Интенсивная терапия геморрагического шока в акушерстве

1. Катетеризация 1-2 периферических вен
2. Быстрое в/в введение большого количества инфузионных растворов для восстановления органного кровотока
3. Тщательный мониторинг АД и темпа диуреза
4. Все растворы для инфузионной терапии должны быть подогреты, саму женщину тоже согревать, особенно если кровопотеря велика. Гипотермия – существенное препятствие для успешного лечения геморрагического шока. Холод вызывает спазм сосудов и относительное уменьшение емкости периферического сосудистого русла. Это приводит к увеличению внесосудистого тока жидкости, в связи с чем низкая температура в операционной и переливание холодных растворов могут легко маскировать клинику кровопотери. После согревания и увеличения сосудистой емкости у роженицы или родильницы может возникнуть клиническая картина геморрагического шока.
5. Перед началом инфузионной тепапии у беременной женщины врач должен понимать, что ему предстоит решить две задачи: поддержание адекватного кровообращения у плода и нормального органного кровотока у матери.

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений

Замещение большого объема крови всегда ведет к коагулопатии, так как развиваются тромбоцитопения и дефицит факторов свертывания. Несмотря на предпринятое лечение, часто бывает необходимо хирургическое вмешательство, перевязка маточной или подчревной артерии, чтобы сохранить женщине возможность в дальнейшем иметь детей. Однако при упорном и тяжелом кровотечении единственной возможность сохранить женщине жизнь по-прежнему является гистерэктомия.

У акушерских больных ДВС-синдром развивается очень быстро и сопровождается большой летальностью. Основные его причины в этой группе больных – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и эмболия околоплодными водами. У беременных с подозрением на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты должны обязательно определяться факторы свертывания крови и концентрация ПДФ (продуктов деградации фибрина). Для быстрой диагностики можно воспользоваться простейшим качественным тестом – 5 мл крови матери из вены берут в пробирку, слегка встряхивают и оставляют постоять. Если в течение 6 минут не образуется сгусток или он лизируется в течение 1 часа, можно предполагать нарушения свертывания. Уровень фибриногена менее 1 г/л определить легко – сгусток крови не образуется и через 30 минут.

Тяжелая гипофибриногенемия при преждевременной отслойке плаценты часто сопровождается гибелью плода. Не у всех больных при таком уровне фибриногена развивается кровотечение. Криопреципитат стоит применять только при продолжающемся кровотечении. Часто гипофибриногенемия после родов проходит сама по себе, в связи с этим не стоит применять криопреципитат в отсутствие кровотечения. Исключения составляют больные с тяжелой формой преэклампсии, эклампсией и HELLP-синдромом. Уровень фибриногена 1 г/л вполне достаточно для адекватного гемостаза. Если уровень фибриногена 2 г/л, то это предупреждает дальнейшее кровотечение.

Кровопотеря в родах

Послеродовые кровотечения случаются достаточно часто. Роды вообще сопровождаются довольно существенной кровопотерей. Если женщина здорова, то средняя кровопотеря при рождении одного ребенка составляет 500 мл, и 900 мл при рождении двойни. Во время операции кесарева сечении средняя кровопотеря составляет около 900 мл. Любые же осложнения беременности значительно увеличивают эти показатели.

Профилактика послеродового кровотечения

Активное ведение третьего периода существенно снижает риск немедленного развития кровотечения. Однако в течение 2-3 часов после окончания родов все-таки остается риск развития атонии матки и кровотечения. Хотя некоторые условия (например, многочисленные роды, длительное течение родов, постоянное и неконтролируемое введение окситоцина) повышают риск развития атонии матки. Кровотечение иногда развивается и у тех женщин, которые не имеют никаких факторов риска.

У большинства женщин во втором и третьем периоде родов усиливается выработка эндогенного окситоцина. У тех, у кого это не происходит, может быть повышен риск задержки плаценты и кровотечения. Поэтому мы рекомендуем следующие правила для всех без исключения:

1. В течение 2-3 часов после родов женщина остается под наблюдением в родильном отделении.

2. После рождения плаценты нужно осторожно помассировать дно матки, чтобы вышли сгустки крови. Наличие сгустков в полости матки влияет на процессы сокращения и уплотнения, увеличивает кровоточивость из плацентарной площадки, количество сгустков растет – ситуация представляет собой замкнутый круг.

3. Назначение утеротонических средств в течение по крайней мере 2 часов после родов. Если есть венозный доступ, то можно добавить от 20 до 30 ЕД окситоцина в 500-1000 мл кристаллоидных растворов и проводить медленную инфузию. Если венозного доступа нет, то можно ввести в/м эргометрин или простагландины.

4. Дно матки пальпируют и массируют каждые 15 минут.

5. Если мочевой пузырь наполнен, то мочу нужно выпустить, поскольку при полном мочевом пузыре ухудшается сократимость матки.

6 Анестезиолог должен знать классические акушерские приемы профилактики кровотечения (холод, груз на низ живота и т.д.)

Мы не извиняемся за изложение прописных истин, поскольку большинство послеродовых кровотечений можно было бы предупредить, если бы все следовали этим прописным истинам.

Тактика при послеродовом кровотечении

Во время беременности ОЦК возрастает на 35% от исходного, что позволяет организму женщины легко переносить кровопотерю в родах. Доказано, что при кровопотерях 550-1900 мл организм женщины успешно справляется с кровопотерей, и показатели центральной гемодинамики при этом чаще остаются неизменными. Однако если кровопотеря превышает 2000 мл, уже требуется интенсивная терапия, поскольку среднее артериальное давление и сердечный выброс могут резко уменьшиться.

В любом случае, при наличии массивного кровотечения в послеродовом периоде стоит соблюдать следующий порядок действий:

1. Катетеризировать две вены катетерами большого диаметра (14-16 калибр).

2. Быстро ввести 500-1000 мл 6% раствора ГЭК (волювен) и от 800 до 2400 мл раствора Рингер-лактат для коррекции ОЦК.

3. Принять все возможные меры к остановке кровотечения.

4. При резких гемодинамических сдвигах быть готовым к назначению допамина.

5. После всего этого нужно катетеризировать мочевой пузырь и, при необходимости, центральную вену, если нет другой возможности обеспечить мониторинг гемодинамики.

6. Приступить к гемотрансфузии (СЗП, эр.масса).

(Ссылка - .взято из монографии М.Шифман, А.Д.Тиканадзе, В.Я.Вартанов «Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве», Петрозаводск, 2001 г.)

Дата добавления: 2014-11-20; просмотров: 325; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!