Студопедия

Главная страница Случайная лекция


Мы поможем в написании ваших работ!

Порталы:

БиологияВойнаГеографияИнформатикаИскусствоИсторияКультураЛингвистикаМатематикаМедицинаОхрана трудаПолитикаПравоПсихологияРелигияТехникаФизикаФилософияЭкономика



Мы поможем в написании ваших работ!




Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

Читайте также:
  1. III. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ОСТРОГО ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
  2. Анатомическая классификация ВПР (Ford 1952)
  3. Артикуляционная классификация гласных звуков (скопировать таблицу)
  4. АЭРОДРОМЫ. СТРУКТУРА. КЛАССИФИКАЦИЯ. Определения.
  5. Бюджетная классификация
  6. Вакциноассоциированные случаи острого паралитического полиомиелита
  7. Введение. Значение центральной нервной системы. Структура и функции нейронов. Классификация нейронов. Синапсы в центральной нервной системе.
  8. Вещи как объекты гражданских прав, их классификация.
  9. ВИДЫ ДЕТАЛЕЙ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ
  10. Виды дизайна. Общая классификация.
Неосложненный Осложненный
(калькулезный, бескаменный)
Катаральный Флегмонозный Гангренозный Околопузырным инфильтратом Околопузырным абсцессом Перфорацией Перитонитом Механической желтухой Холангитом Наружным или внутренним желчным свищом

К неосложненному острому холециститу отнесены все патоморфологические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике.

Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене.

Исключением из этой закономернос­ти служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его развития лежит первичный тромбоз (эмболия) пузырной артерии.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескаменный и калькулезный носит достаточно условный характер, так как независимо от факта наличия или отсутствия камней, клиническая картина заболевания и лечебная тактика в ургентной ситуации будут прак­тически одинаковы. Мы не считаем целесообразным выделение так назы­ваемого острого «обтурационного» холецистита, так как в большинстве случаев в основе развития острого холецистита лежит обтурация камнем шейки или протока желчного пузыря.

Группу осложнений составляют патологические процессы, непосред­ственно связанные с воспалением желчного пузыря и распространением инфекции за его пределы, а также те, которые обусловлены холелитиазом и его последствиями.

Клиническая семиотика

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им заболевают люди старше 50 лет. Больные пожилого (60-74 лет) и старчес­кого (75-89 лет) возраста составляют 50 % от общего числа заболевших. Соотношение среди них мужчин и женщин составляет 1:5.

Клинические проявления острого холецистита зависят от патоморфологической картины воспаления желчного пузыря, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных про­токах. Вследствие многообразия клинической картины заболевания воз­можны диагностические трудности и ошибки.

· Острый холецистит, как правило, начинается внезапно.

· Развитию ост­рых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ желчной колики, вызванной закупоркой камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока.

Острый болевой приступ купируется са­мостоятельно или после введения спазмолитических препаратов. Через несколько часов после стихания приступа колики появляются клиничес­кие признаки острого холецистита.

1. Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоян­ная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования забо­левания нарастает.

· Отличительная ее особенность - локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или ло­патку.

· Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром С.П.Боткина).

2. Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному.

3. Повышение температу­ры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во многом за­висит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Состояние больного может быть различным, что зависит от формы за­болевания.

4. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная желтуха склер может проявляться в случаях локального гепатита и при перихоледохеальном лимфадените, протекающим с застоем желчи в гепатикохоледохе. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на меха­нический характер внепеченочного холестаза, что может быть связано с литиазом желчных протоков или со стриктурой большого дуоденального сосочка (БДС).

5. Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше. Частый пульс - грозный симптом, свидетельствующий о тяжелых воспалительных изменениях в желчном пузыре и брюшной полости.

Описаныспецифические признаки острого холецистита:

· симптом Ортнера- болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кис­ти;

· симптом Кера- боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха;

· симптом Мэрфи- непро­извольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области;

· Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Частота выявления перечисленных симптомов неоди­наковая, что зависит от характера морфологических изменений в желчном пузыре и возможном переходе воспаления на париетальную брюшину.

6. При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные изменения в печени:

· Они являются следствием вовлечения в воспалительный процесс сегмента печени, прилежащего к желчному пузы­рю, и токсического повреждения гепатоцитов.

· Степень этих изменений тесно связана с длительностью заболевания и тяжестью воспалительного процесса. В зависимости от их глубины в крови больного можно обнару­жить повышенное содержание ферментов:аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидролазы, γ-глутамил-трансферазы.

· Опре­деление активности печеночных ферментов, а также билирубина и его фракций, имеет важное значение при обнаружении у больного желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер.

7. Значительные сдвиги при остром холецистите происходят в реологическом состоя­нии крови и системе гемостаза:

· повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови.

· Нарушения гемореологии и гемостаза могут привести к расстройствам микроциркуляции и тканевого обме­на в печени и почках, создавать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности,

· а также для возникновения тромбоэмболических осложнений.

 

Катаральный холецистит

— наиболее легкая форма заболевания, ха­рактеризующаяся умеренной интенсивности болями в правом подреберье, тошнотой и одно-двукратной рвотой.

· Общее состояние больного страдает мало.

· Пульс может учащаться до 90 ударов в минуту.

· Язык влажный.

· При пальпации живота отмечается ло­кальная болезненность в правом подреберье.

· Знаковые признаки острого воспаления желчного пузыря - симптомы Ортнера, Кера, Мэрфи и Мюсси-Георгиевского - слабо выражены или отсутствуют;

· симптом Щеткина-Блюмберга не определяется.

· Желчный пузырь не пальпируется, но область его проекции незначительно болезненна.

· Число лейкоцитов в крови увели­чивается до 9-11-10 9/л.

Неярко выраженная клиническая картина ката­рального холецистита нередко ошибочно расценивается как купировав­шийся приступ желчной колики.

При катаральном воспалении заболевание может закончиться полным клиническим выздоровлением. При активном медикаментозном лечении воспалительные явления в желчном пузыре купируются к 6-8 дню от на­чала заболевания.

Если по стихании воспалительного процесса сохраняет­ся обтурация пузырного протока камнем, образуется водянка желчного пузыря. При этом пузырь достигает больших размеров из-за скопления в просвете его бесцветной, слизеподобной стерильной жидкости («белая желчь»). Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образова­ния. Водянка желчного пузыря может существовать долгое время и не при­чинять каких-либо страданий. Вместе с тем она может осложниться развитием эмпиемы желчного пузыря. Вот почему таким больным показана операция в плановом порядке.

Флегмонозный холецистит

характеризуется:

· постоянными интенсив­ными болями в животе с типичной иррадиацией в правое плечо или пра­вую надключичную область.

· Больных беспокоят тошнота, повторная рво­та, не приносящая облегчения.

· Резко выражены слабость и недомогание, могут быть ознобы.

· Температура тела повышается до 37,8-38,0°С и выше, держится в течение нескольких дней.

Состояние больного обычно средней тяжести.

· Пульс учащается до 90-100 ударов в минуту.

· Язык сухой.

· Живот вздут, значительно болезненный в правом подреберье и, нередко, в эпигастральной области.

· Почти всегда имеются явления местного перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье.

· При не­резко выраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать увеличенный и болезненный желчный пузырь.

· Как правило, бывают поло­жительны «знаковые» симптомы острого холецистита.

· Число лейкоцитов в крови достигает 12-15-109/л,

· в лейкоцитарной формуле крови - нейтрофильный сдвиг.

При флегмонозном воспалении желчного пузыря возможны разные ис­ходы заболевания.

· Клиническое выздоровление наблюдается при своевре­менной госпитализации больного и активном проведении консервативной терапии.

· Купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости может закончиться образованием эмпиемы желчного пузыря.

- При этом патологическом состоянии желчный пузырь пальпирует­ся в виде плотного и умеренно болезненного образования,

- симптомы раздра­жения брюшины не определяются.

- В результате скопления в «отключен­ном» желчном пузыре гнойного экссудата у больного периодически появля­ются ознобы и высокая температура.

- В крови, взятой во время лихорадки, определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

При флегмонозном холецистите воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на париетальную брюшину и соседние органы, включая гепатодуоденальную связку.

Переход воспали­тельного процесса на окружающие желчный пузырь органы и ткани приво­дит к плотному спаянию их и образованию воспалительного инфильтрата.

Околопузырный инфильтрат выявляется на 4-6 день заболевания.

· Клини­чески он характеризуется наличием в правом подреберье плотного, болез­ненного и неподвижного образования.

· При тенденции к стиханию воспа­лительного процесса и рассасыванию воспалительного инфильтрата боли в животе уменьшаются, исчезают перитонеальные симптомы, снижается лейкоцитоз, нормализуется температура.

· При медикаментозной терапии инфильтрат перестает пальпироваться через 1,5-2 недели, однако для пол­ного стихания воспалительного процесса нужно не менее 1,5-2 месяцев.

При отсутствии надежного ограничения воспалительного процесса за счет плотных сращений между желчным пузырем и окружающими органа­ми (поперечной ободочной кишкой, большим сальником, желудком) вы­ход инфекции за пределы этого очага ведет к развитию перитонита.

При остром холецистите распространение воспалительного процесса идет пре­имущественно по правому латеральному каналу и другим отделам правой половины брюшной полости. Следует заметить, что распространенный пе­ритонит при деструктивном поражении желчного пузыря наблюдается не часто. Это связано с типичной реакцией ограничения воспалительного очага окружающими органами, спаяния их с желчным пузырем.

Гангренозный холецистит.

Взависимости от механизма развития этой формы холецистита клинические его проявления появляются испод­воль или внезапно. Постепенное появление клинических симптомов забо­левания наблюдается при переходе флегмонозной формы холецистита в гангренозную (вторичный гангренозный холецистит).

При развитии некроза стенки желчного пузыря в клинической картине болезни на первый план выступают явления интоксикации, тогда как боле­вой синдром может быть нерезко выраженным.

· Больные заторможены, адинамичны, или, наоборот, возбуждены.

· Пульс учащается до 110-120 ударов в минуту.

· Язык сухой.

· Живот становится вздутым, нарастает парез кишечника.

· Пальпаторно можно отметить некоторое уменьшение болез­ненности в правом подреберье и степени напряжения мышц живота.

· Тем­пература тела снижается и может быть нормальной.

· Вместе с тем увеличи­вается число лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы крови.

 

§ Выраженная интоксикация,

§ появление тахикардии при нормальной тем­пературе (симптом «токсических ножниц»)

§ и лейкоцитоза с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов

указывают на глубокие морфологи­ческие изменения желчного пузыря с развитием участков некроза или то­тальной его гангрены.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бур­ное течение. Он проявляется выраженной интоксикацией и быстро про­грессирующими явлениями перитонита.

Прободной холециститразвивается у пациентов с гангренозной фор­мой заболевания в случае неоказания им хирургической помощи либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем. В первом случае прободе­ние возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором - в области шейки.

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам:

· Клинически момент прободе­ния проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой.

· Боль­ной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют.

· В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия.

· В последующем арте­риальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается.

· При исследовании живота выявляется картина распрост­раненного перитонита.

Перфорация желчного пузыря в свободную брюш­ную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом:

· В мо­мент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье

· и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

· Сим­птомы раздражения брюшины могут отсутствовать.

Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного аб­сцессас развитием синдрома системной воспалительной реакции.-

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, мо­жет развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки. Это сопровождает­ся утолщением их стенок и сужением просвета, что, в свою очередь, приво­дит к нарушению оттока желчи в кишечник.

Вместе с тем в большинстве случаев гнойный холангит возникает при наличии камней в желчных про­токах и стриктуры большого дуоденального сосочка.

Обтурационные холангиты протекают наиболее тяжело вследствие стойкого желчного стаза и быстрого распространения инфекции во внутрипеченочные желчные про­токи. Гнойный обтурационный холангит может привести к холангиогенным абсцессам печени и биллиарному сепсису.

Клинические признаки гнойного холангита появляются не сразу, а на 3-4 день от начала приступа, а иногда позже. Характерным для него являются три клинических призна­ка (триада Шарко):

· нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер,

· высокая температура до 38-39°С, сопровождающаяся ознобами и

· болями в правом подреберье.

Состояние больного тяжелое, сознание может быть спутанным; обращает на себя внимание тахикардия и тенденция к гипотензии.

При пальпации живота, наряду с симптомами острого холецистита, можно выявить увеличение в размерах печени и селезенки.

В анализе кро­ви выявляются:

· высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,

· резкое увеличение СОЭ,

· гипербилирубинемия,

· а также повышение уровня трансаминазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы.

При прогрессирующем течении гнойного холангита появляются при­знаки печеночно-почечной недостаточности и ДВС-синдрома.

Гнойные обтурационные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, сопровождаются высокой (до 40 %) летальностью.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.

Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с калькулезным холециститом является диагностика изменений внепеченочных желчных протоков (в частности, холедохолитиаза).

Обследование при поступлении:

-общий анализ крови, общий анализ мочи, амилаза мочи, RW, глюкоза крови, билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, амилаза).

- УЗИ органов брюшной полости (желчного пузыря, холедострый холецистита, Вирсунгова протока).

-осмотр смежных специалистов: при выявленной сопутствующей патологии, которая требует коррекции, при неясности в диагнозе, всем больным старше 45 лет - терапевт (ЭКГ в обязательном порядке).

1. Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Динамическое УЗИ.

У больных пожилого и старческого возраста при несоответствии клинических проявлений и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, данные УЗИ позволяют своевременно выявить показания к операции.

Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются:

- утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм,

- "двойной контур" стенки,

- увеличение размеров желчного пузыря,

- вколоченный камень в устье пузырного протока,

- наличие перивезикальной жидкости,

- положительный УЗ-признак Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком).

- прямые и косвенные признаки желчной гипертензии (расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков).

Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравезикально расположенной жидкости в брюшной полости - признаки прогрессирования воспалительного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оцепить течение воспалительного процесса желчного пузыря, своевременно осуществить оперативное вмешательство.

2. Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецистохолангиографию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости.

3. ЭРХПГ(эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография) - наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур внепеченочных желчных путей.

В связи с экст­ренной ситуацией предполагается использование оптимального набора лабораторных и инструментальных методов (рис. 10.1), которые должны быть проведены в течение 24 часов с момента госпитализации больного.

 

Рис . 10.1. Диагностический алгоритм при остром холецистите и его осложнениях.

· При исследовании состава периферической крови у больных с различными формами острого холеци­стита существенные изменения выявляются со стороны белой крови.

Уве­личение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево (за счет палочкоядерных нейтрофилов) указывает на деструктивный процесс в стенке пузыря. Чем тяжелее воспалительный процесс в желчном пузыре и брюш­ной полости, тем выраженнее эти изменения.

Вместе с тем у ослабленных больных и пациентов старческого возраста четкой закономерности между выраженностью изменений желчного пузыря и количеством лейкоцитов в крови может не наблюдаться.

· Определение уровня билирубина в крови у больных с острым холецис­титом является обязательным исследованием, позволяющим уже в ранние сроки заболевания выявить холестаз.

Умеренное повышение содержания билирубина в крови (25-40 мкмоль/л) нередко обнаруживают у больных острым холециститом. Незначительная гипербилирубинемия объясняется развитием сопутствующего токсического гепатита с внутрипеченочным холестазом. Но даже такой уровень гипербилирубинемии следует рассмат­ривать как настораживающий момент, свидетельствующий о выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре, либо о внепеченочном холестазе на почве литиаза или структуры БДС. Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести развернутое биохимичес­кое исследование крови,а в случае выполнения экстренной операции,применить интраоперационную холангиографиюдля оценки состояния желчных протоков.

· В стандарт диагностического обследования больного острым холецис­титом входит исследование амилазы в моче.

· Умеренное повышение амила­зы в моче до 128-256 ед. по Вольгемуту при остром холецистите отмечают нередко, что связано, вероятно, с нарушением функции желудочно-кишеч­ного тракта и уклонением фермента в кровь.

· Более высокий ее уровень (512 ед. и выше) требует уточнения причины амилазурии, так как это не характерно для острого холецистита.

Поэтому в таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определение амилазы крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения наличия остро­го панкреатита, который может протекать под маской острого холецистита и быть причиной диагностической ошибки.

Опыт показывает, что при ост­ром панкреатите чаще всего ошибочно диагностируют острый холецистит.

· В перечень обязательных исследований у больного острым холецисти­том необходимо включать ЭКГ и рентгеноскопию органов грудной клетки.

Результаты этих исследований чрезвычайно важны для комплексной оцен­ки физического состояния больного, исключения острого инфаркта миокар­да и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симп­томатику острого живота и быть причиной диагностических ошибок.

· Ультразвуковое исследованиезанимает центральное место среди спе­циальных инструментальных методов диагностики острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода при заболеваниях панкреатогепатобилиарной системы, его неинвазивным ха­рактером, возможностью многократного повторения исследования и вы­полнения лечебных процедур под его контролем.

Доступность для многих лечебных учреждений ультразвукового метода и высокая диагностическая точность (98 %) позволяют считать это исследование стандартным для ос­трого холецистита. Чтобы избежать непростительных диагностических ошибок, УЗИ следует проводить всем без исключения больным с подо­зрением на это заболевание вне зависимости от выраженности клиничес­кой симптоматики.По ультразвуковым признакам необходимо опреде­лить морфологическую форму острого холецистита, так как от этого зави­сит выбор лечебной тактики.

 


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ 10 страница | Центральный банк, его статус и функции

Дата добавления: 2014-07-30; просмотров: 811; Нарушение авторских прав




Мы поможем в написании ваших работ!
lektsiopedia.org - Лекциопедия - 2013 год. | Страница сгенерирована за: 0.007 сек.