Инфаркт миокарда (ИМ)

Инфаркт миокарда – это участок некроза сердечной мышцы, вызванный несоответствием притока крови в определенный участок миокарда с его потребностями в данный момент. Основная причина – коронарный атеросклероз с развитием тромбоза сосудов. Спровоцировать инфаркт миокарда в пожилом возрасте могут: физическое перенапряжение, обильная жирная еда, подъем АД.

Вероятность возникновения инфаркта у пожилых выше, чем в среднем возрасте, это связано с повыше­нием свертываемости крови и агрегации тромбоцитов, гиперлипидемией, возрастными изменениями стенки сосудов. В пожилом возрасте заболеваемость первичным инфарктом миокарда составляет 54%, а повторным — 45%, что является высоким показателем заболеваемости инфарктом миокарда в целом. Статистические данные показывают, что частота осложнений и летальность при инфаркте миокарда у пожилых больных значительно выше, чем у молодых: сердечная недостаточность встречается у 44% больных, летальность в возрасте 60-70 лет составляет 20%, а в возрасте 70-80 лет — 30%, в возрасте старше 80 лет - 50%, в то время как общая летальность от инфаркта миокарда составляяет около 15%.

Особенности клиники инфаркта миокарда у пожилых:

1. Типичная болевая форма встречается реже, значительно чаще встречаются атипичные формы (безболевая, аритмическая, астматическая, церебральная).

Клиника астматического варианта ИМ (чаще раз­вивается у пожилых людей, страдающих гипертоничес­кой и ишемической болезнью и имеющих до развития инфаркта миокарда признаки сердечной недостаточнос­ти): удушье, кашель с пенистой мокротой, хриплое («клокочущее») дыхание, больной занимает вынужденное по­ложение (ортопное), при аускультации в легких вы­слушивается масса влажных хрипов, тоны сердца глухие.

При аритмическом варианте у больного внезапно начинается приступ мерцательной аритмии или появ­ляются признаки атриовентрикулярной блокады. Любое внезапное нарушение ритма у пожилых нужно расценивать как вероятность инфаркта миокарда.

Гастралгический (абдоминальный) вариант на­чинается с болей в эпигастрии, тошноты и рвоты. До­вольно часто при пальпации живота может определять­ся болезненность в эпигастрии, напряжение мышц брюш­ной стенки.

Церебральный вариант проявляется признаками динамического нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, мнестические наруше­ния, чувствительные и двигательные расстройства).

Все чаще встречается безболевая форма, определяемая только на ЭКГ. Она провляется ощущениями дав­ления, легкой ноющей боли за грудиной или полным отсутствием клинической картины, и в таких случаях инфаркт диагностируется только изменениями на ЭКГ.

2. Иррадиация боли чаще атипичная (нижняя челюсть, левая половина лба) или боли только иррадиирующие.

3. Кардиогенный шок у пожилых может развиваться при любом инфаркте миокарда, в том числе и при мелкоочаговом.

4. Часто при инфаркте миокарда у пожилых возникают динамические нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда может сочетаться с мозговым инсультом.

5. На фоне инфаркта миокарда у пожилых больных чаще и тяжелее возникают и протекают осложнения.

6. Повторные инфаркты миокарда чаще встречаются у пожилых и старых, а прогноз для жизни менее оптимистичен.

Диагностика

Диагноз инфаркта миокарда считается достоверным, если он верифицирован электрокардиографическими критериями: патологический зубец Q, подъем сегмента ST, отрицательный зубец Т. Важным тестом, подтверждающим инфаркт миокарда, служит повышение кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови: это КФК (креатинфосфокиназа), которая увеличивается уже со 2-го - 4-го часа от начала заболевания, что является ранним диагностическим тестом, а также ЛДГ (лактатдегидроганаза), увеличивается через 12-24 часа, а также увеличение АСТ (аспартат-аминотрансферазы) на 2-4 сутки. Реакция крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) — сла­бо выражена и бывает не всегда.

Дополнительным методом подтверждения инфаркта миокарда является эхокардиографическое исследование, которое позволяет оценить гемодинамику, ударный и минутный объем, фракцию выброса, оценить сократимость миокарда, выявить участок дискинезии, диагностировать осложнения инфаркта миокарда (аневризму, внутрисердечные тромбы, регургитацию на клапанах, внутрисердечные разрывы, перикардиты и др.).

Лечение.

Весь процесс лечения можно разделить на несколь­ко этапов:

I. Догоспитальная помощь.

II. Мероприятия, проводимые БИТ (бригада интенсивной терапии).

III. Лечение в ПИТ (палата интенсивной терапии).

IV. Кардиологическое отделение стационара.

V. Реабилитация в санатории.

VI. Амбулаторная реабилитация.

Тактика на догоспиталь­ном этапе:

1. Уложить и успокоить больного.

2. Сделать ЭКГ.

3. Дать таблетку нитроглицерина под язык и 0,25 мг аспирина разжевать.

4. Нейролептаналгезия: фентанил 2 мл + дроперидол 2 мл — в/в струйно, обезболивание наркотическими препаратами.

5. Гепарин в/в струйно; нитроглицерин в/в капельно для уменьшения зоны некроза;

тромболитическая терапия — стрептокиназа в/в ка­пельно в течение часа (если ИМ диагностирован до 12 ч от начала заболевания);

6. Контроль пульса, АД, ЧДД, ЭКГ.

7. Транспортировка больного лежа на носилках БИТ СП в ПИТ или кардиоцентр.

Дальнейшее ведение больного. Принципы лечения мало отличаются от общепринятых.

1. Больной подлежит срочной госпитализации и должен в первые часы находиться в отделении или палате интенсивной терапии. Вопрос о продолжительности постельного режима решается строго индивидуально, исходя из обширности поражения миокарда и клинического течения заболевания. Обычно постельный режим отменяется постепенно к концу второй недели с последующей поэтапной активизацией к моменту выписки на 5-6-й неделе. Большое значение в возвращении к обычному трудовому режиму имеют проведение легкого массажа, дыхательной гимнастики уже на 3-4-й день заболевания.

2. Рекомендуется дробное (5-6-разовое) питание малыми порциями. Разрешается легко усвояемая, негрубая пища, бедная холестерином и животными жирами, не вызывающая повышенного газообразования. В диету необходимо включать продукты, способствующие опорожнению кишечника (чернослив, курагу, свеклу, винегрет, растительное масло и др.). При развитии запоров применяют растительные слабительные. Нормализация стула чрезвычайно важна, так как запоры и натуживание ухудшают коронарное кровоснабжение и способствуют развитию аритмий.

3. Медикаментозная терапия направлена на дальнейшее купирование болевого
синдрома, улучшение коронарного кровотока, профилактику и терапию осложнений (тромбоэмболии, нарушений сердечного ритма, сердечной нестаточности, кардиогенного шока и др.).

4. Для купирования болевого синдрома продолжают вводить наркотические и ненаркотические анальгетики: фентанил (0,05-0,1 мг) и дроперидол (5 мг внутривенно на 5% растворе глюкозы), 1 мл раствора промедола в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, морфин в дозе 0,5-1 мл или проводится наркоз закисью азота. При угрозе угнетения дыхательного центра прибегают к введению кордиамина.

5. Применение нитратов для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда не подлежит оспариванию, по выраженности антиангинального воздействия они стоят на первом месте, используются пролонгированные нитраты – препараты изосорбида мононитрата, в частности Моно-Мак, моночинкве, оликард и др. Они отличаются почти 100% биодоступностью, большой продолжительностью действия и более редким развитием толерантности.

6. С целью профилактики жизненно опасных аритмий вводится внутривенно 120 мг 2% раствора лидокаина на изотоническом растворе хлорида натрия и тут же, для пролонгирования действия, 3-4 мл 10% раствора лидокаина внутримышечно.

7. Лечение антикоагулянтами необходимо назначать с момента начала заболевания. При отсутствии противопоказаний рекомендуется введение гепарина 10000 ЕД с последующим введением 5000 ЕД внутривенно с интервалом, не превышающим 6 часов, под контролем основных показателей коагулограммы и свертываемости крови. При назначении антикоагулянтов больным старших возрастных групп следует учитывать, что у них чаще возникают различные осложнения, в том числе геморрагии, обусловленные нарушением функции печени и почек.

8. Назначение бета-адреноблокаторов вместе с нитратами уменьшает опасность развития сердечной недостаточности.

9. Широко используются в гериатрической практике антагонисты кальция, в частности при инфаркте миокарда их целесообразно применять при брадикардии с артериальной гипертензией — нифедипин (коринфар) до 40 мг в сутки; в сочетании с аритмиями — верапамил (изоптин, финоптин) до 120 мг в сутки; алтиазем не влияет на нормальное АД и потенцирует действие тиазидных диуретиков; применяется в дозе 60—120 мг в сутки.

Осложнения инфаркта миокарда.

Ранние:

1) кардиогенный шок,

2) острая сердечная недостаточность,

3) нарушения ритма и проводимости,

4) тромбоэмболические осложнения,

5) перикардит,

6) острая аневризма сердца,

7) разрыв сердечной мышцы.

Поздние (в подострый и последующие периоды):

1) хроническая аневризма сердца,

2) постинфарктный синдром Дресслера,

3) хроническая сердечная недостаточность,

4) тромбоэмболии,

5) нарушение ритма и проводимости.

Лечение осложнений: при кардиогенном шоке необходимо купировать болевой синдром, назначить средства, нормализующие гемодинамику; наличие гиповолемии является показанием для введения плазмозаменителей, проводится коррекция кислотно-основного состояния; лечение отека легких предусматривает купирование болевого синдрома, снижение АД (если оно повышено), коррекцию кислотно-основного состояния и электролитного баланса, назначаются периферические вазодилататоры (нитроглицерин, каптоприл и др.)

Реабилитация.

Реабилитация больных пожилого и старческого возраста включает в себя совокупность медицинских, физических, психологических и социальных мер, направленных на эффективное оздоровление и адаптацию к жизни, в то время как реабилитация молодых больных инфарктом миокарда направлена на восстановление трудоспособности. Отсюда можно сделать вывод, что физическая реабилитация направлена на устранение гиподинамии с самых ранних этапов лечения в стационаре и, естественно, на профилактику осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, флебитов, тромбозов вен нижних конечностей, задержки мочи, сердечной недостаточности).

Важная роль в комплексе реабилитационных меро­приятий отводится уходу за больным. Для профилакти­ки застойных явлений в легких и пневмоний следует использовать дыхательные упражнения, массаж грудной клетки, ЛФК. Физическая реабилитация проводится под обязательным ЭКГ- и гемодинамическим контролем.

Санаторная фаза реабилитации: здесь увеличивает­ся активность пациента, так как физическая трениров­ка приводит к восстановлению сердечной мышцы, что уменьшает риск повторного ИМ.

Профилактика.

Первичная профилактика ИМ:

1. Отказ от курения.

2. Дозированные физические нагрузки — ходьба не менее 30 мин. в день. Избегать статической нагруз­ки (поднятие тяжестей) и бега.

3. Четкое выполнение назначений врача по лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могут осложниться инфарктом миокарда.

4. Соблюдение диеты — уменьшение соли, воды, про­дуктов, содержащих холестерин (сливочное масло, насыщенные супы, жирная пища).

5. Контроль АД.

Вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда.

Постоянная медикаментозная терапия: непрямые антикоагулянты или аспирин, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), ингибиторы АПФ (у больных с явлениями сердечной недостаточности), амиодарон (кордарон) — у больных с опасными желудочковыми аритмиями, гипохолестеринемические препараты.

Дата добавления: 2014-05-03; просмотров: 735; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!