анатомической истмико-цервикальной недостаточности, миомы матки с субмукозным либо интрамуральным расположе­нием узла.

Кроме того, инфекционно-воспалительные заболевания опасны риском поражения плода и новорожденного. Гинекологические заболе­вания повышают уровень родового травматизма и послеродовых ослож­нений.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕНИТАЛИЙ

Воспалительные заболевания гениталий занимают первое место в струк­туре гинекологических заболеваний и составляют более 40%.

Во время беременности инфекционно-воспалительные заболевания гениталий могут являться причиной закладки аномального эмбриона, восходящей инфекции, ПН, невынашивания беременности, инфициро­вания плода. В родах они повышают риск травматизма матери и интранатального заражения плода. Послеродовой период чаще осложняется гнойно-септическими заболеваниями гениталий.

Инфекционно-воспалительные заболевания матери являются наибо­лее частой причиной невынашивания беременности и мертворождений. Привычное невынашивание беременности всегда происходит на фоне хронического эндометрита. Частота гибели плодов и новорожденных от инфекции составляет 17—36% от общего показателя перинатальной смертности.

К основным возбудителям гнойно-воспалительных заболеваний матери и ребенка относятся выделяемые в высоких титрах (10⁵ и более КОЕ/мл) Е. coli, St. aureus, Str. B, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloaceae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Обнаружение любых других возбудителей, особенно представляющих нормальный биоце­ноз, в титрах ниже 10⁵ КОЕ/мл, без клинической симптоматики и бактериоскопически верифицируемого воспалительного процесса (40— 50 лейкоцитов в поле зрения) при достаточном количестве лактобактерий (не менее 10⁵ КОЕ/мл) не должно быть основанием для антибакте­риальной терапии. Лечение в ранние сроки беременности является наиболее эффективной профилак­тикой осложнений во время беременности и родов. Перспективным представляется использование антисептика бетадина (отсутствие тератогенного действия, широкий спектр антимик­робной активности, сохранение кислой рН влагалищного секрета). Наиболее эффективными препаратами для лечения БВ являются пре­параты с антианаэробной активностью - метронидазол, использова­ние которых рекомендовано только во II—Ш триместрах беременнос­ти. Многочисленные исследования показали, что местное применение препаратов с антианаэробной активностью не уступает по эффектив­ности пероральным препаратам и, напротив, имеет ряд преимуществ.

Целесообразно применение фитосредств — чеснок, дамиана, желто­корень канадский, черный орех.

СИФИЛИС И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Заражение сифилисом преимущественно половым путём, очень редко бытовым путём. Спирохета проходит через плацентарный барьер в любом сроке беременности, но заражение плода чаще происходит после 10 недель гестации. Возможны 3 варианта заражения плода: через пупочную вену, по лимфатическим сосудам пупочного канатика и через плаценту с кровью. Все дети, рождённые женщинами с первичной или вторичной стадией не леченного сифилиса, бывают инфицированы, но у 50% нет клиники. Она может проявиться через некоторое время. Следствием внутриутробного инфицирования в 50% является мертворождения, невынашивание или внутриутробная гибель плода (чаще на 6-7 месяце развития).

Акушерка должна знать клинику раннего врождённого сифилиса, который проявляется либо сразу после рождения плода, либо в течение первых 2 месяцев жизни.

Симптомы:

1. Сифилитическая пузырчатка – на коже ладоней, подошв, голеней и предплечий везикулёзно-буллёзные высыпания на плотном основании с серозным или гнойно-геморрагическим содержимым.
2. Диффузный сифилитический инфильтрат Гохзингера – в области ягодиц, ладоней, подошв, подбородка и губ, обычно с мацерированной поверхностью. При крике у ребёнка в области инфильтрата образуются трещины, распространяющиеся на красную кайму губ. После заживления вокруг рта образуются рубцы, радиально расходящиеся – рубцы Робинсона- Фурье.
3. Сифилитический насморк + язвы на хрящах и костях носовой перегородки. Слизь с примесью крови и гноя.
4. Псевдопаралич Парро вследствие остеохондрита – ребёнок неподвижен из-за резких болей при движениях, обусловленных гуммами в длинных трубчатых костях.
5. Хориоретинит – по периферии глазного дна точечные жёлтые пигментации в виде «соли и перца».

Акушерка должна знать клинику сифилиса беременной по стадиям. Инкубационный период от 3 до 6 недель.

I СТАДИЯ: «твёрдый шанкр» - язва в месте проникновения инфекции, бурого цвета, с плотным дном, сальной поверхностью, ровными краями + регионарный «бубон» - увеличение ближайших лимфоузлов (паховых, глоточных и т.п.). Длится до 6 недель (3 недели серо-негативный и 3 недели серо-позитивный). Язва исчезает через 2-6 недель , не оставляя рубцов.

II СТАДИЯ (от 6 недель до 6 месяцев) – бактериемическая. т.е. генерализация инфекции.

а) вторичный свежий сифилис: полиаденит, остатки твёрдого шанкра плюс полиморфные высыпания на коже и слизистых, не сливаются и не шелушатся, называются «сифилитическая розеола». Через некоторое время процесс затухает, а потом возобновляется и теперь это

б) вторичный рецидивный сифилис – при этом высыпания немногочисленные сгруппированные полиморфные, папулы ладоней и подошв, широкие кондиломы вульвы, лейкодерма, полиаденит, облысение.

III СТАДИЯ: деструктивные изменения во всех внутренних органах с образованием в них гумм – бугорков с последующим некрозом, язвами и рубцеванием.

Тактика ведения.

Согласно действующему в настоящее время приказу все беременные 3 раза обследуются на РВ - при 1 явке, в 24-30 недель и в 36 недель. При положительной РВ беременная направляется на обследование и лечение в КВД, (прокаин-пенициллин 1.2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней),после выписки решается вопрос о прерывании беременности до 23 недель. Профилактика врождённого сифилиса проводится начиная с 16 недель беременности. Контроль у венеролога после выписки ежемесячно. Акушер при каждом посещении ж/к обычной записи добавляет описание кожных покровов, слизистых и периферических лимфоузлов

Дополнительное обследование – на альфа-фетопротеин и другие маркеры пороков развития, УЗИ.

Дородовая госпитализация в 38 недель. Родоразрешение только через естественные родовые пути, без амниотомии и оперативных вмешательств с применением средств защиты персонала (двойные перчатки, очки, двойной халат, максимальное сокращение контакта с кровью).

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС И БЕРЕМЕННОСТЬ.

ВПГ-2 в настоящее время относят на 2 место по тератогенности после краснухи. Пути передачи от матери к плоду: внутриутробный (трансплацентарный и восходящий) –5%, интранатальный –85% и постнатальный –5-10% (при наличии активного герпеса у матери или персонала). Классическая триада ВУИ характеризуется;

· поражениями кожи в виде пузырьковой сыпи или рубцов на коже

· заболеваниями глаз( хориоретинит)

· микро(гидро-) цефалия.

Клиника неонатального герпеса может проявляться в 3 вариантах:

1. Локализованная форма(кожа, слизистые, глаза и т.д.)При первичном заражении- в месте внедрения вируса, при вторичном—в зоне иннервации.

2. Распространённая форма – язвенно-эрозивные высыпания по всей коже - расценивается как СПИД- индикаторное заболевание.

3. Генерализованные формы—висцеральные(серозный менингит,энцефалит,гепатит,пневмонии) и диссеминированные.

Ведение беременности

Тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у пациентки и факторов риска неонатального герпеса (ими являются: наличие первичного или рецидивирующего ГГ у беременной, низкий уровень материнских антител или местных антител в половом тракте, инвазивные акушерские процедуры, длительный безводный промежуток, дискордантная пара- серонегативная женщина и серопозитивный мужчина, при этом риск сероконверсии во время беременности - 10%, вирусологическое подтверждение хотя бы 1 эпизода обострения ГГ во время беременности). Лечение проводится местное кремом ацикловиром, мазями- реаферон, оксолиновой. После окончания 1 триместра лечение проводят введением нормального человеческого иммуноглобулина, ректально добавляют свечи виферон. Современным методом лечения является лазеротерапия. С 36 нед. разрешён приём ацикловира по 200мг 5раз в день 5-10 дней, валацикловир внутрь 500 мг 2 раза в сутки 10 дней, на слизистую вульвы спрей глицирризиновой кислоты с расстояния 4-5 см 6 раз в сутки 5-10 дней, интравагинально 2-3 раза в сутки 6-10 дней до исчезновения высыпаний. Всех беременных относят в группы риска по ВУИ,ВУГ, Г,Н,К. Проводят обследование на маркеры пороков развития, допплерометрию в динамике, УЗИ в динамике и КТГ плода в динамике. Перед родами тщательное клиническое обследование родовых путей и при выявлении первичного ВПГ за 6 нед. до родов риск неонатального герпеса считают в 75%, поэтому планируют плановое кесарево сечение за 1-2 нед до срока родов. Если рецидив ВПГ за 10-12 дней до родов, риск НГ-1-3%, вопрос о кесаревом сечении решается индивидуально. Но при серологических пробах положительных за неделю до родов, рекомендуют кесарево сечение.

Диагностика ГГ: цитология содержимого везикул, соскобов со слизистых оболочек, РИФ – обнаружение вирусных антигенов с помощью моноклональных антител, ИФА – обнаружение антител к вирусу герпеса (IgM, IgG), ПЦР – обнаружение вирусной ДНК.

ГОНОРЕЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

В первую очередь гонококк имеет тропность к эпителию шеечного канала, что и объясняет тот факт, что до 30% новорожденных инфицируются во время вагинальных родов. Гонококк не проникает через неповреждённые плодные оболочки, однако преждевременный их разрыв во время родов способствует обсеменению околоплодных вод и инфицированию плода.

Клиническая картина поражения:

а) офтальмия новорожденных,

б) гонококковый артрит,

в) синдром амниотической инфекции-сепсис или менингит,

г) абсцесс волосистой части головы.

Профилактика: лечение во время беременности матери в любом сроке показано в стационаре -цефтриаксон 250 мг однократно, цефотаксим в/в 1,0 каждые 8 часов, возможно эритромицин первые 2 дня 400 000 ЕД 6 раз в сутки, затем та же доза 5 раз в сутки, курсовая доза 8,8млн ЕД., азитромицин 1,0 однократно.

Профилактика гонобленореи новорожденных сразу после родов и антибактериальное лечение новорожденного с проф. целью.

ХЛАМИДИОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Хламидиоз – наиболее распространённое заболевание, передающееся половым путём. Хламидия – внутриклеточная бактерия, достаточно часто является причиной уретрита, цервицита и сальпингита беременных. Инфицирование плода происходит при прохождении по родовым путям при нарушении целости плодных оболочек и тогда у новорожденного возникает конъюнктивит или пневмония, возможен трансплацентарный путь передачи инфекции плоду. Специфической клиники заболевания нет, диагностика трудна, в основном это ПЦР, ПИФ, посевы отделяемого.

Влияние на беременность:

· невынашивание;

· внутриутробное инфицирование;

· гипоксия плода, фето-плацентарная недостаточность;ЗВУР

· внутриутробная гибель плода;

· неонатальная гибель

Лечение. Во время беременности в основном препаратами – макролидами.

Акушерская тактика. При обнаружении в ранние сроки беременность прерывают, в поздние сроки – лечение и дальнейшее ведение согласно выше перечисленным правилам. После 14 нед. – макролиды, сумамед – после 32 нед, сечи с вифероном ректально, вобензим в драже, озонотерапия. Обязательно обследование и лечение партнёра. Направляется экстренное извещение в КВД по форме 089у-00.

Всем новорожденным от больных хламидиозом матерей в 1-3 сутки и на 5-7 сутки после родов берут соскобы с конъюнктивы и анализы крови на хламидиоз. Для профилактики новорожденным назначают виферон и бифидумбактерин.

Трихомониаз и беременность.

Лечение начинают со второго триместра. Согласно «Методическим материалам по диагностике, лечению и профилактике ИППП» 2002 г, беременным назначают Орнидазол внутрь 1,5 г однократно или тинидазол внутрь 2г однократно перед сном. Местно – гинальгин 1 раз вагинально 7-10 дней. Обязательно назначается лечение партнёра. Направляется экстренное извещение в КВД по форме 089у-00.

БЕРЕМЕННЫЕ, ПЕРЕНЕСШИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ

Участившиеся в последние годы операции кесарева сечения сделали проблему ведения беременности и родов у этого контингента женщин более актуальной. Кроме того, увеличение количества консервативных миомэктомий и наличие женщин с ушитым перфорационным отвер­стием на матке после аборта также предполагает формирование соот­ветствующей группы риска.

Течение беременности с рубцом на матке не имеет специфических проявлений. Полноценное заживление матки предоставляет возмож­ность в 40—47% случаев консервативно родоразрешать строго отобран­ных женщин после кесарева сечения. При доказанной состоятельности рубца вагинальное родоразрешение возможно не всегда, так как иногда возникают те же показания к кесареву сечению, которые были в преды­дущий раз.

Состоятельным считают равномерный, однородный по структу­ре послеоперационный рубец толщиной 0,3—0,5 см. Допплерометрия: при хорошем кровоснабжении нижнего сегмента матки в области рубца можно говорить о его состоятельности.

Мероприятия в группе женщин с послеоперационными рубцами на матке проводятся в два этапа — до и после наступления беременности.

До наступления беременности. На этом этапе формируется группа женщин детородного возраста, перенесших: кесарево сечение, кон­сервативную миомэктомию, ушивание перфорационного отверстия в матке.

Основная задача участкового врача на данном этапе — реабилитация женщин после перенесенных операций и рациональная контрацепция. Беременность следует разрешать не ранее, чем через 2—3 года после перенесенной операции на матке. Женщины этой группы должны быть заблаговременно предупреждены о необходимости раннего посещения консультации при повторной беременности.

После наступления беременности. Тщательное наблюдение: в I триместре — 1 раз в 2 нед; во II — 1 раз в 10 дней; в III — 1 раз в нед; выполнение всех мероприятий по профилактике крупного плода, физиопсихопрофилактической подготовке, профилактике невынашива­ния и послеродовых осложнений; экстренная госпитализация при малей­шем подозрении на несостоятельность рубца или присоединении любой акушерской патологии; обязательная госпитализация в сроке 37 нед бере­менности для выработки плана ведения родов и комплексной дородовой подготовки (оптимальный срок планового кесарева сечения — 38,5 нед, после «созревания» сурфактантной системы легких плода).

При отсутствии признаков несостоятельности рубца и удовлетвори­тельном состоянии плода в 38 нед показана госпитализация в отделение патологии беременных для определения метода родоразрешения и под­готовки к родам или абдоминальному родоразрешению.

При установлении диагноза несостоятельности рубца на матке пока­зано экстренное абдоминальное родоразрешение. Несостоятельность рубца фактически является угрожающим разрывом матки.

МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Миома матки — самая распространенная доброкачественная опухоль гениталий.

Миома матки — доброкачественная солидная опухоль, возникаю­щая из гладкомышечных клеток миометрия и содержащая различное количество соединительной ткани.

Установлено, что более 70% беременных с миомой матки старше 30 лет, причем половина из них первобеременные.

Для беременности наиболее опас­на подслизистая миома и интерстициальные узлы, растущие в сторону полости матки, так как именно они деформируют и уменьшают полость матки, а также могут располагаться в зоне плацентации, нарушая ее. Однако негативное влияние на беременность могут оказывать не только сами узлы, но и измененная биоэлектрическая активность миометрия при миоме матки.

У большинства женщин миома не влияет на течение беременности и родов.

Самыми частыми осложнениями являются угроза прерывания беременности и нарушение питания узла миомы.

Если плацентация происходит в области крупного узла, то это может приводить к нарушению маточно-плацентарного кровоснабжения и ПН.

У женщин с миомой матки чаще встречаются неправильные положе­ния и тазовые предлежания, аномалии расположения плаценты, ПН.

Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного ком­плекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

В 38 нед беременности показана госпитализация для уточнения акушерской ситуации и выбора метода родоразрешения.

Выбор способа родоразрешения зависит от размеров узлов и их локализации.

Плановое кесарево сечение выполняют по следующим показаниям:

• множественные узлы больших размеров;

• низкое расположение узла, препятствующее родоразрешению;

• сочетание миомы с неправильными положениями плода;

• незрелая шейка матки при доношенной беременности;

• социальные показания (бесплодие, мертворождения, невынаши­вание в прошлом).

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Существует ряд аномалий, при которых беременность возникает и вынашивание ребенка возможно. При этом в большинстве случаев беременность сопровождается угрозой преры­вания.

При невынашивании беременности наиболее часто встречают следу­ющие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко — двойная матка.

Причины нарушения репродуктивной функции большинство иссле­дователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофун­кции яичников.

Родам может предшествовать патологический прелиминарный период. I и II периоды родов в большинстве случаев осложняются сла­бостью и дискоординацией родовой деятельности, а также гипоксией плода. В III периоде родов нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отделения плаценты.

Аномалии родового акта приводят к увеличению числа оперативных вмешательств у женщин с пороками развития половых органов.

Дата добавления: 2014-11-01; просмотров: 1266; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!